Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành trong điều trị hẹp nhiều nhánh động mạch vành

Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi về kỹ thuật của phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành nhằm tái tưới máu toàn bộ cho các bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết quả sớm gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ của phương pháp.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HẸP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Đỗ Kim Quế*, Chung Giang Đơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành phương pháp điều trị cho tỷ lệ sống cao hơn, giảm đau thắt ngực sau mổ rõ rệt cho bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh động mạch vành Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật cầu nối động mạch chủ vành nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời bước đầu đánh giá kết sớm gồm tỷ lệ tử vong biến chứng sau mổ phương pháp Phương pháp nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bệnh nhánh động mạch vành điều trị phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ vành có động mạch ngực bệnh viện Thống Nhất thời gian năm từ 2005-2010 Kết quả: 72 bệnh nhân hẹp nhiều nhánh động mạch vành phẫu thuật bệnh viện Thống Nhất Số miệng nối xa trung bình bệnh nhân 3,12 trường hợp tử vong biến chứng suy đa tạng sau mổ Không trường hợp viêm trung thất nhiễm trùng vết mổ Theo dõi từ tháng – năm, không trường hợp bị nhồi máu tim Kết luận: Phẫu thuật tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, cho kết sớm lâu dài tốt Từ khóa: Bệnh mạch vành đa nhánh, cầu nối động mạch chủ vành ABSTRACT CABG IN PATIENTS WITH MULTI-VESSELS DISEASES: INITIAL RESULTS Do Kim Que, Chung Giang Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 232 - 236 Background: CABG surgery for patients who had multivessels disease based on superior graft patency, reduced cardiac-retaled eventsand enhanced survival when compared with patients receiving PCI or medical treatment This study aimed at evaluating the feasibility of total coronary bypass in patients with multi-vessels diseases We also analyzed short-term results including post operative mortality and morbidity of the technique and long-term results Methods: This is a prospective clinical trial including 72 patients with multi-vessels diseases underwent total coronary revascularization using CABG at the Thong Nhat hospital from 2005-2010 Results: 72 patients with multi vessels disease underwent CABG the average numbers of distal anastomoses and BITA anastomoses per patient were 3.12 respectively No superficial nor deep sternal infection was observed in this group patient died by multi-organs falure No AMI appeared during months – years follow-up Conclusions: Total coronary revascularization by CABG in patients with multi-vessels diseases was feasible and safe with satisfactory short-term and long-term results Key words: Coronary revascularization, cabg * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS Đỗ Kim Quế, ĐT: 0913977628 232 Email: dokimque@gmail.com, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân bị bênh đa nhánh động mạch vành Mặc dù gần can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ nghiên cứu dài hạn cho thấy ưu phẫu thuật tiên lượng kết lâu dài Nhiều nghiên cứu chứng minh phẫu thuật bắc cầu mạch vành có dùng động mạch ngực cho tỷ lệ sống cao hơn, có biến chứng liên quan đến tim so với phẫu thuật bắc cầu mạch vành không sử dụng động mạch ngực Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật cầu nối động mạch vành có dùng động mạch ngực nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành, đồng thời đánh giá kết sớm lâu dài phẫu thuật cầu nối động mạch vành bệnh viện Thống Nhất ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Các số liệu thu thập bao gồm đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy kèm, số liệu liên quan đến phẫu thuật, tỷ lệ tai biến tử vong sau mổ phân tích phần mềm SPSS Các biến chứng sau mổ theo dõi bao gồm: nhồi máu tim (có hai số triệu chứng đau ngực, thay đổi điện tim, troponin Ic ≥ 12 ng/mL, rối loạn vận động vùng xuất siêu âm tim); hội chứng giảm cung lượng tim (cần hỗ trợ vận mạch 48 giờ); rối loạn nhịp, suy hô hấp (thở máy 48 giờ), suy thận cấp, nhiễm trùng xương ức viêm trung thất, tai biến mạch máu não (triệu chứng rối loạn tâm - thần kinh kéo dài 48 hay chẩn đoán CT Scan hay MRI), chảy máu phải mổ lại Bệnh nhân tái khám định kỳ hàng tháng sau mổ có diễn biến bất thường, Nghiên cứu Y học ghi nhận triệu chứng năng, siêu âm tim, thuốc sử dụng Tiêu chuẩn chọn bệnh Toàn bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành có định phẫu thuật bắc cầu mạch vành bệnh viện Thống Nhất từ năm 2005 - 2010 Mô tả kỹ thuật Tái tưới máu toàn định nghĩa tất nhánh mạch vành có đường kính 1,5mm trở lên, hẹp từ 70% trở lên (riêng thân chung hẹp từ 50% trở lên) ghép miệng nối xa sau chỗ hẹp Chúng sử dụng động mạch ngực động mạch quay tĩnh mạch hiển cho tất trường hợp Các động mạch ngực phẫu tích trần (skeletonized) để đảm bảo đạt độ dài lớn hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng xương ức viêm trung thất Động mạch ngực trái giữ ngun khơng cắt rời khỏi động mạch đòn trái, làm miệng nối xa với nhánh xuống trước trái theo kiểu tận – bên Động mạch quay tĩnh mạch hiển cắt rời khâu nối tận bên liên tiếp hình thoi (diamond shape) với nhánh trung gian, nhánh bờ tù, động mạch vành phải Chúng tơi sử dụng tuần hồn ngồi thể, hạ thân nhiệt trung bình, liệt tim máu ấm thuận chiều ngắt quãng Xương ức khâu cố định thường lệ, ngồi khâu tăng cường hai sợi thép theo chiều dọc cách hệ thống cho tất bệnh nhân Theo dõi sau mổ Các bệnh nhân tái khám định kỳ tháng sau mổ ba tháng đầu, sau ba tháng năm đầu Các yếu tố ghi nhận tái khám: Tử vong, triệu chứng lâm sàng, điều trị nội khoa, lần nhập viện cấp cứu biến chứng có liên quan đến mổ Bệnh nhân khuyến khích chụp mạch vành Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 233 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 chụp MS-CT 64 để kiểm tra hệ thống cầu nối khoảng thời gian đến tháng sau mổ KẾT QUẢ Trong năm từ 2005 - 2010, 72 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng động mạch ngực Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Tổng số: 72 Tuổi trung bình: 65.7 ± 8.5 Nam: 55 Tiểu đường: 38 Cao huyết áp: 58 Hút thuốc lá: 50 Rối loạn chuyển hóa lipid: 65 Tiền nhồi máu tim: 28 Tiền can thiệp mạch vành qua da: Tiền tai biến mạch máu não: Bệnh mạch máu ngoại vi: 15 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: 12 Suy thận mãn: Hẹp thân chung: 19 Số lượng nhánh mạch vành bị hẹp trung bình: 3,6 Suy chức thất trái: 14 Đau thắt ngực ổn định: 28 Đau thắt ngực không ổn định: 42 Dùng clopidogrel trước mổ: 26 Dùng aspirin trước mổ: 24 Dùng enoxoparin trước mổ: Bảng 1: Số liệu mổ Có THNCT (n=4) KhôngTHNCT (1) (n=13) Thời gian mổ 201 ± 21 ph 317 ± 24 ph Thời gian chạy 101 ± ph THNCT Thời gian kẹp ĐMC 76 ± 12 ph Máu mổ 700 ± 210 ml Bảng 2: Số liệu mổ (2) Tổng số miệng nối xa 234 ĐMNT T ĐM quay TM hiển 72 12 127 Nhánh xuống trước trái Nhánh chéo Nhánh bờ tù nhánh mũ ĐM vành P, nhánh P kéo dài nhánh xuống sau 72 10 12 45 70 Trung bình bệnh nhân ghép 3,12 cầu nối Bảng 3: Tử vong biến chứng Tỷ lệ tử vong Tỷ lệ biến chứng Nhồi máu tim Co thắt cầu nối ĐM quay Suy tim Rung nhĩ Tràn máu MP Viêm phổi 1 3 BÀN LUẬN Kỹ thuật mổ bắc cầu mạch vành chứng minh hiệu kể từ trường hợp phẫu thuật bắc cầu giới cách 40 năm qua nghiên cứu kéo dài nhiều thập kỉ Các cải tiến kỹ thuật nhằm đến mục đích cuối quan trọng giúp kéo dài lâu tốt thời gian sống triệu chứng, khơng có biến cố mạch vành không cần phải can thiệp mạch vành lại Việc sử dụng cầu nối từ động mạch ngực trái vào nhánh xuống trước trái, sau cố gắng sử dụng thêm loại cầu nối động mạch khác để làm giảm thiểu số lượng cầu nối tĩnh mạch hiển làm cải thiện rõ rệt tỷ lệ sống bệnh nhân bắc cầu mạch vành Do cấu trúc thành mạch đặc biệt, khơng có tổn thương xơ vữa, co thắt sau mổ, động mạch ngực vật liệu làm cầu nối lý tưởng, có tỷ lệ thông suốt cao qua theo dõi lâu dài sau mổ Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phát triển nhanh thời gian gần nước ta Trong nghiên cứu 38,9% bệnh nhân có tiền nhồi máu tim vừa qua đợt nhồi máu tim cấp 26/72 (36,1%) bệnh nhân phải dùng kháng đông đến sát ngày mổ, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học đa số phối hợp hai hay ba thuốc kháng đông (clopidogrel, aspirin, enoxoparin) cách chụp mạch máu siêu âm kiểm tra động mạch đòn Phạm Hữu Minh Nhựt(8), tổng kết 143 trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch Viện Tim TP Hồ Chí Minh tỉ lệ bệnh nhân có nhồi máu tim cũ 37,1% Ngoài ưu điểm quan trọng khả kéo dài thời gian mức độ thông suốt cầu nối, giúp cải thiện tiên lượng lâu dài bệnh nhân sau mổ bắc cầu mạch vành, chúng tơi nhận thấy phương pháp có số ưu điểm khác sau Trừ trường hợp bệnh nhân có đau thắt ngực khơng ổn định cần mổ bán cấp, trường hợp nhồi máu tim thường điều trị nội khoa mổ trì hỗn vòng tuần sau troponin Ic giảm xuống 0,3mcg/ml Có trường hợp tử vong nhóm nghiên cứu Tỷ lệ tai biến thấp không ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài, trừ trường hợp nhồi máu tim mổ Không trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức hay viêm trung thất nhóm nghiên cứu Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonize) động mạch ngực hai bên làm giảm hẳn nguy Các nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân tiểu đường phẫu tích trần động mạch ngực có tỷ lệ viêm trung thất sau mổ khoảng 1,2 đến 2% Trần Quyết Tiến(10) báo cáo 52 trường hợp phẫu thuật cầu nối động mạch vành bệnh viện Chợ rẫy có trường hợp suy thận sau mổ, trường hợp nhiễm trùng vết mổ, trường hợp chảy máu phải mổ lại Động mạch ngực có đường kính độ dày thành mạch tương đối giống nhánh mạch vành Tĩnh mạch hiển động mạch quay có kích thước bề dày khác biệt nhiều với hệ mạch vành Chúng cho miệng nối từ động mạch ngực vào động mạch liên thất trước dễ thực từ miệng nối từ tĩnh mạch hiển động mạch quay Đó yếu tố giúp cải thiện chất lượng lâu dài miệng nối KẾT LUẬN Phẫu thuật tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều nhánh mạch vành có dùng động mạch ngực phương pháp an toàn hiệu điều trị bênh nhiếu nhánh động mạch vành Kết trước mắt lâu dài khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Chúng không gặp trường hợp bị tai biến mạch máu não hay bệnh lý não sau mổ Kỹ thuật phẫu tích trần động mạch ngực giúp hạn chế tổn thương mô mềm hệ thống mạch máu nuôi dưỡng thành ngực, làm giảm tỷ lệ viêm xương ức Nghiên cứu thực nghiệm chó tác giả Takashi Ueda(11) chứng minh việc phẫu tích trần động mạch ngực không làm tăng tỉ lệ tắc cầu nối Để tránh tượng “ăn cắp máu” từ động mạch ngực trái động mạch cánh tay, trước mổ ta phải chắn đoạn gần động mạch đòn trái khơng bị hẹp Ascione R, Underwood MJ., Lloyd CT., Jeremy JY, Bryan AJ, and Angelini GD., (2001): Clinical and Angiographic Outcome of Different Surgical Strategies of Bilateral Internal Mammary Artery Grafting Ann Thorac Surg ;72:959–65 Azmoun A, Ramadan R, Al-Attar N, Kortas C, Ghostine S, Caussin C, Bourachot ML, Lancelin B, Slama M, and Nottin R, (2007): Exclusive Internal Thoracic Artery Grafting in TripleVessel–Disease Patients Angiographic Control Ann Thorac Surg; 83:2098 –102 Bical OM., Khoury W, Fromes Y, Fischer M, Uva MS, Boccara G, and Deleuze PH (2004): Routine Use of Bilateral Skeletonized Internal Thoracic Artery Grafts in Middle-Aged Diabetic Patients Ann Thorac Surg ;78:2050 –3 Cartier R, Leacche M, and Couture P (2002): Changing Pattern in Beating Heart Operations - Use of Skeletonized Internal Thoracic Artery Ann Thorac Surg;74:1548 –52 Kai M, Hanyu M, Soga Y, Nomoto T, Nakano J, Matsuo T, Umehara E, Kawato M, and Okabayashi H (2007): Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting With Skeletonized Bilateral Internal Thoracic Arteries in Insulin-Dependent Diabetics Ann Thorac Surg; 84:32–7 Lev-Ran O, Braunstein R, Nesher N, Ben-Gal Y, Bolotin G, and Uretzky G (2004): Bilateral Versus Single Internal Thoracic Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 235 Nghiên cứu Y học 10 236 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Artery Gafting in Oral-Treated Diabetic Subsets - Comparative Seven-Year Outcome Analysis Ann Thorac Surg ; 77:2039–45 Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi J, Metra M, Savina N, and Dei Cas L (2003): Off-Pump Coronary Artery Bypass Surgery Technique for Total Arterial Myocardial Revascularization: A Prospective Randomized Study Ann Thorac Surg;76:778–83 Phạm Hữu Minh Nhựt: (2007): Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch bênh nhân tổn thương nhánh mạch vành Luân văn tốt nghiệp thạc sĩ y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, He´bert Y., Cartier R., Bouchard D., Fortier A., El-Hamamsy I., Pellerin M (2004): Single versus Bilateral Internal Thoracic Artery Grafts with Concomitant Saphenous Vein Grafts for Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting: Effects on Mortality and Event-Free Survival J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1408-15 Trần Quyết Tiến (2007): Ghép mạch mổ bắc cầu động mạch vành tim Y học TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 2007 11: 334-40 11 12 13 14 Ueda T, Taniguchi S, Kawata T, Mizuguchi K, Nakajima M, and Yoshioka A (2003): Does Skeletonization Compromise the Integrity of Internal Thoracic Artery Grafts? Ann Thorac Surg; 75:1429 –33 Uva MS, Braunberger E, Fisher M, Fromes Y, Deleuze PH, Celestin JA, and Bical OM, (1998): Does Bilateral Internal Thoracic Artery Grafting Increase Surgical Risk in Diabetic Patients? Ann Thorac Surg; 65:2051–5 Wendler O, Hennen B, Markwirth T, König J, Tscholl D, Huang Q, Shahangi E, Schäfers HJ and Hans G Borst T (1999): Grafts with the Right Internal Thoracic Artery to Left Thoracic Artery Versus the Left Internal Thoracic Artery and Radial Artery Flow Dynamics in the Internal Thoracic Artery Main Stem J Thorac Cardiovasc Surg ;118:841-848 Zeitani J, de Peppo AP, De Paulis R, Nardi P, Scafuri A, Nardella S, and Chiariello L (2006): Benefit of Partial Right-Bilateral Internal Thoracic Artery Harvesting in Patients at Risk of Sternal Wound Complications Ann Thorac Surg; 81:139–44 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... bắc cầu mạch vành không sử dụng động mạch ngực Nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi kỹ thuật phẫu thuật cầu nối động mạch vành có dùng động mạch ngực nhằm tái tưới máu toàn cho bệnh nhân hẹp nhiều. .. giống nhánh mạch vành Tĩnh mạch hiển động mạch quay có kích thước bề dày khác biệt nhiều với hệ mạch vành Chúng cho miệng nối từ động mạch ngực vào động mạch liên thất trước dễ thực từ miệng nối. .. * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cầu nối động mạch vành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân bị bênh đa nhánh động mạch vành Mặc dù gần can thiệp nội mạch phát triển mạnh mẽ nghiên