Nghiên cứu sử dụng toàn bộ động mạch làm cầu nối động mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VĂN HÙNG DŨNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TOÀN BỘ ĐỘNG MẠCH LÀM CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VĂN HÙNG DŨNG NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG TOÀN BỘ ĐỘNG MẠCH LÀM CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH Chuyên ngành : NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số : 62.72.07.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thọ Tuấn Anh PGS.TS Đỗ Kim Quế TP Hồ Chí Minh – Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, kết số liệu luận án trung thực, không chép chưa công bố công trình nghiên cứu khác Ký tên VĂN HÙNG DŨNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CĐTN : Cơn đau thắt ngực ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMNT : Động mạch ngực ĐMXTT : Động mạch xuống trước trái ĐMV : Động mạch vành NC : Nghiên cứu PT : Phẫu thuật PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành RLCH : Rối loạn chuyển hoá SHS : Số hồ sơ TB : Trung bình THNCT : Tuần hoàn thể TM : Tónh mạch TV : Tử vong VN : Việt Nam XN : Xét nghiệm MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT - AHA ( American Heart Association) : Hiệp hội Tim Mỹ - ACC ( American Cardiology College) : Trường môn Tim mạch Mỹ - ACCF ( American College of Cardiology Foundation) : Hiệp hội Trường môn Tim mạch Mỹ - CCS ( Canada Cardiovascular Society ) : Hiệp hội Tim mạch Canada - CI ( Confidence Interval ) : khoảng tin cậy - ECG ( Electro-cardiogram ) : điện tâm đồ - EF ( Ejection Fraction) : phân suất tống máu - HP ( high profile lesion ) : sang thương nhìn nghiêng gây hẹp > 50% - LP ( low profile lesion ) : sang thương nhìn nghiêng gây hẹp < 50% - NYHA ( New York Heart Association ) : Hiệp hội Tim mạch Nữu Ước - MSCT ( Multi Slice Computed Tomography ): chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt - MACE ( major adverse cardiac events ) : biến cố tim mạch - MIDCAB ( Mini-Invasive Direct Coronary Artery Bypass) : phẫu thuật bắc cầu ĐMV xâm lấn tối thiểu - OPCAB ( Off Pump Coronary Artery Bypass ): phẫu thuật bắc cầu ĐMV không sử dụng tuần hoàn thể - TECAB ( Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass ): phẫu thuật bắc cầu ĐMV với nội soi hỗ trợ - SD ( Standard Deviation ) : độ lệch chuẩn - p ( p value ) : giá trò p MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt luận án Một số thuật ngữ đối chiếu Anh- Việt Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Chương : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học động mạch vành 1.2 Bệnh hẹp động mạch vành 12 1.3 Mạch ghép phương pháp phẫu thuật bắc cầu 18 1.4 Tình hình phẫu thuật bắc cầu nước nước 25 1.5 Sự biến đổi mô học mạch máu làm cầu nối 29 1.6 Phương tiện đánh giá cầu nối sau mổ 32 Chương : ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 39 2.3 Quy trình chuẩn bò bệnh nhân trước mổ 43 2.4 Quy trình phẫu thuật 44 2.5 Quy trình theo dõi sau phẫu thuật 46 2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá phẫu thuật 47 Chương : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1 Đặc điểm trước mổ nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 3.2 Kỹ thuật mổ 52 3.3 Kết phẫu thuật 56 3.4 Theo dõi sau mổ biến chứng muộn 62 3.5 Mức độ thông thương cầu nối động mạch vành 66 3.6 Đánh giá mức độ hồi phục bệnh nhân 69 Chương : BÀN LUẬN 72 4.1 Kết phẫu thuật 72 4.2 Kết trung hạn ưu cầu nối động mạch 75 4.3 Chọn lựa cầu nối động mạch khác ĐMNT trái 94 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 107 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 : Phân loại độ nặng CĐTN ổn đònh theo CCS 15 Bảng 1.2 : Các tiêu chuẩn lượng giá độ thông cầu nối bệnh lý thành mạch ghép theo Fitgizbon 34 Bảng 3.3 : Phân loại suy tim trước mổ theo NYHA 49 Bảng 3.4 : So sánh đặc điểm trước mổ hai nhóm 50 Bảng 3.5 : Phân loại đau thắt ngực ổn đònh theo CCS 51 Bảng 3.6 : Bệnh lý hẹp mạch vành nhóm bệnh nhân 52 Bảng 3.7 : Số cầu nối thực nhóm 53 Bảng 3.8 : Các loại mạch ghép sử dụng 53 Bảng 3.9 : Các loại cầu nối động mạch vành 54 Bảng 3.10 : So sánh số thời gian trung bình hai nhóm 58 Bảng 3.11 : Cácbiến chứng sớm sau mổ 60 Bảng 3.12: So sánh biến chứng lớn liên quan hai nhóm 68 Bảng 3.13 : Đánh giá kết phẫu thuật sau mổ năm 70 Bảng 4.14 : So sánh tần suất bò biến chứng muộn 78 Bảng 4.15 : So sánh tử vong phẫu thuật tần suất tỉ lệ sống ước tính sau năm nhóm toàn cầu nối ĐM 79 Bảng 4.16 : Dự báo yếu tố làm tăng nguy xảy biến cố 83 Bảng 4.17 : So sánh tỷ lệ cầu nối động mạch tónh mạch thông 93 Bảng 4.18 : ĐMNT phải biến chứng liên quan 98 Bảng 4.19 : So sánh tỷ lệ thông tốt ĐM làm mạch ghép 104 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống động mạch vành Hình 1.2: Động mạch vành trái nhìn chếch trước trái Hình 1.3: Động mạch vành trái nhìn chếch trước phải Hình 1.4: Động mạch vành phải nhìn chếch trước phải Hình 1.5: Động mạch vành phải nhìn chếch trước trái 10 Hình 1.6 : Động mạch ưu 12 Hình 1.7 : ĐMNT nguyên uỷ, đường liên quan giải phẫu 21 Hình 1.8 : ĐM quay nguyên uỷ, đường liên quan 23 Hình 1.9 : ĐM vò mạc nối nguyên uỷ, đường liên quan 23 Hình 1.10 : ĐMNT trái nối liên tiếp vào nhánh chéo ĐMXTT 25 Hình 1.11 : ĐM vò mạc nối nối liên tiếp vào ĐM liên thất sau ĐM bờ tù 25 Hình 1.12 : Huyết khối thấy cầu nối TM chụp mạch vành siêu âm lòng mạch vành 29 Hình 1.13 : Hiện tượng tăng sinh nội mạc mạch ghép sau mổ 31 Hình 1.14 : Phân vùng đánh giá hoạt động cầu nối 33 Hình 2.15 : ĐMNT bên trái phẫu tích trần 45 Hình 3.16 : ĐM quay nối xuống ĐM bờ trái thứ 55 Hình 3.17 : Phức hợp cầu nối ĐMNT trái ĐMNT phải 56 Hình 3.18 : Hẹp nặng miệng nối ĐMNT trái ĐM XTT 68 Hình 3.19: Phức hợp cầu nối liên tiếp kiểu Y ĐMNT trái ĐM quay 69 Hình 4.20 : Cầu nối ĐM quay trái xuống nhánh bờ tù thông tốt 88 Hình 4.21 : Hẹp đoạn đầu cầu nối TM hiển 88 Hình 4.22 : ĐM quay bò co thắt 91 Hình 4.23 : Cầu nối kiểu chữ Y 96 Hình 4.24 : ĐM quay bên trái bóc tách 101 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 : Ba chế sinh bệnh liên quan đến CĐTN 15 Biểu đồ 3.2 : Khảo sát nhòp tim trước mổ 48 Biểu đồ 3.3 : So sánh biến chứng sớm 61 Biểu đồ 3.4 : Tỷ lệ dồn ước tính BN không bò đau ngực tái phát sau năm theo dõi 62 Biểu đồ 3.5 : Tỷ lệ sống ước tính nhóm sau năm theo dõi 65 Biểu đồ 3.6 : Mức độ thông cầu nối 61 BN sau năm theo dõi 67 Biểu đồ 4.7 : So sánh tần suất biến chứng muộn hai nhóm 84 -m- 141 Wijns W, Kolh P, Danchin N, Mario C, Falk V, Folliguet T, et al (2010) "Guidelines on myocardial revascularization " The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal , 31, pp 2501- 2555 142 Yang J, Sung K, Lee YT, Park K, Jun T, Park PW (2004), " Total arterial revascularization with a single Y-composite graft for triple-vessel disease:comparison of 2- and 3-artery grafts ", The Heart Surgery Forum 7(5), pp.1048-1053 143 Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib RH (2009), " Late results of conventional versus all-arterial revascularization based on internal thoracic and radial artery grafting ", Ann Thorac Surg, 87, pp.19- 26 144 Zacharias A, Habib RH, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah A (2004), " Improved survival with radial artery versus vein conduits in coronary bypass surgery with LIMA to LAD artery grafting", Circulation, 109, pp.1489-1496 TIẾNG PHÁP 145 146 147 148 Barra JA, Mondine P, Bezon E, Mahalab A, Rukbi I, Braesco J (1991), " Revascularisation des artère coronaires Reimplantation en Y de artère mammaire interne droite dans l’artère mammaire interne gauche ", Presse Med, 20 , pp.423- 425 Fonlliguet T, Laborde F (1999), ” Chirurgie des lésions acquises des artères coronaires Bilan preopératoire et indication” , Encylopedie Medico Chirurgicale Elsevier SAS, Paris, pp.42-49 Grinda JM, Fabiani JN (2005), ” Traitement chirurgicale de l’insuffisance coronaire “ , Encyclopedie Medico Chirurgicale Elsevier SAS, Paris, 11030-D-60 Latrémouille C, Lintz F (2005), ” Anatomie du Coeur”, Encyclopedie Medico Chirurgicale , Elsevier SAS, Paris 11-001-A-10 -n- PHỤ LỤC Phụ lục : Thang điểm đánh giá chất lượng sống EuroQol-5D Yếu tố Vận động Đánh giá Điểm Không có vấn đề lại Có khó khăn nhỏ lại Không thể lại, cần có người giúp Khả Không gặp khó khăn tự phục vụ Có vài khó khăn nhỏ tự phục vụ Không thể tự phục vụ thân Không gặp vấn đề làm công việc hàng ngày Có gặp vài khó khăn nhỏ Không thể làm việc hàng ngày Đau Không đau, cảm giác thoải mái Khó chòu Đau khó chòu nhẹ Đau nhiều khó chòu Không lo lắng Lo lắng vừa phải Rất lo âu Công việc hàng ngày Lo lắng ĐÁNH GIÁ chất lượng sống : Tốt : 5-8 điểm Trung bình : 9-11 điểm Xấu : 12-15 điểm -o- Phụ lục : Thang diểm đánh giá nguy theo EuroSCORE logistic Yếu tố Tiêu chuẩn đánh giá Điểm Tuổi Trên 60 Giới Nữ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Dùng thuốc dãn phế quản nhóm steroid tính kéo dài Bệnh mạch máu tim Hẹp ĐM cảnh >50%, mổ mổ ĐMC bụng, ĐM cảnh ĐM chi Thần kinh Tai biến mạch máu não, bệnh rối loạn thần kinh Mổ tim Tiền sử mổ tim hở Creatinine máu > 200µmol/L trước mổ Viêm nội tâm mạc tiến Đang đđiều trị kháng sinh triển Tình trạng nặng trước mổ Thở máy, dùng thuốc trợ tim, đặt IABP, RL nhòp thất nặng, ngưng tim cứu sống Đau ngực không ổn đònh Đang đau ngực phải dùng nitrate trước mổ Suy thất trái Trung bình , EF € 30 – 50% Nặng , EF < 30% Nhồi máu tim Trong vòng 90 ngày Tăng áp lực ĐMP Áp lực ĐM phổi tâm thu > 60mmHg Mổ cấp cứu Mổ thêm van tim, mạch máu lớn … Mổ ĐMC lên, quai, ĐMC xuống Vỡ vách liên thất sau nhồi máu Đánh giá thang điểm EuroSCORE Điểm 0–2 3–5 >6 Nguy Thấp Trung bình Cao Tỉ lệ tử vong ước tính 0,8% 3% 11,2% -p- Phụ lục : Chỉ đònh phẫu thuật bắc cầu ĐMV theo AHA/ACC 2004 3.1 BN không triệu chứng đau ngực nhẹ Nhóm I PT đònh nhóm BN không triệu chứng đau ngực nhẹ hẹp đáng kể thân chung hẹp nhiều 70% đoạn gần ĐM xuống trước trái (ĐMXTT) ĐM mũ trái (Mức độ chứng A) PT hữu ích nhóm BN không triệu chứng đau ngực nhẹ có hẹp ba thân mạch vành (lợi ích sống lớn phân suất tống máu thất trái < 50% có vùng thiếu máu lớn ghi nhận XN không xâm lấn) ( Mức độ chứng C ) Nhóm IIa : PT có lợi nhóm BN có hẹp đoạn gần ĐMXTT ĐM mũ trái (Mức độ chứng A) Nhóm IIb : PT xem xét nhóm BN bò hẹp thân không ảnh hưởng đến ĐMXTT (nếu vùng tim sống lớn BN thuộc nhóm nguy cao, đònh tương tự nhóm I) (Mức độ chứng B) 3.2 Đau thắt ngực ổn đònh Nhóm I BN hẹp > 70% thân chung (Mức độ chứng A) BN hẹp ≥ 70% ĐMXTT ĐM mũ trái (Mức độ chứng A) BN bò hẹp thân (lợi ích sống lớn phân suất tống máu thất trái < 50%) (Mức độ chứng A) BN bò hẹp thân hẹp nặng đoạn gần ĐMXTT phân suất tống máu thất trái < 50% có chứng thiếu máu lan rộng với XN không xâm lấn (Mức độ chứng A) PT hữu ích BN thuộc nhóm nguy cao, bò hẹp hay hai thân ngoại trừ đoạn gần ĐMXTT (Mức độ chứng B) PT có lợi nhóm BN có khuynh hướng kháng trò với điều trò nội khoa Nhóm II PT chấp nhận với BN hẹp thân đoạn gần ĐMXTT ( đònh tương tự nhóm I có chứng thiếu máu lan rộng phân suất tống máu thất trái < 50%) ( Mức độ chứng A) PT hữu ích cho nhóm BN bò hẹp hay hai thân (ngoại trừ đoạn gần ĐM XTT) vùng tim thiếu máu sống mức độ trung bình (Mức độ chứng B) Nhóm III : chưa có đònh PT với nhóm BN sau Bò hẹp hai thân ngoại trừ đoạn gần ĐMXTT có triệu chứng không điển hình BN chưa điều trò nội khoa đúng, đủ vùng nhỏ tim khả sống không chứng thiếu máu XN không xâm lấn (Mức độ chứng B) Mức độ hẹp vừa 50% đến 60% đường kính hẹp thân chứng thiếu máu XN không xâm lấn (Mức độ chứng B) Hẹp < 50% đường kính (Mức độ chứng B) 3.3 Đau thắt ngực không ổn đònh / Nhồi máu tim không ST chênh Nhóm I : đònh mổ sớm Hẹp thân chung (Mức độ chứng A) -q- Hẹp > 70% đoạn gần ĐMXTT ĐM mũ trái (Mức độ chứng A) BN thực thông tim can thiệp không đáp ứng điều trò nội mức tối đa (Mức độ chứng B) Nhóm IIa : xem xét đònh mổ ûBN bò hẹp hay hai thân bao gồm hẹp đoạn gần ĐMXTT (Mức độ chứng A) Nhóm IIb : xem xét đònh mổ BN bò hẹp hay hai thân không bao gồm đoạn gần ĐMXTT thông tim can thiệp (Mức độ chứng B) 3.4 Nhồi máu tim với ST chênh Nhóm I : cần mổ khẩn bán khẩn đối với: a Thông tim can thiệp thất bại, BN đau ngực huyết động không ổn đònh (Mức độ chứng B) b Đau ngực dai dẳng tái phát dù điều trò nội tối đa BN không thích hợp tiến hành thông tim can thiệp có vùng tim thiếu máu cấp rộng (Mức độ chứng B) c Có thông liên thất hở van hai cấp nhồi máu (Mức độ chứng B) d Tình trạng sốc tim vòng 36h sau nhồi máu tim BN < 75 tuổi ngoại trừ BN từ chối mổ tình trạng nặng.(Mức độ chứng A) e Rối loạn nhòp thất nặng đe doạ tính mạng BN hẹp > 50% thân chung hẹp thân (Mức độ chứng B) Nhóm II PT tiến hành tái tưới máu tiên phát cho BN có thương tổn giải phẫu phù hợp đònh thất bại với thông tim can thiệp ly giải huyết khối ( vòng đến 12 sau nhồi máu).(Mức độ chứng B) BN nhồi máu tim với ST chênh không, sống sót sau ngày áp dụng tiêu chuẩn nêu (Mức độ chứng B) Nhóm III : Không mổ cấp cứu BN đau ngực kéo dài huyết động ổn đònh (Mức độ chứng C) Thực thành công tái tưới máu vùng thượng tâm mạc không thành công tái tưới máu vi mạch (Mức độ chứng C) 3.5 Chức thất trái suy giảm nặng Nhóm I : PT nên thực BN có suy thất trái nặng có : Hẹp thân chung tương đương (Mức độ chứng B) Hẹp đoạn gần ĐMXTT hẹp hay thân (Mức độ chứng B) Nhóm II : PT thực vùng tim sống đủ lớn (Mức độ chứng B) Nhóm III : PT không nên thực có chứng vùng tim sống không đủ lớn (Mức độ chứng B) 3.6 Rối loạn nhòp thất đe doạ tính mạng Nhóm I : PT nên thực Hẹp thân chung (Mức độ chứng B) Hẹp ba thân (Mức độ chứng B) Nhóm II : PT hợp lý BN bò hẹp hay hai thân kèm rối loạn nhòp thất nặng BN bò hẹp đoạn gần ĐMXTT kèm rối loạn nhòp thất nặng ( Mức độ chứng B) -r- Nhóm III : đònh PT BN bò nhòp nhanh thất chứng thiếu máu, vùng nhồi máu thành sẹo 3.7 Thông tim can thiệp thất bại Nhóm I : PT nên thực sau thông tim can thiệp thất bại : Thiếu máu tim tiến triển có thuyên tắc mạch vành đe dọa.(Mức độ chứng B) Huyết động không ổn đònh (Mức độ chứng B) Nhóm IIa PT hợp lý sau thông tim can thiệp thất bại có ngoại vật mạch vành (Mức độ chứng C) PT hữu ích sau thông tim can thiệp thất bại huyết động không ổn đònh ( BN chưa mổ tim đường trước đó).(Mức độ chứng C) Nhóm IIb : PT xem xét sau thông tim can thiệp thất bại huyết động không ổn đònh BN có rối loạn đông máu mổ tim đường trước (Mức độ chứng C) Nhóm III : đònh mổ : Không có biểu thiếu máu (Mức độ chứng C) Không thể bắc cầu tổn thương lan tỏa (Mức độ chứng C) 3.8 BN mổ bắc cầu trước Nhóm I : PT nên thực Đau ngực tái phát kháng trò (Mức độ chứng B) Đã tắc nghẽn cầu nối trước ( có hẹp thân chung hẹp thân chính) (Mức độ chứng B) Nhóm II : PT hợp lý Vùng tim thiếu máu bắc cầu lớn ( XN không xâm lấn) (Mức độ chứng B) Hẹp >50% TM hiển nối vào ĐMXTT vùng tim bò thiếu máu bắc cầu lớn (Mức độ chứng B) s Phụ lục : Quy trình chuẩn bò bệnh nhân trước mổ Thuốc dùng : 1a Thuốc điều trò bệnh : thuốc tăng huyết áp , rối loạn chuyển hóa lipid dạng uống tiếp tục dùng ngày phẫu thuật BN đái tháo đường cần kiểm soát đường huyết tốt thuốc uống thuốc tiêm ( cần) ngày phẫu thuật 1b Thuốc kháng đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu dạng uống ngưng trước ngày dự đònh phẫu thuật 3-5 ngày Với bệnh nhân có tổn thương hẹp thân chung nặng > 50% , với bệnh nhân có đặt stent từ trước kèm đau thắt ngực không ổn đònh thuốc kháng kết tập tiểu cầu dùng ngày phẫu thuật 1c Thuốc khác: thuốc nhóm corticosteroid, thuốc giảm đau không steroid giảm liều dần ngưng trước mổ Bilan trước mổ : 2a Bilan thường qui 2b Bilan mạch vành : MSCT 64, film chụp mạch vành chọn lọc có cản quang, chụp động mạch thận bên, chụp mạch máu ngoại biên ( bệnh nhân có triệu chứng), siêu âm tim 2c Bilan thần kinh mạch máu lớn, mạch máu ngoại biên : siêu âm hệ động mạch cảnh, động mạch cột sống, động mạch đòn, động mạch quay trụ bên, động mạch chủ ngực, bụng, động mạch chậu-đùi hệ tónh mạch chi ( bao gồm tónh mạch hiển lớn, hệ tónh mạch sâu) 2d Bilan hô hấp : - Vật lý trò liệu trước mổ cho tất bệnh nhân - Đo chức hô hấp cho bệnh nhân nghiện thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suyễn - Ngưng hút thuốc tuần trước mổ 2e Bilan thận : Creatinine máu, độ lọc cầu thận hay độ thải creatinine kiểm tra Các bệnh nhân suy thận mạn điều chỉnh tối ưu yếu tố thúc đẩy hạn chế thuốc gây hại cho thận 2f Bilan nhiễm trùng - Khám điều trò bệnh tai mũi họng, hàm mặt, bệnh da - Điều trò viêm phổi cộng đồng, nhiễm trùng đường tiểu… 3.Chuẩn bò vùng mổ : cạo lông vùng mổ, tắm bệnh nhân lần trước mổ dung dòch Betadine t Phụ lục : Quy trình phẫu thuật Bệnh nhân phẫu thuật tim mở với trợ giúp máy tim phổi nhân tạo 1- Gây mê : đường tónh mạch với phương pháp kiểm soát nồng độ mô đích ( target controled infusion): dùng Sufentanil Propofol kết hợp với khí mê Servoran Theo dõi độ mê bệnh nhân BIS (máy BIS Vista – USA) theo dõi độ bão hòa oxy máu não hệ thống NIRS ( máy Somanetics-USA) 2- Tuần hoàn thể : sử dụng hệ thống tuần hoàn thể với canula động mạch canula tónh mạch hai tầng Kỹ thuật bảo vệ tim hạ thân nhiệt toàn thân xuống đến 30oC - 32o C truyền dung dòch làm liệt tim dạng tinh thể lạnh kết hợp với dung dòch liệt tim dạng máu (kể từ lần thứ hai trở đi) Truyền dung dòch làm liệt tim qua ngã động mạch chủ lên ( cộng thêm ngã xoang tónh mạch vành có hẹp nặng thân chung) phối hợp với hạ nhiệt độ tim nước lạnh độ Celcius Dung dòch làm liệt tim truyền nhắc lại 12-15 phút 3- Phương pháp phẫu thuật : tuân thủ quy tắc quan trọng thực tối đa việc tái tưới máu toàn vùng tim thiếu máu 3a Mở ngực, lấy chuẩn bò mạch ghép : * Lấy ĐMNT bên trái hai bên Nếu lấy hai bên lấy ĐMNT bên phải trước Sử dụng kỹ thuật phẫu tích trần ĐM, bóc tách cẩn thận ĐMNT khỏi TM tùy hành mô xung quanh, nhánh bên kẹp clip mạch máu ( HorizonTeleflex Medical, USA) Đầu gần ĐMNT bóc tách đến gần sát ĐM đòn trái, đầu xa bóc tách cắt ngang trước chỗ chia đôi Lưu ý cắt hết nhánh bên gần nơi phát xuất ĐMNT để tránh tượng ăn cắp máu Chống co thắt mạch dung dòch Papaverine 1% xòt bên bơm vào lòng ĐMNT có biểu co thắt mạch ĐMNT hai bên kiểm tra trước bắt đầu chạy hệ thống THNCT * Lấy ĐM quay bên trái với kỹ thuật lấy nguyên khối với tónh mạch tùy hành Trước rạch da làm nghiệm pháp Allen cải tiến lần nữa, sau bóc tách kẹp nhánh bên clip mạch máu khảo sát kỹ thành mạch ĐM quay, xòt dung dòch Papaverine 1% quanh ĐM chờ khoảng 2-3 phút sau kẹp đầu gần theo dõi SaO2 đầu ngón tay trỏ bên ( nghiệm pháp kiểm tra độ bão hoà oxy sau kẹp ĐM ) Nếu SaO2 ≥ 96-100% cắt ngang bán phần đầu xa ĐM quay theo dõi lượng máu ngược từ đầu xa ( nghiệm pháp Lexer-Kenen-Henler ) ĐM quay sau cắt rời bảo quản dung dòch máu ĐM ( cho Heparine 3mg/kg thể trọng BN) có pha thêm Papaverine 1% * Lấy TM hiển theo kỹ thuật xâm lấn mô tả Souza [122] Chúng không rạch da thành đường dài suốt đường TM hiển mà chừa lại cầu da cẳng chân, gối đùi Các nhánh bên bóc tách kẹp với clip mạch máu khâu cột Polypropylene Bảo quản TM hiển lấy u dung dòch máu ĐM cho Heparine với liều 3mg/kg thể trọng BN Chúng không đụng chạm nhiều đến thành TM bóc tách nong TM với áp lực thấp 3b Thiết lập THNCT với canula ĐM 18-20F canula TM hai tầng 40-42F Chú ý tránh đặt canula ĐM vào nơi có mảng xơ vữa Chạy THNCT, làm liệt tim nối đầu xa : tiến hành nối đầu xa theo thứ tự ĐM bờ tù, ĐMV phải nhánh cuối nhánh chéo ĐMXTT Chỉ nối sử dụng Polypropylene ( Prolene 8.0 Surgipro II 8.0 ) với mũi khâu liên tục ngược chiều kim đồng hồ phần gốc mạch ghép Một đường hút đặt song song với đường truyền dung dòch làm liệt tim qua khớp nối chữ Y với mục đích hút máu lòng ĐMC để làm máu nơi thực miệng nối xa Có thể sử dụng cao su may luồn quanh ĐMV để làm máu miệng nối Đầu gần mạch ghép nối tim đập lại Kẹp bán phần ĐMC lên, dùng punch 4mm để đục lỗ nối đầu gần với Polypropylene 7.0 Nếu thực phức hợp mạch ghép kiểu Y T, đầu gần mạch ghép tự nối trước bắt đầu chạy THNCT nhằm rút ngắn thời gian Đầu gần ĐM quay TM hiển nối trực tiếp vào ĐMC lên, đầu gần ĐMNT phải ưu tiên nối vào thân ĐM quay 3c Đặt ống dẫn lưu khoang màng tim, màng phổi trái Đặt điện cực tạm thời thất phải Cầm máu đóng ngực Xương ức đóng với mũi thép kết hợp xương ức kỹ thuật Robiscek bệnh nhân lấy hai ĐMNT bệnh nhân có xương ức xốp, đái tháo đường v Phụ lục : Bảng thu thập mẫu liệu nghiên cứu PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU NCKH Viện Tim TP HCM Nhóm 1: toàn cầu nối ĐM Nhóm 2: toàn cầu nối TM trừ LIMA A Phần hành chánh - Họ & tên BN : Tuổi - Nghề nghiệp: Giới Số HS Đòa : ĐT: B Dữ liệu trước mổ - Yếu tố nguy : tăng HA º đái tháo đường º Hút thuốc º COPD º - Tiền sử : NMCT º TBMMN º CCS - EuroScore : khác º không ổn đònh º ECG : nhòp xoang º II bệnh thận mạn º bệnh MM NB º khác PCI º - Đau ngực: ổn đònh º - NYHA I RLCH Lipid º HC mạch vành cấp º rung nhó º khác º III IV Chỉ số tim-lồng ngực : - Siêu âm tim : ĐKTT CTTr mm - Chụp mạch vành : hẹp thân chung Phân suất tống máu thất trái % bệnh hai thân º % bệnh ba thân º hẹp khác - Hct % Creatinine Nhóm máu MSCT64 C Phẫu thuật : ngày mổ - Mạch ghép : ĐMNT trái - Số cầu nối : phải sequential - Kiểu nối : LIMA-LAD hai bên PT trần ĐM quay TM hiển composite graft LIMA-Diag- LAD RIMA- Marginal 1, 2, RIMA- Intermediate RIMA- RCA RA- Marginal 1, 2, RA- Intermediate RA- RCA, PDA, PLV SV- Marginal 1, 2, SV- Diagonal SV- RCA, PDA, PLV Khác: D Tuần hoàn thể : SC -Thời gian THNCT m2 thời gian kẹp ĐMC P= kg số lần liệt tim CUF/MUF w E Hồi sức biến chứng - Thời gian nằm hồi sức: ngày - Thời gian nằm viện : ngày thời gian thở máy - Biến chứng gần : NMCT : RLNT: Suy tim nặng : đặt IABP TDMP Suy thận cấp : TPPM: - Tử vong & nguyên nhân : - Nhiễm trùng : vết mổ nhũn não suy giảm nhận thức viêm xương ức viêm phổi - TDMT: Inotrope : Dobu , Adre, Noradre , Corotrop Suy hô hấp : Thần kinh : đột q sảng viêm trung thất nhiễm trùng huyết Biến chứng khác : F Theo dõi : lần theo dõi cuối/số lần Echo ( / / ) : EF TS tháng theo dõi: ĐKTTCTTr : G Biến chứng muộn - Tử vong muộn : thời điểm Nguyên nhân - Đau ngực tái phát : NMCT mới: - Nong can thiệp tái hẹp : - Chảy máu thuốc kháng đông : - Mổ lại : thời điểm : lý do: - Khác : H Chụp mạch vành kiểm chứng : thời điểm - Hẹp - Tắc I MSCT 64 kiểm chứng : thời điểm - Hẹp - Tắc Ghi chú: x DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Họ tên Trần văn N Nguyễn minh Đ Huỳnh thò P Nguyễn văn B Lê văn H Hoàng thò kim C Trần M Võ thò C Dương L Bùi bá T Phạm quốc V Trương thò H Lê thò H Đinh công H Đặng hoàng T Trần đình T Trần văn T Đặng thông T Giang tuyết M Trần hữu L Vũ quốc C Nguyễn M Phan văn H Đặng thò Tuất Lê thò S Trần minh Q Trương ngọc L Nguyễn ngọc Q Lê đình M Vũ văn T Nguyễn thò bích P Nguyễn thò G Nguyễn trọng V Phan L Nguyễn T Nam X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Tuổi 53 62 68 65 58 64 59 61 60 68 68 54 60 68 47 54 68 65 58 57 42 56 69 49 53 40 62 63 69 50 38 62 70 48 72 Số hồ sơ 081092 080869 081011 080187 080217 080279 080142 080641 080582 080346 080294 080215 081089 080166 080124 080227 080359 080628 080608 080809 080918 090865 090078 090977 090459 090209 090736 090185 090761 091099 090932 090066 090911 091006 091010 Đòa TP HCM TP HCM Bến Tre TP HCM Tiền Giang Đồng Nai Lâm Đồng Bình Thuận Bình Thuận BàRòa-Vũng Tàu TP HCM Tiền Giang TP HCM Khánh Hòa TP HCM Bình Đònh TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM Đồng Tháp TP HCM Khánh Hoà TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM Lâm Đồng TP HCM TP HCM TP HCM Tây Ninh Đà Nẵng y 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lê khánh H Phan văn T Trần văn T Nguyễn văn T Huỳnh D Nguyễn L Phạm thành C Nguyễn văn M Vũ T Nguyễn quốc T Đỗ S Ng thành C Trần viết V Lê tri N Lê văn C Võ văn C Nguyễn thò kim O Phạm thò R Lưu M Mai hữu T Lê thò N Phạm văn T Võ quang B Nguyễn xuân H Phan văn T Nguyễn ngọc T Võ văn N Nguyễn văn T Vũ ngọc Q Đỗ thò C Châu thò L Lê thò C Phan thò D Nguyễn văn T Nguyễn khắc H Nguyễn văn B Phạm văn H Võ văn T Trần N Lê văn H X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 60 75 63 67 58 58 64 54 63 65 58 68 43 59 56 30 59 70 57 42 53 69 51 53 68 66 65 56 68 58 61 75 70 69 75 64 78 72 65 44 090939 090922 090702 090322 091070 090160 090642 090834 091115 100316 100221 100158 100138 100108 100026 100191 100260 080620 100144 100155 081057 100261 100237 091104 100454 100225 100532 100403 100331 100163 080827 081016 080806 080874 081079 080355 080411 081080 080751 080424 Đồng Tháp TP HCM Ninh Thuận TP HCM TP HCM An Giang Tây Ninh Tây Ninh Đồng Nai TP HCM Tiền Giang TP HCM Huế TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM TP HCM Phú Yên Bình Đònh TP HCM Bình Dương TP HCM TP HCM Khánh Hoà Đồng Nai Đà Nẵng TP HCM Bến Tre Vónh Long Đồng Tháp Nam Đònh TP HCM Trà Vinh Cà Mau TP HCM Tiền Giang Huế z 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 Phạm thò T Nguyễn thò H Huỳnh văn L Trần trọng H Nguyễn văn Q Vương trấn V Nguyễn kim L Lê K Lương Y Nguyễn C Nguyễn văn D Bùi kim B Võ thò H Phan đình T Võ thò H Nguyễn văn C Nguyễn thò N Nguyễn thò Tuyết Nguyễn thò N Nguyễn T Lại thò N Dương thò T Lê thò B Nguyễn thò L Trònh thò N Nguyễn thò P Nguyễn minh H Nguyễn văn D Lâm văn D Nguyễn thò L Bùi quốc N Bùi thò T Nguyễn thò H Tôn thất anh T Huỳnh thò G Nguyễn thò T Thôi chấn T Lưu M Nguyễn thò T Nguyễn tuấn K X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 68 57 58 65 57 71 75 67 55 75 67 76 59 73 67 68 67 60 72 54 63 69 66 71 72 66 60 53 73 77 58 62 73 54 70 73 67 57 65 47 080249 080511 080785 090197 100416 090600 090742 090671 090498 090515 090409 090328 090015 090372 090411 090162 090664 090749 091050 100298 100069 100192 100096 080016 080671 100002 071169 090401 080375 080087 080691 090109 100340 100463 100547 100384 100776 100144 100703 110440 TP HCM BàRòa-Vũng Tàu TP HCM TP HCM An Giang TP HCM Kiên Giang TP HCM Đồng Nai TP HCM Bình Dương Đồng Nai Phú Yên Khánh Hoà TP HCM Tây Ninh Bình Phước TP HCM TP HCM Đồng Nai Đồng Nai TP HCM Hậu Giang Cần Thơ TP HCM Tiền Giang TP HCM TP HCM An Giang Bạc Liêu Bình Dương Long An TP HCM TP HCM An Giang Đồng Nai TP HCM TP HCM Bình Dương TP HCM aa 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 Lý S Lâm thò B Nguyễn thái N Nguyễn văn L Phạm thò P Phạm văn C Đỗ thò P Phạm văn T Phạm văn Q Phạm văn L Nguyễn thò Đ Huỳnh ngọc V Lý văn Đ Nguyễn Ch Trần hoàng P Nguyễn quốc T Phạm phú L Nguyễn thò Đ Nguyễn văn N Trương văn Ph Nguyễn văn Y Phạm đức Th Hồ hữu M Tào viễn Đ Võ G Phan văn T Nguyễn phong A Trần thò Th Trương hải Th Hồ ngọc K Lê hồng Ch X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 72 59 59 68 64 65 60 67 64 52 41 52 59 66 47 60 56 61 54 51 57 56 52 46 67 54 67 60 59 60 56 100721 101146 110144 100633 100974 100698 101022 100954 100774 110520 110134 100750 110074 101074 110400 101121 100693 110022 110160 110203 110261 101075 100936 100800 100877 100978 100374 101006 100664 101028 110594 Xác nhận Ban Giám Đốc Viện Tim thành phố Hồ chí Minh Tây Ninh Cần Thơ TP HCM TP HCM Long An TP HCM TP HCM An Giang Bình Dương TP HCM Tây Ninh TP HCM TP HCM Khánh Hòa TP HCM TP HCM Lâm Đồng Đồng Nai Kom Tum An Giang Tiền Giang Cần Thơ Tiền Giang TP HCM Lâm Đồng TP HCM TP HCM TP HCM Tiền Giang Khánh Hoà TP HCM [...]... nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành -4- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tónh mạch hiển lớn ) • 2- Đề xuất mạch ghép động. .. cũng ít được sử dụng 1.3.4 Các kỹ thuật nối mạch ghép -mạch vành đích Khi bắc cầu ĐMV, tùy theo vò trí và số cầu nối người ta có thể nối cầu đơn hoặc cầu nối liên tiếp ( sequential anastomosis) Cầu nối liên tiếp là loại cầu nối có từ 2 miệng nối trên mạch vành đích trở lên Có thể chia cầu nối liên tiếp làm hai loại như sau : 1.3.4.1 Cầu nối liên tiếp dùng một mạch ghép : - Điển hình là cầu nối liên tiếp... động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành • -5- CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động mạch chính : [11], [12], [73], [148]  Động mạch vành trái  Động mạch vành phải 1.1.1 Động. .. trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau trên thế giới đã khẳng đònh sự ưu việt và lợi ích về lâu dài của cầu nối bằng động mạch so với cầu nối bằng tónh mạch Một số nghiên cứu khác đã báo cáo kết quả PTBCĐMV dùng nhiều cầu nối là động mạch ( có ít nhất thêm 1 cầu nối bằng động mạch ngoài ĐMNT trái) đã cho kết quả rất khả quan với tỷ lệ tử vong về dài hạn thấp hơn đáng kể và tỷ lệ số cầu nối ĐM... được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác đònh tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều trò ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam Cũng từ nghiên. .. hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4% so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện [125] Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại 27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM... tỷ lệ tắc nghẽn hay hẹp cầu nối làm bằng tónh mạch hiển rất cao : -26- khoảng 10-12% trong năm đầu tiên, trên 30% sau 5 năm và trên 50% sau 10 năm [49] Ngay sau đó, động mạch ngực trong bên trái cũng được sử dụng Các nghiên cứu đánh giá cầu nối ĐMNT trái- ĐMXTT đã cho thấy tỷ lệ cầu nối bằng ĐMNT trái còn thông sau 10 năm rất cao lên đến 92% và sau 15 năm vẫn còn đến 70% cầu nối còn thông [106], [130]... nhiều -2- nghiên cứu ở nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại 745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng. .. giữa và sử dụng hệ thống THNCT Thực hiện cầu nối đầu xa khi tim ngưng đập - PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên, không sử dụng THNCT và sử dụng video trợ giúp (VATs) Phương pháp này chỉ thực hiện được 1-2 cầu nối mặt trước tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp -20- - PTBCĐMV không sử dụng THNCT (OPCAB) : mở ngực đường giữa, sử dụng các thiết bò cố đònh tim như Octopus, Genzyme để bắc cầu khi... và sử dụng trong phức hợp cầu nối 1.3.3.2.2 ĐM quay : được giới thiệu và áp dụng đầu tiên bởi A Carpentier tại BV Broussais, Paris, Pháp vào năm 1973 nhưng sau đó không còn được sử dụng do tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ quá cao (35% sau 2 năm) Sau đó năm 1992, C.Acar đã báo cáo sau 15 năm các cầu nối bằng ĐM quay vẫn còn thông tốt [19] Tác giả này đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật lấy ĐM quay và sử dụng ... cầu nối ? Cầu nối tónh mạch hay cầu nối động mạch thích hợp cho BN Việt -3- Nam ? Các vấn đề chưa nghiên cứu đánh giá cách hệ thống Chính điều này, tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn cầu nối động. .. mục tiêu nghiên cứu ban đầu dân số nghiên cứu bao gồm nhóm sau: Nhóm 1: toàn cầu nối sử dụng mạch ghép động mạch Nhóm 2: ngoại trừ cầu nối vào ĐMXTT ĐMNT trái, lại cầu nối khác sử dụng mạch ghép... đònh ưu việt lợi ích lâu dài cầu nối động mạch so với cầu nối tónh mạch Một số nghiên cứu khác báo cáo kết PTBCĐMV dùng nhiều cầu nối động mạch ( có thêm cầu nối động mạch ĐMNT trái) cho kết khả