- Phiếu thu thập dữ kiện lâm sàng. - Phiếu thu thập dữ kiện hình ảnh học.
- Phiếu thu thập dữ kiện liên quan đến phẫu thuật. 2.2.3.1/ Phiếu thu thập dữ liệu lâm sàng:
Thu thập các dữ kiện về hành chánh như: tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp… và các dữ liệu về lâm sàng như: lý do nhập viện, tiền căn, thời gian phát hiện bệnh, các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm tổng quát như đo chức năng hơ hấp, đo chiều cao, đo cân nặng.
2.2.3.2/ Phiếu thu thập dữ liệu hình ảnh học:
Thu thập các dữ kiện về gĩc vẹo trên các phim X-quang, cũng như đánh giá độ mềm dẻo của cột sống, đánh giá độ phát triển của xương (độ Risser) dựa trên X-quang mào chậu.
Đánh giá đường kính chân cung dựa trên X-quang cắt lớp điện tốn nếu cĩ. 2.2.3.3/ Phiếu thu thập dữ liệu liên quan đến phẫu thuật:
Thu thập các dữ kiện về: • Phân loại theo Lenke trước. • Độ nắn chỉnh gĩc vẹo.
• Sự thay đổi của gĩc vẹo (gĩc Cobb) trước và sau mổ. • Về sự vững chắc của dụng cụ.
• Về sự thay đổi của chiều cao. • Về biến chứng phẫu thuật. 2.2.4/ Phương pháp lưu trữ dữ liệu:
Dữ liệu được lưu trữ trong máy vi tính dưới dạng các tập tin Microsoft Word, tập tin Microsoft Excel và tập tin ảnh JPEG.
2.2.5/ Phương pháp xử lý số liệu:
Số liệu được xử lý bằng chương trình Microsoft Excel, được kiểm định và so sánh bằng tốn thống kê.
2.2.6/ Trình bày kết quả số liệu:
Kết quả số liệu được trình bày dưới dạng bảng hay biểu diễn dưới dạng biểu đồ hình thanh, hình bánh.
2.2.7/ Phân tích kết quả số liệu:
Số liệu được phân tích kỹ nhằm tìm hiểu về khả năng nắn chỉnh vẹo cột
sống nặng của cấu hình tồn ốc chân cung bằng kỹ thuật đặt ốc chân cung hình phễu và sự vững chắc của dụng cụ sau mổ cũng như sự ổn định của gĩc Cobb sau mổ.
Chương 3. KẾT QUẢ
Chúng tơi đã điều trị phẫu thuật cho 55 bệnh nhân vẹo cột sống vơ căn bằng phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống trong khơng gian ba chiều lối sau với cấu hình tồn ốc chân cung, được theo dõi từ tháng 04/200204/2011 tại khoa Cột sống A-Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình-TPHCM.
3.1/ Đặc điểm chung nhĩm nghiên cứu: 3.1.1/ Tuổi và giới tính:
Trong 55 trường hợp vẹo cột sống vơ căn chúng tơi nghiên cứu cĩ (bảng 3.1): Bảng 3.1: Phân bố tuổi và giới tính.
Số BN (n=55) Tỉ lệ % Lứa tuổi < 14 10 18.2% 14-18 28 50.9% > 18 17 30.9% Giới tính Nam 08 14.5% Nữ 47 85.5% Tổng số 55
- Dựa vào sự phát triển của hệ xương khớp, ta chia 3 nhĩm tuổi: trước hoặc gần tuổi dậy thì (thường <14 tuổi), tuổi dậy thì (14-18 tuổi) và sau dậy thì (>18 tuổi).
Nhận xét: Tuổi trung bình là 17 tuổi (9-25). Tuổi nhỏ nhất là 9 tuổi và lớn nhất là 25 tuổi. Đa số bệnh nhân phẫu thuật đều ở lứa tuổi từ 14-18, lứa tuổi này tương đương với Risser V.
Tỉ lệ Nữ / Nam: 6/1 cho thấy vẹo cột sống vơ căn thường gặp ở nữ nhiều hơn nam ( nữ gấp 6 lần).
3.1.2/ Phân độ hĩa cốt xương chậu theo Risser:
- Theo phân loại hĩa cốt xương mào chậu của Risser, chúng tơi cĩ kết quả sau (bảng 3.2):
Bảng 3.2: Phân loại hĩa cốt xương mào xương chậu của Risser. Phân loại Risser Số BN (n=55) Tỉ lệ %
Độ I 0 0
Độ II 0 0
Độ III 03 5.5%
Độ IV 12 21.8%
- Nhận xét: Phần lớn trường hợp phẫu thuật đều là Risser IV và V, đây là giai đoạn xương chậm phát triển và hết phát triển. Chúng tơi cĩ 22% số bệnh nhân là độ IV và 72% độ V theo tác giả Risser về sự cốt hĩa mào xương chậu.
3.1.3/ Phân loại vẹo cột sống: 3.1.3.1/ Phân loại theo giải phẫu: 3.1.3.1/ Phân loại theo giải phẫu:
- Phân loại theo vị trí cột sống vẹo (bảng 3.3): Bảng 3.3: Phân loại vẹo theo vị trí cột sống:
Loại vẹo Số BN (n=55) Tỉ lệ % Vẹo cột sống ngực 25 45.5% Vẹo cột sống ngực-thắt lưng 13 23.6% Vẹo cột sống ngực và thắt lưng 17 30.9%
- Vẹo cột sống ngực-thắt lưng: là loại vẹo chỉ cĩ một đường cong, đường cong này trải dài từ cột sống ngực đến thắt lưng.
- Vẹo cột sống ngực và thắt lưng: là loại vẹo cĩ hai đường cong gồm một đường cong ngực và một đường cong thắt lưng.
Nhận xét: Đa số bệnh nhân là loại vẹo cĩ một đường cong ngực và loại hai đường cong: ngực và thắt lưng, tương ứng với phân loại của King III và II. Đối với loại hai đường cong, ta đặt cấu hình dụng cụ và hàn xương sẽ dài hơn loại một đường cong.
- Phân loại theo vị trí cột sống vẹo trái hoặc phải (bảng 3.4): Bảng 3.4: Phân loại theo vị trí cột sống vẹo trái hoặc phải:
Loại vẹo Vẹo sang trái Vẹo sang phải Vẹo cột sống ngực 1 24
Vẹo cột sống ngực-thắt lưng 2 11 Vẹo cột sống ngực và thắt lưng 1 16
Số bệnh nhân 4 51
Tỉ lệ % 7% 93%
Nhận xét: Chúng tơi cĩ 4 trường hợp cột sống vẹo sang trái, trong đĩ 1 trường hợp vẹo cột sống ngực, 2 trường hợp vẹo cột sống ngực-thắt lưng và 1 trường hợp của vẹo cột sống ngực và thắt lưng. Các trường hợp cột sống vẹo sang trái, chúng
tơi đều cho bệnh nhân làm MRI cột sống cổ, cột sống ngực, cũng như làm siêu âm tim, thận để phát hiện các bất thường cĩ thể đi kèm. Kết quả MRI cũng như siêu âm tim, thận đều bình thường, khơng rổng tủy, khơng thốt vị hạnh nhân tiểu não, khơng phát hiện các bệnh lý tim, thận bẩm sinh.
3.1.3.2/ Phân loại veo cột sống vơ căn theo Lenke (bảng 3.5): Bảng 3.5: Phân loại vẹo cột sống theo Lenke
Phân loại theo Lenke Số bệnh nhân (n=55) Tỉ lệ %
Loại 1 27 49.1% Loại 2 7 12.7% Loại 3 12 21.8% Loại 4 2 3.6% Loại 5 6 10.9% Loại 6 1 1.8%
Nhận xét: Ta nhận thấy đa số các trường hợp phẫu thuật là Lenke loại 1 (49% các trường hợp), loại cĩ đường cong ngực chính, cũng tương ứng với loại III của King (loại một đường cong ngực).
3.1.4/ Phân loại chức năng hơ hấp (CNHH) trước phẫu thuật (bảng 3.6):
- Trước phẫu thuật, chúng tơi đo chức năng hơ hấp cho bệnh nhân để đánh giá tình trạng hơ hấp của bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân đều được tập thở trước phẫu thuật để tránh suy hơ hấp sau phẫu thuật.
Bảng 3.6. Phân bố chức năng hơ hấp trước phẫu thuật.
Chức năng hơ hấp ( FEV1 ) Số BN (n=55) Tỉ lệ % Hạn chế nặng- FEV1 < 40% 0 0% Hạn chế vừa- FEV1 40%-80% 32 58.2% Bình thường- FEV1 > 80% 23 41.8%
Nhận xét: Trên 58% các trường hợp là cĩ hạn chế chức năng hơ hấp vừa trước mổ, 42% trường hợp CNHH bình thường và khơng cĩ trường hợp nào hạn chế nặng.
3.2/ Phương pháp điều trị:
3.2.1/ Thời gian nằm viện (bảng 3.7): Bảng 3.7: Thời gian nằm viện Bảng 3.7: Thời gian nằm viện
Loại phẫu thuật Số BN (n=55) Số ngày nằm viện trung bình
p Phẫu thuật một lối 40 23.8 ± 15.2 0.000 Phẫu thuật hai lối 15 57.5 ± 21.5
- Nhận xét: Phẫu thuật một lối (chỉ phẫu thuật một lối sau), thời gian nằm viện tương đối ngắn, trung bình chỉ 23 ngày.
- Phẫu thuật hai lối: thời gian nằm viện dài hơn (57 ngày) do sau khi bệnh nhân phẫu thuật giải phĩng lối trước trước, sau đĩ bệnh nhân được kéo tạ đầu tại giường, và phẫu thuật nắn chỉnh lối sau sau.
- Nhìn vào biểu đồ 3.6 ta nhận thấy: ở bệnh nhân vẹo nặng, gĩc Cobb càng lớn thì thời gian nằm viện càng dài do bệnh nhân cần tập thở tích cực và cĩ chế độ dinh dưỡng thích hợp trước phẫu thuật.
3.2.2/ Thời gian phẫu thuật- Lượng máu mất-Lượng máu truyền của phẫu thuật lối sau (bảng 3.8):
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật- Lượng máu mất-Lượng máu truyền: Quá trình phẫu thuật Mean ±SD
(n=55)
Max Min - Thời gian phẫu thuật (phút) 311,2 ± 58,9 460 200 - Lượng máu mất (ml) 947,3 ± 407,6 1700 300 - Truyền máu và sản phẩm từ máu (đơn vị = 250ml) Tồn phần 2.8 ±1.2 6 1 Hồng cầu lắng 2.4 ±1.4 6,5 1 Huyết tương 3.1 ± 1.7 8 1
- Chúng tơi cĩ 21 bệnh nhân (chiếm 38% tổng số BN) truyền máu từ 1-2 đơn vị máu tồn phần (hoặc hồng cầu lắng) và 31 BN (chiếm 56% số BN) truyền máu từ 3-5 đơn vị và 3 BN (chiếm 6% số BN) truyền trên 5 đơn vị máu tồn phần.
Nhận xét: Thời gian mổ trung bình là 311 phút (200-460 phút), đa số các ca mổ từ 5-6 tiếng. Lượng máu mất trung bình là 947ml (300ml-1700ml), thường mất máu nhiều nhất khi mài bỏ một vỏ xương để hàn xương. Lượng máu truyền trung bình là 2,5 đơn vị hồng cầu lắng. Một số trường hợp vừa truyền hồng cầu lắng vừa truyền máu tồn phần.
3.3/ Kết quả phẫu thuật:
3.3.1/ Thời gian theo dõi (bảng 3.9): Bảng 3.9: Phân bố về thời gian theo dõi Bảng 3.9: Phân bố về thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi Số BN (n=55) Tỉ lệ % 12 24 tháng 29 52.7% > 24 tháng 26 47.3% Tổng số 55
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 32,4 tháng, lâu nhất là 115 tháng và ngắn nhất là 12 tháng. Đa số các trường hợp được theo dõi khoảng 2 năm.
3.3.2/ Sự cải thiện gĩc vẹo sau phẫu thuật:
Bảng 3.10.Phân bố gĩc Cobb trước phẫu thuật. Gĩc Cobb trước mổ Số BN (n=55) Tỉ lệ % Cobb < 60 độ 24 43.6% 60 độ≤ Cobb ≤ 80 độ 15 27.3% Cobb > 80 độ 16 29% Tổng số 55
Nhận xét: Trong các trường hợp phẫu thuật, chúng tơi cĩ 56.3% số bệnh nhân vẹo cột sống cĩ gĩc Cobb ≥ 60 độ và 43.6% số bệnh nhân cĩ gĩc Cobb < 60 độ. Phần lớn bệnh nhân cĩ gĩc Cobb lớn do bệnh nhân phát hiện vẹo trễ nên thường tới khám bệnh với tình trạng nặng.
3.3.2.2/ Mối tương quan giữa gĩc Cobb và thời gian phẫu thuật:
Nhận xét: Cĩ mối tương quan thuận giữa gĩc Cobb và thời gian phẫu thuật với p=0.001. Với gĩc Cobb > 40, cứ 10 độ gĩc Cobb gia tăng, thời gian mổ sẽ kéo dài thêm 1.015×10 = 10.15 phút. Điều này chứng tỏ bệnh nhân càng vẹo nặng thì thời gian phẫu thuật càng kéo dài.
3.3.2.3 Mối tương quan giữa gĩc Cobb và thời gian nằm viện:
Nhận xét: Cĩ mối tương quan thuận giữa goc Cobb và thời gian nằm viện với p = 0.000. Cứ 10 độ gĩc Cobb tăng thêm, thời gian nằm viện sẽ kéo dài thêm 0.451×10 = 4.51 ngày. Điều này chứng tỏ bệnh nhân vẹo càng nặng thì thời gian nằm viện càng dài.
3.3.2.4/ Kết quả sửa chữa gĩc Cobb sau phẫu thuật (bảng 3.11): Bảng 3.11. Tỉ lệ sửa chữa trung bình gĩc Cobb sau phẫu thuật.
Đặc điểm Mean ± SD (n=55)
Max Min p Thay đổi gĩc Cobb (độ)
Gĩc Cobb TB trước PT 68.0 ± 24.9a 138.0 35.0 0.000 Gĩc Cobb TB sau PT 30.3 ± 17.8 b 76.0 7.0
Gĩc Cobb TB 3 tháng sau PT 31.1 ± 18.0 b 78.0 7.0 Gĩc Cobb TB lần tái khám cuối 31.5 ± 18.2 b 78.0 8.0 Độ sửa chữa (độ) sau PT 37.6 ± 14.8 98.0 18.0 Tỷ lệ sửa chữa (%) sau PT 57.5 ± 15.6 86.7 25.3
- Thời gian theo dõi 32.4 tháng, lâu nhất là 115 tháng và ngắn nhất là 12 tháng. * pa.b : các cột cĩ chữ là giá trị giữa các hàng trong nội dung cĩ khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê. Mức độ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về sự thay đổi gĩc Cobb ở các thời điểm: trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng và lần tái khám cuối được thực hiện bằng One way ANOVA với LSD.
Biểu đồ 3.11. Kết quả sửa chữa trung bình của gĩc Cobb. Nhận xét:
Ta thấy gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 68 độ (35 độ-138 độ) và gĩc Cobb trung bình sau phẫu thuật là 30.3 độ (7-76 độ).
Gĩc Cobb sửa chữa TB phẫu thuật là: 37.6 độ.
Gĩc Cobb trung bình theo dõi theo thời gian (thời gian theo dõi TB là 32.4 tháng) là 31.5 độ, tức chỉ thay đổi 1 độ.
Tỉ lệ sửa chữa TB sau phẫu thuật là 57.5%, đây là một tỉ lệ nắn chỉnh khá cao.
Gĩc Cobb thay đổi sau phẫu thuật cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.001). Mặc dù 3 tháng sau mổ và lần tái khám cuối gĩc Cobb cĩ tăng lên nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê.
i/ Kết quả tỉ lệ sửa chữa gĩc Cobb trung bình theo nhĩm tuổi:
Bảng 3.12. Thay đổi gĩc Cobb, chức năng hơ hấp, chiều cao sau phẫu thuật theo tuổi bệnh nhân.
Đặc điểm Mean ± SD Max Min p TUỔI < 14 (n=10)
Gĩc Cobb (độ)
Trước phẫu thuật 57.8 ± 22.3 101 35 0.000 Ngay sau phẫu thuật 18.7 ± 12.5 43 7
Chiều cao (cm)
Trước phẫu thuật 145.7 ± 11.2 162 125 0.353 Ngay sau phẫu thuật 150.2 ± 9.9 165 43
Chức năng hơ hấp
Trước phẫu thuật 86.2 ± 22.4 123 44 0.159 Ngay sau phẫu thuật 98.9 ± 15.7 121 68
TUỔI 14-18 (n= 28)
Gĩc Cobb (độ)
Trước phẫu thuật 74.8 ± 26.6 138 40 0.000 Ngay sau phẫu thuật 34.8 ± 18.2 76 8
Chiều cao (cm)
Trước phẫu thuật 148.8 ± 8.2 162 130 0.001 Ngay sau phẫu thuật 155.5 ± 6.7 166 140
Chức năng hơ hấp
Trước phẫu thuật 74.4 ± 17.3 100 45 0.001 Ngay sau phẫu thuật 87.0 ± 7.6 105 73
TUỔI > 18 (n= 17)
Gĩc Cobb (độ)
Trước phẫu thuật 62.4 ± 21.0 100 40 0.000 Ngay sau phẫu thuật 29.9 ± 17.4 70 9
Chiều cao (cm)
Trước phẫu thuật 153.8 ± 6.2 165 143 0.087 Ngay sau phẫu thuật 157.6 ± 6.4 170 146
Chức năng hơ hấp
Trước phẫu thuật 70.0 ± 13.7 100 45 0.000 Ngay sau phẫu thuật 84.7 ± 9.0 103 70
Sự thay đổi các chỉ số ở hai thời điểm: trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật được thực hiện bằng phép kiểm T.
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ % sửa chữa gĩc Cobb, chức năng hơ hấp, chiều cao TB theo nhĩm tuổi.
- Nhận xét: bằng phương pháp kiểm One way Anova với độ khác biệt tối thiểu (LSD), sự khác biệt của 3 nhĩm theo lứa tuổi của chúng tơi như sau:
- Cĩ 3 nhĩm tuổi: nhĩm < 14 tuổi, nhĩm 14-18 tuổi và nhĩm > 18 tuổi. Nhĩm < 14 tuổi cĩ 10 BN (chiếm 18.2%); nhĩm từ 14-18 tuổi cĩ 28 BN (chiếm 50.9%) và nhĩm > 18 tuổi cĩ 17 BN (chiếm 30.9%) liên quan đến các giai đoạn phát triển của xương sống [93].
- Nhìn vào biểu đồ 3.12, đối với nhĩm BN < 14 tuổi, gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 57.8 độ, tỉ lệ nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 69.9% cao hơn tỉ lệ nắn chỉnh của hai nhĩm cịn lại, cĩ thể do độ vẹo trung bình trước phẫu thuật khơng quá lớn và cột sống cịn mềm dẻo nên khi phẫu thuật sẽ dễ dàng nắn chỉnh hơn.
Khơng cĩ sự khác biệt về tỉ lệ nắn chỉnh giữa hai nhĩm BN tuổi từ 14-18 và nhĩm trên 18 tuổi.
Sự cải thiện về CNHH giữa nhĩm tuổi từ 14-18 và nhĩm > 18tuổi được xem gần giống nhau và cao hơn nhĩm < 14 tuổi, cĩ thể do bệnh nhân càng lớn tuổi, sự nhận thức cao hơn nên sau phẫu thuật dễ tập thở cũng như tập VLTL. BN < 14 tuổi, do cịn trẻ nên việc tập thở sau phẫu thuật cĩ phần hạn chế, vì thế CNHH cải thiện khơng cao mặc dù tỉ lệ nắn chỉnh vẹo cao hơn hai nhĩm cịn lại.
ii/ Kết quả tỉ lệ sửa chữa trung bình theo độ nặng gĩc Cobb:
Bảng 3.13. Thay đổi tình trạng vẹo, độ cịng, chức năng hơ hấp, chiều cao sau phẫu thuật theo độ nặng gĩc Cobb.
Đặc điểm Mean ± SD Max Min p COBB TRƯỚC PHẨU THUẬT < 60 ĐỘ (n= 24)
Gĩc Cobb (độ)
Trước phẫu thuật 45.5 ± 5.7 58 35 0.000 Ngay sau phẫu thuật 15.8 ± 6.0 29 7
Chiều cao (cm)
Trước phẫu thuật 153.9 ± 6.2 165 143 0.084 Ngay sau phẫu thuật 157.1 ± 6.4 170 145
Chức năng hơ hấp
Trước phẫu thuật 76.5 ± 19.9 123 45 0.006 Ngay sau phẫu thuật 90.1 ± 11.6 121 70
COBB TRƯỚC PHẨU THUẬT 60-80 ĐỘ (n= 15) Gĩc Cobb (độ)
Trước phẫu thuật 69.6 ± 7.9 80 60 0.000 Ngay sau phẫu thuật 33.7 ± 14.0 56 8
Chiều cao (cm)
Trước phẫu thuật 147.7 ± 9.6 160 125 0.098