Nghiên cứu kết quả sớm của phương pháp nong van hai lá bằng bóng inoue điều trị hẹp van hai lá khít ở bệnh nhân điểm wilkins 9 tại viện tim mạch việt nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số bệnh van tim thấp, hẹp van hai (HHL) bệnh van tim thường gặp Theo thống kê Viện Tim mạch Việt Nam số bệnh nhân điều trị nội trú viện tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơn hay phối hợp) chiếm gần 40% số bệnh nhân (BN) nằm viện [7,15] HHL bệnh nặng, đặc biệt HHL khít Bệnh có nhiều diễn biến đột ngột biến chứng, gây tử vong để lại di chứng nặng nề làm ảnh hưởng đến sống người bệnh Đa số bệnh nhân HHL độ tuổi lao động, việc phát sớm có biện pháp can thiệp kịp thời giúp người bệnh tránh biến chứng nguy hiểm, kéo dài tuổi thọ, cải thiện chất lượng sống trả lại cho gia đình xã hội nguồn lực lao động đáng kể Điều trị nội khoa bệnh nhân HHL khít mang tính chất tạm thời và/hoặc đối phó cú cỏc biến chứng xảy [16, 17, 19, 22, 24, 27, 35, 39, 47, 64] Để điều trị triệt để, HHL cần giải cách can thiệp học làm mở rộng lỗ van Tuy nhiên phẫu thuật (kể mổ tim kín) can thiệp mang tính chất xâm lấn ẩn chứa nguy định liên quan đến mổ Mặt khác, mổ tim đòi hỏi thời gian nằm viện định, đau đớn sau mổ, để lại sẹo chắn nhiều ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân [5, 32, 34, 36, 54, 56, 68] Nong van hai (NVHL) bóng qua da từ lỗ chọc nhỏ tĩnh mạch đùi phải Kanji Inoue - phẫu thuật viện tim mạch người Nhật Bản đề xuất năm 1984 với kết ban đầu khả quan mở kỷ nguyên điều trị bệnh HHL khít Kết phương pháp kiểm nghiệm nhiều nghiên cứu khắp giới [20, 21, 26, 42, 45, 53, 55, 59, 62, 69] cho thấy khả thành công cao, an toàn hiệu Về lâm sàng, tiờn lượng sống cịn cải thiện mặt huyết động so sánh với mổ tách van tim mở [23,71], tương tự chí cịn ưu việt so với mổ tách van tim kín [23,63,76] Mặt khác NVHL ưu việt so với phẫu thuật là: Rất xâm lấn, đau, thời gian nằm viện ngắn, gây mê, không để lại sẹo ngực đặc biệt ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân Hơn nữa, NVHL chứng minh lợi ích vượt trội bệnh nhân tình trạng đặc biệt phụ nữ có thai, phù phổi cấp, suy tim nặng, trẻ em trường hợp có bệnh phối hợp có khả kéo theo nhiều nguy phẫu thuật… Vì ưu đó, NVHL trở thành phương pháp lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh nhân HHL khớt trờn toàn giới Tại nước ta, đứng đầu Viện Tim mạch Việt Nam, kỹ thuật nong van hai bóng Inoue triển khai bước đầu thu kết khả quan, đáng khích lệ qua số nghiên cứu theo dõi sớm trung hạn [2,3,9] Tuy nhiên, đa số bệnh nhân lựa chọn điều trị bệnh nhân có tổn thương van phù hợp để thực kỹ thuật (chủ yếu đánh giá qua thang điểm Wilkins) Thực tế số lượng bệnh nhân có tổn thương van tim với hình thái tổn thương van nặng siêu âm (Wilkins ≥ điểm) chiếm tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân HHL khít NVHL chứng minh ưu việt bệnh có tổn thương van thuận lợi Kết NVHL bệnh nhân có hình thái tổn thương van nặng sao? Cú nên tiến hành kỹ thuật không? Yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van bệnh nhân này? vv… vấn đề cần nghiên cứu làm rõ Từ lý chứng tiến hành đề tài nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm kỹ thuật nong van hai bóng Inoue điều trị bệnh hẹp van hai khít bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2011 Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến kết nong van hai bệnh nhân có điểm Wilkins ≥ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH BỆNH HẸP VAN HAI LÁ TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM Bệnh hẹp van hai (HHL) đề cập từ năm đầu kỷ thứ 16 Morgagni lần trình bày trường hợp lâm sàng năm 1769 [30,70] Bệnh phổ biến nước nghèo phát triển Nguyên nhân gây bệnh HHL đa số thấp tim, bệnh xảy nhiễm liên cầu bờta tan huyết nhóm A Việt Nam nước phát triển với điều kiện kinh tế mức sống thấp Tỷ lệ mắc thấp tim cao nên HHL phổ biến Hoàng Trọng Kim cộng khảo sát 5000 học sinh từ tuổi đến 12 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc thấp tim /hoặc có di chứng bệnh van tim thấp phía nam 2,23% [6] Tổng kết giáo sư Phạm Gia Khải Viện Tim mạch Việt Nam (1990 - 2000) khoảng 56,6% tổng số bệnh nhân nằm viện bệnh van tim thấp [7] Việc phòng thấp tim điều quan trọng bệnh xảy việc phát sớm có biện pháp can thiệp tốt hồn tồn trả người bệnh lại sống bình thường 1.2 BỆNH HẸP VAN HAI LÁ 1.2.1.Cấu tạo van hai Van hai nối liền nhĩ trái thất trỏi giỳp mỏu di chuyển theo hướng từ nhĩ xuống thất, bao gồm van: van lớn (hay van trước) van nhỏ (lá van sau) Vào thời kỳ tâm trương diện tích mở van trung bình từ 4-6 cm2 Được coi hẹp van hai diện tích mở van ≤ cm (1,18 cm2/m2 diện tích da thể) Hẹp hai khít diện tích mở van ≤ 1,5 cm 2, khít diện tích mở van ≤ cm2 (0,6 cm2/ m2 diện tích da thể) [18] 1.2.2 Nguyên nhân gây HHL 1.2.2.1 Thấp tim Là nguyên nhân chủ yếu (>97%) Trên 40% số trường hợp HHL có tổn thương van tim khác kèm, tổn thương van động mạch chủ nhiều [7,8] Trong giai đoạn cấp tính thường HoHL, sau HHL tiến triển từ năm, cịn triệu chứng lâm sàng xuất sau nhiều năm Sự dày lên van thâm nhiễm xơ tiến triển làm dính hai mép van co rút dây chằng gây hẹp van van bị hạn chế hoạt động có vụi hoỏ mộp van, thân van, vịng van, dây chằng… Sự thay đổi làm van có hình phễu lỗ van có hình miệng cá (nhờ vậy, người ta bơm bóng làm tách rộng hai mép van bị dính liền) 1.2.2.2 Các nguyên nhân gặp khác  Bệnh tim bẩm sinh: - Van hai hình dù bẩm sinh  Các bệnh hệ thống, miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp, carcinoid 1.2.3 Sinh lý bệnh HHL Diện tích lỗ van hai bình thường khoảng 4-6 cm Khi diện tích giảm xuống cm2 gây cản trở dòng chảy từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ tâm trương chờnh ỏp nhĩ trái thất trái tăng lên Áp lực nhĩ trái tăng lâu ngày gây ứ trệ tuần hoàn phổi tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) Áp lực ĐMP tăng lâu ngày làm tăng sức cản động mạch nhằm bảo vệ phổi Khi áp lực ĐMP tăng cố định NVHL khơng cịn nhiều ý nghĩa 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán HHL 1.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng a Cơ năng: Đa số bệnh nhân thời gian dài khơng có triệu chứng lâm sàng Khi có biểu gặp triệu chứng sau: * Khó thở: Triệu chứng hay gặp nhất, đặc trưng khó thở gắng sức sau khó thở kịch phát đêm khó thở nằm - Cơn hen tim phù phổi cấp: Khá thường gặp biểu đặc biệt bệnh: biểu suy tim trái mà chất suy tim phải * Các triệu chứng khác gặp liên quan tới nhĩ trỏi gión to: - Ho máu: tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch phổi - Khàn tiếng động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược nuốt nghẹn nhĩ trái to đè vào thực quản - Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, mạch thận, mạch mạc treo, mạch chi…) huyết khối buồng nhĩ trái - đặc biệt bệnh nhân có rung nhĩ - Rung nhĩ (cơn kịch phát dai dẳng) gây biểu hồi hộp, trống ngực, choáng ngất (rung nhĩ nhanh) Rung nhĩ góp phần hình thành huyết khối gây biến chứng tắc mạch - Triệu chứng suy thất phải tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày: gan to, phù chi dưới…(cú thể gặp đau ngực gần giống đau thắt ngực tăng nhu cầu oxy thất phải) - Mệt mỏi cung lượng tim giảm b Thực thể - Chậm phát triển thể chất gõy "lựn hai lá" HHL xảy từ nhỏ - Dấu hiệu suy tim phải: phù chi toàn thân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi… - Dấu hiệu tưới máu ngoại vi: da tái, đầu chi xanh tím - Sờ thấy rung miu tâm trương mỏm - Nghe tim: biện pháp quan trọng để chẩn đoán HHL, nghe tim thấy:  Tiếng clắc mở van lá: Nghe rõ mỏm tim  Tiếng rung tâm trương mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ mỏm  Tiếng T1 đanh: T1 đanh van mềm Khi van vụi hoỏ nhiều giảm di động van, T1 giảm 1.2.4.2 Cận lâm sàng thăm dò chẩn đốn a Điện tim: Rất nhiều bệnh nhân khơng cịn nhịp xoang Ở bệnh nhân cịn nhịp xoang, thấy hình ảnh "P hai lá" dày nhĩ trái Khi hẹp nặng biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải b X quang ngực Khi áp lực ĐMP tăng có hình cung ĐMP hình ảnh điển hình gồm cung bên trái theo thứ tự từ xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái cung thất trái Nếu nhĩ trái to lộ có hình ảnh cung bờ tim trái Hình ảnh bờ tim phải cung giãn nhĩ trỏi cú giai đoạn: giai đoạn đầu hình ảnh song song với cung nhĩ trái bên cung nhĩ phải, giai đoạn cung cắt nhau, cuối nhĩ to lên, bờ nhĩ trái vượt song song với cung nhĩ phải c Siêu âm tim Là biện pháp thăm dị quan trọng, xác cần thiết để chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ hẹp, hình thái tổn thương van, tổ chức van tổn thương phối hợp giúp định điều trị Siêu âm tim cũn giỳp kiểm tra kết sau điều trị nong van hai hay phẫu thuật o M-Mode: van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s HHL khít) o Siêu âm 2D: hình ảnh hai van hạn chế di động, van hình vịm giống đầu gậy chơi hockey, vụi hoỏ lỏ van tổ chức van Siêu âm 2D cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá, đánh giá chức thất trái tổn thương van khác kèm theo o Siêu âm Doppler Siêu âm Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp van - Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai > m/s gợi ý có HHL - Chờnh áp qua van hai cho phép ước lượng mức độ nặng hẹp van  HHL nhẹ: chờnh ỏp trung bình qua van < mmHg  HHL vừa: chờnh áp trung bình qua van từ - 12 mm Hg  HHL khít: chờnh áp trung bình qua van > 12 mmHg - Ước tính áp lực ĐMP thông qua phổ hở van ba kèm theo hở van ĐMP kèm theo (thường gặp HHL) - Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HoC, huyết khối tiểu nhĩ nhĩ trỏi…) điều quan trọng giúp cho định can thiệp đắn  Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai xác dễ dàng Thường đo hai cách - Đo trực tiếp lỗ van siêu âm 2D - Đo qua thời gian bán giảm áp lực( PHT): hẹp hai làm thời gian giảm áp lực dịng chảy qua van hai kéo dài Sóng E phổ hai dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT  Diện tích lỗ van hai = 220/PHT Siêu âm tim qua thực quản o Với hình ảnh rõ nét hơn, siêu âm qua thực quản đánh giá xác độ hẹp van, hình thái tổn thương van tổ chức van, phát huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trỏi giỳp lựa chọn phương thức điều trị can thiệp van hai 1.2.5 Điều trị bệnh nhân HHL Theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 1998 cải tiến năm 2006) [64] Lựa chọn thái độ điều trị cho bệnh nhân HHL nên dựa đánh giá tình hình cụ thể HHL, mức độ hẹp van, hình thái van thương tổn kốm…, đặc biệt quan tâm đến triệu chứng bệnh nhân bị HHL vấn đề cần quan tâm làm rộng diện tớch lỗ van bị hẹp có định Như bệnh nhân HHL khít dù triệu chứng nhẹ (NYHAI,II) hay nặng hơn, định can thiệp van hai cần thiết Quan điểm cho thấy vai trò phương pháp NVHL điều trị HHL 1.2.5.1 Điều trị nội khoa o Bệnh nhân khơng có triệu chứng thường không cần điều trị, cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn o Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ gắng sức cho thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái phối hợp với thuốc chẹn bê-ta giao cảm HHL ( NYHA I - II ) HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm2 ) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm2 ) Siêu âm gắng sứcng sứcc PAP > 60 mmHg Có MVG > 15 mmHg Khơng Theo dõi năm Khơng Hình thái tốt cho NVHL Có Nong van hai Sơ đồ 1.1 Thái độ HHL có triệu chứng nhẹ ( NYHA I - II ) [64] 10 HHL (NYHA III - IV) HHL nhẹ ( MVA > 1,5 cm2 ) HHL nhiều ( MVA < 1,5 cm2 ) Siêu âm gắng sức PAP > 60 mmHg MVG > 15 mmHg Hình thái tốt cho NVHL Có Khơng Có Khơng Nguy cao mổ Khơng Tìm ngun nhân khác hhjj Mổ sửa thay van Có Nong van hai Sơ đồ 1.2 Thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA III - IV) [64]