Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật đóng thông liên thất qua đường mở xương ức ngắn

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ XƢƠNG ỨC NGẮN Mã số: 109-15 Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS NGUYỄN HỒNG ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh, 04/2017 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐĨNG THƠNG LIÊN THẤT QUA ĐƢỜNG MỞ XƢƠNG ỨC NGẮN Mã số: 109-15 Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) PGS.TS NGUYỄN HỒNG ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh, 04/2017 DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU PGS.TS Nguyễn Hoàng Định PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh PGS.TS Lê Minh Khôi ThS.BS Võ Tuấn Anh ThS.BS Nguyễn Thị Thu Trang ThS.BS Phạm Trần Việt Chương ThS.BS Vũ Tam Thiện ThS.BS Trần Thị Thanh Thủy THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thông tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn - Mã số: 109-15 - Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Hoàng Định - Điện thoại: 0908500090 - Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com - Đơn vị quản lý chuyên môn (Khoa, Tổ môn): Bộ môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch - Thời gian thực hiện: 8/2014- 8/2016 Mục tiêu: đánh giá kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất mở xương ức ngắn Nội dung chính: Kết đạt đƣợc (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ):  Về đào tạo (số lượng, chuyên ngành: trình độ BS/DS/CN, ThS, NCS…):  Bảng thu thập số liệu đánh giá hiệu phẫu thuật van hai xâm lấn qua đường mở ngực nhỏ bên phải hỗ trợ nội soi lồng ngực Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại:  Nghiên cứu chứng minh nghiên cứu kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn an toàn khả thi điều kiện trung tâm Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Kết bước đầu đáng khích lệ tiếp tục mở rộng đến theo dõi trung hạn dài hạn  Phạm vi địa ứng dụng kết nghiên cứu: o Trung tâm Tim mạch BV ĐHYD TPHCM o Các trung tâm có phẫu thuật van tim có mong muốn áp dụng phương pháp xâm lấn để can thiệp đóng thơng liên thất ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim xâm lấn trở thành xu hướng phát triển mạnh mẽ khoảng 20 năm gần đây, kĩ thuật xây dựng cải thiện ngày tốt lĩnh vực phẫu thuật tim người lớn phẫu thuật tim bẩm sinh, với mục tiêu làm giảm đau đớn, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức chi phí nằm viện thẩm mỹ cho bệnh nhân Đường mở xương ức hạn chế đường mở xâm lấn sử dụng đầu tiên, với ưu điểm đơn giản, khơng địi hỏi dụng cụ chuyên biệt dễ dàng chuyển đổi sang đường mở toàn xương ức kinh điển cách nhanh chóng phẫu thuật diễn tiến khơng thuận lợi Được ứng dụng phẫu thuật đóng thơng liên nhĩ 1, đường mở xương ức hạn chế mở rộng định cho loại phẫu thuật sửa chữa bệnh tim bẩm sinh khác có bệnh thơng liên thất5 Tại Việt Nam, phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn giai đoạn triển khai, phẫu thuật có sử dụng tuần hồn ngồi thể từ ngoại biên tĩnh mạch đùi thường quy giúp bộc lộ thực phẫu thuật sửa chữa tim Vậy “Hiệu phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn nào?” Vì lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “nghiên cứu kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn” Đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất đường mở xương ức ngắn thông qua xác định tỉ lệ: Biến chứng chu phẫu tỉ lệ tử vong TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu: 1.1.1 Giải phẫu tim: 1.1.1.1 Hình thể ngồi: Tim khối rỗng, tác dụng bơm vừa hút vừa đẩy máu đi; gồm hai nửa phải trái Mỗi nửa tim có hai buồng: buồng nhận máu từ tĩnh mạch gọi tâm nhĩ, buồng đẩy máu vào động mạch gọi tâm thất Tim nằm trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên hoành, hai phổi trước thực quản thành phần trung thất sau Trục tim từ sau trước, hướng chếch sang trái xuống Về hình thể ngồi, tim hình tháp mặt, đáy đỉnh Đáy trên, quay sau sang phải Đỉnh trước, lệch sang trái Đáy tim tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, có rãnh liên nhĩ Bên phải rãnh liên nhĩ tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải thần kinh hồnh phải, phía có tĩnh mạch chủ phía có tĩnh mạch chủ đổ vào Bên trái rãnh liên nhĩ tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản phía sau, nên tâm nhĩ trái lớn đè vào thực quản Mặt ức sườn, cịn gọi mặt trước, có rãnh nhĩ thất chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ trên, phần tâm thất Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi động mạch chủ lên che lấp Hai bên có hai tiểu nhĩ phải trái Phần tâm thất có rãnh liên thất trước chạy dọc từ sau trước, lệch sang bên phải đỉnh tim, ngăn cách tâm thất phải tâm thất trái Tâm thất phải chiếm diện tích phần lớn mặt Mặt hoành hay mặt dưới, đè lên hoành qua hoành liên quan với thu trái gan đáy vị Rãnh nhĩ thất mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim hai phần: phần sau tâm nhĩ, hẹp, phần trước tâm thất, rộng hơn, có rãnh liên thất sau, chạy từ sau trước nối với rãnh liên thất trước bên phải mỏm tim Mặt phổi, gọi mặt trái: hẹp, liên quan với phổi màng phổi trái, dây thần kinh hoành trái Ðỉnh tim, gọi mỏm tim, nằm chếch sang trái; sau thành ngực, tương ứng khoảng gian sườn V đường xương địn trái Hình 1: Mặt ức sườn tim: Tiểu nhĩ phải ãnh nhĩ thất Cung động mạch chủ Thân động mạch phổi ãnh gian thất trước Tiểu nhĩ trái 1.1.1.2 Hình thể trong: Tim chia buồng vách tim Vách liên nhĩ: chia đôi hai tâm nhĩ; mỏng, ứng với rãnh liên nhĩ bên ngồi Trong thời k phơi thai, vách liên nhĩ có lỗ hở để máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái Sau sinh, thường đóng kín Nếu khơng đóng lại: tồn taị lỗ gọi lỗ bầu dục, gây nên tật thông liên nhĩ Vách liên thất: ngăn cách hai tâm thất, ứng với rãnh liên thất bên Vách nhĩ thất: màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải tâm thất trái Sở dĩ có phần tâm thất trái lớn so với tâm thất phải làm cho phần màng vách liên thất dính lệch sang phải Các tâm nhĩ có thành mỏng tâm thất Chúng nhận máu từ tĩnh mạch đổ Mỗi tâm nhĩ thông với tiểu nhĩ phía thơng với tâm thất bên qua lỗ van nhĩ thất Tâm nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ xoang vành đổ vào Tâm nhĩ trái nhận máu từ tĩnh mạch phổi đổ vào Các tâm thất có thành dày thành tâm nhĩ, thơng với tâm nhĩ bên cho động mạch lớn Tâm thất phải có dạng hình tháp ba mặt, có lỗ nhĩ thất phải thông tâm nhĩ phải tâm thất phải, đậy kín van nhĩ thất phải hay van ba Phía trước lỗ nhĩ thất phải lỗ thân động mạch phổi, đậy kín van động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim Tâm thất trái hình nón dẹt, có hai thành Tâm thất trái thơng với tâm nhĩ trái qua có lỗ nhĩ thất trái có van hai đậy lỗ không cho máu từ tâm thất trái chảy ngược tâm nhĩ trái Ngoài cịn có lỗ động mạch chủ có van động mạch chủ đậy kín Về cấu tạo, van động mạch chủ tương tự van động mạch phổi Hình 2: Hình thể tim: Phần màng vách gian thất Phần vách gian thất Van hai Thừng gân Trụ 1.1.1.3 Cấu tạo tim: Tim đựơc cấu tạo gồm ba lớp: - Ngoại tâm mạc hay màng tim, túi mạc kín, giới hạn nên trung thất Gồm hai lớp: bao sợi bên gọi ngoại tâm mạc sợi; bao mạc lót bên trong, gọi ngoại tâm mạc mạc Ngoại tâm mạc mạc gồm hai lá: thành lót mặt bao sợi tạng phủ lên bề mặt tim Hai liên tiếp hai khoang ảo gọi khoang ngoại tâm mạc - Cơ tim gồm có hai loại: + Các sợi co bóp: chiếm đa số, bám vào bốn vịng sợi quanh bốn lỗ lớn tim hai lỗ nhĩ thất hai lỗ động mạch + Các sợi biệt hoá: tạo nên hệ thống dẫn truyền tim, có nhiệm vụ trì co bóp tự động tim Hệ thống gồm số nút, bó sau: nút xoang nhĩ thành phải tâm nhĩ phải, nút tạo nhịp; nút nhĩ thất thành tâm nhĩ phải; bó nhĩ thất nút nhĩ thất, chạy mặt phải vách nhĩ thất, đến phần ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Đây nghiên cứu hồi cứu mơ tả loạt ca Trích lục liệu hồ sơ bệnh án Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh bệnh nhân phẫu thuật vá lỗ thơng liên thất xâm lấn qua đường mở xương ức hạn chế thời gian từ tháng 8/2014 đến tháng 8/2016 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu: 2.2.1 Dân số mục tiêu: Bệnh nhân phẫu thuật đóng thông liên thất mở xương ức ngắn 2.2.2 Dân số chọn mẫu: Bệnh nhân bệnh thông liên thất phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua đường mở xương ức ngắn Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ tháng 08/2014 đến tháng 08/2016 2.2.3 Tiêu chí chọn mẫu: 2.2.4.1 Tiêu chí đưa vào: + Cân nặng > 10 kg + Thông liên thất phần màng, thông liên thất phần phễu thông liên thất phần buồng nhận hở van nhĩ thất đáng kể 2.2.4.2 Tiêu chí loại trừ: + Có thơng liên thất phần bè + Có dị tật tim bẩm sinh khác kèm 2.3 Phƣơng pháp tiến hành: - Chẩn đoán xác định bệnh lý van hai dựa hỏi bệnh sử, khám lâm sàng cận lâm sàng: Điện tâm đồ, X quang ngực thẳng quan trọng siêu âm tim qua thành ngực - Đánh giá định phẫu thuật van hai theo hướng dẫn Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì Hiệp hội Tim mạch Châu Âu - Khi bệnh nhân có định phẫu thuật, thực xét nghiệm tiền phẫu cho phẫu thuật - Thực thường quy siêu âm động mạch chủ bụng – chậu – đùi hai bên để đo kích thước mạch máu, đánh giá mức độ vơi hóa, tầm sốt phình động mạch chủ bụng Các bước tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản Siêu âm tim qua thực quản thực thường quy trước sau phẫu thuật Kê gối vải vai phẫu thuật tim thường quy Dán điện cực sốc điện Sát trùng trải khăn mổ bộc lộ toàn vùng ngực từ hõm ức trở xuống vùng bẹn đùi hai bên Bệnh nhân theo dõi thơng số huyết động mổ tim có tuần hồn ngồi thể thơng thường Hệ thống treo kéo xương ức tự động gắn sẵn phía đầu bệnh nhân ạch da cm theo nếp bẹn phải, bộc lộ kiểm soát tĩnh mạch đùi phải ạch da – cm đường xương ức, đầu đường rạch phía góc Louis, đầu mỏm mũi kiếm khoảng cm Phẫu tích cưa xương ức phần, sau dùng kéo cắt hai đầu xương, đầu đến ngang góc Louis cắt ngang hết xương ức phía phải, lưu ý động mạch ngực phải, đầu đến gần mỏm mũi kiếm xương ức Đặt dụng cụ banh xương ức có nhỏ Dùng hệ thống kéo xương ức móc vào phía phần cán ức cịn ngun vẹn phía nâng nhẹ xương ức phía đầu bệnh nhân Cầm máu xương ức, bóc tách cầm máu kỹ tuyến ức Vào khoang màng tim, lấy màng tim tươi xử lý với Glutaraldehyde thường quy Bộc lộ động mạch chủ, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ Hình 7: Đường rạch da xương ức Đặt cannula động mạch chủ kích thước phù hợp theo diện tích da thể bệnh nhân phương pháp Seldinger Đặt cannula tĩnh mạch chủ gập góc trực tiếp qua vết mổ Dùng dây dẫn luồn từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải, đặt cannula tĩnh mạch đùi lên đến tĩnh mạch chủ Chạy máy tim phổi nhân tạo đủ lưu lượng Đặt kim liệt tim gốc động mạch chủ Kẹp ngang động mạch chủ bơm dung dịch liệt tim Chúng sử dụng dung dịch liệt tim Custodiol HTK thường quy cho trường hợp phẫu thuật tim xâm lấn Hình8: Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất Mở nhĩ phải từ tiểu nhĩ đến gần tĩnh mạch chủ dưới, giải áp thất trái cách đặt ống hút máy tim phổi qua lỗ bầu dục Đối với thông liên thất phần màng: Bộc lộ lỗ thông liên thất qua lỗ van ba lá, cắt bỏ tổn thương dịng chảy (nếu có), dùng mũi Polypropylen 5.0 có đệm đặt theo thứ tự vào vị trí 12 lỗ thơng vị trí lỗ thơng tiếp giáp với van ba Có thể xẻ dọc vách van ba từ mép van đến vòng van trường hợp phẫu trường giới hạn khơng nhìn thấy rõ bờ lỗ thông Vá thông liên thất vật liệu màng tim xử lý Glutaraldehyde với Polypropylen theo kiểu liên tục Kiểm tra tăng cường mũi Polypropylen 5.0 rời vị trí nghi ngờ Đối với thơng liên thất phần phễu: Mở dọc thân động mạch phổi, phía đến gần ngã ba, phía đến xoang Valsalva van động mạch phổi, bộc lộ lỗ thông liên thất phần phễu Đặt mũi chữ U dọc theo bờ lỗ thơng tiếp giáp với vịng van động mạch phổi, vá lỗ thơng màng ngồi tim xử lý Glutaraldehyde Đuổi khí tim trái qua lỗ bầu dục gốc động mạch chủ Mở kẹp cho tim tự đập lại Kiểm tra sửa chữa dòng tồn lưu qua lỗ thơng liên thất (nếu có) Đóng nhĩ phải và/hoặc động mạch phổi Polypropylen 5.0 Đặt cặp điện cực thất (P), đặt ống dẫn lưu màng tim sau xương ức, ống dẫn lưu màng phổi trường hợp có rách màng phổi tương ứng Đóng xương ức – mũi thép Hình 9: Sẹo sau phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật: - Kết tốt: + Nếu đóng thông liên thất: Không thông liên thất tồn lưu siêu âm tim qua thành ngực sau phẫu thuật + Khơng có biến chứng giai đoạn chu phẫu - Kết trung bình: + Nếu đóng thơng liên thất cịn shunt tồn lưu < 2mm + Có biến chứng sau: * Phẫu thuật lại chảy máu * Hẹp động mạch tĩnh mạch đùi sau mổ * Thơng khí kéo dài * Nhiễm trùng vết mổ - Kết xấu: * Tử vong * Hở van động mạch chủ - Số ngày nằm viện tính từ lúc bệnh nhân phẫu thuật đến ngày xuất viện - Tiêu chuẩn xuất viện siêu âm tim sau mổ tốt, người bệnh tự sinh hoạt, lại được, đau sau mổ kiểm soát thuốc giảm đau đường uống - Sau xuất viện, bệnh nhân tái khám đặn hàng tháng Thời gian theo dõi tối thiểu bệnh nhân tháng Siêu âm tim kiểm tra thực thường quy lần tái khám đầu tiên, sau tháng, sau tháng tháng sau 2.4 Thu thập liệu: Sử dụng “Mẫu thu thập liệu” dành riêng cho nghiên cứu để thu thập đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chi tiết phẫu thuật, diễn tiến sau mổ theo dõi bệnh nhân sau mổ 2.5 Định nghĩa biến số: 2.5.1 Biến số Tên biến số Phân loại Giá trị Giới tính Nhị giá (0) Nữ, (1) Nam Tuổi Định lượng Tính theo năm BMI Định lượng Theo công thức 2.5.2 Biến số độc lập Tên biến số Phân loại Giá trị NHĨM BIẾN SỐ CHẨN ĐỐN Tổn thương thơng liên thất Định tính (1) phần màng (2) phần phễu (3) phần Phân suất tống máu Định lượng Tính theo % Đường kính thất trái cuối tâm trương Định lượng Tính theo mm Đường kính thất trái cuối tâm thu Định lượng Tính theo mm TAPSE Định lượng Tính theo mm Áp lực tâm thu động mạch phổi Định lượng Tính theo mmHg Áp lực trung bình động mạch phổi Định lượng Tính theo mmHg NHĨM BIẾN SỐ NGUY CƠ Mức độ suy tim trước mổ Định tính (1) Mức độ I (2) Mức độ II (3) Mức độ III (4) Mức độ IV Tỉ lệ tử vong theo EuroSCO E II Định lượng Tính theo % Tỉ lệ tử vong theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ thở máy kéo dài theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ thơng khí kéo dài theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ suy thận sau mổ theo STS Định lượng Tính theo % Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ theo STS Định lượng Tính theo % Tên biến số Phân loại Tỉ lệ phẫu thuật lại theo STS Định lượng Giá trị Tính theo % NHĨM BIẾN SỐ PHẪU THUẬT Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo Định lượng Tính theo phút Thời gian kẹp động mạch chủ Định lượng Tính theo phút Thời gian phẫu thuật Định lượng Tính theo phút Số lần dùng dung dịch liệt tim Định lượng Tính theo số lần Số lần sốc điện Định lượng Tính theo số lần Lượng máu Định lượng Tính theo mL Thân nhiệt Định lượng Tính theo độ C Truyền máu Định lượng Tính theo đơn vị Sử dụng vận mạch Nhị giá (0) Khơng, (1) Có 2.5.3 Biến số phụ thuộc: 2.5.3.1 Nhóm biến số chu phẫu: - Số ngày nằm viện tính từ lúc bệnh nhân phẫu thuật đến ngày xuất viện - Số ngày nằm hồi sức tính từ lúc bệnh nhân chuyển lên hồi sức trại bệnh, cộng thêm ngày sau bệnh nhân phải nằm hồi sức lại - Số thở máy tính từ lúc bệnh nhân đặt nội khí quản rút nội khí quản, cộng thêm sau bệnh nhân phải đặt nội khí quản lại Biến số chu phẫu xác định việc xảy biến chứng chu phẫu, bao gồm: - Thơng khí kéo dài: Thơng khí học kéo dài > 24 - Phẫu thuật lại: Phẫu thuật lại lý * Định nghĩa biến số biến chứng theo Hiệp Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ (STS) Thời gian thở máy Định lượng Tính theo Thời gian nằm ICU Định lượng Tính theo ngày Viêm phổi sau mổ Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn khí màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tràn dịch màng phổi Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Phẫu thuật lại chảy máu Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Tử vong Nhị giá (0) Khơng, (1) Có Thời gian tử vong Định lượng Tính theo tháng Biến chứng khác Định tính Liệt kê biến chứng Phân suất tống máu sau mổ Định lượng Tính theo % Đường kính thất trái cuối tâm thu sau mổ Định lượng Tính theo mm Đường kính thất trái cuối tâm trương sau mổ Định lượng Tính theo mm Áp lực động mạch phổi tâm thu sau mổ Định lượng Tính theo mmHg Áp lực động mạch phổi tâm trương sau mổ Định lượng Tính theo mmHg Hở van động mạch chủ có ý nghĩa Nhị giá (0) Khơng, (1) Có 2.6 Phƣơng pháp quản lý phân tích số liệu Số liệu thống kê xử lý phần mềm SPSS 20.0 Các biến số liên tục mô tả số trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số liên tục không tuân theo phân phối chuẩn mô tả số trung vị khoảng tứ phân vị Các biến số phân loại mô tả tần suất tỉ lệ phần trăm Thống kê mô tả biến số nền, biến số độc lập biến số phụ thuộc: + Biến định tính: sử dụng tần số tỷ lệ % + Biến định lượng: sử dụng trung bình độ lệch chuẩn phân phối bình thường, sử dụng trung vị khoảng tứ phân vị phân phối khơng bình thường + Các biến sống cịn (tử vong, tái phát bệnh van trung hạn): sử dụng thời gian trung vị, tứ phân vị biểu đồ Kaplan Meier Thống kê phân tích: Phân tích yếu tố có liên quan đến kết phẫu thuật + Với kết tỷ lệ biến chứng chu phẫu: sử dụng mơ hình hồi quy logistic đơn biến đa biến để xác định yếu tố liên quan đến biến chứng chu phẫu loại trừ yếu tố gây nhiễu + Với kết tỷ suất tử vong, tái phát bệnh van cần phẫu thuật lại trung hạn: sử dụng mơ hình tỷ lệ rủi ro Cox để xác định yếu tố liên quan đến tử vong, tái phát bệnh van loại trừ yếu tố gây nhiễu 2.7 Vấn đề y đức Nghiên cứu duyệt hội đồng y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hội đồng khoa học Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Sau hội đồng y đức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh hội đồng khoa học Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đồng ý bắt đầu tiến hành thu thập số liệu Nghiên cứu không đem lại nguy cho bệnh nhân vì: + Những thơng tin cá nhân tên, năm sinh, số điện thoại liên lạc, địa chỉ,… bảo mật kỹ, không công khai, sử dụng cần liên lạc với bệnh nhân thân nhân để thu thập thông tin liên quan đến nghiên cứu + Phẫu thuật xâm lấn qua đường mở xương ức ngắn điều trị bệnh thông liên thất tiến hành nhiều nơi giới chứng minh tính hiệu an tồn 2.8 Tính ứng dụng tính khả thi: Kết nghiên cứu có nhiều ứng dụng phẫu thuật điều trị bệnh thông liên thất: - Đánh giá độ an tồn hiệu phẫu thuật dóng thông liên thất mở xương ức ngắn Việt Nam KẾT QUẢ Từ 08/2014 đến tháng 08/2016, có 52 trường hợp thơng liên thất phẫu thuật vá lỗ thông đường mở xương ức hạn chế Khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Tuổi trung bình 6.96 ± 5.3 Chẩn đốn trước mổ tóm tắt Bảng Bảng 1: Chẩn đoán trƣớc mổ Chẩn đoán Số trƣờng hợp Thông liên thất phần màng 34 Thông liên thất phần phễu 12 Thông liên thất đại động mạch Bảng 2: Tình trạng suy tim trƣớc mổ NYHA Số trƣờng hợp I 22 II 28 III IV Bảng 3: Kết phẫu thuật sớm Kết N=52 Thời gian tuần hoàn thể 77 ± 33.8 phút Thời gian kẹp động mạch chủ 44 ± 20.1 phút Kỹ thuật thực Vá trực tiếp 16 Vá lỗ thơng màng ngồi tim 36 Chuyển đổi sang mổ mở toàn xương ức Biến chứng (7%) Tràn khí màng phổi phải Tràn dịch màng tim cần dẫn lưu Thời gian thở máy (trung vị) Thời gian nằm hồi sức (trung vị) 1.5 ngày Siêu âm xuất viện Shunt tồn lưu < mm Không shunt tồn lưu 50 Hở van động mạch chủ Tử vong BÀN LUẬN Phẫu thuật tim xâm lấn tăng nhanh số lượng chất lượng hai thập kỉ gần Đây chuyên ngành cuối áp dụng xu hướng xâm lân tối thiểu phức tạp phẫu thuật, hệ thống tim phổi nhân tạo phẫu trường phải đảm bảo tốt nhằm tránh tối đa sai sót xảy Nhờ phát triển mạnh chuyên ngành gây mê hồi sức tuần hoàn ngồi thể, đường tiếp cận nhỏ thực mà đảm bảo tính an toàn tối đa cho người bệnh trường hợp mổ hở xương ức kinh điển Bên cạnh đó, xu hướng xâm lấn cịn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân, có thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện rút ngắn so với phẫu thuật kinh điển, từ giảm chi phí nằm viện, gây đau đớn mang tính thẩm mỹ cao giúp đưa người bệnh hịa nhập lại với sống bình thường sớm Các phẫu thuật viên tim mạch có kỹ thuật để phát triển, đồng thời nâng cao uy tín đơn vị phẫu thuật Các nhà nội tim mạch mở rộng khả lựa chọn cho bệnh nhân Trong thời gian năm triển khai kĩ thuật, phẫu thuật 52 trường hợp với kết tốt Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất qua đường mở xương ức giới hạn trở thành thường quy Khoa Phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM bệnh nhân 10 kg Có hai trường hợp gặp tai biến, chiếm 7%, trường hợp tràn khí màng phổi bên phải, trường hợp tràn dịch màng tim phát thời gian hậu phẫu cần phải dẫn lưu Các biến chứng nguy cao thông liên thất hở van động mạch chủ, block nhĩ thất hở van khơng có trường hợp Khơng có trường hợp tử vong Kết phù hợp với nghiên cứu Laussen P.C cộng sự, với kết luận đường mở xương ức giới hạn không làm tăng nguy biến chứng sau phẫu thuật lợi điểm lớn phương pháp làm tăng tính thẩm mỹ phẫu thuật Bên cạnh tai biến biến chứng thân phẫu thuật thông liên thất, đường mở xương ức hạn chế cịn có tai biến đặc thù vùng tĩnh mạch đùi tổn thương tĩnh mạch chỗ, hẹp tĩnh mạch, chảy dịch bạch huyết huyết khối tĩnh mạch sâu4 Tuy nhiên, khơng có trường hợp tai biến vùng đùi ghi nhận lô nghiên cứu chúng tôi, phần tĩnh mạch đùi đóng đường khâu ngang liên tục khơng sử dụng mũi khâu túi, nhằm nguy hẹp tĩnh mạch đường kính chỗ mở tĩnh mạch lớn để phù hợp kích thước cannula Chọn lựa bệnh nhân thời gian đầu triển khai đóng vai trị quan trọng thời gian kẹp động mạch chủ thời gian tuần hoàn thể dài so với phẫu thuật kinh điển2 Do ca phẫu thuật nên lựa chọn bệnh nhân có kích thước lỗ thông nhỏ, cân nặng khoảng 15 – 20 kg, thất trái chưa giãn nhiều chức co bóp thất trái tốt, áp lực động mạch phổi chưa tăng nhiều để đảm bảo thời gian phẫu thuật không kéo dài lâu chức tim không bị ảnh hưởng thời gian ngưng tim kéo dài Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất qua đường mở xương ức hạn chế mang tính khả thi cao khơng đòi hỏi nhiều dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng đắt tiền, phương pháp phẫu thuật không thay đổi nhiều so với phẫu thuật mở toàn xương ức kinh điển Bên cạnh tính an tồn chứng minh, vá lỗ thông liên thất xâm lấn tối thiểu mang lại lợi ích sức khỏe cho người bệnh, giảm chi phí điều trị nhanh chóng đưa bệnh nhân sinh hoạt bình thường Với kết ban đầu mang tính khả quan, chúng tơi cho việc triển khai thường quy phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở nhỏ thực trung tâm phẫu thuật tim mà không cần đầu tư chi phí cao thay đổi nhiều chiến lược điều trị KẾT LUẬN Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất qua đường mở xương ức hạn chế khả thi, an tồn có kết sớm khả quan Có nhiều ưu điểm phẫu thuật tim xâm lấn: Giảm đau, giảm thời gian nằm hồi sức nằm viện, giảm chi phí điều trị mang tính thẩm mỹ cao Có thể triển khai trung tâm phẫu thuật tim mà không cần đầu tư chi phí cao thay đổi chiến lược điều trị Tài liệu tham khảo: D P Bichell, T Geva, E A Bacha, J E Mayer, R A Jonas, and P J del Nido, 'Minimal Access Approach for the Repair of Atrial Septal Defect: The Initial 135 Patients', Ann Thorac Surg, 70 (2000), 115-8 A Iribarne, R Easterwood, E Y Chan, J Yang, L Soni, M J Russo, C R Smith, and M Argenziano, 'The Golden Age of Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery: Current and Future Perspectives', Future Cardiol, (2011), 333-46 P C Laussen, D P Bichell, F X McGowan, D Zurakowski, D R DeMaso, and P J del Nido, 'Postoperative Recovery in Children after Minimum Versus Full-Length Sternotomy', Ann Thorac Surg, 69 (2000), 591-6 G B Luciani, C Piccin, and A Mazzucco, 'Minimal-Access Median Sternotomy for Repair of Congenital Heart Defects', J Thorac Cardiovasc Surg, 116 (1998), 357-8 V A Sebastian, K J Guleserian, S R Leonard, and J M Forbess, 'Ministernotomy for Repair of Congenital Cardiac Disease', Interact Cardiovasc Thorac Surg, (2009), 819-21 ... đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn? ?? Đề tài nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất đường mở xương ức ngắn thông qua xác định tỉ lệ: Biến chứng chu phẫu tỉ... thực phẫu thuật sửa chữa tim Vậy “Hiệu phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn nào?” Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?nghiên cứu kết sớm phẫu thuật đóng. .. Thanh Thủy THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thông tin chung: - Tên đề tài: Nghiên cứu kết sớm phẫu thuật đóng thơng liên thất qua đường mở xương ức ngắn - Mã