Nghiên cứu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng dụng cụ có cấu hình toàn ốc chân cung

Bình diện trước–sau : Anterior - posterior view Bình diện bên : Lateral view Sagittal view Bình diện trước - sau nghiêng bên : Bending view Cắt đĩa sống lối trước qua nội soi : Anterior

_

TRẦN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN BẰNG DỤNG CỤ CÓ CẤU HÌNH TOÀN ỐC CHÂN CUNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

_

TRẦN QUANG HIỂN

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN BẰNG DỤNG CỤ CÓ CẤU HÌNH TOÀN ỐC CHÂN CUNG

Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình

Mã số: 62.72.07.25

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS BS VÕ VĂN THÀNH

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không sao chép Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nếu có điều gì không đúng sự thật

Tác giả luận án

Trần Quang Hiển

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh

Danh mục các bảng, biểu đồ, hình

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu học 4

1.1.1 Giải phẫu học cột sống 4

1.1.2 Giải phẫu học đốt sống ……… ……….5

1.2 Tổng quan vẹo cột sống vô căn………8

1.2.1 Nguyên nhân vẹo cột sống 8

1.2.2 Sự tăng trưởng của cột sống ……… …10

1.2.3 Tần suất vẹo 11

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VCS ……… 12

1.2.5 Ảnh hưởng của biến dạng cột sống trên bệnh nhân ………16

1.2.6 Phân lọai vẹo cột sống 17

1.3 Các phương pháp điều trị vẹo cột sống ……….25

1.3.1 Lịch sử phát triển trong điều trị vẹo cột sống……… ………….25

1.3.2 Các phương pháp điều trị vẹo cột sống vô căn 27

1.3.3 Biến chứng trong phẫu thuật vẹo cột sống ……….…… 33

1.3.4 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 35

1.3.5 Tình hình điều trị vẹo cột sống ngày nay 37

Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2.1 Phương pháp can thiệp phẫu thuật 42

2.2.2 Đánh giá kết quả 56

2.2.3 Phương pháp thu thập dữ liệu 60

2.2.4 Phương pháp lưu trữ dữ liệu 61

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 62

2.2.6 Trình bày kết quả số liệu 62

2.2.7 Phân tích kết quả số liệu 62

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 63

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính 63

3.1.2 Phân lọai hóa cốt xương chân theo Risser 64

3.1.3 Phân loại vẹo 65

3.1.4 Phân loại chức năng hô hấp trước phẫu thuật ……….68

3.2 Phương pháp điều trị 68

3.2.1 Thời gian nằm viện 68

3.2.2 Thời gian mổ, lượng máu mất, lượng máu truyền 70

3.3 Kết quả phẫu thuật 71

3.3.1 Thời gian theo dõi ……….71

3.3.2 Sự cải thiện góc vẹo sau phẫu thuật 71

3.3.3 Sự thay đổi về chiều cao 82

3.3.4 Sự cải thiện về chức năng hô hấp 83

3.4 Biến chứng 85

3.5 Kết quả điều trị 88

Chương 4: Bàn luận

4.1 Đặc điểm các số liệu chung 93

4.1.1 Tuổi giới 93

4.1.2 Chỉ định phẫu thuật 93

4.1.3 Phân độ Risser 94

4.1.4 Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 95

4.1.5 Các số liệu trong phẫu thuật 96

4.2 Kết quả điều trị 97

4.2.1 Góc Cobb trung bình và tỷ lệ nắn chỉnh vẹo 97

4.2.2 Thay đổi góc Cobb sau mổ và hiệu quả của cấu hình dụng cụ 102

4.2.3 Thay đổi chiều cao sau mổ 104

4.2.4 Thay đổi chức năng hô hấp 104

4.3 Biến chứng 105

4.4 Đánh giá kết quả điều trị 114

Kết luận 119

Kiến nghị 121 Những công trình nghiên cứu của tác giả

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bệnh án minh họa

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

Cs : Cộng sự

CNHH : Chức năng hô hấp

CT : Xquang cắt lớp điện toán

C-D : Cotre–Dubousset

ĐMC : Động mạch chủ

FEV1 : Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên

FVC : Dung tích sống gắng sức

TDMP : Tràn dịch màng phổi

TKMP : Tràn khí màng phổi

VCS : Vẹo cột sống

VLTL : Vật lý trị liệu

Bình diện trước–sau : Anterior - posterior view

Bình diện bên : Lateral view (Sagittal view)

Bình diện trước - sau nghiêng bên : Bending view

Cắt đĩa sống lối trước qua nội soi : Anterior endoscopic discectomy

Còng cột sống ngực cao : Upper thoracic kyphosis

Cột sống ngực nhìn nghiêng : Thoracic sagittal profile

Dung tích sống gắng sức : Forced Expiratory vital capacity

Dụng cụ móc bảng sống : Laminar hook instrument

Đường cong ngực chính : Main thoracic curve

Đường cong ngực cao : Proximal thoracic curve

Đường cong ngực-thắt lưng : Thoracolumbar curve

Đường cong biến đổi thắt lưng : Lumbar spine modifier curve Đường cong cấu trúc : Structural curve

Đường cong không cấu trúc : Non-structural curve

Đường dọc giữa xương cùng : Center sacral vertical line Đĩa sống mở : Open disc

Đốt sống tận trên : Upper end vertebra

Đốt sống tận dưới : Lower end vertebra

Ghép tự thân : Autograft

Kéo căng : Distraction

Kỹ thuật hình phễu : Funnel technique

Nắn chỉnh lối sau : Posterior correction

Nắn chỉnh vẹo cột sống : Correction scoliosis

Nghiên cứu trên xác : Cadaveric study

Tiêu chuẩn cấu trúc : Structural criteria

Thiếu xương : Osteopenia

Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên: Forced Expiratory Volume in 1 second Vẹo cột sống vô căn : Adolescent Idiopathic Scoliosis

Xoay đốt sống : Vertebral rotation

X-quang cắt lớp điện toán : Computed tomography

X-quang có tì đè : Fulcrum bending radiograph

Tên bảng Trang

Bảng 1.1.Các dạng đường cong……… 21

Bảng 1.2 Đường cong biến đổi thắt lưng……….……… 22

Bảng 1.3 Độ còng cột sống ngực………23

Bảng 1.4 Các biến chứng của phẫu thuật lối sau 34

Bảng 1.5 Các biến chứng của phẫu thuật lối trước 34

Bảng 1.6 Đánh giá hàn xương theo Lee……… ……… 36

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới tính 63

Bảng3.2 Phân loại hóa cốt xương mào chậu theo Risser 64

Bảng 3.3 Phân loại vẹo theo vị trí cột sống 65

Bảng 3.4 Phân loại theo vị trí cột sống vẹo trái hay vẹo phải 66

Bảng 3.5 Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 67

Bảng 3.6 Phân bố chức năng hô hấp trước phẫu thuật ……….68

Bảng 3.7 Thời gian nằm viện 68

Bảng 3.8 Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, lượng máu … 70

Bảng 3.9 Phân bố về thời gian theo dõi 71

Bảng 3.10 Phân bố góc Cobb trước phẫu thuật 72

Bảng 3.11 Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb sau phẫu thuật 73

Bảng 3.12 Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo nhóm tuổi… ……….75

Bảng 3.13 Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb theo độ nặng góc Cobb…….………….77

Bảng 3.14 Tỉ lệ sửa chữa TB góc Cobb giữa PT một lối và hai lối………….…80

Bảng 3.15 Tỉ lệ sửa chữa độ còng sau phẫu thuật theo nhóm tuổi …….……….81

Bảng 3.16 Hiệu quả cải thiện chiều cao 82

Bảng 3.17 Hiệu quả cải thiện CNHH 84

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Tên biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 64

Biểu đồ 3.2: Phân loại theo Risser 65

Biểu đồ 3.3: Phân bố vẹo cột sống 66

Biểu đồ 3.4: Phân loại vẹo cột sống theo Lenke 67

Biểu đồ 3.5: Thời gian nằm viện trung bình 69

Biểu đồ 3.6: Thời gian nằm viện trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb 69

Biểu đồ 3.7: Thời gian mổ trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb 70

Biểu đồ 3.8: Lượng máu mất trung bình phân theo tứ phân vị góc Cobb 71

Biểu đồ 3.9: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian PT… ……72

Biểu đồ 3.10: Phương trình tương quan giữa góc Cobb và thời gian nằm viện 73

Biểu đồ 3.11: Kết quả sửa chữa góc Cobb trung bình 74

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo nhóm tuổi……… …………76

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo độ nặng góc Cobb….…………78

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ sửa chữa góc Cobb TB theo PT một lối và hai lối………… 80

Biểu đồ 3.15: Sự thay đổi chiều cao 83

Biểu đồ 3.16: Phân bố CNHH trước phẫu thuật 83

Biểu đồ 3.17: Sự cải thiện CNHH sau phẫu thuật 84

Biểu đồ 3.18: Đánh giá tình trạng đạu lưng, vóc dáng, mức độ hoạt động trước và sau phẫu thuật 90

Biểu đồ 4.2: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh vẹo bằng cấu hình toàn ốc chân cung của các

tác giả … .99

Biểu đồ 4.3: So sánh kết quả đặt ốc chân cung 109

Biểu đồ 4.4: Đánh giá tình trạng đau lưng, vóc dáng bệnh nhân và mức độ hoạt động trước và sau phẫu thuật 116

Biểu đồ 4.5: Đánh giá về sự tự tin vào bản thân, sự vận động hằng ngày và sự hài lòng sau phẫu thuật 117

DANH MỤC CÁC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1: Hình giải phẫu học cột sống nhìn thẳng và bên 4

Hình 1.2: Cột sống nhìn ngang 5

Hình 1.3: Cột sống nhìn từ sau 5

Hình 1.4: Hình cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống 6

Hình 1.5 Hình các điểm vào chân cung cột sống ngực ……… 7

Hình 1.6 Hình các điểm vào chân cung cột sống thắt lưng ……….8

Hình 1.7: Hình minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu 11

Hình 1.8: Hình nghiệm pháp Adam 13

Hình 1.9: Cách đo góc Cobb 15

Hình 1.10: Phân loại độ xoay thân đốt của Nash và Moe 18

Hình 1.11: Hình minh họa phân loại theo King 19

Hình 1.12 Hình minh họa các dạng đường cong … … ………22

Hình 1.13 Hình minh họa các dạng đường cong biến đổi thắt lưng ….…………23

Hình 2.1: Hình đo chiều cao trước phẫu thuật 45

Hình 2.2: Hình đo góc Cobb trước phẫu thuật 46

Hình 2.3: Hình X-quang nghiêng Trái – Phải 46

Hình 2.4: Chuẩn bị chiến lược đặt ốc 47

Hình 2.5: CT cắt ngang thân đốt 48

Hình 2.6: Tư thế chuẩn bị bệnh nhân để PT 49

Hình 2.7: Lấy ghép mào chậu của bệnh nhân 50

Hình 2.8: Hình bộc lộ cột sống vẹo 50

Hình 2.9: Kỹ thuật Funnel Technique 51

Hình 2.10: Kỹ thuật Funnel Technique: máu tĩnh mạch trào ra từ thân đốt 52

Hình 2.11 Hình bệnh nhân sau khi nắn chỉnh và đặt xương ghép … ….52

Hình 2.12: CT cắt ngang thân đốt : Độ 0 của Rao 54

Hình 2.13: CT cắt ngang thân đốt : Độ 1 và 2 54

Hình 2.14: CT cắt ngang thân đốt : Độ 3 55

Hình 2.15: Tập VLTL sau PT 56

Hình 2.16: Tập đi và tập thở sau PT 56

Hình 4.1: CT cắt ngang thân đốt sống 110

Hình 4.2: CT cắt ngang thân đốt sau phẫu thuật 111

Hình 4.3: X-quang sau phẫu thuật : Gãy thanh nối dọc 113

Vẹo cột sống là một rối loạn tăng trưởng cấu trúc gây ra cong cột sống bất thường do biến dạng 3 chiều trong không gian của cột sống làm biến dạng lồng ngực Có hai loại vẹo cột sống:

Vẹo không cấu trúc thường gọi là vẹo tư thế hay vẹo chức năng: đốt sống di lệch sang bên, không xoay, chỉ vẹo bên đơn thuần

Vẹo cấu trúc: đốt sống không chỉ di lệch sang bên mà còn xoay, xoắn cả một đoạn cột sống, có thể đơn thuần hay kèm biến dạng giải phẫu theo nhiều mặt phẳng khác nhau như: còng quá mức hay ưỡn quá mức Vẹo có thể nằm trong một hội chứng hay một bệnh lý toàn thân

Trong các loại vẹo cột sống cấu trúc, vẹo cột sống vô căn là dạng vẹo cột sống thường gặp nhất, chiếm 3% dân số [25] Vẹo cột sống vô căn được định nghĩa như là một biến dạng của cột sống, biểu hiện bởi cột sống nghiêng sang bên và cố định ở tư thế xoay của cột sống mà không có những nguyên nhân được biết trước đó Tiêu chuẩn để chẩn đoán vẹo cột sống vô căn là đường cong cột sống trên mặt phẳng đứng ngang ≥ 10 độ được xác định bằng phương pháp đo của tác giả Cobb Đường cong < 10 độ được xem như cột sống không đối xứng Vẹo cột sống vô căn được phân loại tùy theo tuổi khởi phát, có các thể vẹo cột sống: vẹo cột sống thể ấu nhi (mới sinh-3 tuổi), vẹo cột sống thể thiếu nhi (3-10 tuổi) và vẹo cột sống thể thiếu niên (> 10 tuổi) [25]

Vẹo cột sống có thể từ nhẹ đến rất nặng, các trường hợp nặng có thể đưa tới biến dạng lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, chức năng tim mạch, gây đau lưng-thắt lưng hoặc nặng hơn có thể gây liệt vận động, gây rối loạn cơ vòng

do tủy bị chèn ép, có thể nguy hiểm tính mạng Chẳng những vậy, vẹo cột sống còn tạo mặc cảm, ảnh hưởng nhiều đến đời sống tâm lý và xã hội cho bệnh nhân Vẹo cột sống là loại biến dạng khó chữa trong các bệnh lý cột sống Sự tiến bộ về điều trị, bao gồm điều trị bảo tồn hay phẫu thuật chỉ phát triển trong hơn

20 độ < Cobb < 40 độ thường điều trị bảo tồn bằng cách cho bệnh nhân mang áo nẹp

Những trường hợp vẹo có góc Cobb ≥ 40 độ cần can thiệp phẫu thuật Việc điều trị phẫu thuật vẹo cột sống có thể thực hiện bằng lối vào trước, lối vào sau hay phối hợp cả hai lối tùy theo chỉ định phẫu thuật cho từng trường hợp vẹo Trong trường hợp điều trị phẫu thuật bằng lối sau, cùng với những cải tiến về dụng cụ, những tiến bộ về y học, việc sử dụng dụng cụ và cấu hình dụng cụ đã thay đổi nhiều trong những năm gần đây

Năm 1962, Harrington [35],[36] người tiên phong trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng dụng cụ và hàn xương lối sau, nhưng chỉ chỉnh sửa vẹo trong không gian hai chiều, không sửa được di lệch xoay

Từ năm 1983, Cotrel và Dubousset [21],[22] chủ trương chống xê dịch xoay bằng hệ thống móc vào bản sống và chân cung Sau năm 1990, nhiều tác giả trẻ

ở Pháp bắt đầu áp dụng ốc chân cung cho vùng ngực thấp, thắt lưng và móc cho vùng ngực cao

Tại Việt Nam, Nguyễn Thế Luyến [2],[3] năm 2004 báo cáo 41 trường hợp vẹo cột sống điều trị phẫu thuật bằng dụng cụ Harrington Luque, nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 47% Sau 5 năm, tỉ lệ nắn chỉnh còn 33% (mất đi 14%), nên đây là cấu hình dụng cụ không vững

Năm 2003, Võ Văn Thành [4],[5],[6] báo cáo 45 trường hợp vẹo cột sống nặng được phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau với cấu hình toàn móc hay móc-ốc, nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình là 45,7% Nhược điểm của cấu hình này là dễ đưa đến biến chứng cơ học: bung và lệch kẹp móc ở đầu trên, hạn chế khả năng nắn chỉnh vẹo, ảnh hưởng đến độ vững chắc của cấu hình dụng cụ khi theo dõi lâu dài Vì thế, để cải thiện khả năng nắn chỉnh, tránh các biến chứng cơ học, cùng với những cải tiến về dụng cụ cột sống cũng như những tiến bộ về kỹ thuật nắn chỉnh vẹo, chúng tôi nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn chỉnh vẹo cột

chỉnh vẹo cũng như sự ổn định của cấu hình dụng cụ, từ đó rút ra một số kinh nghiệm điều trị và đưa ra một giải pháp thuận lợi cho việc điều trị nắn chỉnh vẹo cột sống Để nghiên cứu vấn đề trên, luận án này đưa ra hai mục tiêu sau:

MỤC TIÊU:

1/ Đánh giá kết quả điều trị vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn ốc chân cung trên các mặt:

Hiệu quả nắn chỉnh các biến dạng vẹo cột sống

Sự ổn định của cấu hình dụng cụ sau nắn

Mức độ cải thiện về chức năng hô hấp, chiều cao và thẩm mỹ sau phẫu thuật

2/ Nhận xét về những lợi điểm và biến chứng của phương pháp này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1/ Giải phẫu học:

1.1.1/ Giải phẫu học cột sống:

Cột sống gồm một nhóm các đốt sống tạo thành trục chính cho cơ thể, tất cả có khoảng 34-35 đốt sống (Hình 1.1) Cột sống được chia từ trên xuống gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4-5 đốt sống cụt [79] Các đốt sống có kích thước tăng dần từ trên xuống do các đốt sống bên dưới chịu lực nặng hơn

Hình 1.1- Hình ảnh cột sống nhìn thẳng và ngang

“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”,[1]

Trên mặt phẳng trước sau, toàn bộ cột sống nằm trên một đường thẳng Trên mặt phẳng ngang, cột sống ưỡn ra trước ở đoạn cổ và thắt lưng, lồi ra sau ở đoạn ngực

7 đốt sống cổ

12 đốt sống ngực

5 đốt sống thắt lưng

5 đốt sống cùng 4-5 đốt sống cụt

và cột sống cùng-cụt (hình 1.1) Người ta chứng minh rằng nhờ cấu trúc cong mà cột sống có thể nâng đỡ cơ thể và giữ dáng đi thẳng của con người [79]

1.1.2/ Giải phẫu học đốt sống:

Cột sống được hợp thành bởi nhiều đốt sống (hình 1.2;1.3) Mỗi đốt sống gồm hai thành phần (hình 1.4): thân đốt sống và cung sau Thân đốt sống di động được nhờ đĩa sống và các dây chằng liên kết hai thân đốt kế nhau Chính hệ thống phần mềm này cho phép cột sống di động trong giới hạn cho phép và bảo vệ tủy sống, rễ thần kinh vững chắc [1]

Hình 1.2- Cột sống nhìn ngang Hình 1.3- Cột sống nhìn từ sau

“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]

Cung sau gắn vào thân qua hai chân cung Cung sau mang hai mấu ngang, một mấu gai và đặc biệt mang hai mấu khớp trên và hai mấu khớp dưới để lắp vào các đốt sống kế bên ở phía sau Các mấu khớp tựa vào nhau để chịu lực và đồng thời ngăn không cho các thân đốt này trượt quá ra trước hay ra sau so với thân đốt kế bên Nó cho phép một số các di động cột sống: cử động cúi, ngửa, nghiêng và xoay tùy theo vùng cột sống [10] Gai sống là phần đốt sống tách rời hai khối cơ hai bên dọc theo cột sống

Thân đốt sống Đĩa gian sống Mấu khớp Mấu ngang Mấu gai

Mấu khớp trên Mấu ngang

Thân đốt sống Đĩa gian sống Bản sống Mấu gai

Chân cung Thân đốt

Mấu ngang Mấu gai Mấu khớp Đĩa đệm

Hình 1.4- Hình ảnh cắt ngang và cắt dọc của thân đốt sống

“Nguồn: Giải phẫu học-ĐHYD TpHCM, 1999”, [1]

Ở phía trước, hai thân đốt kế nhau được liên kết bằng đĩa sống Khoảng trống giữa thân sống ở phía trước, hai chân cung hai bên, bản sống phía sau được gọi là ống sống (hình 1.4)

Chân cung là nơi ốc sẽ được bắt vào Để góp phần đặt ốc chân cung được chính xác trong phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống, chúng ta cần biết mối liên hệ giữa chân cung với các thành phần của thân đốt sống về mặt giải phẫu học để từ đó giúp đặt ốc chân cung đạt hiệu quả cao

i/ Giải phẫu học chân cung cột sống ngực [10]:

Chân cung cột sống ngực có hình ê-lip với đường kính trên dưới lớn hơn đường kính ngang và vỏ xương thành trong dày hơn vỏ xương thành ngoài Đường kính ngang trung bình cột sống ngực từ 6-8mm Kích thước chân cung sẽ lớn hơn

ở vùng ngực thấp, nhỏ ở ngực giữa và trung bình ở ngực cao Độ nghiêng góc chân cung và thân đốt ngang N4 là 15 độ Độ nghiêng sẽ giảm dần khi xuống vùng ngực thấp Trên mặt phẳng bên, chân cung cột sống ngực hướng từ sau trên

đến trước dưới một góc 22 độ [10] Trên và dưới chân cung là các lổ liên hợp mà thần kinh sẽ đi qua

Điểm vào chân cung cột sống ngực là vùng giao nhau giữa đường bờ ngoài mấu khớp trên và đường giữa mấu khớp trên giao với đường bờ trên mấu khớp trên và đường nối 1/3 trên mỏn ngang (hình 1.5)

Các khối mấu khớp vùng cột sống ngực giống nhau từ N1-N11 Các bản sống cột sống ngực gần nhau và chồng lên các khối mấu khớp Nhờ các bản sống cột sống ngực gần nhau nên việc hàn xương lối sau được thực hiện tốt

Hình 1.5- Cột sống ngực nhìn từ sau ra trước: các điểm vào chân cung “Nguồn: Surgical Management of Spinal Deformities, 2009”, [10]

ii/ Giải phẫu học chân cung cột sống thắt lưng [10]:

Chân cung cột sống thắt lưng có đường kính ngang từ 8-18mm, đường kính trên dưới trung bình 15mm Góc nghiêng chân cung-thân đốt từ 7 độ ở TL1 tăng dần đến 18 độ ở TL5 Đường giữa mỏm ngang tương ứng với đường giữa chân cung Từ điểm giao của đường giữa mỏm ngang và đường dọc bờ ngoài mấu khớp trên,

ta có các điểm vào chân cung (hình 1.6): từ TL1-TL3, cách bờ trên điểm giao 4mm; TL4 điểm vào là ngay điểm giao; TL5 điểm vào nằm dưới điểm giao

2-Đường bờ ngoài mấu khớp trên

Đường giữa mấu khớp trên

1/3 trên mỏm ngang

Bờ dưới mấu khớp trên

1,5mm Chân cung cột sống thắt lưng trung bình cách 5mm với bờ trên rể, cách 1,5mm bờ dưới rể và 1,5mm với bờ ngoài bao màng cứng

Hình 1.6- Cột sống thắt lưng nhìn từ sau ra trước: các điểm vào chân cung

“Nguồn: Surgical Management of Spinal Deformities, 2009”, [10]

Việc hiểu biết về vị trí giải phẫu của chân cung cột sống vùng ngực và thắt lưng giúp xác định các điểm vào cũng như các hướng của chân cung để có thể đặt ốc chân cung được chính xác

1.2/ Tổng quan vẹo cột sống vô căn:

1.2.1/ Nguyên nhân vẹo cột sống:

Ngày nay, hầu hết bệnh sinh của vẹo cột sống vẫn còn đang được nghiên cứu Có nhiều giả thuyết về nguyên nhân vẹo cột sống đã được đưa ra: yếu tố di truyền, sự rối loạn của xương khớp, cơ, đĩa đệm, sự tăng trưởng bất thường và hệ thống trung tâm thần kinh gây ra

1.2.1.1/ Yếu tố di truyền:

Một số nghiên cứu giải thích tỉ lệ vẹo cột sống có liên quan đến các yếu tố di truyền Wynne-Davies [103], [104] ghi nhận 11.1% trong số 207 bệnh nhân vẹo cột sống nguyên phát có mối liên hệ gia đình và có gen di truyền về vẹo cột Điểm vào chân

cung từ L1
L5

sống Kesling và Reinker phân tích những đứa trẻ sinh đôi vẹo cột sống thấy có

27 cặp trong 37 cặp sinh đôi đơn hợp tử có yếu tố di truyền mắc phải vẹo cột sống (73%) Tuy nhiên chỉ có 36% của 31 cặp sinh đôi hai hợp tử có yếu tố di truyền mắc phải vẹo cột sống [103]

Mặc dù, điều này xác nhận một cách hiển nhiên về bệnh sinh di truyền từ kết quả gen, nhưng gen nào chịu trách nhiệm về sự phát triển của vẹo cột sống nguyên phát vẫn còn chưa được biết

1.2.1.2/ Khiếm khuyết mô:

Sự xáo trộn về cấu trúc mô của cột sống như: xương, cơ, dây chằng, đĩa sống, đều có thể là nguyên nhân dẫn tới vẹo cột sống Theo Guille [31], loạn sản

xơ (collagen) đưa tới thiếu sự định hình của cột sống Sự loạn dưỡng cơ trong bệnh Duchene cũng đưa tới vẹo cột sống

Theo Pyeritz [78], có khoảng 55–63% trường hợp trong hội chứng Marfan kết hợp với vẹo cột sống do có sự khiếm khuyết gen tạo hình chất fibrillin Tác giả Guille [31] cho rằng: mặc dù yếu tố khiếm khuyết gen tạo hình chất fibrillin có thể không phải là nguyên nhân của vẹo cột sống nguyên phát, nhưng sự khiếm khuyết trong tổ chức mô cột sống có thể là nguyên nhân đưa đến vẹo cột sống nguyên phát

1.2.1.3/ Sự tăng trưởng bất thường của cột sống:

Sự tăng trưởng bất thường của cột sống có thể là nguyên nhân vẹo cột sống Theo Mineiro và Weinstein [66], tỉ lệ tăng trưởng khác nhau giữa bên phải và bên trái của cột sống sẽ tạo ra sự mất đối xứng về sinh cơ học Milner và Dickson cho rằng nguyên lý bệnh sinh của vẹo cột sống liên quan tới sự phát triển về độ ưỡn của cột sống lưng Theo Dickson có sự tăng trưởng ở phía trước cột sống nhanh hơn phía sau làm giảm đi đường cong lưng với sự khóa lại ở phía sau cột sống đưa tới biến dạng xoay của đốt sống [66]

* Giả thuyết về hệ thống thần kinh trung ương:

Theo Mineiro và Weinstein [66], sự rối loạn của não, tủy sống và cơ có thể đưa tới kết quả vẹo cột sống Vai trò của hệ thống thần kinh trung ương trong vẹo cột sống nguyên phát đã được đề cập tới trong nhiều nghiên cứu Goldberg và cộng sự [30] nhận thấy tính không đối xứng của vỏ não trong bệnh nhân vẹo cột sống Gần đây, một số tác giả cho rằng mélatonin và tuyến tùng quả có liên hệ tới vẹo cột sống Tuy nhiên theo tác giả Hilibrand [40], những nghiên cứu về sự cân bằng mélatonin ở người có nhiều điểm mâu thuẫn và không thuyết phục Tóm lại, ngày nay bệnh sinh của vẹo cột sống vô căn vẫn đang được nghiên cứu Tuy nhiên, một điều chắc chắn là ở tuổi vị thành niên nếu có sự xáo trộn trong cấu trúc ở hệ thống chống đỡ hoặc tăng trưởng của cột sống đều có thể đưa tới vẹo cột sống

1.2.2/ Sự tăng trưởng cột sống:

Vẹo cột sống không rõ nguyên nhân xuất hiện trong thời kỳ tăng trưởng của cột sống Đường cong vẹo cột sống tăng nhanh trong giai đoạn dậy thì và dừng lại ở cuối giai đoạn này Trên phim X-quang, qua đánh giá sự cốt hóa mào xương chậu

ta có thể đánh giá các giai đoạn tăng trưởng của xương sống, cũng như sự chấm dứt tăng trưởng cột sống bằng việc đánh giá độ Risser [83] Risser chia sự cốt hóa mào xương chậu làm 5 độ (hình 1.7):

° Độ I : Cốt hóa 0- 25% mào xương chậu

• Độ II : Cốt hóa 25-50% mào xương chậu

• Độ III: Cốt hóa 50-75% mào xương chậu

• Độ IV: Cốt hóa 75-100% mào xương chậu

• Độ V : Cốt hóa hoàn toàn mào xương chậu

Hình 1.7 Hình ảnh minh họa dấu cốt hóa xương mào chậu

theo Risser: có 5 độ, từ độ I đến độ V

1.2.3/ Tần suất vẹo:

Năm 1955, Shands và Eisberg [88] quan sát trên phim X-quang phổi ở 50.000 người, thấy tỉ lệ vẹo trên 10 độ chiếm 1.9% ở người trên 14 tuổi, và vẹo trên 20 độ chiếm 0.5%

Duhaime và cộng sự [27] dựa trên phim X-quang nhận thấy tỉ lệ vẹo trong 14.886 người là 1.1%, và tuổi trung bình là 14 tuổi

Tulit [96] cũng dựa trên phim X-quang cho thấy rằng: tỉ lệ vẹo trong 337 người là 1.52%, và độ tuổi trung bình cũng là 14 tuổi

Năm 1982, Lonstein và cộng sự [61] đã thực hiện tại Minnesota-Mỹ bằng khám lâm sàng từ năm 1973 đến 1980 cho 1.473.697 học sinh tuổi từ 12-14 tuổi, phát hiện có 1.1% trẻ bị vẹo cột sống

Năm 1977, Inoue và cộng sự [41] nghiên cứu trên X-quang ở 2000 hoc sinh tại Chiba (Nhật) phát hiện 1.37% học sinh bị vẹo cấu trúc

1.2.4/ Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng vẹo cột sống:

Đa số các bệnh nhân vẹo cột sống ở Việt Nam đến khám bệnh đều rất trễ và nặng, có thể là do điều kiện kinh tế hoặc do sự nhận thức còn hạn chế Để phát hiện và chẩn đoán sớm vẹo cột sống, ta cần khám lâm sàng và cận lâm sàng

1.2.4.1/ Đặc điểm lâm sàng:

- Lệch vai? Lệch mào chậu? Chân khơng đều?

- Cột sống cân bằng: lệch xương bả vai, gĩc cánh tay thân?

- Thân xoay hay cân đối, đoạn nào bị lệch vẹo?

- Da: cĩ các đốm sắc tố, u da nghĩ đến bệnh đa u sợi thần kinh

- Khuyết tật đường giữa cột sống như cĩ chùm lơng hay u máu, u mỡ, vùng lõm

da hay rãnh xoang nghĩ đến cĩ bất thường trong ống sống

- Đo chiều cao đứng và chiều cao ngồi và cân nặng

- Nghiệm pháp dây dọi từ lồi củ chẩm hay C7 đến ngay rãnh giữa 2 mơng cĩ bị lệch sang bên?

Quan sát khi bệnh nhân đứng bên: cĩ bị cịng lưng hay ưỡn lưng quá mức

Quan sát khi bệnh nhân cúi lưng ra trước và gối duỗi (nghiệm pháp Adam): nhìn từ phía sau hay từ phía đầu (hình 1.8):

Hình 1.8 Nghiệm pháp Adam: bệnh nhân cúi người về phía trước

sẽ thấy cột sống vẹo sang bên (“Nguồn: Lonstein,1995”, [58])

- Quan sát vẹo bên nào, vị trí vẹo đoạn ngực hay thắt lưng Đo gĩc xoay thân từng đoạn gồ chênh lệch hơn với dụng cụ đo vẹo Các yếu tố khác: kiểm tra dáng đi, hình dạng bàn chân, các dị tật xương đi kèm Đánh giá giai đoạn dậy thì dựa theo phân loại của Tanner [93]: lơng, vú, dương vật, kinh nguyệt

- Khám thần kinh bao gồm dáng đi bất thường, yếu hay cĩ bất thường về cảm giác vận động và các phản xạ đặc biệt phản xạ da bụng, đau lưng không

- Tiền sử: Tuổi khởi phát vẹo, dấu hiệu dậy thì khi nào

- Tiền sử gia đình: cĩ thành viên bị vẹo hay dị tật khác

1.2.4.2/ Đặc điểm cận lâm sàng:

i/ Chẩn đốn hình ảnh:

X-quang thẳng và bên tư thế đứng đến nay là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn

đoán và theo dõi định kỳ Trẻ em cĩ vẹo nhẹ nhưng cịn tăng trưởng nên thường

chụp định kỳ 4-6 tháng để theo dõi độ tiến triển của VCS [90]

- Phim thẳng lớn tư thế đứng: xác định VCS loại nào, xác định đường cong lồi

phía bên trái hay phải, đo gĩc Cobb [19] để biết vẹo nặng hay nhẹ, làm cơ sở cho những lần khám sau

- Phim bên lớn tư thế đứng: quan sát đường cong sinh lý cột sống, bất thường ở

vùng bản lề

- Phim tư thế uốn bẻ và tư thế uốn bẻ có tì đè(bending, fulcrum): biết độ mềm dẻo

cột sống, phân biệt đường cong cấu trúc hay đường cong bù trừ Hiện nay người ta cịn dùng hình ảnh kéo tạ sau khi đã gây mê để hạn chế việc hàn xương nhiều đốt sống đặc biệt khi hàn vùng thắt lưng thấp

- Dựa vào góc Cobb [19] trên phim Xquang thẳng, phim tư thế uốn bẻ và phim

tư thế uốn bẻ có tì đè cột sống, ta nhận biết được đường cong nào mềm dẻo, đường cong nào cứng, từ đó có thể can thiệp phẫu thuật giải phóng lối trước Để xác định độ mềm dẻo hay cứng của đường cong vẹo, ta dựa phương pháp tính của Keith Luk [18] Keith Luk đo góc Cobb trước mổ và góc Cobb trên phim uốn bẻ có tì đè:

+ Đo góc Cobb vẹo trước mổ (góc a)

+ Đo góc Cobb có tì đè ở đỉnh đường cong (góc b)

+ Lấy hiệu số hai góc Cobb này chia cho góc Cobb vẹo và nhân 100

ii/ Đo chức năng hô hấp (CNHH):

- Theo tác giả Devlin [25], vẹo cột sống nặng có góc Cobb > 70 độ sẽ ảnh hưởng đến CNHH Sự nắn chỉnh vẹo làm cải thiện thể tích lồng ngực và cải thiện CNHH Vì thế, đo CNHH trước và sau phẫu thuật giúp ta đánh giá hiệu quả của việc điều trị Để đánh giá CNHH, ta dựa vào thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) [25]

iii/ Đo chiều cao bệnh nhân: đo chiều cao bệnh nhân tư thế đứng trước và sau phẫu thuật

Các điểm cần chú ý khi đọc phim:

- Đo góc Cobb với kỹ thuật Cobb-Lippman [19] trên phim thẳng: bằng cách kẻ một đường ở tấm tận trên của đốt sống trên nghiêng nhất so với mặt phẳng ngang và một đường tấm tận dưới ở đốt tận dưới của đốt sống dưới nghiêng nhất tạo thành gĩc Cobb, đĩ là gĩc của đường cong vẹo (hình 1.9)

- Hướng đường cong: xác định bởi đoạn lồi nằm bên trái hay bên phải

Gồm bao nhiêu đường cong vẹo, trong đĩ phải nhận định đường cong khơng cấu trúc là đường cong đươc sửa hồn tồn khi cúi ra trước, đường cong cấu trúc thì khơng sửa được khi cúi xuống Theo Lenke [52],[53], đường cong chính là đường cong cấu trúc, cĩ gĩc Cobb lớn nhất Các đường cong cấu trúc hay khơng cấu trúc nhỏ hơn gọi là đường cong phụ

- Xác định đốt sống tận: cĩ tấm tận trên và dưới nghiêng nhiều nhất trong đường cong lõm, đốt ít xoay và ít nằm ngang nhất trong đoạn cong

- Xác định đốt sống đỉnh: nằm ở trung tâm, đốt ít nghiêng nhất nhưng xoay nhiều nhất và nằm ngang nhất trong đoạn vẹo

Hình 1.9 Cách đo góc Cobb: đo tận trên và tận dưới của đường cong mà các đĩa sống bắt đầu đổi chiều

“Nguồn: Lonstein,1995”, [58]

Vị trí đoạn vẹo được xác định nhờ vào đốt sống đỉnh là đốt sống xa nhất và xoay nhiều trong đoạn vẹo

Thơng thường VCS vơ căn thường vẹo sang phải nên khơng cần dùng MRI

Một số trường hợp bắt buộc phải có MRI là VCS trẻ khởi phát <10 tuổi, VCS ngực sang trái hay khám cĩ triệu chứng thần kinh Trường hợp VCS sang trái nên làm thêm siêu âm tim, thận vì có thể đi kèm với các dị dạng tim, thận

1.2.5/ Aûnh hưởng của biến dạng cột sống trên bệnh nhân:

Theo tác giả Devlin [25], những trường hợp:

- Vẹo nhẹ (đường cong < 20 độ) thường không gây sự lo lắng cho bệnh nhân do

- Vẹo cột sống > 100 độ: phổi và tim đều bị ảnh hưởng, bệnh nhân dễ bị viêm phổi và tỉ lệ tử vong cao

- Một số yếu tố đi kèm theo vẹo cột sống làm tăng nguy cơ mất xương

Tác giả Weinstein [99],[100] nhận thấy: chỉ những đường cong ngực mới ảnh hưởng đến chức năng hô hấp (CNHH), CNHH giảm khi vẹo cột sống ngực tăng Dung tích sống và thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1) giảm khi vẹo cột sống ngực tăng Mối tương quan này cũng tương tự cho áp lực động

mạch, khi vẹo cột sống ngực tăng thì áp lực động mạch giảm Tác giả Weinstein [99] còn nhận thấy rằng: những bệnh nhân giảm còng cột sống ngực sẽ làm giảm thể tích lồng ngực dẫn đến giảm CNHH Những bệnh nhân vẹo cột sống ngực trầm trọng (góc Cobb > 100 độ) sẽ tăng nguy cơ tử vong do giảm CNHH cũng như suy thất phải

Nilsonne và Lundgren [70] nghiên cứu 113 trường hợp bệnh nhân vẹo và theo dõi trong 50 năm, tác giả nhận thấy: tỉ lệ tử vong cao gấp 2 lần người bình thường, tuổi mất trung bình là 47 tuổi, tử vong đặc biệt cao sau tuổi 45 Nguyên nhân tử vong do các bệnh lý về tim, phổi (chiếm 60%) Khoảng 90% bệnh nhân vẹo đang sống có cảm giác mỏi hoặc đau lưng-thắt lưng

Nachemson [68] phân tích trong 130 trường hợp vẹo, theo dõi trong 30 năm nhận thấy: bệnh nhân tử vong do bệnh lý tim-phổi chiếm 80% Ở bệnh nhân có đường cong vẹo trung bình là 105 độ, khả năng sống sót là 50% Khoảng 40% bệnh nhân còn sống có triệu chứng đau lưng-thắt lưng

Collis và Ponseti [20] nghiên cứu 358 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn, nhận thấy 60% bệnh nhân có đường cong trên 60 độ sẽ có biểu hiện giảm khả năng sống còn

Fowles và cộng sự [28] nghiên cứu 117 bệnh nhân vẹo cột sống nhận thấy: với đường cong trung bình là 60 độ, có 40% bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi thần kinh khi đi

Qua các công trình nghiên cứu trên ta thấy vẹo cột sống nếu không điều trị sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch, có thể đưa tới tử vong, hay gây nên tình trạng đau lưng-thắt lưng, làm liệt hạ chi nếu có chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh, hoặc tạo mặc cảm ảnh hưởng đến đời sống xã hội đối với người bệnh 1.2.6/ Phân loại vẹo cột sống:

1.2.6.1/ Phân loại độ xoay đốt sống theo Nash và Moe:

Năm 1969, Nash và Moe [69] đã sử dụng hình bóng của chân cung để xác định độ xoay của đốt sống Độ xoay được chia ra làm 5 độ từ 0 đến IV (Hình 1.10):

+++

++++

Lõm Trái

Chân cung đối xứng

Chân cung ở bờ thân

+ Xoay độ IV+: bóng chân cung bên lồi vượt qua giới hạn trung tâm của thân đốt sống và gần sát với mặt lõm của vẹo (khoảng 75%-100% thân đốt)

1.2.6.2/ Phân loại vẹo cột sống vơ căn theo King (1983) [47]:

Năm 1983, King và cộng sự [47] đã phân tích 409 trường hợp vẹo cột sống vơ căn và đã đưa ra khái niệm quan trọng cho việc chọn lựa các mức hàn xương Sự khiếm khuyết của bảng phân loại này là chỉ phân tích các đường cong ngực dựa trên mặt phẳng trước sau không khảo sát đường cong trên mặt phẳng bên King chia vẹo cột sống vơ căn làm 5 loại (hình 1.11):

Hình 1.11 Hình ảnh minh họa phân loại vẹo theo King

“Nguồn: King,1983”, [47]

- Loại I: Gồm 2 đường cong: đường cong ngực và thắt lưng Đường cong thắt lưng lớn hơn đường cong ngực Đường cong ngực mềm dẻo hơn đường cong thắt lưng trên phim động tư thế trước sau

- Loại II: Gồm 2 đường cong: đường cong ngực và thắt lưng Đường cong ngực lớn hơn đường cong thắt lưng Đường cong thắt lưng mềm dẻo hơn đường cong ngực trên phim động tư thế trước sau

Tiên phát

TL

Tiên phát Ngực

Ngực Ngực-

Thắt lưng

Hai đường cong ngực

- Loai III: Chỉ gồm một đường cong ngực và đoạn cột sống thắt lưng nằm trên đường giữa

- Loại IV: Chỉ gồm một đường cong ngực dài, vẹo tới giữa đốt sống TL4, TL4 nghiêng vào đường cong

- Loại V: Gồm 2 đường cong ngực với đốt sống cổ 1 nằm nghiêng về đường cong phía trên

Bảng phân loại của King giúp ta nhận biết sự biến dạng của các đường cong ngực trên mặt phẳng trước sau nhưng có nhược điểm là không đánh giá được độ cịng, độ ưỡn cột sống trên mặt phẳng đứng dọc Vì thế, Lenke [53] đã đưa ra một

bảng phân loại mới vừa đánh giá độ vẹo, vừa đánh giá độ còng cột sống, giúp cho việc hàn xương không quá dài

1.2.6.3/ Phân loại Lenke [52],[53]:

Năm 2001, Lenke và cộng sự đã đưa ra một bảng phân loại vẹo cột sống vô căn mới nhằm xác định đường cong nào là đường cong cấu trúc, đường cong nào không là đường cong cấu trúc, giúp chọn lựa mức hàn xương ngắn hơn Phân loại Lenke dựa vào 3 yếu tố:

a/ Các dạng đường cong: có 6 loại

b/ Đường cong biến đổi thắt lưng: có 3 loại

c/ Độ còng cột sống ngực: có 3 loại

Đối với các dạng đường cong, Lenke đưa ra các tiêu chuẩn để xác định đường cong cấu trúc và không cấu trúc như sau (Bảng 1.1 và hình 1.12):

- Đối với đường cong lớn: Thường tương ứng với góc Cobb lớn nhất

Luôn là đường cong cấu trúc

- Đối với đường cong nhỏ: là các dạng đường cong còn lại (đường cong có góc Cobb [19] nhỏ), với các tiêu chuẩn đường cong cấu trúc được áp dụng như sau: Tiêu chuẩn cấu trúc (đối với đường cong nhỏ):

* Đường cong ngực cao:

- Góc Cobb nghiêng bên ≥ 25 độ

- Góc còng từ N2-N5≥ +20 độ

* Đường cong ngực chính:

- Góc Cobb nghiêng bên≥ 25 độ

- Góc còng từ N10-TL2 ≥ +20 độ

* Đường cong ngực-thắt lưng/ thắt lưng:

- Góc Cobb nghiêng bên ≥ 25 độ

- Góc còng từ N10-TL2 ≥ +20 độ

Bảng 1.1 Các dạng đường cong

Loại Đường cong ngực cao

Đường cong ngực chính

Đường cong ngực- -thắt lưng/thắt lưng

Dạng đường cong

1 Không cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn) Không cấu trúc Đường cong ngực chính

2 Cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn) Không cấu trúc Hai đường cong ngực

3 Không cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn) Cấu trúc Hai đường cong lớn

4 Cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn) Cấu trúc Ba đường cong lớn

5 Không cấu trúc Không cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn)

Đường cong ngực-thắt lưng/thắt lưng

6 Không cấu trúc Cấu trúc Cấu trúc (đường cong lớn)

Đường cong ngực-thắt lưng/thắt lưng với đường cong ngực chính

Hình 1.12 Hình vẽ minh họa các loại đường cong theo phân loại Lenke

“Nguồn: Adolescent idiopathic scoliosis: A new classification to determine extent

of spinal arthrodesis, J Bone Joint Surg (83)”, [53]

- Lenke chia 3 loại đường cong biến đổi thắt lưng (bảng 1.2) dựa vào vị trí đốt sống đỉnh vùng thắt lưng và đường giữa xương thiêng (hình 1.13)

Bảng 1.2 Đường cong biến đổi thắt lưng

Đường cong biến

B Đường thẳng giữa đốt sống thiêng chạm vào thân đốt sống

đỉnh (hay chạm bờ trong chân cung bên lỏm)

C Đường thẳng giữa đốt sống thiêng nằm trong (hay

ngoài) hoàn toàn của đốt sống đỉnh

Vị trí của đốt đỉnh

Dạng đường cong Đỉnh

Đường cong ngực N2-Đĩa N11-N12

Đường cong ngực-thắt lưng N12-TL1

Đường cong thắt lưng Đĩa TL1-TL2-Đốt sống TL4

Hình 1.13 Hình vẽ minh họa các loại đường cong biến đổi vùng thắt lưng theo phân loại Lenke

“Nguồn: Adolescent idiopathic scoliosis: A new classification to determine extent

of spinal arthrodesis, J Bone Joint Surg (83)”, [53]

- Lenke chia độ còng cột sống ngực làm 3 loại (bảng 1.3 và hình 1.14):

Bảng 1.3 Độ còng cột sống ngực

Độ còng cột sống ngực N5—N12

- ( Kém còng ) < 10 độ

N ( Còng bình thường ) 10 – 40 độ + ( Quá còng ) > 40 độ

Hình 1.14 Hình vẽ minh họa các loại còng cột sống ngực theo Lenke

“Nguồn: Adolescent idiopathic scoliosis: A new classification to determine extent

of spinal arthrodesis, J Bone Joint Surg (83)”, [53]

Lenke và cộng sự [52],[53] đã thiết lập nên một bảng phân loại vẹo cột sống vô căn mới, đánh giá được vẹo trong cả hai mặt phẳng trước-sau và mặt phẳng bên Bảng phân loại của Lenke có tính thiết thực và hữu dụng trong việc đánh giá các đường cong trước phẫu thuật, cũng như hướng điều trị với độ chính xác cao trong việc tiên đoán các mức hàn xương Tuy nhiên, khi điều trị bệnh nhân, ngoài các yếu tố cần thiết cho bảng phân loại còn có những yếu tố khác liên quan đến việc điều trị như: thời điểm phát hiện vẹo, các mức độ phát triển của xương, sự chọn lựa thích hợp các mức hàn xương của các đường cong chính Bảng phân loại này bao gồm tất cả các dạng đường cong vẹo, nhấn mạnh phân tích các đường cong trên mặt phẳng bên, phân tích độ còng vùng ngực, độ ưỡn vùng thắt lưng, phù hợp cho việc phối hợp điều trị và tạo thuận lợi việc chọn lựa các mức hàn xương một cách hợp lý, nhằm mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân

Cho dù bảng phân loại của Lenke dựa trên mặt phẳng trước-sau và mặt phẳng bên, nhưng nó vẫn còn là một bảng phân loại khiếm khuyết vì vẹo cột sống là sự biến dạng trong không gian ba chiều và sự phân tích biến dạng vẹo trên mặt phẳng ngang thì không có trong hệ thống phân loại này Mong rằng trong những thập kỷ tới sẽ có một bảng phân loại chuẩn hơn, phân tích và đánh giá được vẹo

cột sống trong cả ba mặt phẳng, nhằm giúp cho các bác sĩ thực hành ứng dụng tốt hơn trong việc điều trị vẹo cột sống cho bệnh nhân

1.3/ Các phương pháp điều trị vẹo cột sống:

1.3.1/ Lịch sử phát triển trong điều trị vẹo cột sống [76]:

- Hippocrates, trong thế kỷ thứ năm trước công nguyên, đã miêu tả tật vẹo cột sống lần đầu tiên Ông ta tin rằng sự biến dạng cột sống là kết quả của tư thế xấu và điều trị vẹo bằng cách căng theo trục trên khung kéo

- Galen, 131-201 sau công nguyên, đã đặt ra các thuật ngữ: vẹo cột sống, còng cột sống, ưỡn cột sống Ông điều trị vẹo cột sống bằng cách căng cột sống và tập thở

- Dark Ages, 400-1000 sau công nguyên, vẹo cột sống được hiểu như là kết quả của sự trừng phạt của thần thánh và điều trị bằng cách căng ra trên khung như khung tra tấn

- Ambroise Paré (năm 1510-1590) đã miêu tả lần đầu về vẹo cột sống bẩm sinh và đánh giá sự chèn ép tủy sống như một nguyên nhân gây liệt Ông điều trị vẹo bằng nẹp ngực, thực hiện mỗi 3 tháng trong quá trình phát triển

- Nicholas Andry (năm 1741) tin rằng vẹo cột sống là kết quả của sự mất cân bằng cơ, là hậu quả của dáng ngồi xấu và điều trị vẹo bằng áo nẹp bột

- Năm 1768, Francois Le Vacher đã miêu tả áo nẹp Jury Mast, cho phép căng cột sống theo trục

- Năm 1780, Jean-Andre Venel đã điều trị bệnh nhân vẹo trên giường kéo và mang áo nẹp có điểm tì đè

- Năm 1839, Jules Guerin điều trị vẹo bằng cách cắt cơ qua da, kết hợp mang áo nẹp

- Năm 1895, Bradford và Brackett [12] (hình 1.16) đã phát triển khung kéo nắn và bó bột thân có 3 điểm cố định

- Năm 1924, Hibbs R.A [38],[39] đã thực hiện hàn xương lối sau cho bệnh nhân vẹo cột sống Ông ta dùng khung sọ chậu kéo nắn trước mổ và dùng áo bột bất động sau mổ từ 6-12 tháng

- Từ năm 1930-1940, có rất nhiều tác giả đã ứng dụng áo bột để sửa chữa vẹo, kết hợp với hàn xương kiểu Hibbs [39] nhưng tỉ lệ khớp giả cao (60% theo Steindler,1929)

- Năm 1955, dụng cụ Harrington [35],[36], [37] lần đầu tiên được giới thiệu trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống, nhằm duy trì tối đa độ sửa chữa biến dạng Tuy nhiên dụng cụ này chỉ sửa chữa vẹo trong không gian hai chiều

- Đầu thập niên 1980, Luque [62],[63] lần đầu tiên giới thiệu hệ thống dụng cụ nắn chỉnh trong không gian ba chiều lối sau trên từng đoạn cột sống bằng hệ thống thanh nối hình chữ L và néo ép chỉ thép dưới bảng Đây là một sáng kiến mang tính đột phá trong điều trị phẫu thuật vẹo cột sống

- Năm 1983, Cotrel và Dubousset [21],[22] giới thiệu dụng cụ nắn chỉnh vẹo lối sau trong không gian ba chiều (dụng cụ CD) bằng các loại móc đặt vào chân cung, bảng sống và mấu ngang Dụng cụ này ít xâm nhập vào trong ống sống, tránh được những biến chứng gây liệt vận động và bàng quang mà phương pháp Luque đã mắc phải khi luồn chỉ thép dưới bảng sống

– Sau năm 1990, dụng cụ MOSS-MIAMI do tác giả Shufflebarger [89] thiết kế

ra đời với nhiều ưu điểm hơn dụng cụ CD; sau đóù nhiều loại dụng cụ mới nắn chỉnh lối sau xuất hiện: CD-LEGACY, XIA, ISOLA, Spine System Cấu hình lai với ốc chân cung được áp dụng từ đốt sống ngực 10 xuống thắt lưng 5-thiêng 1 và cấu hình móc phía trên Ốc chân cung sử dụng là ốc đơn trục Sự ra đời của ốc chân cung đa trục giúp sự đặt thanh nối dọc dễ dàng hơn trước

- Từ 1995, Suk SI [91],[92] đề nghị áp dụng cấu hình toàn ốc chân cung cho sự nắn chỉnh vẹo cột sống trong không gian ba chiều lối sau Sáng kiến này được Lenke [52],[53],[54] ứng dụïng từ năm 1998 ở Mỹ

- Sau năm 2002, các nước Á châu bắt đầu ứng dụng cấu hình toàn ốc chân cung để mổ nắn chỉnh vẹo cột sống Ở Việt Nam, Võ Văn Thành–Trần Quang Hiển và cộng sự [4],[5],[6],[7] bắt đầu ứng dụng cấu hình toàn ốc chân cung từ tháng 4/

2002 cho đến nay

Hình 1.15 Hippocrate điều trị vẹo Hình 1.16 Khung kéo nắn của Brackett bằng cách căng theo trục trên khung và Bradford

“Nguồn: Lonstein,1995”, [58]

1.3.2/ Các phương pháp điều trị vẹo cột sống vô căn [100]:

Theo kinh điển, những năm trước năm 1980, việc điều trị chỉ được đặt ra khi góc của đường cong vẹo cột sống (góc Cobb) trên 30 độ Từ năm 1996 đến nay, việc điều trị được đặt ra khi góc Cobb trên 20 độ Theo tác giả Lonstein [57],[58],[59] nếu: