NGHIÊN cứu kết QUẢ PHẪU THUẬT cầu nối ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI cơ THỂ (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH DŨNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: Ng i g g c Mã số: 62720124 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thà h phố H Chí Mi h – Năm 2015 Cô g trì h h h t i: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướ g dẫ kh a học: 1. GS.TS. NGUYỄN CÔNG MINH 2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN Phả biệ 1: Phả biệ 2: Phả biệ 3: Luận án bảo vệ t i Hội đ ng chấm luận án cấp Trường t i: Đ i Học Y Dược Thành Phố H Chí Minh. Và h i …. phút, ngày …. tháng …. ăm …… Có thể tìm hiểu uậ t i: - Thư việ Quốc gia Việt Nam - Thư việ kh a học Tổ g hợp TP.HCM - Thư việ Đ i học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bệ h độ g m ch h (ĐMV) guyê hâ gây tử v g hà g đầu trê t giới. The bá cá ăm 2012 Tổ chức Y tế giới gánh nặng tử vong bệnh ĐMV chuyển dần sang nước có thu nhập thấp trung bình d ối số g dầ dầ tiếp cậ với ối số g ước có thu hập ca . Ở Việt Nam, bệ h ĐMV cũ g gày gia tă g qua tâm hiều hơ từ hệ thố g y tế t xã hội. Phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h (PTBCĐMV) vẫ c i phươ g pháp điều trị tốt hất khả ă g th c hiệ tái tuầ h t ĐMV ca hất. Hai kỹ thuật mổ chí h th c hiệ ch tới ay có sử dụ g tuầ h g ài thể (THNCT) khô g sử dụ g THNCT. Tr g kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT th c hiệ hằm mục đích trá h tai biế , biế g mổ với THNCT. 2. Tính cấp thiết đề tài Nhiều ghiê cứu ước g ài đá h giá kết kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT ch kết sớm cũ g hư the dõi âu dài sau mổ. Tuy hiê , vẫ cò s chưa đ g thuậ vai trò kỹ thuật ày tr g điều trị bệ h ĐMV. Vì vậy, hiều ghiê cứu khác vẫ tiếp tục th c hiệ cô g bố kết quả. Tỷ ệ th c hiệ kỹ thuật ày trê t trườ g hợp PTBCĐMV ước Châu Âu Bắc Mỹ kh ả g 25%, Nhật Bả , Hà Quốc Ấ Độ kh ả g 60%. Ở Việt Nam, PTBCĐMV bắt đầu triể khai hiều từ cuối hữ g ăm 1990. Hầu hết tru g tâm mổ tim tr g ước th c hiệ thườ g quy kỹ thuật mổ có sử dụ g THNCT àm iệt tim. Nhiều tru g tâm cũ g triể khai th c hiệ kỹ thuật không sử dụ g THNCT. Tuy hiê , ghiê cứu phẫu thuật điều trị bệ h ĐMV tập tru g đá h giá kết kỹ thuật có sử dụ g THNCT. Để đá h giá kết kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT, g th c hiệ ghiê cứu với mục đích: (1) Xác đị h tỷ ệ h cô g giai đ sớm sau 12 tháng sau mổ với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT; (2) Đá h giá s a t khả ă g th c hiệ tái tuầ h t kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT; (3) Tìm hiểu yếu tố ả h hưở g tới h cô g đá h giá kết số hóm bệ h hâ có guy phẫu thuật ca : tuổi, hẹp thâ chu g ĐMV trái, bệ h thậ giai đ 3-4. 3. Những đóng góp luận án - Là cô g trì h đầu tiê đá h giá kết kỹ thuật bắc cầu ĐMV khô g sử dụ g THNCT. Thiết kế ghiê cứu mô tả tiế cứu t trườ g hợp trê 152 bệ h hâ . Thời gia the dõi ≥ 12 thá g ch tất trườ g hợp. - Kết đ t g tỏ kỹ thuật bắc cầu ĐMV khô g sử dụ g THNCT kỹ thuật hiệu a t . Đặc biệt kết cũ g g tỏ ợi ích kỹ thuật hóm bệ h hâ thâ chu g ĐMV trái bệ h thậ giai đ tuổi, hẹp 3-4. 4. Bố cục luận án: Luậ g m 113 tra g. Ng ài phầ đặt vấ đề: tra g, kết uậ kiế ghị: tra g, uậ có chươ g. Chươ g 1: Tổ g qua : 38 tra g; Chươ g 2: Đối tượ g phươ g pháp ghiê cứu: 28 tra g; Chươ g 3: Kết quả; 26 tra g; Chươ g 4: Bà uậ ; 32 tra g. Luậ có: 35 bả g, biểu đ , sơ đ , 25 hì h mi h họa. Luậ có 147 tài iệu tham khả tr g 20 tài iệu tiế g Việt, 127 tài iệu tiế g A h. Chƣơng 1: TỔNG QUAN Vấn đề mổ có sử dụng tuần hoàn thể 1.2 1.2.1 Ảnh hưởng tới chức đông chảy máu Bề mặt hệ thống THNCT kích ho t tiểu cầu khởi phát trình t o men tiêu fibrinogen. Ho t hoá phức hợp yếu tố XII-kininogenpreka ikrei , c đườ g đô g máu ội sinh t o hầu hết chất đô g máu quan trọng. Kết dính tiểu cầu khởi phát bề mặt nội m c hệ thống THNCT, với pha loãng máu dung dịch m i (priming) làm phá huỷ tiểu cầu tới 30 tới 50%. Các yếu tố nội sinh ngo i sinh THNCT ho t độ g àm thay đổi tình tr ng chức ă g tiểu cầu. 1.2.2 Đáp ứng viêm liên quan tới tuần hoàn thể Tuầ h g ài thể kích ho t thành phần dịch thể lẫn tế bào hệ thống miễn dị h, tă g m h đáp ứng viêm. Ho t hoá bổ thể giải phóng C3a C5a. C3a C5a giải phóng kết hợp với kích ho t ka ikrei c đườ g đô g máu i kích ho t hệ thống khuếch đ i t o chất tiền viêm hư i ter euki (IL)-1-6 -8 yếu tố ho i tử u (TNF). Hậu àm tă g tí h thấm thành m ch, thoát dịch tế bào giảm tưới máu mô, àm tă g kết dính b ch cầu vào lớp nội m c. Phản ứng viêm THNCT gây nên phù phổi làm giảm oxy máu, phù não gây rối lo n chức ă g thần kinh, giảm tưới máu thận gây suy thận cấp phù tim gây hội chứng giảm cu g ượng tim. Cyt ki e sinh m cyte đ i th c bào nội độc tố xuất THNCT ho t động. Giảm tưới máu t ng àm tă g tí h thấm thành m ch ruột t o s di chuyển vi khuẩn vào máu. Chức ă g b ch cầu trung tính (neutrophil) bị phá vỡ. Số ượng neutrophil phagocytosis giảm. Giảm khả ă g diệt vi khuẩn đ i th c bào. Giảm tế bào lympho T làm giảm IL-2, thành phần quan trọng để chuyển d ng tế bào lympho B tiết kháng thể immunoglobulin. 1.2.3 Ảnh hưởng chức hô hấp Đáp ứng viêm gây THNCT thông qua kích ho t bổ thể giải phóng gốc oxyen t do, proteases, leukotrienes cytokine khác, có ả h hưởng tới chênh lệch áp l c oxygen phế nang mao m ch. 1.2.4 Ảnh hưởng chức thần kinh Nghẽn m ch máu não giảm tưới máu não nguyên nhân tổn thươ g thần kinh. Nh i máu não xảy áp l c tưới máu não thấp trình ch y THNCT. Các bọt khí, mảnh mả g xơ vữa, giọt mỡ, khối tiểu cầu kết dính, mảnh dị vật vôi t o ch y THNCT gây nh i máu não. Các tha tác trê động m ch chủ hư đặt cannula động m ch chủ, kẹp h bê động m ch chủ để khâu miệng nối gần ngu n gốc nghẽn m ch phẫu thuật tim với THNCT. Đáp ứng viêm ch y THNCT cũ g góp phần vào phản ứng có h i nghẽn m ch ã . Phù ã tă g ê gấp có kết hợp với yếu tố khác hư giảm tưới máu tă g áp c tĩ h m ch gây giảm dòng máu nuôi não gây nên suy giảm chức ă g thầ ki h đặc biệt nhữ g gười có tổ thươ g m ch máu ã trước đó. 1.2.5 Ảnh hưởng chức thận Giảm tưới máu, dòng máu không theo nhịp bóp tim “ -pulse f w”, ả h hưở g độc thuốc đáp ứng viêm với THNCT yếu tố gây nên suy giảm chức ă g thận. Khoả g 30% trường hợp suy giảm chức ă g thận h i phục sau mổ. Tuy nhiên có tới 1-5% cần phải lọc máu. Các giải pháp làm giảm ảnh hƣởng THNCT 1.3 1.3.1 Sử dụng corticoid 1.3.2 Tăng tính thích ứng sinh học hệ thống THNCT. 1.3.3 Bao phủ bề mặt hệ thống tuần hoàn thể 1.3.4 Lọc máu 1.3.5 Không sử dụng tuần hoàn thể Ngoài biện pháp mổ bắc cầu ĐMV mà không cần THNCT hướ g quan tâm tránh phản ứng viêm THNCT, tránh đặt cannula động mạch chủ hoàn toàn không đụng chạm tới động mạch chủ. Nghiên cứu nƣớc kỹ thuật không sử dụng THNCT 1.4 1.4.1 Kết nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu nhiên Nhiều nghiên cứu tru g tâm với số ượng bệnh nhân hay vừa ghi nhận lợi ích kỹ thuật không sử dụng THNCT so với có sử dụng THNCT: Al-Ruzzeh (2006), BHACAS (2002), Octopus (2002), Puskas (2003, 2004). Tuy nhiên, nghiên cứu h n chế số ượng bệnh nhân. Nghiên cứu đa tru g tâm, số ượng bệnh nhân lớn Lamy (2013), Diegeler (2013), Lemma (2012)…cũ g chứng tỏ PTBCĐMV không sử dụ g THNCT đ t kết tốt. Đặc biệt nhóm bệnh nhân lớn tuổi, guy phẫu thuật cao (EuroScore > 5) có xu hướng giảm tử vong biến chứng. Kết lâu dài nghiên cứu Angelini (2009) sau tới ăm, Puskas (2011) sau 7,5 ăm cho thấy kỹ thuật không sử dụng THNCT đ t kết tươ g đươ g với kỹ thuật có sử dụng THNCT. 1.4.2 Kết phân tích gộp Mặc dù kết có s khác hau, hư g ghiê cứu cũ g ch nhậ định, kỹ thuật không sử dụ g THNCT ê định cho nhữ g trường hợp có guy phẫu thuật ca , đặc biệt trường hợp có xơ vữa động m ch chủ ng c lên. Các phân tích gộp Reston (2005), Cheng (2005), Parolari (2005), Wijeysundera (2005) ghi nhận lợi ích kỹ thuật không sử dụng THNCT khía c nh nghiên cứu khác hau hư giảm tử vong, giảm truyền máu, giảm ru g hĩ… Phân tích gộp với số ượng bệnh nhân lớn Kuss (2010) cho thấy kỹ thuật không sử dụng THNCT có lợi hơ tử v g, đột quỵ, suy thận giảm truyền máu. Ngược l i, phân tích gộp Moller (2012) l i thấy số nghiên cứu tử vong vài biến chứng l i ca hơ mổ không sử dụng THNCT. 1.5 Nghiên cứu nƣớc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Chúng ghi nhận 20 công trình nghiên cứu phẫu thuật điều trị bệnh ĐMV: kết chung phẫu thuật, gây mê h i sức sau mổ, m ch máu ghép làm cầu nối. Mặc dù hầu hết trung tâm mổ tim tr g ước triển khai th c kỹ thuật không sử dụng THNCT. Tuy nhiên, có vài báo công bố kết bước đầu kỹ thuật này. Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu Chọn tất trường hợp bắc cầu ĐMV mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT. Chỉ định áp dụng kỹ thuật không sử dụng THNCT  Tất trường hợp định mổ bắc cầu ĐMV đơn the hướng dẫn ACCF/AHA ESC, có huyết động ổn định suốt trình chuẩn bị giai đ  trước mổ. Các trường hợp hội g ĐMV cấp đáp ứng tốt với điều trị nội khoa hỗ trợ IABP, tình tr ng huyết động ổn định mổ áp dụng kỹ thuật không sử dụng THNCT. Chỉ định chu ển đổi kỹ thuật sang có sử dụng THNCT Khi dấu hiệu sau k dài hơ 15 phút áp dụ g biệ pháp ca thiệp ê chuyể sa g dù g tuầ h g ài thể: số tim (cardiac i dex) 90%. Chƣơng 3: KẾT QUẢ Nghiê cứu 152 trườ g hợp PTBCĐMV th c hiệ mổ với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT từ thá g 1/2008 tới thá g 12/2012. 3.2.1 Thành công giai đoạn sớm sau mổ Bảng 3.5: Thành công giai đoạn sớm sau mổ (n=152) Số bệnh nhân Kết Thành công Không thành công - n=152 Tỷ lệ (%) 143 94,1 5,9 Không bị tử vong, nh i máu tim, đột quỵ suy thận phải thay chức ă g 143, tỷ lệ 94,1%. Bả g 3.8: Thời gian nằm hồi sức nằm viện sau mổ (n=152) n=152 Thời gian nằm h i sức (ngày) 3,5 ± 2,9 Thời gian nằm viện (ngày) 10,4 ± 4,8 3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ Bả g 3.9: Thành công sau 12 tháng sau mổ (n=145) Số bệnh nhân Kết Thành công Không thành công - n=152 Tỷ lệ (%) 139 95,8 4,2 Bệ h hâ khô g bị tử v g, h i máu tim, đột quỵ, đau g c tái phát phải mổ h ặc ca thiệp qua da 95,8% i 139 trườ g hợp, tỷ ệ Kết chụp cầu nối kiểm tra Bả g 3.10: Chụp cầu nối kiểm tra Vị trí miệng nối xa Cầu nối thông suốt LAD, n (%) 71 (97,3) OM, n (%) 89 (94,7) PDA, n (%) 55 (90,2) - Số bệ h hâ chụp cầu nối kiểm tra 71 trường hợp, tỷ lệ 49,0% trê 145 trường hợp theo dõi 12 tháng sau mổ - Tổng số 228 miệng nối xa động m ch h khảo sát. 3.3 Sự an toàn khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành 3.3.1 An toàn Bảng 3.11: Chuyển kỹ thuật có sử dụng tuần hoàn thể (n=152) Số bệnh nhân Chuyển kỹ thuật Không chuyển kỹ thuật Chuyển KT cấp cứu Chuyển KT chủ động n=152 Tỷ lệ (%) 138 10 90,8 2,6 6,6 Bảng 3.13: Ảnh hưởng “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành công” (n=152) Không chuyển Chuyển cấp cứu Chuyển chủ động Thành công 131 (94,9) Không thành công (5,1) RR 95% CI p* (75) (25) 5,6 0,6-47,8 0,21 (90) (10) 1,9 0,3-13,5 0,44 Ref Nhận xét: Chuyển kỹ thuật chủ động cấp cứu làm tăng nguy không thành công chưa có ý nghĩa thống kê. 3.3.2 Khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành Bảng 3.16: Số cầu nối / bệnh nhân số tái TH toàn 2) n=152 Số cầu nối gưới bệnh 3,4 ± 0,9 Chỉ số tái TH toàn 1,1 Tỷ lệ tái TH toàn (%) 93 - Số cầu nối ch h trước - Số cầu nối ch - Số cầu nối ch h 3.4 h bê gười bệnh 1,1 ± 0,5 gười bệnh 1,3 ± 0,4 gười bệnh 1,0 ± 0,2 Yếu tố ảnh hƣởng thành công kết số nhóm nguy phẫu thuật cao 3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ Bả g 3.17: Ảnh hưởng “Giới nữ” lên “Không thành công” Giới Thành Không thành RR công công Nam 98 (95,2) (4,8) Ref Nữ 45 (91,8) (8,2) 1,4 95% CI p* 0,7-3,1 0,42 Bả g 3.18: Ảnh hưởng “NMCT 5” lên “Không thành công” EuroScore Thành Không thành RR công công ≤5 95 (96,0) (4,0) Ref > 48 (90,6) (9,4) 1,7 95% CI p* 0,9-3,1 0,18 Bả g 3.23: Ảnh hưởng “Mổ bán cấp” lên “Không thành công” (n=152) Tình Thành Không thành RR trạng công công 111 (96,5) (3,4) Ref 32 (86,5) (13,5) 2,5 95% CI p* 1,3-4,8 0,024 mổ Chươ g trình Bán cấp Tóm lại: khảo sát biến số biến số độc lập để xác định ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công sau mổ, ghi nhận có”bệnh mạch máu não” “mổ bán cấp” làm tăng nguy không thành công. Các biến số khác “giới nữ”, “lớn tuổi”, “đái tháo đường”, “Bệnh thận gđ 3-4 trước mổ”, “NYHA ≥ III”, “NMCT < 90 ngày”và “EuroScore > 5” không ghi nhận ảnh hưởng tới tỷ lệ thành công sau mổ. 3.4.2 Kết số nhóm nguy phẫu thuật cao 3.4.2.1 Kết nhóm bệnh nhân lớn tuổi (≥70 tuổi) Bảng 3.24: “Không thành công” “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi 75) đ t kết tốt tươ g đươ g với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Bảng 4.2 : Bàn luận tỷ lệ thành công Tác giả Shroyer (2009) Tỷ lệ % 93 Lamy (2012) 90,2 Lemma (2012) 94,2 Houlind (2012) 89,3 Diegerler (2013) 92,2 Nguyễ A h Dũ g (2014) 94,1 Kết nghiên cứu Houlind (2012), Lemma (2012, Shroyer (2009) cũ g đ t tỷ lệ gộp không tử vong biến cố tim m ch hư NMCT, đột quỵ…kh ảng 90-93%. 4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ Nghiên cứu Shroyer (2009) cho kết tỷ lệ thành công sau mổ 12 tháng 90,1%. Nghiên cứu đa tru g tâm (79 tru g tâm) 19 ước Lamy (2013) cho kết tỷ lệ không bị tử vong biến cố tim m ch 87,9%. Nghiên cứu Diegerler (2013) bệnh nhân lớn tuổi (≥75 tuổi) 12 trung tâm cho kết hóm hư hau sau 12 tháng theo dõi. Sau 12 tháng sau mổ, ghi nhận nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gộp không bị tử vong, biến cố tim m ch phải can thiệp qua da hay mổ bắc cầu ĐMV i nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụ g THNCT đ t tươ g đươ g với tỷ lệ nhóm mổ có sử dụng THNCT. Kết giúp giải tỏa nghi ng i nhiều gười kết trung h cũ g hư dài h n kỹ thuật không sử dụng THNCT. Về an toàn khả tái tuần hoàn động mạch vành 4.3 4.3.1 Về an toàn Tỷ lệ chuyển kỹ thuật Các nghiên cứu có đề cập tới vấ đề công bố tỷ lệ phải chuyển kỹ thuật sử dụ g THNCT da động từ 0,8% tới 15,6%. Phân tích gộp Urso (2011) từ tới 13,3%. Nguyên nhân hầu hết trường hợp phải chuyển kỹ thuật rối lo n huyết động nặ g động m ch h sâu tr g cơ. Mukherjee (2012) ghi nhận 8,4% phải chuyển kỹ thuật mổ có sử dụng THNCT. Bảng 4.3: Bàn luận tỷ lệ chuyển kỹ thuật Tác giả Tỷ lệ % Tabata (2006) 2,3 Reeve (2006) 1,08 Shroyer (2009) 12,4 Houlind (2012) 13,3 Diegerler (2013) 9,7 Nguyễ A h Dũ g (2014) 9,21 Nguyên nhân chuyển kỹ thuật Nguyên nhân phải chuyển kỹ thuật thường rối lo n huyết động nặng, giải phẫu động m ch vành không thuận lợi, rối lo n nhịp tim nặng, tắc cầu nối… Tabata (2006): hở van hai lá, bệnh phổi tắc nghẽn m n tính yếu tố guy phải chuyển kỹ thuật. Hovakimyan (2008): co bóp thất trái hẹp LM có liên quan tới chuyển kỹ thuật. Phân tích gộp Mukherjee (2012): huyết động ĐMV tr g lý phải chuyển kỹ thuật. Các nghiên cứu cho kết tỷ lệ chuyển kỹ thuật giảm kinh nghiệm phẫu thuật viên nhiều hơ chuyển kỹ thuật xem xét chủ động để l i biến g hơ . 4.3.2 Về khả tái tuần hoàn toàn động mạch vành Bả g 4.6: Bà uậ số cầu ối BN số tái tuầ h t Tác giả Puskas (2003) Số cầu nối / Chỉ số tái Tái TH ngƣời bệnh TH toàn toàn (%) 3,39 ± 1,04 1,04 Kobayashi (2005) 3,5 ± 1,0 98 Shroyer (2009) 2,9 ± 0,9 82,2 Fattouch (2009) 2,6 ± 0,5 100 Diegeler (2013) 2,7 66,0 Nguyễ A h Dũ g 3,36 ± 0,92 1,12 93 Đa số nghiên cứu ghi nhậ đ t tái tuần hoàn toàn số cầu nối trung bình cho bệnh nhân không khác nhóm PTBCĐMV khô g sử dụ g THNCT PTBCĐMV có sử dụng THNCT. Các nghiên cứu khẳ g định khả ă g sử dụng tất m ch máu gh p động m ch t thân bệ h hâ để tái tuần hoàn toàn động m ch vành với kỹ thuật PTBCĐMV khô g sử dụng THNCT. Về kết nhóm ngu phẫu thuật cao 4.4 4.4.1 Về kết nhóm ≥ 70 tuổi Các nghiên cứu có nhóm chứng ngẫu hiê cũ g hư phâ tích gộp chứng tỏ kỹ thuật không sử dụng THNCT mang l i kết tốt. Nghiên cứu Houlind (2012), Diegerler (2013) chứng tỏ kỹ thuật không sử dụng THNCT kỹ thuật an toàn giúp cải thiện chất ượng sống th c hiệ ch gười bệnh lớn tuổi. Phâ tích gộp Vasques (2011) trê gười bệ h ≥ 80 tuổi, ghi hậ tỷ ệ đột quỵ thấp hơ xu hướ g khô g tử v g ca hơ . Phâ tích gộp khác Pawlaczyk (2012) cũ g trê trườ g hợp >80 tuổi ghi hậ khô g sử dụ g THNCT a chọ tốt kết tối ưu với phẫu thuật viê có ki h ghiệm. 4.4.2 Về kết nhóm hẹp thân chung động mạch vành trái Nghiên cứu Lu (2005, Fukui (2005) chứng tỏ tái tuần hoàn toàn với kỹ thuật không THNCT với tỷ lệ tử vong NMCT cũ g hư biến chứng sau mổ không khác nhóm có hẹp không hẹp thân chung. Chụp cầu nối kiểm tra sau ăm ghi hận nhóm hẹp LM có tỷ lệ cầu nối thông suốt động m ch ng c trái (LITA) phải (RITA) 97% 93,2%. Emmert (2010) nghiên cứu trê trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có hẹp không hẹp thâ chu g ĐMV trái . Kết cho thấy s khác kết nhóm. H i quy logistic không cho thấy hẹp thâ chu g ĐMV trái yếu tố guy gây kết chính. Nghiên cứu Murzi (2011) trê trường hợp hẹp thân chung. Kết nhóm không sử dụng THNCT có tỷ lệ thấp hơ tử vong (0,5% so với 2,9%, p=0,001), đột quỵ (0% so với 0,9%, p=0,02), suy chức ă g thận sau mổ (4,9% so với 10,8%, p=0,001), biến chứng hô hấp (10,2% so với 16,6%, p=0,002) nhiễm trùng (3,5% so với 6,2%, p=0,03). Phâ tích đa biến cho thấy sử dụng THNCT yếu tố guy độc lập gây tử vong sớm (OR=5,7 với p=0,001). 4.4.3 Về kết nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4 Đa số nghiên cứu ghi nhận kỹ thuật không sử dụng THNCT ma g i lợi ích với tỷ lệ tử vong phải thay chức ă g thận thấp hơ s với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Nghiên cứu Horai (2008) ghi nhận tỷ lệ tử vong sớm nhóm với kỹ thuật không THNCT bệnh nhân suy thận phải lọc máu chấp nhậ với tỷ lệ cầu nối thông suốt tốt. Nghiên cứu O i (2008) trê trường hợp bệ h thậ m tí h chưa phải lọc máu cho kết luận nhóm không sử dụng THNCT có khả ă g bảo vệ thậ ca hơ s với nhóm có sử dụng THNCT gười bệ h thậ m tí h chưa phải lọc máu. Phân tích gộp Shroff (2010) từ sở kiệu thận Hoa Kỳ cho thấy nhóm mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có cải thiện sống tốt hơ so với mổ với kỹ thuật có sử dụng THNCT lợi ích rõ rệt hơ giai đ n sớm sau mổ. Hạn chế đề tài Đây ghiê cứu mô tả dọc tiế cứu, với 152 trườ g hợp mổ t i tru g tâm ê kết thu khả qua hư g giá trị bằ g g the y học g cầ phải xác đị h thêm hữ g ghiê cứu đa tru g tâm h ặc ghiê cứu âm sà g có hóm g gẫu hiê . KẾT LUẬN Nghiê cứu mô tả tiế cứu 152 trườ g hợp phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h với kỹ thuật khô g tuầ h 12/2012, phâ tích kết giai đ g ài thể từ 1/2008 tới sớm the dõi sau 12 tháng sau mổ, g rút hữ g kết uậ hư sau: 1. Phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT đ t kết h cô g sớm sau 12 thá g sau mổ tốt với tỷ ệ h cô g thời điểm ày 94,1% 95,8%. 2. Phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT trê 152 trườ g hợp ghiê cứu th c hiệ a t với tỷ ệ phải chuyể kỹ thuật sa g có sử dụ g THNCT 9,2% tỷ ệ tử v g thấp 2,4%. Tái tuầ h t độ g m ch h với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT đ t với số cầu ối tru g bì h gười bệ h 3,4±0,9, tỷ ệ tái tuầ h t 93% số tái tuầ h t 1,1. 3. Khả sát cát yếu tố tuổi giới, bệ h ội kha kết hợp trước mổ tì h tr g tim trước mổ, ghi hậ tì h tr g phải mổ bá cấp cứu có àm tă g guy khô g h cô g có ý ghĩa thố g kê cò i yếu tố khác khô g ghi hậ ả h hưở g tới h cô g. Phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT đa số hóm bệ h hâ có guy phẫu thuật ca hư “Lớ tuổi”, “Hẹp thâ chu g độ g m ch h trái” “Bệ h thậ m tí h giai đ 3-4” đ t tỷ ệ h cô g tốt. Số cầu ối gười bệ h số gày ằm h i sức sau mổ hóm có guy phẫu thuật ca ày đ t tươ g đươ g với hóm có guy phẫu thuật thấp g tỏ kỹ thuật khô g sử dụ g tuầ h ích ch g ài thể ma g i ợi hữ g hóm gười bệ h guy ca . KIẾN NGHỊ Tiếp tục triể khai th c hiệ phẫu thuật bắc cầu độ g m ch h với kỹ thuật khô g sử dụ g tuầ h g ài thể t i tru g tâm mổ tim gười . Th c hiệ thêm hữ g ghiê cứu đa tru g tâm hay ghiê cứu âm sà g có hóm g gẫu hiê . Đặc biệt ghiê cứu trê hóm đối tượ g có guy phẫu thuật ca để có kết có ý ghĩa hơ g góp ch iệu điều trị hẹp độ g m ch h Việt Nam. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Nguyễ A h Dũ g, Nguyễ H g Đị h, Vũ Trí Tha h (2014), “Tái tuầ h t hệ độ g m ch h th c hiệ với kỹ thuật khô g sử dụ g tuầ h g ài thể”, Y học TP Hồ Chí Minh, 18 (1), tr. 125-131. 2. Nguyễ A h Dũ g, Nguyễ H g Đị h, Vũ Trí Tha h (2014), “Kết phẫu thuật hẹp thâ chu g độ g m ch h trái với kỹ thuật khô g sử dụ g tuầ h g ài thể”, Y học TP Hồ Chí Minh, 18 (1), tr. 118-124. [...]... 228 miệng nối xa và động m ch và h được khảo sát 3.3 Sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành 3.3.1 An toàn Bảng 3.11: Chuyển kỹ thuật có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (n=152) Số bệnh nhân Không chuyển kỹ thuật Chuyển KT cấp cứu Chuyển KT chủ động n=152 Tỷ lệ (%) 138 4 10 Chuyển kỹ thuật 90,8 2,6 6,6 Bảng 3.13: Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật lên Không thành công” (n=152) Không chuyển... dụ g THNCT à a chọ tốt và kết quả có thể được tối ưu với phẫu thuật viê có ki h ghiệm 4.4.2 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung động mạch vành trái Nghiên cứu của Lu (2005, của Fukui (2005) chứng tỏ có thể tái tuần hoàn toàn bộ với kỹ thuật không THNCT với tỷ lệ tử vong và NMCT cũ g hư các biến chứng sau mổ là không khác nhau giữa 2 nhóm có hẹp và không hẹp thân chung Chụp cầu nối kiểm tra sau 1 ăm ghi... các nghiên cứu đều ghi nhậ đ t được tái tuần hoàn toàn bộ và số cầu nối trung bình cho 1 bệnh nhân là không khác nhau giữa 2 nhóm PTBCĐMV khô g sử dụ g THNCT và PTBCĐMV có sử dụng THNCT Các nghiên cứu đều khẳ g định khả ă g sử dụng tất cả m ch máu gh p à động m ch t thân của bệ h hâ để tái tuần hoàn toàn bộ động m ch vành với kỹ thuật PTBCĐMV khô g sử dụng THNCT Về kết quả trên nhóm ngu cơ phẫu thuật. .. nhóm hẹp LM có tỷ lệ cầu nối còn thông suốt của động m ch ng c trong trái (LITA) và phải (RITA) là 97% và 93,2% Emmert (2010) nghiên cứu trê các trường hợp mổ với kỹ thuật không sử dụng THNCT có hẹp và không hẹp thâ chu g ĐMV trái Kết quả cho thấy không có s khác nhau kết quả 2 nhóm H i quy logistic không cho thấy hẹp thâ chu g ĐMV trái là yếu tố guy cơ gây ra kết cuộc chính Nghiên cứu của Murzi (2011)... giải phẫu động m ch vành không thuận lợi, rối lo n nhịp tim nặng, tắc cầu nối Tabata (2006): hở van hai lá, bệnh phổi tắc nghẽn m n tính là yếu tố guy cơ phải chuyển kỹ thuật Hovakimyan (2008): co bóp thất trái và hẹp LM có liên quan tới chuyển kỹ thuật Phân tích gộp của Mukherjee (2012): huyết động và ĐMV đi tr g cơ là lý do phải chuyển kỹ thuật Các nghiên cứu đều cho kết quả tỷ lệ chuyển kỹ thuật. .. Chuyển cấp cứu Chuyển chủ động Thành công 131 (94,9) Không thành công 7 (5,1) RR 95% CI p* 3 (75) 1 (25) 5,6 0,6-47,8 0,21 9 (90) 1 (10) 1,9 0,3-13,5 0,44 Ref Nhận xét: Chuyển kỹ thuật chủ động và cấp cứu đều làm tăng nguy cơ không thành công nhưng chưa có ý nghĩa thống kê 3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành Bảng 3.16: Số cầu nối / bệnh nhân và chỉ số tái TH toàn bộ 2) n=152 Số cầu nối gưới... tuầ h à ích ch g ài cơ thể đã ma g i ợi hữ g hóm gười bệ h guy cơ ca KIẾN NGHỊ Tiếp tục triể khai th c hiệ phẫu thuật bắc cầu độ g m ch và h với kỹ thuật khô g sử dụ g tuầ h à g ài cơ thể t i các tru g tâm mổ tim gười ớ Th c hiệ thêm hữ g ghiê cứu đa tru g tâm hay các ghiê cứu âm sà g có hóm chứ g gẫu hiê Đặc biệt à ghiê cứu trê các hóm đối tượ g có guy cơ phẫu thuật ca để có kết quả có ý ghĩa hơ đó... dọc tiế cứu, với 152 trườ g hợp được mổ t i 1 tru g tâm ê mặc dù các kết quả thu được à khả qua hư g về giá trị bằ g chứ g the y học chứ g cứ cầ phải được xác đị h thêm ở hữ g ghiê cứu đa tru g tâm h ặc các ghiê cứu âm sà g có hóm chứ g gẫu hiê KẾT LUẬN Nghiê cứu mô tả tiế cứu 152 trườ g hợp phẫu thuật bắc cầu độ g m ch và h với kỹ thuật khô g tuầ h à 12/2012, phâ tích kết quả ở giai đ g ài cơ thể từ... nhân Kết quả Thành công Không thành công - n=152 Tỷ lệ (%) 139 95,8 6 4,2 Bệ h hâ khô g bị tử v g, h i máu cơ tim, đột quỵ, đau g c tái phát và phải mổ h ặc ca thiệp qua da 95,8% i à 139 trườ g hợp, tỷ ệ Kết quả chụp cầu nối kiểm tra Bả g 3.10: Chụp cầu nối kiểm tra Vị trí miệng nối xa Cầu nối còn thông suốt LAD, n (%) 71 (97,3) OM, n (%) 89 (94,7) PDA, n (%) 55 (90,2) - Số bệ h hâ được chụp cầu nối. .. thà h cô g Phẫu thuật bắc cầu độ g m ch và h với kỹ thuật khô g sử dụ g THNCT ở đa số các hóm bệ h hâ có guy cơ phẫu thuật ca hư “Lớ tuổi”, “Hẹp thâ chu g độ g m ch và h trái” và “Bệ h thậ m tí h giai đ 3-4” đ t tỷ ệ thà h cô g tốt Số cầu ối gười bệ h và số gày ằm h i sức sau mổ ở các hóm có guy cơ phẫu thuật ca ày đ t được tươ g đươ g với các hóm có guy cơ phẫu thuật thấp đã chứ g tỏ kỹ thuật khô g . 1.3.3 Bao phủ bề mặt hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 1.3.4 Lọc máu 1.3.5 Không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể Ngoài các bin pháp trên thì có th m bc cmà không cn c. tránh được đặt cannula động mạch chủ và có th hoàn toàn không đụng chạm tới động mạch chủ. 1.4 Nghiên cu  c v k thut không s dng THNCT 1.4.1 Kết quả các nghiên cứu có nhóm chứng. Chuyển kỹ thuật chủ động và cấp cứu đều làm tăng nguy cơ không thành công nhưng chưa có ý nghĩa thống kê. 3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành Bng 3.16: Số cầu nối / bệnh