Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Luận văn

-1- ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140]. Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bò hẹp nhiều nhánh ĐMV hoặc có hẹp thân chung kèm theo. Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể. Mục tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bò hẹp nặng hoặc tắc bằng các mạch máu tự thân. Ban đầu, tónh mạch hiển trong được chọn là mạch ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 . Tuy nhiên về dài hạn, tónh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo. Nghiên cứu của Loop và cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45- 50% ở tónh mạch hiển). Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống trước trái đã làm giảm có ý nghóa các biến cố tim mạch liên quan như đau ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật bắc cầu ĐMV [79]. Ở các vò trí mạch vành bò hẹp cần bắc cầu còn lại, việc chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật . Rất nhiều nghiên cứu ở -2- nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất. Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại 745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng cả hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4% so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối. Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện [125]. Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại 27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM chỉ 7,5% [23]. Thống kê trên 9.827 trường hợp được PTBCĐMV tại Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ dùng nhiều cầu nối ĐM là gần 70% trong đó ĐMNT hai bên, ĐM vò mạc nối và ĐM quay là các ĐM được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự. Như vậy có thể thấy rằng mặc dù nguyên tắc chính của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là như nhau tuy nhiên tùy từng quốc gia, tùy từng trung tâm phẫu thuật tim sẽ có các phương thức phẫu thuật khác nhau đặc biệt là trong cách chọn và sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành. Bệnh lý hẹp mạch vành tại Việt Nam có các đặc điểm nào giống nhau hay khác nhau khi so sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác ? Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV nào là phù hợp cho BN Việt Nam ? Các biến chứng cũng như các đặc điểm trước mổ nào ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối bằng tónh mạch hay cầu nối bằng động mạch là thích hợp nhất cho BN Việt -3- Nam ? Các vấn đề này chưa được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống. Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác đònh tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều trò ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam . Cũng từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. -4- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tónh mạch hiển lớn ). • 2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. • -5- CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ lên, có nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa. Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động mạch chính : [11], [12], [73], [148] Động mạch vành trái Động mạch vành phải 1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch vành trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, thân này đi sau thân động mạch phổi rồi chia ra làm hai nhánh chính là ĐM xuống trước trái ( hay còn gọi là ĐM liên thất trước) và ĐM mũ trái . - Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ 0 đến 40mm), đường kính trung bình 3-6mm. Khoảng 1% dân số không có thân chung [73]. Trong trường hợp không có thân chung thì các ĐM xuống trước trái và ĐM mũ trái xuất phát trực tiếp từ xoang vành trái. - ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất trước (interventriculaire antérieure) có hướng xuất phát cùng trục với thân chung, đi trong rãnh liên thất trước tới đỉnh tim rồi vòng ra phía sau để nối với nhánh liên thất sau (hay nhánh sau xuống ) của ĐMV phải. ĐM xuống trước trái có đường kính trung bình ở đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2- 3mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa. Khoảng 3-4% trường hợp có 2 ĐM xuống trước trái có cùng kích thước đi song song với nhau xuống tới vùng đỉnh [73]. Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm 3 đoạn : -6- Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống ĐMV. “Nguồn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73]. Ghi chú :1,2,3.động mạch vành phải đoạn I, đoạn II và đoạn III; 4.nhánh liên thất sau ; 5.nhánh sau-bên phải thân chính; 6,7,8. các nhánh sau bên phải; 9.các nhánh vách dưới; 10.các nhánh bờ phải; 11.thân chung; 12,13,14.ĐM xuống trước trái đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa; 15,16. các nhánh chéo thứ nhất và thứ hai; 17.nhánh vách đầu tiên; 18,19.ĐM mũ trái đoạn gần và xa; 20,21,22.các nhánh bờ tù; 23.phần nối dài của nhánh mũ hay còn gọi là thân nhó thất trái; 24,25,26.các nhánh sau-bên trái; 27.nhánh sau xuống trái. ° Đoạn gần thường đi chìm trong cơ tim. Tổn thương gây hẹp thường gặp ở đoạn này. ° Đoạn giữa thường thấy rõ trên bề mặt tim và thường bắc cầu nối trên đoạn này. Đoạn này thường có nhiều nhánh chéo và nhánh vách. -7- ° Đoạn xa là đoạn tận cùng đi đến mỏm tim. Do có kích thước tương đối nhỏ nên ít khi bắc cầu nối trên đoạn này. Hình 1.2 : ĐMV trái nhìn chếch trước trái. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người”[12]. ĐM xuống trước trái cho ra các nhánh bên như sau : các nhánh ĐM chéo (diagonal branches), các nhánh ĐM vách (septal branches) và các nhánh nhỏ tưới máu cho thành tự do của tim phải. Thường có từ 2 đến 4 nhánh ĐM chéo, 2 đến 4 nhánh ĐM vách. Nhánh ĐM chéo thứ nhất và thứ hai có kích thước trung bình khoảng 1,5-2,5mm ở đoạn đầu, phần này có thể bắc cầu nối được. Nhánh thứ ba và thứ tư thường có kích thước nhỏ ≤ 1,5mm nên khó bắc cầu. Các nhánh ĐM vách đi chìm trong cơ tim phát xuất gần như vuông góc với ĐM xuống trước trái, đây là một đặc điểm quan trọng để nhận biết ĐM xuống trước trái trên phim chụp cản quang ĐMV đặc biệt trong trường hợp nhánh này bò tắc hoặc bán tắc. Giữa ĐM xuống trước trái và ĐMV phải có một vòng nối quan trọng ở vùng đỉnh tim đó là vòng nối -8- Vieussens được tạo nên bởi các nhánh nhỏ đi từ đoạn cuối của ĐM này nối với các nhánh phễu từ đoạn đầu ĐMV phải . Hình 1.3 : ĐMV trái nhìn chếch trước phải. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người” [12]. - ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng xuất phát vuông góc với trục của thân chung, đi vòng sang trái trong rãnh nhó thất trái đi xuống mặt hoành sau đó kết nối hoặc không với các nhánh của ĐMV phải. ĐM này có các phân nhánh : nhánh động mạch Kugel, các nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ trái ( artère marginale gauche), nhánh nhó-thất ( left AV artery), nhánh ĐM sau-bên trái (left postero-lateral branches) và đôi khi có nhánh ĐM nút xoang. Thường có từ 2 đến 3 nhánh bờ tù với kích thước trung bình rất thay đổi từ 1,5 - 3mm . - ĐM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) là một ĐM xuất phát trực tiếp từ thân chung và có hướng đi song song với các nhánh chéo của ĐM xuống trước trái [148]. ĐM này thường có kích thước lớn 2- 3mm và khá dài, rất thích hợp để bắc cầu ĐMV. -9- 1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang vành phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhó thất phải sau đó đi xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và phân chia ra 2 nhánh tận cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên thất sau (interventriculaire postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero- lateral artery) hay ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure) [73]. ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và đoạn II. ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn [148]: Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao. Đoạn này đi giữa tiểu nhó phải và phần phễu thất phải. Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhó thất phải, nằm hơi sâu trong lớp mỡ. Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này. Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt chéo của rãnh liên thất và rãnh nhó thất. Đa số cầu nối được thực hiện ở đây. Hình 1.4 : ĐMV phải nhìn chếch trước phải. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu người ”[12]. -10- ĐMV phải có các phân nhánh sau : nhánh phễu (conus artery) hay nhánh nón (nhánh phễu có thể xuất phát trực tiếp từ xoang ĐMV phải của ĐMC trong 10% trường hợp), nhánh nút xoang (sinoatrial node artery), nhánh nút nhó thất (AV artery), nhánh bờ nhọn (acute marginal artery), nhánh liên thất sau và nhánh quặt ngược thất sau . Trên phương diện giải phẫu- lâm sàng, ĐMV phải có rất nhiều dạng: 10% trường hợp có hai thân, 5% trường hợp nhánh nón xuất phát trực tiếp từ ĐMC, 35% trường hợp nhánh nút xoang xuất phát từ ĐM mũ trái hoặc ĐMXTT. ĐM Kugel, một nhánh cung cấp máu quan trọng cho nút nhó thất có thể phát xuất từ đoạn đầu ĐMV phải … 1.1.3 Phân vùng tưới máu của hệ ĐMV [70], [140]: ° Hệ ĐMV trái : tưới máu cho nhó trái, gần toàn bộ vách liên thất, thất trái (toàn bộ vùng trước và bên), một phần thành tự do của thất phải và một phần mặt dưới tim. Hình 1.5 : ĐMV phải nhìn chếch trước trái . “Nguồn:Netter, 1999, Atlas giải phẫu người” [12]. . chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. -4- MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU • 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động. mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. • -5- CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH Động mạch vành