Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngày cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi. Các số liệu, kết luận án trung thực chưa công bố công trình khác. Tác giả NGUYỄN ANH DŨNG ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt v Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ, sơ đồ ix Danh mục hình x ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch vành 1.2 Bệnh động mạch vành điều trị 1.3 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 20 1.4 Vấn đề mổ có sử dụng tuần hoàn thể 25 1.5 Các giải pháp giảm ảnh hưởng tuần hoàn thể 32 1.6 Nghiên cứu giới phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng tuần hoàn thể 1.7 Nghiên cứu nước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 41 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 47 2.3 Phương pháp chọn mẫu 48 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 48 2.5 Quản lý phân tích số liệu 49 iii 2.6 Liệt kê biến số nghiên cứu 50 2.7 Định nghĩa biến số phương pháp đánh giá 52 Y đức Chƣơng 3: KẾT QUẢ 53 54 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 54 3.2 Kết giai đoạn sớm sau 12 tháng sau mồ 57 3.2.1 Thành công giai đoạn sớm sau mổ 57 3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60 3.3 Sự an toàn khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành 62 3.3.1 An toàn 62 3.3.2 Khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành 65 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng thành công kết số nhóm nguy phẫu thuật cao 3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ 3.4.2 Kết số nhóm nguy phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung ĐMV trái, bệnh thận giai đoạn 3-4 68 68 71 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 80 4.1 Về tuổi giới 80 4.2 Về tỷ lệ thành công giai đoạn sớm sau 12 tháng sau mổ 83 4.2.1 Về tỷ lệ thành công giai đoạn sớm sau mổ 83 4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ 86 4.3 Về an toàn khả tái tuần hoàn toàn ĐMV 89 4.3.1 Về an toàn 89 4.3.2 Về khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành 97 4.4 Về yếu tố ảnh hưởng thành công kết nhóm nguy phẫu thuật cao 4.4.1 Về tuổi giới 100 100 iv 4.4.2 Về ảnh hưởng bệnh nội khoa kết hợp 101 4.4.3 Về ảnh hưởng tình trạng tim 102 4.4.4 Về kết nhóm ≥ 70 tuổi 104 4.4.5 Về kết nhóm hẹp thân chung ĐMV trái 106 4.4.6 Về kết nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4 108 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Kỹ thuật mổ gây mê a Theo dõi kiểm soát huyết động mổ f Theo dõi sau mổ i Định nghĩa biến số k Bảng thu thập liệu Danh sách bệnh nhân v Danh mục ký hiệu, chữ viết tắt Ký hiệu, viết tắt tiếng Việt Viết tắt Nghĩa tiếng Việt CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMNT Động mạch ngực ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp MM Mạch máu NMCT Nhồi máu tim RLCH Rối loạn chuyển hóa PT Phẫu thuật THNCT Tuần hoàn thể TM Tĩnh mạch TMH Tĩnh mạch hiển vi Ký hiệu, viết tắt tiếng Anh Viết tắt BITAs Tiếng Anh Bilateral Internal Thoracic Nghĩa tiếng Việt ĐM ngực hai bên Arteries CCS Canadian Cardiovascular Hội tim mạch Canada Society ITA Internal Thoracic Artery ĐM ngực LITA Left Internal Thoracic Artery ĐM ngực trái LM Left Main Thân chung ĐM vành trái LAD Left Anterior Descending Nhánh ĐM xuống trước trái LCx Left Circumflex Nhánh ĐM mũ trái MAP Mean Arterial Pressure Huyết áp động mạch trung bình NYHA New York Heart Association Hội tim mạch New York OM Obtuse Marginal Nhánh ĐM bờ tù PCI Percutanous Coronary Can thiệp ĐM vành qua da Intervention PDA Posterior Descending Artery Nhánh ĐM xuống sau RCA Right Coronary Artery ĐM vành phải RCT Randomized Controlled Trial Nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu nhiên RITA Right Internal Thoracic ĐM ngực phải Artery SVG Saphenous Vein Graft Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển vii Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 3.1 Giới tuổi 54 3.2 Các bệnh nội khoa kết hợp 55 3.3 Tình trạng tim mạch 56 3.4 Các đặc điểm khác 57 3.5 Thành công giai đoạn sớm sau mổ 57 3.6 Tử vong biến cố tim mạch giai đoạn sớm sau mổ 58 3.7 Thời gian thở máy & biến chứng sau mổ 58 3.8 Thời gian nằm hồi sức nằm viện sau mổ 59 3.9 Thành công sau 12 tháng sau mổ 60 3.10 Chụp cầu nối kiểm tra 61 3.11 Chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT 62 3.12 Phân tích yếu tố nguy chuyển kỹ thuật 63 3.13 Ảnh hưởng “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành 64 công” 3.14 Ảnh hưởng “Chuyển kỹ thuật” lên “Tử vong sớm” 64 3.15 Chuyển KT ½ trước ½ sau số BN nghiên cứu 65 3.16 Số cầu nối / bệnh nhân số tái tuần hoàn toàn 65 3.17 Ảnh hưởng “Giới nữ” lên “Không thành công” 68 3.18 Ảnh hưởng “NMCT 5” lên “Không thành 70 công” 3.23 Ảnh hưởng “Mổ bán cấp” lên “Không thành công” 70 3.24 “Không thành công” “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi 71 3.25 Ảnh hưởng “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công” 71 3.26 “Không thành công” “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM 74 3.27 Ảnh hưởng “Hẹp LM” lên “Không thành công” 74 3.28 “Không thành công” “TV sớm”ở nhóm bệnh thận gđ 77 3-4 3.29 Ảnh hưởng “Bệnh thận gđ 3-4” lên “Không thành 77 công” 4.1 Bàn luận tuổi giới 81 4.2 Bàn luận tỷ lệ thành công 84 4.3 Bàn tỷ lệ chuyển kỹ thuật 91 4.4 Nguyên nhân chuyển kỹ thuật theo Mukherjee 94 4.5 Bàn luận nguy tử vong chuyển kỹ thuật 96 4.6 Bàn số cầu nối / BN số tái tuần hoàn toàn 98 ix Danh mục biểu đồ, sơ đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Số cầu nối trung bình / người bệnh cho vùng tim 66 3.2 Tỷ lệ mạch máu ghép sử dụng làm cầu nối 67 3.3 Số cầu nối / người bệnh nhóm < 70 tuổi ≥ 70 tuổi 72 3.4 Số ngày nằm hồi sức sau mổ nhóm < 70 tuổi ≥ 70 73 tuổi 3.5 Số cầu nối / người bệnh nhóm không có hẹp LM 75 3.6 Số ngày nằm hồi sức sau mổ nhóm không có hẹp 76 LM 3.7 Số cầu nối / người bệnh nhóm không có bệnh 78 thận giai đoạn 3-4 3.8 Số ngày nằm hồi sức sau mổ nhóm không có bệnh 79 thận giai đoạn 3-4 Sơ đồ 2.1 Tên sơ đồ Sơ đồ chọn mẫu bệnh nhân nghiên cứu Trang 46  Amiodarone với liều 300mg/24 để dự phòng rung nhĩ sau mổ thường dùng cho trường hợp có nguy loạn nhịp, bệnh nhân lớn tuổi .  Rút nội khí quản bệnh nhân tỉnh táo, tự thở tốt, huyết động ổn định, không chảy máu, khí máu kiểm tra tốt.  Các thuốc điều trị nội khoa trước mổ điều trị huyết áp, suy tim, rối loạn chuyển hóa mỡ, đái tháo đường sử dụng lại. 2.7.5.2 Theo dõi sau xuất viện  Sau xuất viện bệnh nhân tái khám định kỳ sau tuần sau tháng có dấu hiệu quan trọng đau ngực hay khó thở gắng sức vừa.  Đánh giá lâm sàng với mức độ đau ngực theo CCS mức độ suy tim theo NYHA.  Điện tâm đồ siêu âm tim kiểm tra sau mổ tuần, tháng, tháng năm tháng năm sau đó.  Chụp MSCT động mạch vành sau mổ từ 12 tháng tới 18 tháng cho tất trường hợp đồng ý chụp. Các trường hợp có đau ngực tái phát, có thay đổi điện tim chụp động mạch cản quang (DSA).  Các trường hợp tái khám sở chuyên khoa khác thu thập thông tin qua điện thoại tình trạng đau ngực tái phát, tử vong biến cố tim mạch có. Phụ lục Định nghĩa biến số  Tử vong sớm sau mổ: Tử vong đợt nằm viện sau mổ bệnh nặng xin tử vong sau xuất viện vòng 30 ngày.  Tăng huyết áp: Tiền sử chẩn đoán tăng huyết áp có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg dùng thuốc hạ huyết áp.  Đái tháo đường: Tiền sử chẩn đoán đái tháo đường điều trị với thuốc hạ đường huyết bao gồm thuốc uống dùng Insuline.  Rối loạn lipid máu gồm tiêu chuẩn sau: Triglyceride >150 mg/dL, Cholesterol toàn phần >200 mg/dL, HDL-C 130 mg/dL, sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu.  Suy thận trước mổ: Tiền sử chẩn đoán suy thận, độ lọc cầu thận 75% với xét nghiệm không xâm lấn.  Bệnh động mạch chi dưới: Đau cách hồi, hình ảnh tổn thương >70% động mạch chậu-đùi phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới.  Hoàn cảnh phẫu thuật . Mổ chương trình: bệnh nhân chẩn đoán có hẹp động mạch vành với đau ngực ổn định, nguy NMCT thời gian chờ mổ thấp. . Mổ bán cấp cứu (urgent): tình trạng bệnh lý tim, bệnh nhân phải nằm bệnh viện mổ. . Mổ cấp cứu (emergent): tình trạng bệnh lý tim bệnh nhân bắt buộc phải mổ vòng vài để tránh biến chứng hay tử vong.  Phân độ suy tim cấp sau NMCT . Killip I - hoàn toàn không sung huyết phổi: Tử vong < 5%. . Killip II - ran ứ đọng < 1/3 dưới, ngựa phi T3 đơn độc: Tử vong 10 - 20%. . Killip III - phù phổi cấp biến chứng suy thất trái nặng biến chứng sa van hai cấp: Tử vong 35 - 45%. . Killip IV - trụy mạch sốc tim, NMCT thất phải: Tử vong 75 - 85%.  Phân độ suy tim theo NYHA . NYHA độ I: Không hạn chế - vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp. . NYHA độ II: Hạn chế vận động thể lực, bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực. . NYHA độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng năng. . NYHA độ IV: Không vận động thể lực mà không gây khó chịu, triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi. Chỉ vận động thể lực triệu chứng gia tăng.  Phân mức độ đau thắt ngực ổn định (Theo Hiệp Hội Tim Mạch Canada – CCS) . Độ I: Hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực xuất hoạt động thể lực mạnh. . Độ II: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất leo cao >1 tầng gác thông thường cầu thang dài dãy nhà. . Độ III: Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy nhà leo cao tầng gác. . Độ IV: Các hoạt động thể lực bình thường gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ.  Phân suất tống máu (EF): đo qua siêu tim thành ngực tính đơn vị %. Theo Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ chia thành nhóm: . Bình thường: EF >50 . Giảm vừa: . Giảm nặng: 30< EF ≤50 EF ≤30  Nhồi máu tim (NMCT) sau phẫu thuật bắc cầu ĐMV (Áp dụng theo đồng thuận năm 2007 cập nhật 2012 chuyên gia ESC/ACCF/AHA/WHF): - Men tim: Troponin I T tăng gấp 10 lần so với trị số bình thường. - Điện tâm đồ:  Xuất sóng Q điện tâm đồ.  Blốc nhánh trái xuất hiện. - Chụp động mạch ghi nhận tắc cầu nối tắc động mạch vành tự thân người bệnh. - Siêu âm tim: Xuất vùng giảm động vô động mới.  Chảy máu sau phẫu thuật cần phải phẫu thuật lại lượng máu qua ống dẫn lưu ngực: - Hoặc >400 ml/giờ (>200 ml/m²) - Hoặc >300 m/giờ 2-3 (>150 ml/m²/giờ 2-3 giờ) - Hoặc >200 ml/giờ trng (>100 ml/m²/giờ giờ)  Đột quị: Tổn thương thần kinh trung ương xuất sau phẫu thuật gồm rối loạn tri giác xuất dấu thần kinh khu trú hay hôn mê kéo dài >24 có tổn thương chụp cắt lớp vi tính sọ não.  Suy thận sau mổ: suy chức thận nặng, vô niệu, phải thay chức thận lọc màng bụng thận nhân tạo.  Viêm trung thất sau phẫu thuật: Nhiễm trùng sâu vết mổ xương ức bao gồm nhiễm trùng cơ, xương, trung thất, cấy có vi trùng cần phải phẫu thuật cắt lọc vết thương.  Tiên chuẩn đánh giá thông suốt cầu nối: tham khảo tiêu chuẩn Fitzgibbon (Grade A: thông tốt, Grade B: hẹp < 50%, Grade C: tắc, Grade A+B coi thông), đánh giá thông hình ảnh ghi nhận Grade A hay B theo phân loại Fitzgibbon. Bảng điểm nguy EuroScore Yếu tố ngƣời bệnh Điểm Tuổi Từ 60 tuổi, tuổi cộng thêm điểm Giới Nữ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Dùng giãn phế quản corticoid kéo dài Bệnh mạch máu tim Đi cách hồi, hẹp ĐM cảnh > 50%, phẫu thuật ĐM chủ, ĐM chi ĐM cảnh Rối loạn thần kinh Ảnh hưởng sinh hoạt Tiền phẫu thuật tim Có mở màng tim Creatinin huyết thanh>200µmol/L Trước mổ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Còn dùng kháng sinh tới ngày mổ Rối loạn nhịp nguy hiểm (nhanh thất, rung Tình trạng nguy kịch trước mổ thất, ngưng tim), thở máy, dùng thuốc vận mạch, bóng dội ngược ĐMC, suy thận cấp Yếu tố thuộc tim CĐTN không ổn định Dùng nitrat tĩnh mạch trước mổ Suy chức thất trái vừa EF 30-50% Suy chức thất trái nặng EF< 30% NMCT Trong vòng 90 ngày Tăng áp lực ĐM phổi Áp lực ĐM phổi tâm thu > 60mmHg Mổ cấp cứu Mổ ngày Phẫu thuật tim khác bắc cầu Kèm phẫu thuật tim lớn khác Yếu tố phẫu thuật Phẫu thuật ĐM chủ ngực Thủng vách liên thất sau NMCT Phụ lục BẢNG THU THẬP DỮ LIỆU MỔ MẠCH VÀNH KHÔNG THNCT HÀNH CHÍNH Tên bệnh nhân: Địa chỉ: Năm sinh: Giới: Điện thoại: Tỉnh/TP: Bệnh viện Tên bệnh viện: Số HS: Ngày nhập viện: __ __/__ __/__ __ __ __ Ngày xuất viện: __ __/__ __/__ __ __ __ Chẩn đoán lúc nv: ĐÁNH GIÁ TRƢỚC MỔ Cân nặng: ___________ (kg) Hút thuốc: Không Có → Tiền sử gia đình mạch vành: Đái tháo đường: Không Có → RLCH lipid: Không Có Suy thận: Không Có → Creatinine máu trước mổ: __________ Cao HA: Không Có TBMMN: Không Có → Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Bệnh động mạch ngoại vi: Bệnh động mạch não: 70% không TC Chiều cao: ________ (cm) BMI: Hiện hút: Không Có Không Có Điều trị: Không Thuốc uống Insulin Lọc máu: Không Không Không Không Không Có Thời gian ≤2 tuần >2 tuần Có Có Nhẹ Vừa Nặng Có Có → Hôn mê TBMMN Cơn thiếu máu não thoáng qua Hẹp > TÌNH TRẠNG TIM TRƢỚC MỔ NMCT: Cơn đau thắt ngực: Choáng tim: Rối loạn nhịp tim: CCS: I II Không Không Không Không III IV Có → Có → Có Có → ≤ - 24 - ngày Ổn định Không ổn định Nhanh thất/Rung thất NYHA: I II III - 21 ngày Ngừng tim > 21 ngày Rung nhĩ/Cuồng nhĩ IV THUỐC SỬ DỤNG TRƢỚC MỔ Digitalis: Không Có Có Inotropic: Không Có Có ACEI: Không Có Beta Blockers: Không Có Nitrates – I.V: Không Có Lợi tiểu: Không Aspirin: Không Có Plavix: Không Có Heparin: Không Calcium chanel : Không Có KẾT QUẢ SIÊU ÂM VÀ CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH Số ĐM vành bị tổn thương: Một Hai Ba (Chú ý: Hẹp LM (>50%) đƣợc coi bao gồm: LAD+LCX) Hẹp LM > 50%: Không Có EF: → Chụp buồng thất ECHO Áp lực ĐM phổi: Đường kính thất trái: Hẹp van ĐMC: Không có Hở Van ĐMC: 1/4 2/4 3/4 4/4 Hẹp van HL: Không có Hở Van HL: 1/4 2/4 3/4 4/4 Hẹp van BL: Không có Hở Van BL: 1/4 2/4 3/4 4/4 Hẹp van ĐMP: Không có Hở Van ĐMP: 1/4 2/4 3/4 4/4 PHẪU THUẬT Ngày mổ: __ __/__ __/__ __ __ __ Chẩn đoán trƣớc mổ: Hoàn cảnh phẫu thuật: Chương trình Cấp cứu → Lý do: NMCT cấp ABP Vị trí tổn thương Đau ngực nghỉ Tối cấp → Lý do: Choáng Phù phổi cấp NMCT cấp nặng Thiếu máu tiến triển/điều trị tích cực Cứu tính mạng Số lượng cầu nối: Mạch máu ghép ĐM: Mạch máu ghép TM: ĐM ngực trong: Trái Phải Cả bên Số cầu nối ĐM ngực trong: ĐM quay: Trái Phải Cả bên Số cầu nối ĐM quay: ĐM vị mạc nối phải: Sử dụng Intracoronary Shunt: Số cầu nối ĐM vị mạc nối phải: Không Thời gian gây mê: phút Huyết áp TB mổ: mmHg Điện cực tạm thời mổ: Không có Mất máu mổ: ml Máu tươi: ml HC lắng: ml ml Cell saver: Không Có Bóng đối xung ĐMC: Không Có Trazylon: Ephedrin: Adre: THEO DÕI SAU MỔ Máu chảy tối đa/giờ: ml Truyền máu chế phẩm máu: Không Đặt lại NKQ: Không Có Lý do: RL nhịp tim: Loại: Siêu âm tim: RL vận động: EF: % Tổn thương van: Có → Có Thời gian mổ: RL nhịp mổ: Sốc điện mổ: phút Tiểu cầu: Huyết tương tươi: j kit Lượng máu thu hồi: ml Thời điểm đặt: Trước mổ Tại PM Noadre: Doboutamin: Huyết tương tươi Thời gian thở máy sau mổ: Thời điểm xuất hiện: Máu Tiểu cầu LVED: mm BIẾN CHỨNG Không Có Phẫu thuật Không Có Mổ lại chảy máu Không Có Mổ lại tắc cầu nối Không Có Mổ lại NMCT trong-sau mổ Nhiễm trùng Không Có Vết mổ Xương ức Sâu Không Có Vết mổ cẳng chân Không Có Nhiễm trùng máu Không Có Nhiễm trùng tiểu Thần kinh Không Có Đột quỵ Không Có Thoáng qua Không Có Hôn mê kéo dài ≥24 Phổi Không Có Thở máy kéo dài Không Có Nghẽn ĐM phổi Không Có Viêm phổi Thận Không Không Mạch máu Không Không Có Suy thận Có Bóc tách ĐM chậu-đùi Có Tắc cấp tính ĐM chi Khác Không Có Ngưng tim Không Có Chèn ép tim Không Có Biến chứng thuốc chống đông Men tim GOT GPT CK-MB LDH Có Bóc tách ĐMC Không Có Rung nhĩ Không Có Suy đa quan Troponin T Troponin I TỬ VONG Tình trạng xuất viện: Sống Chết Ngày chết __ __/__ __/__ __ __ __ Nguyên nhân chết: Tim Thần kinh Thận Tình trạng 30 ngày sau mổ: Sống Nơi chết: Phòng mổ Trong BV Nhiễm trùng Phổi Van Chết Nhà BV khác NHẬP VIỆN TRỞ LẠI Nhập viện ≤30 ngày sau mổ: Không Có Lý do: Biền chứng chống đông Rối loạn nhịptim Suy tim Biến chứng vết mổ Viêm phổi Đau thắt ngực/NMCT tái phát Tràn dịch màng tim/Chèn ép tim Hở van Sau mổ tháng Lâm sàng: CCS I Điện tim: Điện tim gắng sức: Siêu âm tim thường: Siêu âm tim gắng sức: Chụp mạch vành: Sau mổ tháng Lâm sang CCS I Điện tim: II III NYHA I II III IV MSCT: II III NYHA I MRA: II III IV Điện tim gắng sức: Siêu âm tim thường: Siêu âm tim gắng sức: Chụp mạch vành: Sau mổ tháng tháng Lâm sang: CCS I II III Điện tim: Điện tim gắng sức: Siêu âm tim thường: Siêu âm tim gắng sức: Chụp mạch vành: MSCT: NYHA I MSCT: MRA: II III IV MRA: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ Lý Kim A 60 Nữ TP.HCM 01/02/08 B08-0001856 Lê Thị Đ 69 Nữ Long an 01/03/08 B08-0000381 Trần Thị H 57 Nữ TP.HCM 01/03/08 B08-0002311 Lưu Chí H 68 Nam An giang 01/04/08 B08-0000376 Lương Văn L 62 Nam An giang 01/16/08 B07-0016056 Hoàng L 77 Nam Bạc liêu 03/03/08 B07-0011283 Nguyễn T 52 Nam Lâm đồng 03/04/08 B08-0012598 Huỳnh Văn T 56 Nam TP.HCM 03/08/08 B08-0013801 Đỗ Thị Thu C 45 Nữ Vĩnh long 03/10/08 A05-0103033 10 Nguyễn Công B 48 Nam BR-VT 03/11/08 B08-0013796 11 Huỳnh Thị R 73 Nữ TP.HCM 03/17/08 B08-0012424 12 Võ Văn H 70 Nam TP.HCM 03/20/08 B08-0013705 13 Nguyễn Văn X 76 Nam TP.HCM 03/21/08 B08-0014231 14 Trịnh Hữu P 55 Nam TP.HCM 03/22/08 B08-0010140 15 Nguyễn Thị T 56 Nữ TP.HCM 04/05/08 B08-0018155 16 Nguyễn Tấn N 75 Nam TP.HCM 04/09/08 B08-0018597 17 Quách Gi 72 Nam Khánh hòa 04/14/08 B08-0020768 18 Chung T 67 Nam TP.HCM 04/16/08 B08-0019955 19 Đồng Thị N 48 Nữ TP.HCM 04/29/08 A06-0112553 20 Trần Trí C 57 Nam TP.HCM 05/20/08 A05-0093523 21 Chung Minh L 44 Nam TP.HCM 07/04/08 B08-0039725 22 Lê Văn T 52 Nam TP.HCM 07/10/08 B08-0038295 23 Trần Văn U 56 Nam TP.HCM 07/17/08 B08-0041572 24 Nguyễn Thị H 70 Nữ Khánh hòa 07/18/08 B08-0022311 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 25 Lâm Hương M 73 Nam TP.HCM 07/21/08 A08-0120279 26 Đỗ Văn H 73 Nam TP.HCM 07/24/08 B08-0030535 27 Nguyễn Văn T 71 Nam TP.HCM 08/05/08 B08-0043893 28 Lê Văn H 51 Nam TP.HCM 08/12/08 B08-0044254 29 Hứa Thị H 60 Nữ Cần thơ 08/14/08 B08-0045674 30 Phan Văn H 61 Nam TP.HCM 08/19/08 B08-0051956 31 Huỳnh Văn T 57 Nam TP.HCM 08/28/08 A08-0144516 32 Tô T 62 Nam TP.HCM 08/29/08 B08-0054557 33 Nguyễn Thị T 56 Nữ Khánh hòa 09/19/08 B08-0060666 34 Nguyễn Văn Đ 64 Nam TP.HCM 09/25/08 B08-0008345 35 Phan Văn T 49 Nam TP.HCM 09/27/08 A07-0081296 36 Huỳnh Văn N 54 Nam Đồng nai 09/30/08 B08-0061404 37 Đỗ Văn Đ 55 Nam TP.HCM 10/03/08 B08-0063654 38 Lê M 71 Nam Đồng nai 10/04/08 B08-0064734 39 Phan Khải Đ 57 Nam TP.HCM 10/07/08 B08-0062327 40 Nguyễn Quang L 73 Nam TP.HCM 10/23/08 B08-0071987 41 Nguyễn Văn L 50 Nam TP.HCM 11/07/08 B08-0073083 42 Huỳnh Văn C 68 Nam TP.HCM 11/14/08 B08-0073429 43 Nguyễn Thị L 65 Nữ TP.HCM 12/26/08 A05-0129577 44 Phạm Thị G 68 Nữ Long an 12/27/08 B08-0085029 45 Trịnh Văn H 38 Nam TP.HCM 01/01/09 B09-0077646 46 Nguyễn Thị L 71 Nữ Vĩnh long 01/02/09 B08-0086077 47 Hứa Ngọc M 63 Nữ TP.HCM 01/10/09 B08-0083002 48 Trần Thị R 55 Nữ TP.HCM 02/24/09 B09-0009626 49 Nguyễn Thị X 45 Nữ TP.HCM 03/05/09 B09-001190 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 50 Mai Thị L 47 Nữ Bình định 03/10/09 A09-0031687 51 Dương Ung D 64 Nam TP.HCM 03/19/09 A01-0013039 52 Nguyễn Thanh H 58 Nữ Quảng ngãi 03/24/09 B09-0017126 53 Trần Khai M 45 Nam TP.HCM 03/25/09 B09-0011044 54 Lâm M 74 Nam Gia lai 03/31/09 B09-0016229 55 Lê Thị P 70 Nữ Kiên giang 04/02/09 B09-0013999 56 Huỳnh Thanh L 73 Nam TP.HCM 04/15/09 B08-0052538 57 Võ Văn C 60 Nam TP.HCM 04/21/09 A07-0006044 58 Võ Thị A 61 Nữ TP.HCM 04/22/09 B09-0022074 59 Huỳnh Thị D 67 Nữ Đồng tháp 04/24/09 B09-0024524 60 Tô Ngọc H 53 Nam TP.HCM 05/06/09 A09-0061090 61 Nguyễn Trọng L 72 Nam TP.HCM 05/19/09 B09-0029201 62 Lê Thị T 78 Nữ Tiền giang 06/03/09 A09-0030874 63 Nguyễn Văn L 47 Nam Bến tre 06/09/09 B09-0034946 64 Huỳnh Kim A 49 Nam TP.HCM 06/30/09 B09-0041531 65 Lê Thị Ngọc A 77 Nữ TP.HCM 07/06/09 B09-0042118 66 Nguyễn Minh Q 54 Nam TP.HCM 07/07/09 B09-0043394 67 Nguyễn Công B 56 Nam TP.HCM 07/14/09 B09-0041601 68 Nguyễn Bá L 62 Nam Nghệ an 07/28/09 A09-0055588 69 Trịnh Thị N 56 Nữ Bình dương 09/04/09 B08-0076014 70 Mạc Thị A 66 Nữ Cà mau 09/05/09 B09-0058924 71 Đinh Kim S 51 Nam TP.HCM 09/11/09 B09-0058667 72 Ngô Thị L 51 Nữ TP.HCM 09/12/09 A09-0194605 73 Trần Văn N 58 Nam Đồng nai 09/17/09 B09-0058022 74 Huỳnh Hữu T 51 Nam TP.HCM 09/18/09 B09-0062025 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 75 Lê Duy H 46 Nam TP.HCM 09/29/09 B09-0063554 76 Lương Nguyệt L 53 Nữ TP.HCM 10/22/09 B04-0011019 77 Trần Văn T 62 Nam An giang 11/24/09 B09-0079362 78 Nguyễn Thị N 55 Nữ Phú yên 12/10/09 B09-0082706 79 Huỳnh Thị B 60 Nữ TP.HCM 12/22/09 B09-0686271 80 Nguyễn Văn T 43 Nam Cà mau 12/29/09 B07-0005813 81 Phạm Văn T 83 Nam TP.HCM 01/26/10 B09-0016531 82 Võ Văn T 72 Nam Bình dương 02/02/10 B10-0007896 83 Phạm Văn M 63 Nam Tây ninh 02/25/10 B10-0000145 84 Danh Thị L 63 Nữ TP.HCM 02/26/10 B10-0008294 85 Bùi Thị H 73 Nữ Khánh hòa 03/03/10 B10-0012878 86 Phạm Thị Q 72 Nữ TP.HCM 03/09/10 B10-0012860 87 Bùi Quang T 61 Nam TP.HCM 03/27/10 B10-0018037 88 Trần Thanh L 55 Nam TP.HCM 04/29/10 B10-0026846 89 Võ Văn H 56 Nam TP.HCM 05/11/10 B10-0029035 90 Hà Văn A 63 Nam Tây ninh 05/31/10 B10-0034282 91 Nguyễn Ngọc T 59 Nam Kiên giang 06/15/10 B10-0038236 92 Nguyễn Văn Q 51 Nam Khánh hòa 07/01/10 A10-0122129 93 Nguyễn Thị B 59 Nữ TP.HCM 08/03/10 A10-0142855 94 Trịnh Thị B 65 Nữ TP.HCM 08/04/10 B10-0051946 95 Phạm Hồng T 70 Nam TP.HCM 08/05/10 B10-0052417 96 Nguyễn Tấn L 53 Nam Quảng ngãi 08/06/10 B10-005093 97 Nguyễn Xuân Đ 51 Nam Kiên giang 09/07/10 B10-0058004 98 Bùi Văn Đ 51 Nam TP.HCM 09/10/10 B10-0057482 99 Nguyễn Văn Đ 71 Nam TP.HCM 09/28/10 B08-0040006 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 100 Nguyễn Ngọc Đ 52 Nam TP.HCM 10/16/10 B10-0066015 101 Nguyễn Hữu M 66 Nam Đồng nai 10/26/10 B10-0067044 102 Nguyễn Văn B 50 Nam TP.HCM 11/06/10 A08-0095881 103 Lâm Chí C 44 Nam TP.HCM 12/01/10 B10-0072289 104 Nguyễn Thị T 80 Nữ TP.HCM 12/18/10 B10-0045943 105 Trần Đức T 59 Nam TP.HCM 12/20/10 A10-0261205 106 Ngô G 76 Nam Quảng ngãi 12/25/10 B10-0076722 107 Huỳnh Thị S 62 Nữ TP.HCM 12/27/10 B10-0076891 108 Trần Mẫn P 67 Nam TP.HCM 12/31/10 B11-0000502 109 Hồ Văn T 69 Nam TP.HCM 02/19/11 B11-0004033 110 Nguyễn Thành T 62 Nam Đồng nai 02/22/11 B11-0004663 111 Hoàng Bích V 73 Nữ TP.HCM 03/10/11 A05-0025980 112 Nguyễn Công Q 81 Nam TP.HCM 03/15/11 B11-0007553 113 Phan Văn H 48 Nam Tiền giang 03/25/11 A10-0214149 114 Trương Thập T 59 Nam Đak lak 03/30/11 A07-0021313 115 Vũ D 59 Nam BR-VT 04/11/11 B11-0010908 116 Trang Thanh B 53 Nam TP.HCM 05/10/11 B11-0014223 117 Ông Kim V 44 Nam Long an 05/13/11 B11-0000600 118 Trịnh Ngọc A 61 Nữ TP.HCM 05/17/11 B11-0013962 119 Phùng H 64 Nam TP.HCM 06/07/11 B10-0000091 120 Võ Văn Đ 75 Nam Long an 08/30/11 B11-0031338 121 Hoàng Thế H 44 Nam TP.HCM 09/06/11 B11-0034083 122 Thạch C 42 Nam TP.HCM 09/27/11 B11-0036837 123 Huỳnh Ngọc A 59 Nam Tây ninh 10/30/11 B11-0012186 124 Dương Nguyễn Bạch T 28 Nữ TP.HCM 11/05/11 A11-0280800 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 125 Mã Văn T 52 Nam BR-VT 11/20/11 A04-0074034 126 Phạm Thị H 61 Nữ TP.HCM 12/05/11 B11-0042264 127 Kosem D 59 Nam TP.HCM 12/06/11 B11-0042190 128 Dương Công T 69 Nam TP.HCM 12/24/11 B11-0044560 129 Nguyễn Thị D 75 Nữ Phú yên 01/01/12 A08-0045943 130 Phan Văn D 71 Nam Đồng tháp 03/01/12 A12-0013015 131 Trần Thị H 66 Nữ TP.HCM 03/17/12 B12-0005678 132 Đỗ Phú T 61 Nam TP.HCM 03/18/12 B12-0005809 133 Ngô Như H 52 Nam TP.HCM 03/29/12 A12-0058905 134 Nguyễn Văn L 47 Nam TP.HCM 04/05/12 B12-0007379 135 Lâm Thanh K 68 Nam Kiên giang 04/20/12 B07-0012556 136 Nguyễn Thị Cẩm V 62 Nữ TP.HCM 04/24/12 B12-0007176 137 Trần Thị L 67 Nữ TP.HCM 04/28/12 B12-0009325 138 Trương Văn T 70 Nam TP.HCM 05/08/12 B07-0018326 139 Vĩnh T 74 Nam TP.HCM 05/14/12 B12-0010072 140 Trần Văn T 82 Nam TP.HCM 05/24/12 B12-0011365 141 Trần Thị N 62 Nữ TP.HCM 06/05/12 B12-0011801 142 Lê Thị G 58 Nữ TP.HCM 06/12/12 B12-0012678 143 Phan Văn N 48 Nam Bến tre 07/04/12 B12-0013920 144 Lê Hữu T 54 Nam TP.HCM 09/13/12 B12-002050 145 Nguyễn Ngọc Như H 48 Nữ TP.HCM 09/29/12 B12-0021635 146 Hồ Thị N 73 Nữ Bình thuận 10/02/12 B06-0042575 147 Tô Quốc H 59 Nam TP.HCM 10/11/12 B12-0022424 148 Huỳnh Viết N 72 Nam Đà nẵng 10/15/12 B12-0022783 149 Nguyễn Văn B 57 Nam TP.HCM 11/19/12 B12-0025245 TT Tên bệnh nhân Tuổi Giới Địa Ngày mổ Số hồ sơ 150 Lê Thị B 69 Nữ TP.HCM 12/18/12 B13-0000302 151 Đinh Công C 61 Nam Bình thuận 12/20/12 B12-0027794 152 Tống Văn H 50 Nam BR-VT 12/25/12 B12-0027925 Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 12 năm 2014 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC [...]... sau mổ bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 2 Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể 3 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và đánh giá kết quả ở một số nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung động mạch vành trái, bệnh thận... QUAN 1.1 Giải phẫu động mạch vành Theo quan điểm về giải phẫu, hệ động mạch vành (ĐMV) được chia làm 2 bao gồm có động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái (LCA) Còn quan điểm của các phẫu thuật viên thì hệ ĐMV chia làm 4 phần: (1) thân chung động mạch vành trái (LM); (2) động mạch xuống trước trái (LAD) và các nhánh chéo; (3) động mạch mũ trái (LCx) và các nhánh bờ tù; (4) động mạch vành phải (RCA)... stent động mạch vành (PCI) cho các trường hợp tổn thương 1 hoặc 2 nhánh ĐMV, không ở vị trí LM và đoạn gần động mạch LAD 19 1.2.3.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Hình 1.13: Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM ―Nguồn: Huffmyer (Curr Opin Anaesthesiol), 2011‖ [74] Hình 1.14: Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào LITA, các miệng nối xa... nặng lòng động mạch vành 16 xi Hình Tên hình Trang 1.13 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và 19 SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM) 1.14 Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào 19 LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA vào OM -> PDA) 1.15 Hệ thống nối của Trapp cung cấp máu tạm thời cho động 22 mạch vành trong thời gian mở lòng động mạch, khâu miệng nối đầu xa... trường hợp động mạch vành trái ưu thế, toàn bộ vách liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái 9 1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị Bệnh động mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng cung -cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữa động mạch làm hẹp ≥ 50% của thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% các nhánh còn lại của hệ ĐMV 1.2.1 Lâm sàng bệnh động mạch vành ... và để định hướng kế hoạch bắc cầu nối 5 1.1.1 Thân chung động mạch vành trái Hình 1.1: Động mạch vành trái và động mạch vành phải : xuất phát từ động mạch chủ và đường đi ―Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013‖ [83] Hình 1.2: Nhánh xuống trước trái sau chỗ chia từ thân chung động mạch vành trái ―Nguồn: Kouchoukos (Cardiac Surgery), 2013‖ [83] Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1... nghiên cứu tiếp tục về kỹ thuật này là cần thiết, chính vì vậy 3 chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi: “Hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện với kỹ thuật không sử dụng THNCT như thế nào?” Để trả lời cho câu hỏi này, nghiên cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau: 1 Xác định tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ bắc cầu động. .. chứng; (2) Cải thiện sống còn vì với PTBCĐMV, khả năng thực hiện được tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính được thực hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và 2 không sử dụng THNCT Đến nay, mặc dù vẫn còn chưa có sự đồng thuận về kết quả của kỹ thuật không sử dụng THNCT [37],[63],[103],[136] nhưng tỷ lệ thực hiện trên toàn... PTBCĐMV với các mạch máu ghép là động mạch hay tĩnh mạch tự thân và áp dụng một cách thường quy cho tất cả các trường hợp hẹp ĐMV Các tác giả này nghiên cứu loạt trường hợp lớn đầu tiên với mạch máu ghép bằng tĩnh mạch và kết quả được công bố vào năm 1968 21 1.3.1 Kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Trước khi THNCT được áp dụng vào thực hành thì các phẫu thuật điều trị hẹp ĐMV đều được thực... vùng cơ tim, khâu treo màng ngoài tim để nâng quả tim lên và bộc lộ mạch vành cần tiếp cận, dụng cụ thổi làm sạch trường mổ, shunt trong lòng ĐMV…đã giúp hoàn 24 thiện kỹ thuật và các nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên, nghiên cứu quan sát cũng như các phân tích gộp đã lần lượt cho các kết quả sớm, trung hạn và lâu dài có thể so sánh với kỹ thuật tiêu chuẩn 1.3.2 Các kỹ thuật khác  Phẫu thuật . tuần hoàn ngoài cơ thể 25 1.5 Các giải pháp giảm ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể 32 1.6 Nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ. bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể. 2. Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật. HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62720124