Trong vẹo cột sống, do lồng ngực bị biến dạng làm ảnh hưởng ít nhiều đến chức năng hơ hấp của bệnh nhân. Việc phẫu thuật nắn chỉnh vẹo giúp lồng ngực trở lại gần bình thường, cải thiện thể tích lồng ngực, từ đĩ cải thiện chức năng hơ hấp cho bệnh nhân. Trước phẫu thuật, chúng tơi cĩ sự phân bố CNHH như sau:
Nhìn vào biểu đồ 3.16, trước phẫu thuật chúng tơi cĩ 58% các trường hợp là cĩ hạn chế chức năng hơ hấp trung bình và 42% trường hợp CNHH bình thường và khơng cĩ trường hợp nào hạn chế nặng.
Sau phẫu thuật, chúng tơi cĩ kết quả sau:
Bảng 3.17. Hiệu quả cải thiện chức năng hơ hấp. Đặc điểm Mean ± SD
(n=55) Max Min p CẢI THIỆN CHỨC NĂNG HƠ
HẤP
Thay đổi FEV1
FEV1 trung bình trước PT (%) 75.2 ± 17.9 a 123.0 44.0 0.000 FEV1 trung bình sau PT (%) 88.5 ± 10.9 b 121.0 68.0
FEV1 tăng sau phẫu thuật (%) 13.3 ± 12.8 52.0 -6.0
Chúng tơi đo CNHH trung bình sau phẫu thuật thường là một năm sau phẫu thuật (vì lần tái khám cuối ít nhất của bệnh nhân là một năm).
pa.b Các cột cĩ khác chữ là giá trị giữa các hàng trong nội dung cĩ khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê. Mức độ khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về sự thay đổi FEV1 ở hai thời điểm: trước phẫu thuật và một năm sau phẫu thuật được thực hiện bằng phép kiểm T.
Nhận xét: CNHH trung bình trước mổ là 75%, tức cĩ hạn chế vừa. Sau mổ CNHH tăng lên 88%, (p<0.001), điều này cho thấy CNHH đã được cải thiện. 3.4/ Biến chứng:
Điều trị phẫu thuật vẹo cột sống là một phẫu thuật khĩ và nặng nhất trong các bệnh lý cột sống. Vì thế, nhiều tai biến, biến chứng cĩ thể xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc nhiều năm sau phẫu thuật. Các biến chứng hay gặp thường là những biến chứng liên quan đến phổi: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, viêm phổi, phù phổi, xuất huyết phổi. Biến chứng nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, khớp giả hoặc biến chứng liên quan đến dụng cụ ít gặp hơn. Trong các biến chứng liên quan đến dụng cụ, thường ốc đặt ra ngồi chân cung là biến chứng hay gặp nhất. Vì thế, để xác định việc đặt ốc chân cung chính xác hay khơng chính xác, chúng tơi cĩ hai nhĩm nghiên cứu để so sánh các biến chứng. Nhĩm thứ nhất: khơng cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật. Nhĩm hai: cĩ cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật.
Nhĩm một: cĩ 29 bệnh nhân được phẫu thuật khơng cắt CT qua chân cung trước và sau phẫu thuật. Việc đánh giá ốc đặt ra ngồi chỉ dựa trên phim Xquang thường quy.
Nhĩm hai: cĩ 26 bệnh nhân được phẫu thuật cĩ cắt CT qua chân cung để đánh giá kích thước tương đối các chân cung và hướng xoay các thân đốt trước mổ. Việc đánh giá các chân cung trước phẫu thuật bằng CT Scan giúp phẫu thuật viên tránh đặt sai ốc, biết các hướng đi của ốc tùy thuộc vào độ xoay đốt sống, biết được kích thước tương đối của ốc, từ đĩ tránh được các biến chứng cho bệnh nhân. Việc đánh giá lại vị trí các ốc đã đặt so với chân cung bằng CT scan sau mổ cho thấy: cĩ những trường hợp thấy tốt trên Xquang nhưng lại khơng tốt trên CT (ốc khơng nằm giữa chân cung).
Bảng 3.18. Biến chứng chung.
Biến chứng Số BN= 55 Tỉ lệ % Tràn dịch màng phổi 3 5.4% Nhiễm trùng vết mổ 0 0% Liệt hạ chi sau mổ 0 0% Hội chứng mạc treo tràng trên 2 3.6%
Sút ốc 2 3.6%
Gãy thanh nối dọc 2 3.6% Hội chứng vùng nối 2 3.6%
Đau thắt lưng 2 3.6%
Tử vong 0 0%
i/ Biến chứng nhĩm một: nhĩm khơng cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật, gồm 29 bệnh nhân.
Bảng 3.19. Kết quả nhĩm 1.
Biến chứng Số BN Tỉ lệ % Tràn dịch màng phổi 1 3.4% Nhiễm trùng vết mổ 0 0% Liệt hạ chi sau mổ 0 0% Hội chứng mạc treo tràng trên 0 0%
Sút ốc 2 6.8%
Gãy thanh nối dọc 1 3.4% Hội chứng vùng nối 2 6.8% Ốc đặt ra ngồi chân cung dựa
trên Xquang
4 13.7%
Đau thắt lưng 2 6.8%
ii/ Biến chứng nhĩm hai: nhĩm cĩ cắt CT qua các chân cung trước và sau phẫu thuật để đánh giá kích thước tương đối và độ xoay các thân đốt trước phẫu thuật, nhĩm 2 gồm 26 bệnh nhân, ta cĩ kết quả sau:
Bảng 3.20. Kết quả nhĩm 2
Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tràn dịch màng phổi 2 7.6% Nhiễm trùng vết mổ 0 0% Liệt hạ chi sau mổ 0 0% Hội chứng mạc treo
tràng trên 2 7.6%
Sút ốc 1 3.8%
Gãy thanh nối dọc 1 3.8% Hội chứng vùng nối 0 0% Ốc đặt ra ngồi chân cung
dựa trên CT
3 11.5%
Đau thắt lưng 0 0%
Tử vong 0 0%
Nhận xét: Nhìn chung, đối với các biến chứng chung của phẫu thuật như: gãy thanh nối dọc, sút ốc, nhiễm trung vết mổ, liệt hạ chi sau mổ, tràn dịch màng phổi, hội chứng vùng nối, hội chứng mạc treo tràng trên hoặc tử vong giữa hai nhĩm nghiên cứu khơng cĩ sự khác biệt nhiều. Nhưng đối với biến chứng ốc đặt ngồi chân cung, tỉ lệ các trường hợp ốc đặt ngồi chân cung của nhĩm 1 là 13,7% (4 ca/29ca), nhĩm 2 là 11,4% (3ca/26ca).
Trong nhĩm 1, tổng số ốc được đặt trong 29 trường hợp phẫu thuật là 498 ốc thì cĩ 4 trường hợp với tổng số 07 ốc đặt ra ngồi chân cung cần phẫu thuật đặt lại ốc khi khảo sát trên Xquang thường quy với hai bình diện: trước-sau và bên (chiếm 1.4% số ốc đã đặt).
Trong 26 trường hợp của nhĩm 2 (nhĩm cĩ làm CT trước và sau mổ), với tổng số ốc được đặt của nhĩm 2 là 451 ốc, cĩ 369 ốc đặt tốt (độ 0: 82%); độ 1 là 34 ốc (7.6%); độ 2 là 28 ốc (6.2%); độ 3 là 17 ốc (3.8%). Trường hợp ốc đặt ngồi chân cung (độ 3), chúng tơi đã mổ sửa lại 3 trường hợp với tổng cộng 6 ốc được mổ sửa lại trong tổng số 17 ốc độ 3 (chiếm 1.3% tổng số ốc được đặt) và 11 ốc khơng cần mổ sửa lại vì khơng ảnh hưởng đến lâm sàng. Sau khi mổ sửa lại, bệnh nhân làm lại CT thấy kết quả sửa lại tốt.
So sánh với nhĩm 1 (nhĩm khơng làm CT), dựa vào Xquang sau mổ, ta cĩ 4 trường hợp ốc đặt ra ngồi với tổng số ốc đặt ra ngồi là 7 ốc, đã được phẫu thuật sửa lại ốc.
Trong nhĩm 2, nếu ta đánh giá trên phim Xquang thì chỉ cĩ 6 ốc đặt ra ngồi chân cung, nhưng khi đánh giá lại bằng CT thì cĩ tới 17 ốc đặt ra ngồi. Điều này cho thấy đánh giá lại bằng CT sau mổ sẽ chính xác hơn.
3.5/ Kết quả điều trị: 3.5.1/ Kết quả nắn chỉnh: 3.5.1/ Kết quả nắn chỉnh:
- Chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào tỉ lệ nắn chỉnh dưới 20%. - Tỉ lệ nắn chỉnh từ 20%-40%: cĩ 9 trường hợp (chiếm 16% số ca). - Tỉ lệ nắn chỉnh > 40%: cĩ 46 trường hợp (chiếm 84% số ca).
Với 84% các trường hợp đạt tỉ lệ nắn chỉnh > 40% cĩ gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 64.2 độ và tỉ lệ nắn chỉnh trung bình là 61.8%, đây là kết quả nắn chỉnh tốt. 16% các trường hợp đạt tỉ lệ nắn chỉnh trung bình cĩ gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 87 độ và tỉ lệ nắn chỉnh trung bình là 35.2%, đây là
trường hợp nắn chỉnh trung bình do bệnh nhân cĩ gĩc Cobb trước phẫu thuật lớn và cứng nên làm hạn chế khả năng nắn chỉnh.
3.5.2/ Kết quả hàn xương:
Trong 55 ca nghiên cứu, chúng tơi cĩ một ca bệnh nhân 9 tuổi, cịn lại tất cả đều trên 10 tuổi. Đối với bệnh nhân dưới 10 tuổi, do chưa thể lấy được xương mào chậu nên chúng tơi lấy xương ghép từ các mấu gai, cũng như từ các khối mấu khớp để hàn xương. Cịn lại tất cả đều lấy ghép mào chậu để hàn xương, khơng lấy ghép xương đồng loại. Dựa vào đánh giá hàn xương của Lee trên phim Xquang [50], chúng tơi cĩ: 28 ca hàn xương đạt loại A, 25 ca loại B và 2 ca loại C. Điều này chứng tỏ tỉ lệ hàn xương của chúng tơi khá tốt với 53 ca loại A,B (chiếm 96% các trường hợp). Chúng tơi cĩ 2 ca loại C, loại này khơng hàn xương vì thế chúng tơi cĩ 2 ca bị gãy thanh nối dọc. Khơng hàn xương cĩ thể do cấu hình dụng cụ khơng vững hoặc do xương ghép khơng đủ.
3.5.3/ Đánh giá kết quả theo SRS:
+ Để đánh giá kết quả điều trị tốt hay khơng tốt, ta dựa vào bảng đánh giá SRS- 24 [9] của Hiệp hội nghiên cứu vẹo cột sống. SRS-24 [9] đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá trước và sau phẫu thuật như: đau lưng hoặc thắt lưng, vĩc dáng bản thân trước và sau phẫu thuật, mức độ hoạt động của bệnh nhân và sự hài lịng với kết quả điều trị của bệnh nhân. SRS-24 đưa ra 24 câu hỏi để bệnh nhân trả lời trước và sau phẫu thuật, với thang điểm tối đa 5 điểm cho trường hợp tốt nhất và 1 điểm cho trường hợp xấu nhất, chúng tơi cĩ kết quả sau:
Biểu đồ 3.18. Đánh giá tình trạng đau lưng, vĩc dáng bệnh nhân và mức độ hoạt động trước và sau phẫu thuật.
Nhận xét: điểm số đau trung bình trước phẫu thuật là: 3.7 ± 0.4 (max 4.57- min 3.42), nghĩa là cĩ 26% các trường hợp đau lưng hoặc thắt lưng trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật, điểm số đau trung bình là: 4.5 ± 0.2 (4.6-3.4), nghĩa là cĩ 10% trường hợp đau, tức sau phẫu thuật đau cải thiện 15% các trường hợp.
Điểm số trung bình vĩc dáng bên ngồi của bệnh nhân trước phẫu thuật là: 3.1 ± 0.3 (3.33-2.66), tức cĩ 62% bệnh nhân cảm thấy mình nhìn đẹp. Sau phẫu thuật, điểm số trung bình là 4.0 ± 0.4 (4.33-3.0), tức cĩ 80% tự thấy mình đẹp, nghĩa là cĩ 18% tăng thêm việc tự nhận thấy vĩc dáng mình đẹp.
Điểm số trung bình ảnh hưởng của vẹo đến sinh hoạt hằng ngày (như liệt khơng đi lại được) trước phẫu thuật là 4.4 ± 0.1 (4.66-4.33), chiếm 88% các trường hợp vẹo cột sống và sau phẫu thuật là 4.5 ± 0.2 (4.66-4.33), chiếm 90% các trường hợp. Điều này cho thấy khơng cĩ sự khác biệt trước và sau phẫu thuật về những ảnh hưởng của vẹo cột sống đến sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân.
Biểu đồ 3.19. Đánh giá về sự tự tin vào bản thân, sự vận động hằng ngày và sự hài lịng sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật, điểm số trung bình tâm lý bệnh nhân về vĩc dáng là: 4.5 ± 0.2 (5-4.33), tức cĩ 90% bệnh nhân sau phẫu thuật cảm thấy tự tin hơn, khơng cảm thấy mặc cảm về bệnh tật của mình. Điểm số trung bình về sinh hoạt vận động hằng ngày là: 4.2 ± 0.4 (5-4), tức cĩ 84% các trường hợp sau điều trị phẫu thuật vẹo cột sống khơng làm thay đổi các hoạt động hằng ngày. Điểm số trung bình về sự hài lịng sau phẫu thuật là: 4.6 ± 0.5 (5-3), tức cĩ 92% bệnh nhân hài lịng về kết quả điều trị.
Với kết quả điều trị trên, chúng tơi cĩ 90% bệnh nhân hài lịng với vĩc dáng của mình sau phẫu thuật, cĩ 84% bệnh nhân cĩ thể quay trở lại cơng việc sinh hoạt hằng ngày và 92% bệnh nhân hài lịng với kết quả điều trị và đây là kết quả điều trị tương đối cao.
Kết quả tổng hợp:
- Dựa vào các kết quả điều trị trên, chúng tơi cĩ kết quả tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình sau phẫu thuật đạt 57.5%, kết quả hàn xương chắc chắn hoặc cĩ thể
hàn xương theo Lee đạt 96%, và các tiêu chuẩn SRS-24 như 90% bệnh nhân hài lịng với vĩc dáng sau phẫu thuật, 84% bệnh nhân cĩ thể quay trở lại cơng việc sinh hoạt hằng ngày và 92% bệnh nhân hài lịng với kết quả điều trị. Với các kết quả trên, ta cĩ kết quả tổng hợp sau: 84% bệnh nhân đạt kết quả tốt, 16% bệnh nhân đạt kết quả trung bình và khơng cĩ trường hợp nào kết quả xấu, đây là kết quả điều trị tương đối tốt.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1/ Đặc điểm các số liệu chung: 4.1.1/ Tuổi – giới:
Đa số các tác giả như Winter [102], Lonstein [57] đều cĩ chỉ định phẫu thuật vẹo cột sống ở bệnh nhân trên 11 tuổi. Ở Việt Nam, Võ Văn Thành [4] và Nguyễn Thế Luyến [2] đều cĩ chỉ định phẫu thuật vẹo cột sống ở bệnh nhân cĩ tuổi trên 13 tuổi và theo Nguyễn Thế Luyến tuổi trung bình trong phẫu thuật vẹo cột sống là 17.9 tuổi.
Trong cơng trình nghiên cứu của chúng tơi, tuổi phẫu thuật trung bình là 17 tuổi (9-25 tuổi). Đa số các trường hợp phẫu thuật đều từ 13 tuổi trở lên, giống như các tác giả Võ Văn Thành [4] và Nguyễn Thế Luyến [2], vì đây là lứa tuổi đang phát triển và dậy thì . Cĩ 10 trường hợp tuổi từ 9-13 tuổi, nhưng do gĩc vẹo nặng (gĩc Cobb trung bình của 10 trường hợp trên là 57.8 độ) nên cần được phẫu thuật sớm.
Về sự phân bố giới tính, chúng tơi cĩ tỉ lệ nữ : nam là 6 : 1. Tỉ lệ này theo Lonstein [57] là 10 : 1 và theo Võ Văn Thành [4] là 2.6 : 1. Sở dĩ cĩ sự khác biệt giữa tỉ lệ của Võ Văn Thành và chúng tơi vì tỉ lệ của Võ Văn Thành là của tất cả các trường hợp vẹo, cịn chúng tơi chỉ chọn những bệnh nhân vẹo cột sống vơ căn. 4.1.2/ Chỉ định phẫu thuật:
Trong vẹo cột sống vơ căn, để đánh giá tình trạng vẹo cột sống nặng hay nhẹ, ta dựa vào gĩc Cobb. Vì thế, gĩc Cobb là một yếu tố rất quan trọng trong chỉ định phẫu thuật vẹo cột sống. Các tác giả như Winter [102] cĩ chỉ định phẫu thuật khi gĩc Cobb ≥ 50 độ. Phần lớn các tác giả như Harrington [35],[36], Lonstein [57],[58] đều
cĩ cùng chỉ định phẫu thuật khi gĩc Cobb ≥ 40 o. Các tác giả nhận thấy nếu gĩc Cobb ≥ 40 o mà vẫn tiếp tục điều trị bảo tồn, thì cĩ đến 80% sẽ phẫu thuật sau này.
Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi, chỉ định phẫu thuật của tất cả các trường hợp đều cĩ gĩc Cobb ≥ 40 độ. Hầu hết các trường hợp là vẹo cột sống vơ căn mềm, chúng tơi chỉ phẫu thuật một lối sau. Trường hợp vẹo cột sống cứng nhắc (khi độ cứng cột sống < 50% theo Keith Luk [18] và gĩc Cobb > 70 độ thì chúng tơi phẫu thuật hai thì: cắt đĩa giải phĩng lối trước (thì 1) và nắn chỉnh lối sau (thì 2). Chúng tơi cắt đĩa giải phĩng lối trước để cột sống mềm dẻo hơn, giúp khả năng nắn chỉnh đạt hiệu quả tốt hơn.
+ Thì 1: Cắt đĩa giải phĩng lối trước rồi cho kéo tạ đầu tại giường khoảng 2-3 tuần với trọng lượng tạ 8-12 kg, để chuẩn bị phẫu thuật lối sau. Để cắt đĩa lối trước, chúng tơi dùng kỹ thuật ít xâm nhập, cắt đĩa sống qua đường mổ nhỏ khoảng 5 cm với sự hỗ trợ của đầu đèn nội soi. Thường chúng tơi cắt khoảng 5-6 đĩa sống. Một số tác giả như Lenke [51] cĩ thể cắt đĩa qua nội soi.
+ Thì 2: Phẫu thuật nắn chỉnh vẹo lối sau với cấu hình tồn ốc chân cung và hàn xương phía sau. Chúng tơi sẽ bàn luận phần phẫu thuật nắn chỉnh vẹo ở phần sau. 4.1.3/ Phân độ Risser:
Tác giả Risser [83] dựa vào sự cốt hĩa của mào xương chậu, đánh giá sự tăng trưởng hoặc chậm tăng trưởng hoặc hết tăng trưởng của xương. Risser chia sự cốt hĩa xương chậu thành 5 độ, từ độ I đến độ V. Khi độ Risser tăng thì khả năng tăng trưởng cột sống giảm và khả năng tăng trưởng cột sống lại liên quan đến độ vẹo. Theo Anderson [8], dấu Risser IV cĩ liên quan với sự ngừng tăng trưởng cột sống, Risser V liên quan với sự ngừng tăng trưởng chiều cao.
Nhưng theo của Lonstein và Carlson [60] thì mối liên quan giữa dấu hiệu Risser và độ tăng của vẹo cột sống cịn nhiều bàn luận, vì 2/3 sự tăng trưởng ở tuổi dậy thì xảy đến trước sự xuất hiện Risser I và thường mối liên quan với tuổi của xương khơng rõ ràng.
Trong cơng trình nghiên cứu của chúng tơi, đa số các trường hợp là Risser IV, V ( > 94%), giai đoạn này xương chậm phát triển, điều này chứng tỏ chỉ định phẫu thuật vẹo cột sống của chúng tơi ít ảnh hưởng tới sự tăng trưởng cột sống.
Trong nước, Nguyễn Thế Luyến [3] nghiên cứu 41 trường hợp vẹo cột sống cĩ 63.4% ở độ Risser IV và V, cũng là một tỉ lệ cao trong phân loại Risser.