- Lượng máu mất trung bình cho phẫu thuật lối sau với cấu hình ốc chân cung của chúng tơi là 947 ml (300ml - 1700ml), so với Nguyễn Thế Luyến [3] là 354 ml và Võ Văn Thành [7] là 827 ml. Lượng máu mất trung bình của chúng tơi tương đương tác giả Võ Văn Thành nhưng cao hơn tác giả Nguyễn Thế Luyến do chúng tơi phải bộc lộ rõ các điểm vào để đặt ốc chân cung, cũng như khi chúng tơi phá bỏ một vỏ xương để hàn xương phía sau. Theo các tác giả Kim và Lenke [45], lượng máu mất trung bình cho phẫu thuật lối sau với cấu hình ốc chân cung là 879 ml, cũng khơng khác biệt nhiều so với kết quả của chúng tơi. Lượng máu mất cịn tùy thuộc vào mức độ hàn xương dài hay ngắn, vẹo nặng hay nhẹ. Nếu hàn xương dài, ta phải bộc lộ rộng nên mất máu cĩ thể tăng lên.
- Thời gian phẫu thuật trung bình lối sau của chúng tơi là 311 phút (200 - 460 phút), đa số các ca mổ từ 5 - 6 tiếng. So với Kim và Lenke [45], thời gian phẫu thuật trung bình với cấu hình ốc chân cung là 341 phút, cũng gần tương đương với kết quả ghi nhận của chúng tơi. Võ Văn Thành [7] đã báo cáo 64 trường hợp vẹo cột sống nặng được nắn chỉnh với cấu hình lai ốc-mĩc và cấu hình tồn ốc chân cung thì thời gian phẫu thuật trung bình cho cả hai là 327 phút . Thời gian phẫu thuật này gần giống
với kết quả ghi nhận của chúng tơi. Điều này cho thấy khơng cĩ sự khác biệt nhiều về thời gian ở phẫu thuật lối sau giữa chúng tơi và các tác giả khác.
Nhìn vào biểu đồ 3.9 và 3.10 ta nhận thấy: gĩc Cobb gia tăng thì thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện càng kéo dài (cứ gĩc Cobb tăng 10 độ thì thời gian mổ tăng thêm 10 phút và thời gian nằm viện sẽ kéo dài thêm 4.5 ngày).
4.2/ Kết quả điều trị:
4.2.1/ Gĩc Cobb trung bình và tỉ lệ nắn chỉnh vẹo:
- Trong 55 trường hợp nghiên cứu, chúng tơi cĩ 40 trường hợp (72.7%) phẫu thuật một lối sau và 15 trường hợp (27.3%) phẫu thuật hai lối với cấu hình tồn ốc chân cung. Ở những bệnh nhân vẹo cột sống cĩ gĩc Cobb >70 độ và đường cong cứng, chúng tơi thường phẫu thuật cắt đĩa sống lối trước trước, sau đĩ bệnh nhân được kéo tạ đầu tại giường và phẫu thuật nắn chỉnh lối sau. Chúng tơi thường cắt đĩa sống lối trước bằng đường mổ nhỏ (Mini Open) với sự hỗ trợ của đèn nội soi.
Với gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 68 độ (35 độ-138 độ), gĩc Cobb trung bình sau phẫu thuật là 30.3 độ (7-76 độ) và độ sửa chữa trung bình sau phẫu thuật là 37.6 độ (18-98 độ), tỉ lệ sửa chữa trung bình sau phẫu thuật là 57.5% (25.3%-86.7%). Chúng tơi theo dõi gĩc Cobb sau 3 tháng nhận thấy: gĩc Cobb trung bình 3 tháng sau mổ là 31.1 độ và gĩc Cobb trung bình theo dõi ở lần tái khám cuối (thời gian theo dõi trung bình là 32,4 tháng) là 31.5 độ, tức thay đổi là 1.2 độ so với gĩc Cobb ngay sau phẫu thuật. Gĩc Cobb thay đổi sau mổ cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0.001). Mặc dù 3 tháng sau mổ và lần tai khám cuối gĩc Cobb cĩ tăng lên nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Sự thay đổi gĩc Cobb khơng nhiều khi theo dõi lâu dài chứng minh cấu hình dụng cụ bằng ốc chân cung là vững.
Với tỉ lệ nắn chỉnh trung bình lối sau của chúng tơi là 57.5%, đây là một tỉ lệ nắn chỉnh khá cao khi so sánh với cấu hình lai mốc-ốc của tác giả Võ Văn Thành [5] (tỉ lệ nắn chỉnh vẹo trung bình là 45.7%) và của tác giả Liljenqvist [56] là 52%.
- Tác giả Kim và Lenke [45] đã so sánh tỉ lệ nắn chỉnh giữa cấu hình tồn ốc chân cung và cấu hình lai mĩc-ốc, nhận thấy tỉ lệ nắn chỉnh với cấu hình tồn ốc là 70%, cấu hình mĩc là 56%.
Biểu đồ 4.1. So sánh tỉ lệ nắn chỉnh VCS giữa
cấu hình Mĩc-Ốc và cấu hình tồn ốc.
- Nhìn vào biểu đồ 4.1, ta thấy tỉ lệ nắn chỉnh với cấu hình tồn ốc chân cung của chúng tơi cao hơn khi so sánh với các tác giả Võ Văn Thành, Liljenqvist, Lenke áp dụng cấu hình mĩc hoặc mĩc-ốc. Tuy nhiên, tỉ lệ này khơng cao hơn nhiều do hầu hết bệnh nhân của chúng tơi cĩ gĩc Cobb trước phẫu thuật lớn so với các tác giả
trên (gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật của chúng tơi là 68 độ). Gĩc Cobb trước phẫu thuật lớn và cứng làm hạn chế khả năng nắn chỉnh vẹo.
- Chúng tơi so sánh tỉ lệ nắn chỉnh của chúng tơi với các tác giả cùng áp dụng nắn chỉnh vẹo với cấu hình ốc chân cung nhận thấy: tỉ lệ nắn chỉnh với cấu hình tồn ốc chân cung của tác giả Suk [91] là 72%, của Liljenqvist [56] là 55.8%, Shufflebarger [89] là 80% (với gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 50 độä) và của Lenke [45] là 70%.
Biểu đồ 4.2: So sánh tỉ lệ nắn chỉnh vẹo bằng cấu hình tồn ốc chân cung. - Nhìn vào biểu đồ 4.2 chúng ta nhận thấy kết quả nắn chỉnh của chúng tơi khơng cao như các tác giả khác do bệnh nhân của chúng tơi đa số rất nặng, gĩc vẹo khá lớn và cứng (Cobb trung bình 68 độ), vì thế nắn chỉnh tương đối khĩ hơn. Tuy nhiên tỉ lệ nắn chỉnh trung bình của chúng tơi là 57.5% cũng là một tỉ lệ khá cao trong phẫu thuật.
- Qua sự phân tích trên ta thấy tỉ lệ nắn chỉnh với cấu hình tồn ốc tốt hơn so với cấu hình lai mĩc-ốc hoặc cấu hình tồn mĩc vì: với cấu hình tồn ốc, ta dễ xoay thanh
nối dọc để nắn chỉnh cũng như dễ căng, nén các ốc mà khơng bị bung, sút như các mĩc, giúp giữ vững độ nắn chỉnh.
i/ Kết quả tỉ lệ sửa chữa gĩc Cobb trung bình theo nhĩm tuổi:
Theo tác giả Tanner [93], sự phát triển của xương sống chia làm 3 giai đoạn: giai đoạn xương sống phát triển nhanh là giai đoạn < 14 tuổi. Giai đoạn xương sống phát triển chậm, từ 14-18 tuổi và giai đoạn xương sống khơng cịn phát triển, > 18 tuổi. Vì thế chúng tơi cĩ 3 nhĩm tuổi (bảng 3.11): nhĩm < 14 tuổi (chiếm 18.2%); nhĩm từ 14-18 tuổi (chiếm 50.9%) và nhĩm > 18 tuổi (chiếm 30.9%). Nhìn vào biểu đồ 3.12 chúng ta nhận thấy: đối với nhĩm BN < 14 tuổi, gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 57.8 độ, tỉ lệ nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật là 69.9% cao hơn nếu so với tỉ lệ nắn chỉnh của nhĩm tuổi 14-18 (tỉ lệ nắn chỉnh là 54.8%) và nhĩm tuổi > 18 tuổi là 54.6%. Tỉ lệ nắn chỉnh trung bình nhĩm < 14 tuổi cao hơn hai nhĩm cịn lại do bệnh nhân cịn trẻ, cột sống cịn mềm dẻo nên phẫu thuật sẽ dễ dàng nắn chỉnh hơn, đồng thời gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật khơng quá lớn (57.8 độ). Tỉ lệ nắn chỉnh giữa hai nhĩm BN từ 14-18 tuổi là 54.8% và nhĩm trên 18 tuổi là 54.6% khơng khác biệt. Mặc dù nhĩm 14-18 tuổi cĩ gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật (74.8 độ) lớn hơn nhĩm > 18 tuổi (62.4 độ) nhưng tỉ lệ nắn chỉnh giữa hai nhĩm lại tương đương nhau do cột sống nhĩm 14-18 tuổi mềm dẻo hơn nên dễ nắn chỉnh hơn.
ii/ Kết quả tỉ lệ sửa chữa trung bình theo độ nặng gĩc Cobb:
Trong 55 ca phẫu thuật, chúng tơi nhận thấy: những trường hợp gĩc Cobb < 60 độ, bệnh nhân được phẫu thuật chỉ một lối sau, tỉ lệ nắn chỉnh đạt 65.5% cao hơn so với những trường hợp gĩc 60 ≤Cobb≤ 80 độ (tỉ lệ nắn chỉnh là 52.2%) và gĩc Cobb > 80
độ (tỉ lệ nắn chỉnh là 50.5%). Tỉ lệ nắn chỉnh trường hợp gĩc Cobb < 60 độ cao hơn cĩ thể do vẹo cĩ gĩc Cobb nhỏ, cột sống mềm mại nên dễ nắn chỉnh hơn khi so với các trường hợp vẹo cĩ gĩc Cobb ≥ 60 độ.
Các trường hợp gĩc 60 ≤Cobb≤ 80 độ và gĩc Cobb > 80 độ, tỉ lệ nắn chỉnh giữa hai nhĩm khơng khác biệt nhiều. Đa số các trường hợp vẹo cĩ gĩc Cobb > 80 độ thường cột sống rất cứng nên được phẫu thuật hai lối: lối trước phẫu thuật cắt các đĩa sống, giúp cột sống trở nên mềm mại hơn và lối sau phẫu thuật đặt dụng cụ để nắn chỉnh, vì thế việc nắn chỉnh đạt hiệu quả cao hơn. Mặc dù được phẫu thuật hai lối nhưng việc nắn chỉnh cũng khĩ khăn do cột sống cứng. Một số các trường hợp phải cắt xương sửa trục mới hy vọng nắn chỉnh được.
iii/ Kết quả tỉ lệ sửa chữa gĩc Cobb trung bình giữa phẫu thuật một lối và phẫu thuật hai lối:
Trong các trường hợp phẫu thuật một lối với gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 57.8 độ, tỉ lệ nắn chỉnh đạt được là 58.1%. Trong phẫu thuật hai lối, gĩc Cobb trung bình trước phẫu thuật là 94.7 độ, tỉ lệ nắn chỉnh là 52%. Tỉ lệ nắn chỉnh trong phẫu thuật một lối dù cao hơn trong phẫu thuật hai lối, nhưng hai tỉ lệ nắn chỉnh này khơng chênh lệch nhiều (chỉ 6%), điều này cho thấy hiệu quả của việc cắt đĩa giải phĩng lối trước. Trong phẫu thuật một lối, gĩc Cobb trung bình khơng quá nặng (57.8 độ), cột sống cịn mềm dẻo nên khả năng nắn chỉnh đạt hiệu quả cao. Trong các trường hợp phẫu thuật hai lối, gĩc Cobb trung bình rất lớn (94.7 độ), cột sống thường cứng nên việc cắt đĩa giải phĩng lối trước giúp cột sống mềm dẻo hơn nhằm hổ trợ khả năng nắn chỉnh lối sau đạt hiệu quả tốt hơn. Tuy nhiên, một số trường hợp sau khi cắt đĩa sống, cột sống vẫn cịn cứng nên khi phẫu thuật lối sau cần phải cắt xương sửa trục mới hy vọng nắn chỉnh được.
4.2.2/ Sự thay đổi của gĩc Cobb sau phẫu thuật và hiệu quả của cấu hình dụng cụ: Với thời gian theo dõi trung bình của là 32.4 tháng, chúng tơi cĩ kết quả theo dõi trung bình của gĩc Cobb:
- Gĩc Cobb trung bình trước mổ là 68 độ - Gĩc Cobb trung bình ngay sau mổ: 30.3 độ
- Gĩc Cobb trung bình sau 3 tháng theo dõi: 31.1 độ. - Gĩc Cobb trung bình ở lần tái khám cuối: 31.5 độ.
Sự chênh lệch gĩc Cobb ngay sau mổ và khi theo dõi ở lần tái khám cuối là 1.2 độ (với p < 0.001), sự thay đổi này là khơng đáng kể và điều này cho thấy sự ổn định của gĩc Cobb theo thời gian. Vì thế, cấu hình dụng cụ tồn ốc chân cung là một cấu hình vững, giữ gĩc Cobb khơng thay đổi nhiều theo thời gian.
Nguyễn Thế Luyến [3] đã nghiên cứu 41 trường hợp vẹo cột sống được phẫu thuật với dụng cụ Harrington cĩ hoặc khơng cĩ cột chỉ thép dưới bảng sống, sau 5 năm theo dõi lâu dài đã nhận thấy rằng: tỉ lệ nắn chỉnh từ 47.4% lúc mới mổ cịn 33.7% sau 5 năm theo dõi, mất 13.7%. Điều này cho thấy dụng cụ Harrington (với mĩc và chỉ thép) là cấu hình dụng cụ khơng vững.
Tác giả Kim [44] nghiên cứu 58 bệnh nhân theo dõi trong 2 năm nhận thấy: tỉ lệ nắn chính ở nhĩm tồn ốc trước mổ là 70%, sau 2 năm là 65% (mất đi 5%). Cịn nhĩm với cấu hình lai mĩc-ốc, trước mổ là 56%, sau 2 năm là 46% (mất đi 10%). Tác giả kết luận: cấu hình tồn ốc chân cung vững hơn cấu hình lai mĩc-ốc.
Năm 2002, Liljenqvist và CS [56] nghiên cứu so sánh trên 49 ca dùng tồn mĩc và 50 ca dùng cấu hình mĩc-ốc hoặc dùng tồn ốc chân cung, sau 2 năm theo dõi lâu dài nhận thấy tỉ lệ sửa chữa nhĩm mĩc cịn 41.1% (mất 10.6%) và nhĩm cĩ ốc cịn 50.1% (mất 5.7%). Tác giả kết luận: ốc chân cung vùng ngực giúp nắn chỉnh và duy
trì tốt độ sửa chữa sau mổ lâu dài tốt hơn dùng mĩc, ngồi ra cịn giúp cĩ cấu hình dụng cụ ngắn hơn.
Scott [87] nghiên cứu 84 trường hợp vẹo cột sống ngực vơ căn nặng (Cobb 70- 100 độ) ở trẻ thiếu niên nhận thấy: việc hàn xương vừa lối trước vừa lối sau sẽ tốt hơn chỉ hàn xương lối sau nếu dùng cấu hình tồn mĩc hoặc cấu hình lai mĩc-ốc. Tuy nhiên, nếu dùng cấu hình tồn ốc chân cung để nắn chỉnh các trường hợp vẹo nặng này thì việc hàn xương vừa lối trước, vừa lối sau cĩ kết quả tương đương với hàn xương chỉ lối sau. Tác giả kết luận: cấu hình tồn ốc chân cung là cấu hình vững, giúp kết quả hàn xương tốt.
Với kết quả theo dõi sự thay đổi gĩc Cobb của chúng tơi, cũng như kết quả theo dõi của các tác giả khác, chúng tơi cĩ thể kết luận: cấu hình tồn ốc chân cung là cấu hình dụng cụ vững, giúp ổn định gĩc Cobb, giữ vững tỉ lệ nắn chỉnh lâu dài. Sự vững của cấu hình dụng cụ sẽ tăng thêm nếu chúng ta sử dụng nhiều ốc chân cung. Tuy nhiên, sử dụng nhiều ốc chân cung sẽ làm tăng chi phí điều trị cũng như tăng nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Vì thế, chúng tơi chỉ sử dụng ốc vừa đủ để đạt khả năng nắn chỉnh.
- Kết quả sửa chữa độ cịng theo nhĩm tuổi:
Độ cịng cột sống ngực N5-N12 ở người bình thường từ 10-40 độ. Nhìn vào bảng 3.15 ta thấy độ cịng cột sống ngực trung bình ở các lứa tuổi đều nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, độ cịng cột sống ngực cao nhất ở lứa tuổi 14-18 tuổi (29.6 độ) và thấp nhất ở lứa tuổi trên 18 tuổi (15.8 độ). Sau phẫu thuật, độ cịng cột sống ngực trung bình ở các lứa tuổi gần như ngang nhau: dưới 14 tuổi (23 độ), 14-18 tuổi (26 độ) và trên 18 tuổi (22 độ). Đều này cho thấy việc nắn chỉnh vẹo cịn giúp sửa chữa tốt độ cịng cột sống ngực.
4.2.3/ Thay đổi chiều cao sau phẫu thuật:
Trong 55 trường hợp nghiên cứu, chúng tơi đo chiều cao bệnh nhân khi đứng, nhận thấy:
- Chiều cao trung bình trước mổ là: 149.8 cm ± 9,1 (125-165 cm) - Chiều cao trung bình ngay sau mổ là 155.2 cm ± 7.6 (132-165cm). - Chiều cao trung bình tăng sau mổ: 5.4 cm.
- Chiều cao trung bình sau phẫu thuật 3 tháng là 154.5 cm. - Chiều cao trung bình sau 32.4 tháng theo dõi là 155.3 cm.
Chúng tơi nhận thấy chiều cao trung bình sau phẫu thuật tăng thêm 5.4 cm, chiều cao này sau 3 tháng mất đi 1cm, nhưng sau đĩ ổn định và khơng thay đổi đến khi theo dõi lâu dài. Sự ổn định chiều cao khi theo dõi lâu dài chứng tỏ cấu hình dụng cụ tồn ốc chân cung là cấu hình vững chắc, giúp ổn định gĩc Cobb, từ đĩ ổn định chiều cao.
4.2.4/ Thay đổi chức năng hơ hấp:
Trong các trường hợp nghiên cứu, chúng tơi cĩ 58.2% các trường hợp hạn chế chức năng hơ hấp vừa (FEV1 từ 40%-80%), 41.8% các trường hợp chức năng hơ hấp bình thường (FEV1 >80%) và khơng cĩ trường hợp nào hạn chế chức năng hơ hấp nặng (FEV1 <40%).
Tất cả các bệnh nhân đều được tập thở tích cực trước khi phẫu thuật, nhất là các trường hợp vẹo nặng. Với FEV1 trung bình trước phẫu thuật: 75.2% và ở lần tái khám cuối (thường sau một năm) là 88.5%, cho thấy cĩ sự cải thiện về chức năng hơ hấp sau phẫu thuật (FEV1 trung bình tăng 13.3%). Sau phẫu thuật, nhờ kết quả nắn chỉnh vẹo mà thể tích lồng ngực được cải thiện nên khi bệnh nhân tập thở trở lại, dung tích phổi gia tăng giúp cải thiện CNHH sau phẫu thuật.
Nhìn vào biểu đồ 3.12, sự cải thiện về CNHH giữa nhĩm tuổi từ 14-18 và nhĩm trên 18 tuổi được xem gần giống nhau và cao hơn nhĩm dưới 14 tuổi. Ở bệnh nhân < 14 tuổi, do sự nhận thức cịn hạn chế nên việc tập thở cũng như tập VLTL sau phẫu thuật khơng tích cực nên sự cải thiện CNHH khơng cao mặc dù tỉ lệ nắn chỉnh vẹo cao hơn hai nhĩm cịn lại.
Nhìn vào biểu đồ 3.13, trong 3 nhĩm phân theo độ nặng của gĩc Cobb, ta nhận thấy nhĩm gĩc Cobb > 80 độ cĩ CNHH cải thiện nhiều nhất (28.6%) và nhĩm gĩc Cobb từ 60-80 độ cải thiện CNHH ít nhất (14.4%). Ở bệnh nhân vẹo cột sống nặng cĩ gĩc Cobb > 80 độ, thường lồng ngực bị biến dạng nặng nên CNHH trước phẫu thuật giảm nhiều. Vì thế, cho dù tỉ lệ nắn chỉnh (50.5%) là thấp nhất trong 3 nhĩm, nhưng sau khi nắn chỉnh thể tích lồng ngực được cải thiện, giúp CNHH cải thiện tốt hơn hai nhĩm cịn lại.
Nhìn vào biểu đồ 3.14, sự cải thiện về CNHH trong phẫu thuật hai lối là 28.9% cao hơn trong phẫu thuật một lối (20.2%) vì trong phẫu thuật hai lối vẹo cột sống thường rất nặng (gĩc Cobb trung bình trước PT là 94.7 độ), ảnh hưởng nhiều đến CNHH