Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn can thiệp nội mạch trong điều trị tách thành động mạch chủ Stanford B cấp tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ XUÂN THẬN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ STANFORD B CẤP Chuyên ngành : Nội Tim mạch Mã số : 9720107 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 C g h h h h i: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Ngƣời hƣớ g ẫ h học PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG PGS.TS NGUYỄN NGỌC QUANG Phả iệ Phả iệ 2: Phả iệ 3: iT V gĐ ih h i gi YH Hội g h ội h g y h g C th t m hi u uậ - Thƣ việ Quốc gi - Thƣ việ Trƣờ g Đại học Y H Nội T g ĐẶT VẤN ĐỀ B h ý h h h ộ g h hủ (ĐMC) g y g gia g i ỷ kh g -6 gh ê g i dâ T h h h ĐMC ộ h ặ g g y g a Tỷ g g g y ối i h h h ĐMC S a f d B kh g 13 3% T h h h ĐMC S a f d B ây hủ yế iề ị ội kh a hữ g gh h h h ĐMC S a f d B ó iế g hẫ h hay ộ g h hủ T y hiê ây ộ i hẫ h i g y g hiề iế g ặ g Can thi p nội m h ĐMC gực (Thoracic Endovascular Aortic Repair, viết tắt: TEVAR) thủ thu t xâm l n có nhiều hi u qu g iều trị h h h ĐMC S a f d B ã c chứng minh gi i T i Vi t Nam ã ó ột số nghiên h gi hi u qu h gi í h kh thi hi u qu TEVAR chung b nh nhân b nh lý ĐMC Tuy nhiên, ch a ó ghiê ứ h gi ụ thể hi q TEVAR ê h hâ h h h ĐMC S a f d B ũ g h h a h gi hữ g yế ố h h g ế kế q Ch g i hự hi ghiê ứ i Vi Ti h – B h i B h Mai hằ hự hi ụ iê : Đánh giá kết sớm trung hạn phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng Khảo sát số yếu tố liên quan đến kết điều trị bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổ g qu t ch th h ĐMC St f r B cấp 1.1.1 Giải phẫu v cấu trúc mô học ĐMC - ĐMC g ĐMC ê q ĐMC ĐMC x ố g ĐM hủ ụ g - Th h ĐMC g : g i áo 1.1.2 Dịch tễ học v si h ý ệ h t ch th h ĐMC St f r B cấp - B h ý h h h ĐMC S a f d B h g ó ỷ kh g ,9 -4.0 gh ê g i dâ - Si h ý h: Vế h ội h dò g h h h ĐMC hia ĐMC h h ò g gi ò g h Biế g ỡ hè é ò g h gây hiế g 1.1.3 Triệu g âm s th h ĐMC cấp Phâ ầ g hự hi Ti h Châ Â 14 g, cậ âm s hẩ Đặc m Tiề sử guy c đ u guy cao - Hội g Ma fa Đa gự g h ặ h ý h ặ ụ g i iê kế kh kỳ ặ iể - Tiề sử gia h sa ây: h ĐMC Khởi h ộ - Tiề sử h ý a gộ ĐMC Đa dội - Tiề sử h h ĐMC Đa h xé gự gự - Tiề sử a hi ĐMC (C iề sử hẫ h tim) g, chẩ đ he h x c đị h t ch g dẫ Hội Triệu g thực th guy c - D hi gi i ơq a : M h ắ yế ● H yế hai ay h h ● D hi hầ ki h kh (kè he a ) - D hi số h ặ ụ HA Hình 1.6 Sơ đồ chẩn đốn tách thành động mạch chủ (Theo ESC 2014) 1.1.4 Phân loại tách thành ĐMC - Phân loại theo thời gian T h h h ĐMC ( g ò g 14 g y ầ ó i g) ( 14 - g y) í h ( ê g y) - Phân loại theo giải phẫu Phâ i he S a f d: T h h h ĐMC g i + S a f d A: T h g ó iê q a ế ĐMC ê h dù khởi h kỳ ĐMC + S a f d B: T h g hỉ iê q a ế ĐMC x ố g sa hỗ x h ĐM d i ò i Phâ i he S a f d dụ g h iế ê â s g Phâ i y hù h h i iê g h ề a hiế iề ị 1.1.5 Các phương pháp điều trị tách thành ĐMC Stanford B có biến chứng 1.1.5.1 Điều trị ội h v xử trí đầu t ch th h ĐMC - Gi a - Kiể s hị i : ụ iê < CK/P - H yế : h x ố g ứ – 120 mmHg 1.1.5.2 Phẫu thuật th y đ ĐMC Chỉ ị h: T h h h ĐMC S a f d B ó iế g ỡ h ặ hiế g h iể : ây ộ i hẫ h i g g y g a hiề iế g ặ g 1.1.5.3 Tạ cử sổ thô g thƣơ g ò g giả v ò g thật Chỉ ị h: T h h h ĐMC S a f d B ó hiế gd ò g h ị é Phẫ h t h ặ a hi ội h ửa s h g h g ò g gi ò g h làm â ằ g ự y ò g h ỡ ị ò g gi é i i Ư h iể : Phẫ h ửa s í h g hơ s i hẫ h hay ĐMC y hiê hỉ dụ g i gh iế g hiế g kh g gi i q yế ị í h g yê ỷ h ê he h i gia ĐMC x ố g ó g y ị giã ộ g òi hỏi ầ i a hi g g 1.2 Tổ g qu TEVAR điều trị t ch th h ĐMC St f r B cấp 1.2.1 Nguyên lý TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp S e g af kế ối ầ gầ he hủ q a ế h g yê ỷ x ố g hầ xa ĐMC x ố g g kh g h dò g h yq a ế h ò g gi Kh g S e g af ởi ki i ự giã a h h ĐMC ộ g ò g h ĐMC ( a g ị é ) g h i g (g af ) g kh g h dò g q a ế h g yê ỷ ò g gi ó gi ự dị g g ị g gi h ẩy h yế khối ò g gi Hình 1.16 Nguyên lý TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B 1.3 Kết thử nghiệm lâm sàng nước giới TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp 1.3.1 TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B có biến chứng Qin cộng ã hực hi n nghiên g â h v i 152 b h hâ h h h ĐMC S a f d B p có biến g c can thi p ặt Stent graft Thành công mặt kỹ thu t 94,7%, tỷ l tử vong vi n 2%, tỷ l ột quỵ 1,3% tỷ l li t chân 1,3%, tỷ l rò m ch lo i I 2,6% tỷ l h g c Stanford A 1,3% Fattori cộng t ng kết từ nghiên cứu s 290 b h hâ ã cáo tỷ l tử vong 10,9%, tỷ l ột quỵ 2,3% li t 1,3% Theo dõi dài h n cho th y có t i 30,6% b nh nhân cầ c tái can thi p lần 13,4% b nh nhân xu t hi n có rị m ch Tỷ l tử g sa 15 5% Tuy khơng có nghiên cứu so sánh trực tiếp TEVAR h g pháp hay ĐMC iều trị h h h ĐMC S a f d B p Tuy nhiên g i ta nh n th y TEVAR iều trị h h h ĐMC S a f d B p có biến chứng cho tỷ l tử vong biến chứng th hơ s i vi c phẫu thu t m mở 1.3.2 Các nghiên cứu TEVAR điều trị bệ h ý ĐMC Việt Nam g yễ â Hiế T ầ Vũ H g i ề i “Mộ số ặ iể kỹ h kế q ầ a hi ặ S e g af h hâ ó h ý ĐMC i Vi Ti h Q ố Gia” T gi T ầ Q yế Tiế Pha D y Kiê i ề i “Kế q a hi ứ ặ S e g af iề ị h ý ĐMC i kh a hẫ h h B h i Ch Rẫy” T gi g yễ H g Đị h g yễ Th i H i g yê g ghiê ứ “Kế q iề ị h ý ộ g h hủ ằ g h g h a hi ội h: Ki h ghi i kh a Phẫ h Ti hB h i Đ ih Yd Th h hố H Chí Mi h” h y ác ghiê ứ ầ h h y í h kh hi hi q h g h TEVAR iề ị h hâ h ý ĐMC T y hiê h a ó ghiê ứ h gi ụ hể ề hi q ê h lý tách h h ĐMC yế ố h h g i kế q ũ g h q h i ĐMC sa TEVAR 1.3.3 Các vấ đề cần làm sáng tỏ củ TEVAR điều trị bệnh nhân t ch th h ĐMC Stanford B cấp có biến chứng Kế q TEVAR g ứ g dụ g iề ị h h h ĐMC Stanford B i Vi a yế ố h h g ế kế q hế ối h hi q TEVAR g iề ị h h h ĐMC Sa f dB CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu B h hâ hẩ h h h ĐMC S a df d B ó iế g hỉ ị h a hi ội h 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn T h h h ĐMC S a f d B ó iế g: 1.Vỡ h h ĐMC: T g h i ụ g h ụ q a h ĐMC 2.Thiế g: Thiế g h h ộ ủy số g hi d i 3.Đa dai dẳ g h ặ a i h 4.Kh g kiể s h yế 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Gi i hẫ ĐMC kh g hù h h : g kí h ù g kế ối ầ gầ q (> ) h hâ ó h h ĐMC ê q ĐMC ó ĐK > 46 Đ g ĐM ùi kh g hể hự hi a hi h : ĐM ùi i hóa x ắ ặ hẹ ặ g h ặ ắ ĐM h ĐM ùi ê B h hâ ó h ý ĐMC d ge ( í dụ: hội g Ma fa ) B h hâ ó số h ứ g dị ứ g i h ố q a g B h hâ ó h ội kh a ặ g h : xơ ga g h giai ối 2.2 Phƣơ g pháp nghiên cứu 2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu ghiê ứ iế h h i Vi Ti h – B h i B h Mai, h i gia 1/ 1/ 14 ế / 6/ 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu ghiê ứ a hi â s g kh g ó hó g 2.2.3 Cỡ mẫu chọn mẫu Tỷ g ội i sa a hi iề ị h h h ĐMC S a f d B ghiê ứ h kế q ỷ số g ò 7% Chúng i sử dụ g g í h ỡ ẫ ghiê ứ ối hiể he g : = h hâ 2.2.4 C c ƣớc tiế h h ghiê cứu 2.2.4.1 Tuyển chọn bệnh nhân: T h h h ĐMC S a f d B ó iế g 2.2.4.2 Đánh giá trước thủ thuật - Khai h iề sử - Kh â s g â s g - Chụ ĐMC kí h h i ố gi i hẫ he h g dẫ Hội Ti h Châ Â Hình 2.2 Cách đo kích thước theo vị trí mốc giải phẫu - Chẩ x ị h h h h ĐMC - Phâ ầ g h hâ h h h ĐMC Stanford B ó iế g 2.2.4.3 Quy trình tiên hành TEVAR -Đ kí h h kế h h -C iế h h TEVAR - Đ h gi kế q hủ h TEVAR 2.2.4.4 Theo dõi bệnh nhân theo thời gian, đánh giá kết quả: + Kế q â s g s : Tỷ số g ò iế ố â s g h TBM i ỷ s y h iế g g hội g h y ghé + Kế q â s g g h : Tỷ số g ị iế ố i h chính, ỷ i a hi ĐMC + Kế qủa i ĐMC s gh Đ h gi g kí h di í h ò g h g kí h di í h ò g gi g kí h di í h ộ ĐMC ê ặ hẳ g g gó i dị g h y i ố gi i hẫ he h g h dự g h h Ce e i e Hình 2.3 Hình ảnh đo kích thước lịng thật, lịng giả ĐMC sau TEVAR Đ h gi ứ ộ h yế khối ò g gi 2.2.5 Xử lý thống kê phân tích số liệu nghiên cứu: Sử dụ g hầ ề hố g kê S a a 16 MP CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU T g ộ g h hâ ủ iê h ẩ ghiê ứ a hi ội h ặ S e g af iề ị h h h ĐMC S a f d B ó iế g gia ghiê ứ h g i 3.1 Đặc m lâm sàng, cận lâm sàng củ đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu % n Đặc m (n=102) (MinX SD max) Tu i 57,6 ± 10,4 33 - 86 Gi i (nam) 91 89,22 T g h yết áp 81 79,41 Hút thuốc lá, thuốc lào 72 70,59 Rối lo n lipid máu 8,82 Tiền sử Đ i h ng 3,92 Tai biến m ch não 1,96 Suy th n m n tính 1,96 7,7 ± 1,1 5-9 Đa ngực Khi khởi phát (VAS) Khi nh p vi n 5,9 ± 0,9 3-8 HA tâm thu nh p vi n 164,5 ± 31,0 100 - 240 Huyết áp HA â g h p vi n 90,9 ± 14,4 50 - 120 Số lo i thuốc huyết áp iều trị 4±1 2-6 Nhịp tim Khi nh p vi n 82 ± 15 45 - 120 Chẹn beta giao c m 102 100 Chẹn kênh calci 92 90,2 Ức chế men chuyển 26 25,49 Thuốc Chẹn thụ thể 67 65,69 L i tiểu 40 39,22 Chẹn giao c m thần kinh 29 28,43 Nhậ xét THA yế ố g y h iế h (79,41%) Độ i trung bình 57,6 ± 10,4 Gi i í h a số a gi i (89 %) 3.1.2 Đặc điểm vết rách nguyên uỷ mức độ tổn thương tách thành ĐMC Bảng 3.2 Đặc điểm vết rách mức độ tổn thương tách thành ĐMC Kí h h Thông số n % (n=102) X SD (Min-max) 16,09 ± 12,02 3-70 75 73,53% 10,7 ± 5,2 – 25,5 164,7 ± 91,7 – 512 23,7 ± 9,6 7,7 – 61,2 47 46,08% 38,2 ± 7,7 27,9 – 75,4 23 22,55 c vết rách nguyên uỷ (mm) Tách kéo dài qua ngã chủ ch u Đ ng kính lịng th t nhỏ nh t (mm) Di n tích lịng th t nhỏ nh t (mm2) ĐK ò g gi l n nh t (mm) ĐK ò g gi > 22mm Đ g kí h ĐMC xuống l n nh t (mm) Đ g kí h ĐMC x ống > 40 mm Di í h ĐMC x ống l n nh t (mm2) Nhậ xét Vế h g ỷ ó kí h h h ị é hỏ i i ĐK ò g h hỏ h ò g gi ị giã i ĐK ò g gi 1203,9 ± 592,0 (577 – 4465) 16,09 ± 12,02 mm Lòng g h 10,7 ± 5,2 mm h 23,7 ± 9,6mm 3.1.2 Đặc điểm biến chứng bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B Bảng 3.3 Đặc điểm biến chứng tách thành ĐMC Stanford B cấp Biến chứng Số BN Tỉ lệ (n=102) (n) % Huyết áp khó kiểm sốt 37 36,27 Đa dai dẳ g a 20 19,61 Biến chứng vỡ 18 17,65 Biến chứng thiếu máu t ng 50 49,02 i h Nhậ xét B h hâ ó iế g hiế g hiế ỷ a h 49 % 11 Bảng 3.19 Các biến cố tim mạch thời gian theo dõi Biến cố (n=102) Số ca (n) Tỉ lệ % Tử vong 11 10,78 Tái can thi ĐM hủ 3,92 Nh p vi n b nh ý ĐM h 2,94 Nh p vi n suy tim 0 TBMN 3,92 T ng MACE 22 21,57 Nhậ xét T g ộ g h hâ h i i a hi ĐMC 3.2.2.2 Tỷ lệ sống theo thời gian Biểu đồ 3.6 Đường cong Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống đối tượng nghiên cứu theo thời gian với biến cố tử vong (n=102) Nhậ xét Th i gia he dõi g h ối g ghiê ứ : 37 ± h g ( i 89 h g) A, Diễ iế th y đổi đƣờ g kính lịng giả, ị g thật, ích thƣớc chu g ĐMC xuố g the thời gi Diễ h mm 40 Đƣờ g í h tru g 60 38,8 38,2 23,7 10,7 20 T a iế đƣờ g í h the thời gi 22,2 13 hi T a i 36,4 25 36,2 26,4 35,8 27,2 7,7 6,8 5,9 Sau CT tháng Sau CT tháng Sau CT 12 tháng Thời m the ò g h hỏ h ò g gi h õi ĐMC x ố g h Biểu đồ 3.8 Diễn biến đường kính ĐMC xuống theo thời gian Nhậ xét ĐK ò g h g ê ĐK ò g gi gi dầ sa TEVAR 12 3.3 Các yếu tố iê qu đến kết TEVAR điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp 3.3.1 Các yếu tố liên quan đến biến chứng sớm sau thủ thuật 3.3.1.1 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu tuỷ sống sau TEVAR Bảng 3.27 Các yếu tố liên quan đến thiếu máu tuỷ sống sau TEVAR n (%) Yếu tố guy K thiếu m u tuỷ Thiếu m u tuỷ (n=97) (n=5) 57,4 ± 10,5 61,0 ± 7,6 57,6 ± 10,4 1,03 0,95-1,13 0,449 THA khó kiể sốt 37 (38,1%) (0%) 37 (36,3%) - - 0,099 Đa 20(20,6%) 0(0%) 20(19,6%) - - 0,580 46 (47,4%) (80,0%) 50 (49,0%) 4,43 0,48-41,13 0,190 16 (16,5%) (40,0%) 18 (17,7%) 3,375 0,521-21,85 0,202 S y h 10 (10,3%) (20,0%) 11 (10,8%) 2,18 0,22-21,41 0,505 Stent Relay 51(52,6%) 2(40,0%) 53(52,0%) 0,60 0,10-3,76 0,587 Chiề d i he hủ ≥ 6(6,2%) 2(40%) 8(7,8%) 10,11 1,41-72,55 0,021 Che ĐM d i ò (kh g ) 77(79,4%) 5(100%) 82(80,4%) - - 0,328 (0%) (60%) (2,9%) - - 16(20,0%) 7(31,8%) 23(22,6%) 1,81 0,73-4,49 0,201 ĐK ò g gi > 36 (45,0%) 11 (50,0%) 47 (46,1%) 1,45 0,61-3,42 0,401 Mứ O e size (%) 8,6 ± 3,0 8,0 ± 3,4 8,5 ± 3,0 0,96 0,83-1,10 0,560 Cầ 1,32 0,31-5,73 0,708 ối ĐM h 7(8,8%) 2(9,1%) 9(8,8%) Chi ey 2(2,5%) 0(0%) 2(1,96%) Kỹ h Che ĐM d (kh g i ò i ) Stent Relay - - 0,613 62(77,5%) 20(90,9%) 82(80,4%) 2,90 0,62-13,62 0,176 43(53,8%) 10(45,5%) 53(52,0%) 0,96 0,40-2,31 0,928 p*: Sử dụng Fisher exact test không thực hồi quy Cox Nhậ xét S y h (p=0,001) sa a hi g g y x y a iế ố MACE 15 3.3.2.2 Tỷ lệ sống theo thời gian yếu tố liên quan Bảng 3.32 Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong n (%) Số g Yếu tố guy (n=91) Tử v g (n=11) Chung KTC HR p* 95% (n= 102) Gi i ữ (8,8%) (27,3%) 11 (10,8%) 3,27 0,87-12,32 0,081 T 56,9±10,1 63,9±11,1 57,6±10,4 23 (25,3%) (18,2%) 25 (24,5%) 0,69 0,15-3,19 0,634 35 (38,5%) (18,2%) 37 (36,3%) 0,36 0,08-1,65 0,188 19(20,9%) 1(9,1%) 20(19,6%) 0,42 0,05-3,32 0,414 44 (48,4%) (54,6%) 50 (49,0%) 1,23 0,38-4,04 0,730 12 (13,2%) (54,6%) 18 (17,7%) 6,90 2,09-22,80 0,002 (7,7%) (36,4%) 11 (10,8%) 5,37 1,57-18,38 0,007 (3,0%) (0%) i hị i >7 (ck/p) THA khó kiể Đa s i diễ Thiế Biế g g ỡ S y h sa CT ĐK ĐMC ê > ĐK ĐMC x ố g > ĐK ò g gi > h( - - 0,708 41 (45,1%) (54,6%) 47 (46,1%) 1,46 16,1±12,2 16,2±10,8 16,1±12,0 1,003 0,96-1,05 0,892 8,6 ± 3,1 7,8 ± 2,1 8,5 ± 3,0 0,93 0,77-1,13 0,465 48(52,8%) 5(45,5%) 53(52,0%) 0,77 0,24-2,53 0,670 ) Oversize (%) Stent Relay Nhậ xét Biế (p=0,002) T i a (2,94%) 18 (19,78%) (45,45%) 23(22,55%) 3,15 0,96-10,34 0,059 40mm ĐK ế 1,07 1,003-1,14 0,040 g (p