1 Đặt vấn đề Bệnh hẹp van hai lá(HHL) bệnh van tim mắc phải, mà nguyên nhân chủ yếu thấp tim gây ra, bệnh gặp phổ biến nớc phát triển [2], [11], [22] Tại Việt nam bệnh chiếm tỷ lệ cao điều kiện địa lý khí hậu nóng ẩm điều kiện đời sống sinh hoạt nhân dân thấp Theo điều tra gần số địa phơng ngoại thành Hà nội thành phố Hå ChÝ Minh cho thÊy tû lƯ m¾c thÊp tim lứa tuổi học đờng đáng lo ngại [3], [4], [8] HHL thờng gặp số bƯnh van tim thÊp Theo tỉng kÕt t¹i viƯn Tim mạch Việt nam năm gần cho thấy số bệnh nhân HHL (đơn hay phối hợp) chiếm tỷ lệ 40% tổng số bệnh nhân nằm viện [38], [20] Đây bệnh nặng, không đợc điều trị kịp thời dẫn đến biÕn chøng nguy hiĨm: Rung nhÜ ®a ®Õn hut khèi- tắc mạch nÃo, mạch chi, suy tim, phù phổi cấp, dẫn đến tử vong tàn phế, không ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng sống ngời bệnh ,đặc biệt HHL khít [71], [73] Việc điều trị nội khoa với HHL khít mang tính tạm thời để đối phó với biến chứng đà xảy [43], [41], [44], [45], [48], [64], [81], [54] Để điều trị triệt để phải tách rộng lỗ van hai bị hẹp Trớc để mở rộng diện tích lỗ van hai ngời ta thờng sử dụng phơng pháp mổ tách van tim kín hở [38] Từ năm 1984 phơng pháp nong van hai l¸ b»ng bãng qua da cđa Inoue ®êi ®· më mét híng míi việc điều trị cho bệnh nhân HHL Từ tới phơng pháp đà đợc áp dụng rộng rÃi nhiều nớc giới thực tế cho thấy phơng pháp điều trị an toàn, cho hiệu cao[40], [57] Tại Việt nam phơng pháp nong van hai bóng Inoue qua da lần đợc áp dụng Viện Tim mạch Việt nam vào năm 1997 Cho tới phơng pháp đà trở thành thờng quy lựa chọn hàng đầu bác sỹ việc điều trị cho bệnh nhân HHL khít Trong thời gian từ tháng 5/1999 đến hết tháng 1/2004 có 2064 bệnh nhân đợc nong van hai viện Tim mạch Việt nam, số bệnh nhân HHL cã kÌm rung nhÜ chiÕm tíi 40% [15] Mét sè nghiên cứu giới cho thấy bệnh nhân HHL có rung nhĩ kèm thờng có kết nong van hai bệnh nhân HHL cã nhÞp xoang [35], [33], [47] ë níc ta thấy cha có nghiên cứu đầy đủ vấn để Vì tiến hành đề tài: Nghiên cứu kết nong van hai bóng Inoue qua da bệnh nhân HHL cã rung nhÜ”, víi hai mơc tiªu thĨ sau đây: Đánh giá kết sớm ngắn hạn(6 tháng) nong van hai bóng Inoue qua da ë bƯnh nh©n HHL cã rung nhÜ Tìm hiểu yếu tố ảnh hởng đến kết nong van ë bƯnh nh©n HHL cã rung nhÜ 3 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới Việt nam 1.1.1 Tình hình bệnh hẹp hai giới Hẹp hai bệnh đợc phát từ năm đầu kỷ 17 Vào kỷ 19 năm đầu kỷ 20 bệnh gặp phổ biến nớc phát triển sau bệnh giảm dần điều kiện đời sống kinh tế xà hội vệ sinh nớc phát triển ngày tốt hơn, ngời ta có điều kiện biết cách phòng ngừa [80] Hàng năm giới có khoảng 20 triệu trẻ em bị thấp tim, nửa triệu trẻ em bị tử vong, hàng chục triệu trẻ em bị tàn phế di chứng bệnh van tim thÊp [22], [18].Theo mét b¸o c¸o míi nhÊt tổ chức y tế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính chủng tộc địa d, nhng phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện môi trờng sống, mức sống, trình độ văn hoá xà hội [80] Hiện bệnh gặp phổ biến nớc phát triển Một báo cáo thống kê năm 1971 cho thÊy tû lƯ m¾c thÊp tim ë løa ti học đờng nớc phát triển cha đầy 0,1% tỷ lệ Algierie (một nớc phát triển) lên tới gần 15% [80] 1.1.2 Tình hình thấp tim bệnh hẹp hai Việt Nam Cho đến thấp tim bệnh van tim thấp vấn đề y tế quan trọng nớc phát triển Việt nam với điều kiện kinh tế xà hội mức sống cha cao, nên thấp tim tồn cách đáng lo ngại Theo điều tra dịch tễ học 1988- 1993 tỷ lệ mắc thấp tim di chøng van tim thÊp ë trỴ em ti học đờng 2- 4% Một nghiên cứu xà ngoại thành Hà nội cho thấy tỷ lệ thấp tim lứa tuổi học trò 3,94% tỷ lệ cấy nhầy họng có chứng liên cầu 16% [1], [4], [32] Tại khu vực phía nam tác giả Hoàng Trọng kim cộng đà khảo sát 5324 häc sinh tõ 6- 12 ti thÊy tû lƯ m¾c thÊp tim vµ bƯnh van tim thÊp lµ 2,23% [23] Theo tổng kết gần tác giả Phạm Gia Khải tổng số bệnh nhân nằm viƯn cã tíi 56,6% lµ bƯnh van tim thÊp [20] Trong bệnh van tim thấp HHL thờng gặp Theo tác giả Đặng Văn Chung 1976 HHL chiếm 40,3% số ngời mắc bệnh tim ë khoa tim m¹ch bƯnh viƯn B¹ch mai [2] Theo tác giả Trần Đỗ Trinh cộng 6420 bệnh nhân điều trị viện Tim mạch Việt nam từ 1984 1989 HHL đơn hay gặp nhÊt chiÕm 40%, HoHL: 28% [38] Nh ®· ®Ị cËp trên, thấp tim thờng xảy lứa tuổi trẻ, tuổi học đờng gây ảnh hởng lớn đến nguồn lực lao động xà hội, đến tơng lai đất nớc ảnh hỏng trực tiếp sống, sức khoẻ đe doạ tính mạng ngời bệnh Chính phải phòng ngừa tốt bệnh thấp tim 1.1.3 Tình hình diễn tiến hẹp hai tới rung nhĩ Theo nghiên cứu cho thấy thông thờng cần năm từ đợt thấp khớp cấp đến bị hẹp hai nặng [42] xứ nhiệt đới nh Việt nam thÊp tim cã thĨ tiÕn triĨn nhanh h¬n Mét nghiên cứu dựa huyết động học siêu âm tim 2D vµ Doppler cho thÊy, møc tiÕn triĨn cđa hẹp hai hàng năm 0,09 đến 0,3cm Bệnh nhân hẹp hai nặng tiến triển nhanh [42] Theo Olessen lịch sử tự nhiên bệnh van tim bệnh nhân thoát khỏi rung nhĩ tỷ lệ rung nhĩ bệnh nhân van tim sấp xỉ 50% [68] Theo Michel DS qua theo dâi 271 bƯnh nh©n cho thấy rung nhĩ xuất 30 năm sau đợt thấp tim đầu tiên, 13 năm sau xất triệu chứng tim mạch [66], [68] Tại Việt nam tác giả Phạm Gia Khải cộng theo dõi 167 bệnh nhân bị bệnh van tim viện Tim mạch Việt nam tỷ lệ rung nhĩ 32% [17] Theo nghiªn cøu cđa Ngun B»ng Phong cho thÊy 71,6% số bệnh nhân rung nhĩ vào viện với bệnh lý bệnh van tim [28] Tổn thơng van hai đặc biệt HHL nguy rung nhĩ tăng lên 2,47 lần thời gian xuất rung nhĩ bệnh nhân tổn thơng van hai sớm [35] Hẹp hai bệnh nặng, nhiều diễn biến bÊt ngê nguy hiĨm, cã kÌm rung nhÜ th× mức độ nặng nguy hiểm bệnh tăng lên nhiều lần rối loạn huyết động Theo Michel DS thêi gian sèng cđa bƯnh nh©n sau xuất rung nhĩ trung bình năm [66], [68] Các bệnh nhân tuổi cao, thời gian mắc bệnh dài tăng nguy rung nhĩ dẫn đến thời gian sống bệnh nhân ngắn theo Chính bên cạnh việc phòng ngừa tốt bệnh thấp tim, việc phát bệnh sớm đặc biệt phát HHL có rung nhĩ sớm có biện pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân việc vô quan trọng 1.2 Vài nét bệnh hẹp hai Bệnh HHL tình trạng dính mép trớc sau van hai gây tình trạng cản trở luồng máu từ nhĩ trái đổ thất trái thời kỳ tâm trơng Bình thờng lỗ van hai rộng từ 4- 6cm2 1.2.1 Nguyên nhân hẹp hai Hẹp hai đại đa số thấp tim Tuy nhiên có tới 50% số bệnh nhân hẹp hai có tiền sử thấp tim trớc [22], [18] Có tới > 40% trờng hợp hẹp hai phối hợp với tổn thơng nhiều van khác: tổn thơng van động mạch chủ Một số nguyên nhân gặp khác: - Bệnh tim bẩm sinh: +Van hai hình dù bẩm sinh: có cột từ phát sinh dây chằng hai van dẫn đến hẹp hai + Có vòng thắt van - BƯnh hƯ thèng: Carcinoid, Lupus ban ®á hƯ thống,Viêm đa khớp, Mucopoly saccharidois, Viêm nội tâm mạc giai đoạn đà liền sẹo 1.2.2 Giải phẫu bình thờng tổn thơng giải phẫu van hai 1.2.2.1.Giải phẫu bình thờng máy van hai Là chỉnh thể giải phẫu gồm vòng van, mép van, hai van, dây chằng hai nhú đợc gắn kÕt víi Mép sau Vịng van mét c¸ch tinh tÕ Lá trước Mép trước Lá sau Vòng van Cét Dõy chng Cột Hình 1.1 Bộ máy van hai bình thờng - Vòng van: Là nơi bám hai van, hình bầu dục, trục lớn dọc theo hai mép van gồm hai đoạn khác nhau: 1/3 phía trớc nơi bám trớc (hay lớn) 2/3 phía sau lại nơi bám sau (hay bé) phần bền vững - Hai van: Đờng kính vòng van 30mm Lá van mảnh, độ dày van từ 1-3mm + Lá trớc: Là lớn, bờ tự (nơi bám vào bờ tự sau) gồ ghề nơi bám dây chằng, trớc đàn hồi + Lá sau: (lá bé) nhỏ nhng lại có chỗ bám vòng van rộng - Hai mép van: Mép trớc mép sau nơi phân cách trớc sau Khi bị thấp tim mép van thờng bị viêm dính lại gây hẹp hai - Hệ thống dới van: Gồm dây chằng cột nhú, dây chằng xuất phát từ đầu hai cột nhú thất trái gắn vào hai van Dây chằng trớc có chiều dài 15- 19 mm Dây chằng sau có chiều dài 13- 17mm Khi van hai mở tối đa khoảng cách hai bê van 30 mm, diÖn tÝch bê tù van 4- cm2 1.2.2.2 Tổn thơng giải phẫu hẹp hai - Mép van thờng dính lại làm cho diện tích lỗ van nhỏ lại, dày lên, xơ cứng vôi hoá - Lá van: thờng bị dày lên, co ngắn lại làm van cứng vôi hoá hạn chế vận động - Dây chằng thờng bị dày lên, co ngắn, dính với thành đám, bị xơ hoá, vôi hoá - Tất tổn thơng làm cho lỗ van ngày hẹp lại cản trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ tâm trơng gây biến đổi sinh lý bệnh VHL bình thờng Dạng tổn thơng Dạng tổn thơng mép van Hình 1.2 Sự thay đổi máy van hai bị tổn thơng 1.2.3 Sinh lý bƯnh cđa hĐp hai l¸ [22], [18] [36], [2], [42], [41] Khi diện tích lỗ van hai nhỏ 2,5 cm dòng chảy qua van hai bị cản trở tạo thành chênh áp qua van hai nhĩ trái thất trái thời kỳ tâm trơng Chênh áp áp lực nhĩ trái tăng lỗ van hai hẹp, diện tích lỗ van hai giảm Điện tâm đồ áp lực ĐMC áp lực thất trái áp lực thÊt tr¸i ¸p lùc nhÜ tr¸i HĐp hai l¸ khÝt ¸p lùc nhÜ tr¸i ... nong van hai bệnh nhân HHL cã nhÞp xoang [35], [33], [47] ë níc ta thấy cha có nghiên cứu đầy đủ vấn để Vì tiến hành đề tài: Nghiên cứu kết nong van hai bóng Inoue qua da bệnh nhân HHL cã rung. .. 1/2004 có 2064 bệnh nhân đợc nong van hai viện Tim mạch Việt nam, số bệnh nhân HHL cã kÌm rung nhÜ chiÕm tíi 40% [15] Mét sè nghiên cứu giới cho thấy bệnh nhân HHL có rung nhĩ kèm thờng có kết nong. .. nhÜ”, víi hai mơc tiªu thĨ sau đây: Đánh giá kết sớm ngắn hạn(6 tháng) nong van hai bóng Inoue qua da ë bƯnh nh©n HHL cã rung nhÜ Tìm hiểu yếu tố ảnh hởng đến kết nong van ë bƯnh nh©n HHL cã rung