Trong các trường hợp nghiên cứu, chúng tơi cĩ 58.2% các trường hợp hạn chế chức năng hơ hấp vừa (FEV1 từ 40%-80%), 41.8% các trường hợp chức năng hơ hấp bình thường (FEV1 >80%) và khơng cĩ trường hợp nào hạn chế chức năng hơ hấp nặng (FEV1 <40%).
Tất cả các bệnh nhân đều được tập thở tích cực trước khi phẫu thuật, nhất là các trường hợp vẹo nặng. Với FEV1 trung bình trước phẫu thuật: 75.2% và ở lần tái khám cuối (thường sau một năm) là 88.5%, cho thấy cĩ sự cải thiện về chức năng hơ hấp sau phẫu thuật (FEV1 trung bình tăng 13.3%). Sau phẫu thuật, nhờ kết quả nắn chỉnh vẹo mà thể tích lồng ngực được cải thiện nên khi bệnh nhân tập thở trở lại, dung tích phổi gia tăng giúp cải thiện CNHH sau phẫu thuật.
Nhìn vào biểu đồ 3.12, sự cải thiện về CNHH giữa nhĩm tuổi từ 14-18 và nhĩm trên 18 tuổi được xem gần giống nhau và cao hơn nhĩm dưới 14 tuổi. Ở bệnh nhân < 14 tuổi, do sự nhận thức cịn hạn chế nên việc tập thở cũng như tập VLTL sau phẫu thuật khơng tích cực nên sự cải thiện CNHH khơng cao mặc dù tỉ lệ nắn chỉnh vẹo cao hơn hai nhĩm cịn lại.
Nhìn vào biểu đồ 3.13, trong 3 nhĩm phân theo độ nặng của gĩc Cobb, ta nhận thấy nhĩm gĩc Cobb > 80 độ cĩ CNHH cải thiện nhiều nhất (28.6%) và nhĩm gĩc Cobb từ 60-80 độ cải thiện CNHH ít nhất (14.4%). Ở bệnh nhân vẹo cột sống nặng cĩ gĩc Cobb > 80 độ, thường lồng ngực bị biến dạng nặng nên CNHH trước phẫu thuật giảm nhiều. Vì thế, cho dù tỉ lệ nắn chỉnh (50.5%) là thấp nhất trong 3 nhĩm, nhưng sau khi nắn chỉnh thể tích lồng ngực được cải thiện, giúp CNHH cải thiện tốt hơn hai nhĩm cịn lại.
Nhìn vào biểu đồ 3.14, sự cải thiện về CNHH trong phẫu thuật hai lối là 28.9% cao hơn trong phẫu thuật một lối (20.2%) vì trong phẫu thuật hai lối vẹo cột sống thường rất nặng (gĩc Cobb trung bình trước PT là 94.7 độ), ảnh hưởng nhiều đến CNHH (FEV1 trước PT là 70.2%) do lồng ngực biến dạng nhiều nên sau phẫu thuật tỉ lệ nắn chỉnh trên 50% sẽ giúp thể tích lồng ngực cải thiện nhiều, từ đĩ cải thiện CNHH. 4.3/ Biến chứng:
Phẫu thuật vẹo cột sống là một phẫu thuật khĩ, cĩ nhiều tai biến biến chứng cĩ thể xảy ra trong và sau phẫu thuật, thậm chí những biến chứng muộn sau này khi theo dõi lâu dài. Vì thế khơng những địi hỏi phẫu thuật viên phải cĩ nhiều kinh nghiệm mà cịn phải cĩ đội ngũ Bác sĩ, kỹ thuật viên gây mê hồi sức lành nghề.
Theo tác giả Mark [64], các biến chứng lớn thường gặp là nhiễm trùng, các biến chứng ở phổi, khớp giả, tổn thương thần kinh, các biến chứng liên quan đến
dụng cụ như ốc đặt ra ngồi chân cung, bung dụng cụ, lồi dụng cụ ra da do bệnh nhân quá gầy, hội chứng vùng nối và hẹp đĩa sống ở những vùng kế cận, vùng hàn xương hoặc đau lưng hoặc tử vong. Nhiễm trùng là biến chứng hay xảy ra sau phẫu thuật lối sau, biến chứng phổi hay xảy ra ở phẫu thuật lối trước hoặc phẫu thuật phối hợp hai lối.
Trong các biến chứng liên quan đến dụng cụ [49],[85]: gãy dụng cụ, sút dụng cụ chiếm 1,2-2,5%. Đối với ốc thân đốt lối trước, ốc lối trước hiệu quả cho việc nắn chỉnh nhưng cận kề mạch máu, thần kinh và các cấu trúc nội tạng. Đối với các biến chứng liên quan ốc chân cung, ốc chân cung giúp nắn chỉnh vẹo tốt, giúp xoay đốt đỉnh tốt cũng như giúp hàn xương tốt. Tuy nhiên, ốc đặt ra ngồi bên trái cĩ thể làm tổn thương động mạch chủ, tĩnh mạch đơn bên phải và chuỗi hạch bạch huyết mỗi bên. Ốc quá dài cĩ thể gây thủng tạng rổng ở vùng thắt lưng hoặc vào khoang lồng ngực phía trước ở cột sống ngực. Ốc đặt vào ống sống cĩ thể gây biến chứng thần kinh. Cĩ nhiều nghiên cứu cho rằng ốc chân cung thủng thành ngồi chân cung trên CT chiếm 17%-29% và thủng thành trong 26% [17]. Dẫu thủng các thành nhưng bệnh nhân thường khơng cĩ triệu chứng.
Một nghiên cứu của Di Silvestre [24] khám 115 bệnh nhân vẹo cột sống vơ căn được phẫu thuật lối sau với cấu hình ốc chân cung nhận thấy chỉ cĩ một trong 13 bệnh nhânđặt ốc ngồi chân cung được thẩm định bằng CT là cĩ triệu chứng.
Một số tác giả cho rằng nên lấy ốc đặt sai ra. Đối với ốc chân cung cột sống ngực, nếu đầu ốc cách Động mạch chủ dưới 5mm thì nên lấy ra vì cĩ thể gây thủng Động mạch chủ do bào mịn ĐMC lâu ngày. Các ốc gây thủng thành ngồi (từ 3- 6mm) cĩ thể được duy trì. Ở vùng ngực cao, ốc gây thủng thành trong dưới 2mm thì
chấp nhận được. Theo tác giả Gertzbein [29], ở vùng ngực cao nếu ốc phạm thành trong dưới 4mm vẫn chấp nhận được.
Để nghiên cứu việc đặt ốc chân cung được tốt hơn, chúng tơi cĩ hai nhĩm nghiên cứu: nhĩm 1 khơng cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật, nhĩm hai cĩ cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật. Nhìn chung, đối với các biến chứng chung của phẫu thuật như: gãy thanh nối dọc, sút ốc, liệt hạ chi sau mổ, tràn dịch màng phổi, hội chứng vùng nối hoặc tử vong giữa hai nhĩm nghiên cứu khơng cĩ sự khác biệt nhiều. Nhưng đối với biến chứng ốc đặt ngồi chân cung, tỉ lệ các trường hợp ốc đặt ngồi chân cung của nhĩm 1 là 13,7% (4 ca/29ca), nhĩm 2 là 11,4% (3ca/26ca).
Trong nhĩm 1 ta đánh giá ốc ngồi chân cung dựa trên phim X-quang thường quy. Trên X-quang thường quy, do chỉ dựa vào hai bình diện trước - sau và bình diện bên để đánh giá vị trí các ốc so với chân cung, khơng đánh giá được trên mặt phẳng ngang nên cĩ những trường hợp ta thấy tốt trên X-quang thường quy nhưng khi đánh giá lại bằng CT thấy ốc lại đặt khơng tốt.
Với tổng số ốc là 498 ốc được đặt trong 29 trường hợp phẫu thuật của nhĩm 1, cĩ 4 trường hợp với tổng số 07 ốc đặt ra ngồi chân cung cần đặt lại khi khảo sát trên X-quang thường quy với hai bình diện: trước-sau và bên (chiếm 1.4% số ốc đã đặt). Chúng tơi đặt lại các ốc này vì các ốc di lệch ngồi hồn tồn chân cung trên phim Xquang, cĩ thể ảnh hưởng bung sút các ốc khi theo dõi lâu dài, làm ảnh hưởng khả năng nắn chỉnh.
Trong nhĩm 2, với việc cắt CT trước và sau phẫu thuật để đánh giá tương đối kích thước và hướng xoay các thân đốt trước phẫu thuật giúp phẫu thuật viên nhận định được vị trí nào cĩ thể đặt ốc được, vị trí nào nên tránh, từ đĩ hoạch định chiến lược đặt ốc trước phẫu thuật. Cắt CT sau phẫu thuật giúp phẫu thuật viên nhìn nhận
lại việc đặt ốc cĩ chính xác chưa, đánh giá ốc nằm trong hay ngồi chân cung sau phẫu thuật để từ đĩ cĩ hướng xử lý thích hợp.
Dựa vào mối liên quan giữa vị trí ốc chân cung và chân cung trên CT theo đánh giá của Rao [81],[82] trong 26 trường hợp phẫu thuật của nhĩm 2, với tổng số ốc được đặt là 451 ốc, chúng tơi cĩ 369 ốc đặt tốt (độ 0: 82%); độ 1 là 34 ốc (7.6%); độ 2 là 28 ốc (6.2%); độ 3 là 17 ốc (3.8%). Trường hợp ốc đặt ngồi chân cung (độ 3), chúng tơi đã mổ sửa lại 3 trường hợp với tổng cộng 6 ốc được mổ sửa lại trong tổng số 17 ốc độ 3 (chiếm 1.3% tổng số ốc được đặt) và 11 ốc khơng cần mổ sửa lại vì khơng ảnh hưởng đến lâm sàng. Sau khi mổ sửa lại, bệnh nhân làm lại CT thấy kết quả sửa lại tốt.
So sánh với nhĩm 1 (nhĩm khơng làm CT), dựa vào X-quang sau mổ, ta cĩ 4 trường hợp ốc đặt ra ngồi với tổng số ốc đặt ra ngồi là 7 ốc (chiếm 1.4% số ốc được đặt), đã được phẫu thuật sửa lại ốc. Số ốc đặt ra ngồi của nhĩm 1 ít hơn nhĩm 2 vì nhĩm 1 chỉ khảo sát ốc đặt ra ngồi dựa trên phim X-quang sau phẫu thuật, ta chỉ cĩ thể nhận định trên 2 bình diện: bình diện trước sau và bình diện bên, khơng đánh giá được trên mặt phẳng cắt ngang. Vì thế, cĩ nhiều trường hợp thấy tốt trên X-quang nhưng khi làm CT thấy ốc đặt ra ngồi. Trong nhĩm 2, nếu ta đánh giá trên phim X-quang thì chỉ cĩ 6 ốc đặt ra ngồi chân cung (chiếm 1.3% số ốc đã đặt), nhưng khi đánh giá lại bằng CT thì cĩ tới 17 ốc đặt ra ngồi. Điều này cho thấy đánh giá lại bằng CT sau mổ sẽ chính xác hơn.
Chúng tơi áp dụng phương pháp đặt ốc chân cung hình phễu cho tất cả các trường hợp của hai nhĩm nghiên cứu. Trong nhĩm 2, chúng tơi so sánh với tác giả Jingming Xie [42] (cùng phương pháp Free - Hand) và cĩ khảo sát CT trước và sau phẫu thuật, nhận thấy rằng: tỉ lệ đặt ốc tốt của chúng tơi là 82%, đây là tỉ lệ thành
cơng tương đối cao nếu so với tác giả Jingming Xie [42] tỉ lệ này là 65,7%. Tuy nhiên tỉ lệ đặt ốc thành cơng cịn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như việc phân tích chi tiết các chân cung trước mổ giúp tránh đặt ốc ra ngồi, cảm giác tỉ mỉ khi dị tìm các thành xương của chân cung cũng như kinh nghiệm dị tìm đường đi của các chân cung.
Biểu đồ 4.3. So sánh kết quả đặt ốc chân cung.
Chúng tơi cĩ 18% số ốc đặt chưa đúng (độ 1-độ 3), nhưng chỉ cĩ 1.3% ốc đặt ngồi chân cung cần phải mổ để sửa lại, cịn lại là 7,6% ốc phạm thành chân cung độ 1 và 6,2% độ 2, khơng cần phải mổ sửa lại. Ốc đặt ngồi chân cung phần lớn do đặt ốc sai, hoặc cĩ thể do vỡ chân cung hoặc chân cung rất nhỏ và dẹt lại. Trong trường hợp chân cung dẹt, chúng tơi cố gắng đặt ốc ngồi chân cung, trong thân đốt theo phương pháp “In – Out – In”.
Hình 4.1. Bệnh án số 47
Trên CT cắt ngang ta thấy: chân cung bên phải N3 dẹt, nên tránh đặt ốc chân cung khi phẫu thuật.
Một số trường hợp ốc đặt ra ngồi cĩ thể do chân cung bị vỡ khi bắt ốc (do ốc bị phạm thành trong hay thành ngồi chân cung) hoặc do dùng ốc cĩ đường kính lớn hơn đường kính chân cung hoặc do trong quá trình nắn chỉnh vẹo như xoay thanh nối dọc hoặc căng, ép các ốc quá mức gây vỡ chân cung.
Trong các trường hợp độ 1, độ 2 và độ 3, tỉ lệ phạm thành ngồi là 5,4% thường nằm ở vùng đỉnh bên lõm, cĩ thể do chân cung nhỏ và thân đốt sống quá xoay nên khi đặt ốc chúng ta thiếu nghiên trong do sợ ốc vào trong ống sống. Tỉ lệ phạm thành trong là 6% thường nằm ở đoạn cột sống ngực cao, nhất là ngang vùng từ N4- N6 do chân cung rất nhỏ. Mặc dù ốc phạm thành trong hoặc thành ngồi nhưng thường bệnh nhân khơng cĩ biến chứng nên chúng tơi khơng can thiệp phẫu thuật sửa lại ốc, trừ trường hợp ốc ra ngồi chân cung hồn tồn.
Hình 4.2. Bệnh án số 46.
CT cắt ngang thân đốt sau phẫu thuật cho thấy ốc bên trái phạm thành ngồi chân cung.
Trong tổng số 55 trường hợp phẫu thuật, chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào nhiễm trùng, cũng như khơng cĩ trường hợp liệt hạ chi hay tử vong sau phẫu thuật. Tuy nhiên, chúng tơi cĩ:
- 03 ca bung ốc đầu trên phải mổ đặt lại dụng cụ.
-03 ca bị tràn máu màng phổi sau phẫu thuật phải mổ dẫn lưu màng phổi. - 02 ca bị gãy thanh nối dọc.
- 02 ca cĩ hội chứng vùng nối. - 02 ca đau thắt lưng sau phẫu thuật. - 02 ca cĩ hội chứng mạc treo tràng trên.
Ba trường hợp bị bung ốc đầu trên là do kích thước chân cung quá nhỏ (một vài trường hợp chân cung dẹt, xem như khơng cĩ chân cung), nên khi đặt ốc chân cung bị vỡ, ốc khơng vững nên bung ra. Chúng tơi phẫu thuật lại sau đĩ một tuần để đặt lại ốc chân cung theo phương pháp ‘In-Out-In’ của Patrick Johannes Kluger. Phương
pháp này chỉ áp dụng trong trường hợp chân cung quá nhỏ hoặc dẹt, khơng thể đặt ốc chân cung.
Trường hợp bị tràn máu màng phổi sau phẫu thuật là do khi bộc lộ tồn bộ vùng phẫu thuật, các dụng cụ banh để làm rộng phẫu trường gây thủng màng phổi, nên được mổ dẫn lưu màng phổi ngay sau khi phát hiện. Trường hợp tràn máu màng sau phẫu thuật vẹo cột sống là một biến chứng ít gặp, y văn cũng chưa thấy nĩi về các trường hợp này. Đây là biến chứng do phẫu thuật viên gây ra trong khi phẫu thuật, ta cĩ thể tránh được.
Chúng tơi cĩ 2 trường hợp bị gãy thanh nối doc sau phẫu thuật một năm cĩ thể do xương hàn khơng tốt (chiếm 3,6% các trường hợp biến chứng) hoặc do cấu hình dụng cụ khơng đủ vững do đặt ít ốc. Thơng thường chúng tơi chỉ lấy ghép tự thân của bệnh nhân để hàn xương, khơng dùng ghép đồng loại để đảm bảo sự hàn xương. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân nhỏ người, mào chậu nhỏ nên cĩ thể khơng đủ xương ghép, chúng tơi khơng cĩ kinh nghiệm dùng xương đồng loại. Hai trường hợp gãy thanh nối dọc, chúng tơi đặt thiếu ốc vùng đỉnh cả bên lồi và bên lõm nên cĩ thể làm giảm sự vững của cấu hình dụng cụ.
Theo Mark và Bridwell [64] việc chẩn đốn khớp giả khi trên X-quang nhận thấy sự thất bại của dụng cụ như bị gãy thanh nối, gãy ốc, đi kèm với mất đi độ sửa chữa. Trường hợp của chúng tơi tuy gĩc Cobb sau phẫu thuật khơng thay đổi, nhưng bệnh nhân cĩ kèm đau lưng và gãy thanh nối dọc, chứng tỏ xương hàn khơng tốt.
Tỉ lệ khớp giả theo Bradford [13] là 5-27% và theo Nguyễn Thế Luyến [3] phẫu thuật 41 ca vẹo với dụng cụ Harrington nhận thấy khơng một trường hợp khớp giả nào. Chúng tơi ghi nhận cĩ hai trường hợp gãy thanh nối dọc sau phẫu thuật một
năm là do khơng hàn xương, tỉ lệ khớp giả 3.6%. Điều này được chứng minh khi chúng tơi phẫu thuậït lại để thay thanh nối dọc.
Hình 4.3. Bệnh án số 13. X-quang sau phẫu thuật cho thấy thanh nối dọc bên trái bị gãy.
Chúng tơi cĩ 2 trường hợp bị Hội chứng vùng nối ở vùng ngực sau phẫu thuật nắn chỉnh dụng cụ lối sau, nguyên nhân là do chúng tơi hàn xương ở đoạn trên thấp. Một trường hợp chúng tơi phải mổ lại, cốđịnh dụng cụ và hàn xương dài thêm 7 tháng sau đĩ. Cĩ nhiều tác giả báo cáo về sự cịng thêm ở đoạn trên hoặc dưới mức hàn xương. Po-Quang Chen [106] cho rằng: những bệnh nhân cĩ gĩc cịng vùng ngực trước mổ lớn, gĩc ưỡn vùng thắt lưng trước mổ lớn hay mất đi độ ưỡn thắt lưng trong quá trình phẫu thuật nắn chỉnh cĩ thể là những yếu tố dễ đưa tới Hội chứng vùng nối. Nếu gĩc cịng vùng tại mức dụng cụ trên cùng lớn hơn 10 độ thì nên phẫu thuật hàn xương thêm.
Chúng tơi cĩ 2 trường hợp đau lưng (3.6%), một do cố định dụng cụ và hàn xương quá dài đến ngang thắt lưng 4, một do bị hội chứng vùng nối. Theo Bradford
[13], đau lưng sau phẫu thuật vẹo cột sống chiếm khoảng 5-15%, cũng tương đương tỉ lệ của chúng tơi. Đối với bệnh nhân đau lưng do hội chứng vùng nối, chúng tơi tiến hành phẫu thuật kéo dài dụng cụ và hàn xương thêm nên sau đĩ bệnh nhân ổn định.
Chúng tơi khơng ghi nhận ca nhiễm trùng cũng như tổn thương thần kinh nào sau phẫu thuật. Theo Bradford [13], tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật là 1-8%, và tỉ lệ tổn thương thần kinh sau phẫu thuật là 1-5%. Theo Lenke [54], ơng khơng gặp biến chứng thần kinh, khớp giả hay phải mổ lại trong nhĩm vẹo cột sống vơ căn.
Chúng tơi cĩ 2 trường hợp Hội chứng Mạc treo tràng sau phẫu thuật (3.6%). Thơng thường tất cả các ca vẹo cột sống sau phẫu thuật chúng tơi đều đặt thơng mũi - dạ dày, nhưng một số trường hợp do nắn chỉnh quá nhiều, sau phẫu thuật bệnh nhân cĩ thể bị ĩi mửa do Hội chứng mạc treo tràng trên. Tần suất này theo Haluk Altiok [32] là 0.5% ở những bệnh nhân sau phẫu thuật vẹo cột sống. Đối với những