Theo kinh điển, những năm trước năm 1980, việc điều trị chỉ được đặt ra khi gĩc của đường cong vẹo cột sống (gĩc Cobb) trên 30 độ. Từ năm 1996 đến nay, việc điều trị được đặt ra khi gĩc Cobb trên 20 độ. Theo tác giả Lonstein [57],[58],[59]nếu:
- Gĩc Cobb < 20 độ: theo dõi.
- Gĩc Cobb từ 20-40 độ: điều trị bảo tồn bằng áo nẹp. - Gĩc Cobb > 40 độ: điều trị phẫu thuật.
Điều trị chỉnh sửa vẹo nhằm ngăn chặn sự gia tăng đường cong cột sống và sự bất đối xứng của thân và lồng ngực. Điều trị chỉnh sửa vẹo cịn cĩ mục tiêu giảm các biến chứng mắc phải do vẹo gây ra, cũng như cải thiện về mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân.
1.3.2.1/ Điều trị bảo tồn và những chỉ định:
Theo Lonstein [58], hầu hết các đường cong lõm đều nằm bên trái. Khi đường cong < 20o nên theo dõi mỗi 6–8 tháng. Ở trẻ nhũ nhi, khi đường cong vẹo nhỏ hơn 25o và gĩc xoay thân nhỏ hơn 20o hoặc trẻ vị thành niên khi đường cong vẹo nhỏ hơn 25o, ta cần theo dõi lâm sàng và chụp Xquang mỗi 6 tháng để theo dõi sự gia tăng của đường cong. Việc điều trị chỉ bắt đầu khi đường cong tăng 5o
hoặc hơn ở hai lần thăm khám kế nhau hoặc tăng 10o ở lần theo dõi tiếp theo. - Chỉ định điều trị bảo tồn: Gĩc Cobb từ 20-40 độ.
i/ Áo nẹp:
Đối với các đường cong từ 20–30o nếu đường cong tăng 5o sau hai lần thăm khám kế nhau thì nên dùng áo nẹp [25],[58]. Áo nẹp thường được sử dụng ngay lần thăm khám đầu tiên khi bệnh nhân cĩ hệ xương khớp chưa trưởng thành (Risser 2 hoặc nhỏ hơn) và đường cong thường từ 30-45o. Theo Lonstein [58], áo nẹp khơng cĩ vai trị khi xương đã trưởng thành.
Cĩ nhiều quan niệm về các loại áo nẹp, chẳng hạn nếu đỉnh đường cong nằm N6 thì dùng loại áo nẹp Milwaukee. Ngược lại nếu đốt đỉnh nằm dưới N7 và trên TL2 thì dùng áo nẹp Boston [90]. Áo nẹp cĩ thể chỉnh sửa 50% gĩc vẹo so với ban đầu nhưng cần phải mặc liên tục cho đến khi trưởng thành. Sự mang áo
nẹp cần phối hợp sự tập vận động trị liệu, kéo cột sống tư thế động, sửa nẹp thích hợp lồng ngực, tập luyện cơ, tập thở.
Ở trẻ thanh thiếu niên, đối với đường cong 20–30o, áo nẹp được bắt đầu khi đường cong tăng 5o hoặc lớn hơn giữa 2 lần thăm khám liên tiếp, hoặc lớn hơn 10o
ở lần thăm khám bất kỳ [77].
ii/ Chống chỉ định mang áo nẹp [25]:
- Bệnh nhân cĩ xương đã trưởng thành. - Vẹo cĩ gĩc Cobb > 40 độ.
- Bệnh nhân bị ưỡn cột sống ngực. - Bệnh nhân mặc cảm khi mang nẹp.
Ở Việt Nam ta do khi hậu nĩng ẩm nên việc mang áo nẹp ở trẻ thường khơng mang lại hiệu quả nhiều do trẻ khơng chịu mặc liên tục hoặc do theo dõi bệnh nhân khơng chặt chẽ.
1.3.2.2/ Điều trị phẫu thuật:
Can thiệp phẫu thuật thường chỉ thực hiện khi đường cong tăng dần. Ở trẻ dưới 7 tuổi, việc điều trị cịn đang bàn cãi. Tuy nhiên, nếu đường cong ngực lớn hơn 45o, hoặc đường cong ngực–thắt lưng hoặc đường cong thắt lưng lớn hơn 40o
thì ta cĩ chỉ định điều trị phẫu thuật [90].
Điều trị phẫu thuật cĩ thể thực hiện nắn chỉnh vẹo chỉ bằng lối trước, hoặc lối sau hoặc phối hợp cả hai lối trước và sau. Ngày nay, nhiều phẫu thuật viên thực hiện phẫu thuật nắn chỉnh lối trước đối với những bệnh nhân trẻ khi cĩ nguy cơ của sự phát triển kiểu cánh tay quay [26], đặc biệt đối với những trường hợp cĩ đường cong lớn ở ngực-thắt lưng hoặc thắt lưng [71].
i/ Phẫu thuật theo đường lối trước [71]:
Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối trước được áp dụng trong các trường hợp vẹo cột sống ngực hoặc ngực-thắt lưng. Phẫu thuật được thực hiện bên lồi của đường
cong, cắt đĩa sống giải phĩng các thành phần phía trước của đốt sống và tiến hành đặt dụng cụ nắn chỉnh kèm hàn xương lối trước.
- Theo tác giả Newton [71], chỉ định phẫu thuật dụng cụ nắn chỉnh lối trước các bệnh nhân VCS vơ căn ở thanh thiếu niên là:
* Đường cong cấu trúc vùng ngực hoặc ngực-thắt lưng. * Đường cong cấu trúc cĩ gĩc Cobb < 70 độ.
* VCS ngực kèm giảm cịng nhiều cột sống ngực. - Chống chỉ định phẫu thuật dụng cụ lối trước: * BN cĩ các bệnh lý về phổi.
* BN bị giảm khối lượng xương. * BN cĩ sẹo trong lịng ngực. * BN nhỏ con.
Lợi điểm của điều trị phẫu thuật lối trước giúp lấy lại độ cịng cột sống ngực ở những bệnh nhân giảm cịng cột sống ngực, ngăn ngừa hiện tượng cánh tay quay bằng việc hàn xương lối trước, cũng như hạn chế nguy cơ khớp giả ở những bệnh nhân cĩ nguy cơ khớp giả cao như bệnh VCS do thần kinh cơ. Tuy nhiên, phẫu thuật lối trước cĩ những khuyết điểm như: cĩ thể làm tổn thương các cơ quan vùng trung thất, làm giảm CNHH sau phẫu thuật [71].
Tác giả Tis và cộng sự [95] phẫu thuật nắn chỉnh lối trước làm giảm tỉ lệ gãy dụng cụ,ï tỉ lệ khơng hàn xương cũng như cải thiện tỉ lệ nắn chỉnh. Nhiều tác giả cho rằng phẫu thuật lối trước là một phẫu thuật an tồn trong điều trị vẹo cột sống vơ căn ở thanh thiếu niên. Sau năm năm theo dõi, họ thấy nắn chỉnh tốt ở đường cong ngực cũng như đường cong bù trừ trên mặt phẳng trước-sau và mặt phẳng bên, nhưng họ cũng nhận thấy chức năng hơ hấp cĩ giảm nhẹ. Tác giả Tis [95] cũng cho rằng ở những bệnh nhân cịn trẻ xương chưa phát triển, việc hàn xương phía trước sẽ làm gia tăng cịng phía sau.
Các mức hàn xương lối trước tùy thuộc vào gĩc Cobb cũng như độ mềm dẻo của đường cong . Theo Brodner và cộng sự [15], việc hàn xương ngắn ở phía trên và dưới của đỉnh đường cong cịn tùy thuộc vào đỉnh là đĩa sống hay là đốt sống.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực cĩ nhiều ưu điểm hơn việc mở lồng ngực. Kishan [48] và cộng sự cho thấy phẫu thuật nội soi lối trước ít ảnh hưởng đến chức năng hơ hấp hơn việc mở lồng ngực. Tuy nhiên, kỹ thuật nội soi địi hỏi trang thiết bị phải tốt cũng như chỉ định phẫu thuật qua nội soi cũng hạn chế.
ii/ Phẫu thuật theo đường lối sau:
Hệ thống phân loại của Lenke [52],[53] cĩ những tiêu chuẩn chặt chẽ nhằm xác định những đường cong cấu trúc để phân tích một cách khách quan khi chọn lựa những đường cong để hàn xương, đảm bảo sự cân bằng về mặt lâm sàng. Việc đo đạc gĩc Cobb trên phim Xquang cũng như phân tích các đường cong cấu trúc, xác định độ xoay đốt sống đỉnh, độ di lệch ngang đốt sống đỉnh của các đường cong là quan trọng để quyết định tiến trình phẫu thuật cố định dụng cụ nắn chỉnh và hàn xương cĩ chọn lọc. Ngày nay, hầu hết các phẫu thuật viên dựa vào bảng phân loại của Lenke [52],[53] để cĩ phương pháp phẫu thuật cố định dụng cụ và hàn xương thích hợp cho từng loại vẹo.
I/ Điều trị phẫu thuật loại 1 của Lenke: đường cong ngực chính [16].
Đây là dạng đường cong thường gặp nhất trong các loại đường cong vẹo và điều trị phẫu thuật cần hàn xương đường cong ngực chính. Phẫu thuật lối sau cĩ nhiều thuận lợi hơn phẫu thuật lối trước như trong trường hợp bệnh nhân quá cịng hoặc bệnh nhân cĩ thể tạng lớn (quá mập) và nhất là trường hợp bệnh nhân cĩ chức năng hơ hấp khơng bình thường. Dựa vào sự cân xứng 2 vai trước mổ, mức hàn xương ở đốt sống tận trên thường từ ngực 3 (N3) đến ngực 5 (N5) và đốt sống tận dưới thường ở trên một hoặc hai mức của đốt sống vững và khơng nằm ở đỉnh đường cong cũng như khơng cĩ dấu hiệu xoay của thân đốt sống.
Với phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau, thanh nối dọc bên lõm sẽ được đặt trước để nắn chỉnh nếu gĩc cịng cột sống ngực âm (-) hoặc bình thường (20-40 độ). Ngược lại thanh nối dọc bên lồi sẽ đặt trước nếu gĩc cịng dương (>40 độ) hoặc quá cịng trên mặt phẳng đứng dọc. Việc nắn chỉnh bao gồm phối hợp nguyên lý địn bẩy, xoay thanh nối dọc nắn chỉnh tại chỗ hoặc xoay đốt sống đỉnh và gần đỉnh 2 bên cũng như căng và nén các đốt sống.
Trường hợp đường cong ngực quá lớn và cứng, ta cĩ thể thực hiện cả hai lối: giải phĩng lối trước bằng kỹ thuật nội soi hay mở lồng ngực rồi phẫu thuật nắn chỉnh bằng dụng cụ lối sau [90].
II/ Điều trị phẫu thuật loại 2 của Lenke: hai đường cong ngực [16]:
Đây là dạng cĩ hai đường cong cấu trúc: ngực cao và ngực chính. Cả hai loại đường cong này đều phải được hàn xương thơng qua phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau. Thường đốt sống tận trên được bắt đầu từ N2 hoặc N3, tuỳ thuộc vào độ lớn, độ mềm dẻo của đường cong ngực cao và sự cân xứng hai vai trước phẫu thuật. Đốt sống tận phía dưới thường ở phía trên một hoặc hai tầng của đốt sống vững.
III/ Điều trị phẫu thuật loại 3 của Lenke: Loại hai đường cong lớn [16]:
Đây là loại hai đường cong lớn ở ngực và ngực-thắt lưng, cả hai đều là đường cong cấu trúc, địi hỏi điều trị phẫu thuật nắn chỉnh lối sau và hàn xương cho cả hai đường cong. Trong hầu hết các trường hợp, vẹo cột sống loại 3 của Lenke bao gồm đường cong biến đổi thắt lưng loại C, vì sự di lệch ngang của đốt sống đỉnh ở cả hai đường cong cấu trúc. Sự giĩng hàng trên mặt phẳng bên của vùng ngực-thắt lưng phải được xem xét và phân tích khi phẫu thuật nhằm tránh mất đi độ cịng cột sống ngực cũng như độ ưỡn cột sống thắt lưng trong mặt phẳng bên.
IV/ Điều trị phẫu thuật loại 4 của Lenke: loại ba đường cong lớn [16]:
Đây là vẹo khơng thường gặp, chỉ chiếm khoảng 3% trong số các trường hợp vẹo cột sống vơ căn. Các đường cong ngực cao, đường cong ngực chính, đường cong ngực-thắt lưng đều là những đường cong cấu trúc và đường cong lớn hoặc là đường cong ngực chính, hoặc là đường cong ngực-thắt lưng. Tất cả các
đường cong cấu trúc đều phải được hàn xương và thường được phẫu thuật lối sau để nắn chỉnh.
Trong một số trường hợp đường cong ngực chính hoặc đường cong ngực-thắt lưng quá lớn (hơn 100o) hoặc cĩ tình trạng quá cịng ở cột sống ngực thì việc giải phĩng lối trước phối hợp phẫu thuật nắn chỉnh lối sau cĩ thể được thực hiện. Một số tác giả khác ủng hộ việc giải phĩng lối trước khi đường cong lớn hơn 80o [90].
V/ Điều trị phẫu thuật loại 5 của Lenke: Loại đường cong ngực–thắt lưng / thắt lưng [16].
Với loại đường cong này, hàn xương cĩ tính cách khu trú và thường hoặc phẫu thuật lối trước hoặc phẫu thuật lối sau. Nhiều tác giả chọn phẫu thuật lối trước với cấu hình hai thanh nối và hàn liên đốt lối trước, nhằm đạt tối đa cấu trúc vững cũng như ngăn ngừa tình trạng cịng vùng nối ngực thắt lưng.
Trong phẫu thuật lối sau, đốt sống đặt dụng cụ bên dưới thường thấp hơn đốt sống tận dưới. Nắn chỉnh phía sau thường thực hiện bên lồi trước.
VI/ Điều trị phẫu thuật loại 6 của Lenke: Loại đường cong ngực–thắt lưng/ thắt lưng với đường cong ngực chính [16].
Việc điều trị loại 6 tương tự như điều trị phẫu thuật loại 3 với phẫu thuật nắn chỉnh và hàn xương lối sau. Cả 2 đường cong cấu trúc: đường cong lớn ngực-thắt lưng và đường cong nhỏ vùng ngực đều được hàn xương với phẫu thuật nắn chỉnh và hàn xương lối sau. Giải phĩng lối trước đơi khi cần thiết khi đường cong ngực- thắt lưng / thắt lưng bị cịng hoặc quá cứng.