Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành tại Viện Tim TP.HCM. Nghiên cứu tiến hành trên các trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch vành.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG BA NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM TPHCM Phạm Hữu Minh Nhựt* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành Viện Tim TPHCM Phương Pháp nghiên cứu : nghiên cứu hồi cứu trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho bệnh nhân chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch vành Kết : từ 09/2001 đến 02/2006 có tất 143 bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động mạch vành Tuổi trung bình 61.3 ±8.5 tuổi (35- 81) Số cầu nối trung bình / bệnh nhân = Tử vong 30 ngày sau mổ 2.1%(3 trường hợp) Nghiên cứu cho thấy có tăng có ý nghĩa phân suất tống máu sau mổ so với trước mổ, đặc biệt nhóm làm từ cầu nối trở lên Theo phân tích đơn biến, nhận thấy bệnh nhân >71 tuổi, bệnh nhân có nhồi máu tim vòng ngày trước mổ mổ khẩn bán khẩn làm tăng nguy tử vong sau mổ Kết luận : Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành cho nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành có kết tốt với tỉ lệ tử vong thấp cải thiện có ý nghĩa chức co bóp tim sau mổ Từ Khóa : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tổn thương ba nhánh động mạch vành ABSTRACT EARLY RESULT OF CABG ON PATIENTS WITH VESSEL DISEASE AT THE HEART INSTITUTE OF HỒ CHÍ MINH CITY Pham Huu Minh Nhut * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 343 - 348 Objectives: Evaluating the short-term outcome of CABG on patients with 3-vessel disease at The Heart Institute of Ho Chi Minh city Method: in this study, we focus on the 30-day outcome of patients with 3-vessel disease who underwent CABG Results: from 09/2001 to 02/2006, there were 143 patients with 3-vessel diseaes, mean age was 61.3 ±8.5 ages (min 35- max 81), mean number of graft per patient was 30-day mortality was 2.1% (3 patients) The study showed that there was a significant increase in post-operative Ejection Fraction(EF) in comparison to preoperation, especially in those who had more than grafts According to univariate analysis, patients over 71 yearold, having acute myocardial infarction during days before surgery or undergoing emergency CABG inceased the risk of mortality Conclusion: CABG for patients with 3-vessel disease at our institute had a good result with low 30-day mortality and improved significantly post-operative EF Key words: CABG, 3-vessel diease ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Hữu Minh Nhựt Phẫu Thuật Lồng Ngực ĐT: xảy tim không tưới máu đủ hẹp động mạch vành Có nhiều nguyên nhân khác gây hẹp động mạch vành xơ Email: 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 vữa gây hẹp động mạch nguyên nhân bệnh(7) Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (ĐMV) phẫu thuật có ảnh hưởng lớn Y học điều trị cho bệnh lý này(9) Tại Viện Tim TPHCM, áp dụng phẫu thuật bắc cầu ĐMV cho bệnh nhân có hẹp nhánh ĐMV từ 09/2001 Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch vành bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trường hợp bệnh nhân hẹp ba nhánh động mạch vành phẫu thuật Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 09/2001 đến tháng 02/2006 Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân nong có đặt giá đỡ lòng động mạch vành trước phẫu thuật Các bệnh nhân có bệnh lý van tim kèm theo Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đồn hệ hồi cứu Trong nghiên cứu chúng tơi tập trung vào phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho trường hợp chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch vành KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 09/2001 đến 02/2006, có 143 trường hợp bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động mạch vành Tuổi trung bình 61.3 ± 8.5 tuổi(35- 81 tuổi) Tỉ lệ bệnh nhân nam nữ 2,2/1 (98/45) Đa số bệnh nhân mổ chương trình 138 trường hợp (96,5%), 02 trường hợp (1,4%)mổ khẩn nhồi máu tim(NMCT) cấp có chống tim huyết động khơng ổn định 03 trường hợp(2,1%) NMCT cấp can thiệp động mạch vành qua da 344 thất bại Các bệnh nhân đa số có NYHA độ II trước mổ 90 trường hợp (62,9%), độ I 26 trường hợp (18,2%), độ III 25 trường hợp (17,5%) độ IV trường hợp (1,4%) Tất bệnh nhân có nhịp xoang Điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường 80 trường hợp (55,9%), ĐTĐ có dấu nhồi máu cũ 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu thiếu máu tim 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu hiệu NMCT cấp trường hợp (2,1%) Tần suất bệnh nhân bị hẹp thân chung kèm theo 56 trường hợp (39,2%) Thời gian chạy máy tim phổi trung bình 154,5 ± 33,8 phút, Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình 95,6 ± 20,5 phút Số cầu nối trung bình/bệnh nhân = 3,2 ± 0,7 cầu nối Trung vị = (2 – 5) Bảng 1: Các loại mạch máu sử dụng Loại mạch máu sử dụng Động mạch ngực trái Tĩnh mạch hiển Động mạch quay Số trường hợp 143 137 71 % 100% 95,8 % 49,7% Các thủ thuật điều trị khác Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ 3(2,1%), Thẩm phân phúc mạc (2,8%), Sử dụng thuốc vận mạch 33 (23,1%) Số trường hợp mổ lại 12 trường hợp (8,4%) Trong (6,3%)trường hợp mổ lại chảy máu, (2,1%) trường hợp mổ lại nhiễm trùng trung thất Thời gian thở máy sau mổ trung bình 11,9 ± 5,6 Thời gian nằm hồi sức trung bình 1,76 ± 0,5 ngày.Thời gian nằm viện trung bình 16,2± 6,2 ngày Bảng : biến chứng sau mổ Biến chứng Rung nhĩ Chảy máu sau mổ Tràn máu màng phổi Suy thận cấp Nhồi máu tim sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng trung thất Tràn dịch màng phổi Số trường hợp 15 8 3 % 10,5 6,3 5,6 5,6 3,5 2,8 2,1 2,1 Trong thời gian sau hồi sức tất bệnh nhân hậu phẫu xa có nhịp xoang Khơng có Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trường hợp đau ngực sau mổ thời gian hậu phẫu xa Tử vong = trường hợp (2,1%) nghiên cứu chúng tơi thấy có trường hợp (1,4%) tử vong tim trường hợp (0,7%) bệnh nhân bị suy đa quan Trong nghiên cứu chúng tơi có tăng có ý nghĩa phân suất tống máu trước mổ 57,9 ± 12,1 %và sau mổ 61,5 ± 11 % với P < 0,001 Nghiên cứu Y học So sánh phân suất tống máu trung bình nhóm thực số lượng cầu nối khác Nghiên cứu xác định khơng có cải thiện phân suất tống máu thực cầu nối Bệnh nhân thực từ cầu nối trở lên cải thiện phân suất tống máu trước sau mổ có ý nghĩa thống kê (bảng 3) Bảng 3: Sự thay đổi phân suất tống máu trung bình (EF %) nhóm thực số lượng cầu nối khác : Phân suất tống máu (EF %) Trước mổ Sau mổ 56,3 ± 11 57,9 ± 10,7 57,9 ± 11,6 60,6 ± 11,3 59,1 ± 13,1 62,8 ± 10,6 Nhóm thực cầu nối (N=19) Nhóm thực cầu nối (N=75) Nhóm thực hiện≥ cầu nối (N=46) Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa tiền nhồi máu tim ngày tử vong sau mổ với p = 0,002 Bệnh nhân có bị nhồi máu tim vòng P P = 0,45 P = 0,042 P = 0,035 ngày trước mổ có nguy tử vong sau mổ cao (bảng 4) Bảng Mối liên quan tiền nhồi máu tim < ngày tử vong sau mổ Nhồi máu tim < ngày Tử vong khơng có 138 2 Khơng Có Tổng số 140 Tổng số 139 Bảng Mối liên quan loại phẫu thuật tử vong sau mổ Chương trình Mổ khẩn bán khẩn Tổng số Tử vong Khơng có Tổng số 137 138 2= 36,2 P=0,003 OR = 4,5 (1,9-7,2) 140 143 BÀN LUẬN Theo khuyến cáo Trường Môn Tim Mạch/ Hội Tim Mỹ 2004(2), động mạch ngực trái phải sử dụng ưu tiên tái tưới máu cho nhánh trái trước xuống Nghiên Phẫu Thuật Lồng Ngực P = 0,002 (2,2-7,7) 143 Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa loại phẫu thuật tử vong, p < 0,001 Bệnh nhân mổ tình trạng khẩn bán khẩn có nguy tử vong cao (bảng 5) Loại phẫu thuật 2 = 45,8 OR =4,9 cứu chúng tơi có tỉ lệ sử dụng động mạch ngực 100% ưu tiên để nối vào động mạch xuống trước trái Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sử dụng tĩnh mạch hiển 95,8 % tỉ lệ sử dụng động mạch quay 49,7% để làm cầu nối khơng có cuống từ động mạch chủ xuống động mạch vành Tĩnh mạch hiển có nhược điểm lớn tỉ lệ hẹp miệng nối cao, tỉ lệ tắc miệng nối sau năm lên đến 25-30%(2,9) Giáo sư Alain Carpentier người báo cáo (1973) sử dụng động mạch quay để làm cầu nối thực sau Acar(11) Chúng tơi sử dụng động mạch quay với tỉ lệ 51,3% Động mạch quay có nhược điểm bị XVĐM động mạch khác đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi Theo siêu âm mạch máu để khảo sát động mạch quay động mạch trụ tương ứng quan trọng để 345 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tránh thiếu máu bàn tay đảm bảo chất lượng cầu nối nghiên cứu nằm khoảng dao động theo y văn giới Hình 1: Các mạch máu làm cầu nối(11) Về vấn đề kỹ thuật làm cầu nối, áp dụng hai loại cầu nối : cầu nối có cuống (sử dụng động mạch ngực trái)và cầu nối cuống (sử dụng động mạch quay tĩnh mạch hiển trong) Các loại cầu nối cầu nối kinh điển áp dụng từ giai đoạn đầu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sử dụng thường qui trường hợp mổ cấp cứu Ngày nay, nhiều tác giả áp dụng nhiều phương pháp làm cầu nối : Cầu nối có cuống sử dụng loại mạch máu khác: động mạch ngực phải, động mạch vị mạc nối phải động mạch thượng vị Cầu nối liên tục (sequential graft) : dùng mạch máu làm cầu nối thực nhiều miệng nối đầu xa tim (trong có có miệng nối tận- bên hay nhiều miệng nối bên-bên) Cầu nối dạng Y (có hai miệng nối tận-bên) Chúng tơi có trường hợp chẩn đốn nhồi máu tim sau mổ, tỉ lệ 3,5% Theo nghiên cứu Nalysnyk L 2003 tổng hợp từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ nhồi máu tim sau mổ trung bình 2,4%(6), dao động khoảng từ 13,9 % Nghiên cứu Tavilla G(10) tỉ lệ 5%, nghiên cứu Gaudino M(3) tỉ lệ 1,7% Như tỉ lệ nhồi máu tim sau mổ 346 Hình 2: Các loại cầu nối(1) Trong nghiên cứu này, chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng trung thất phải mổ lại, tỉ lệ 2,1% nghiên cứu Tavilla G với 201 trường hợp mổ bắc cầu động mạch vành có tỉ lệ nhiễm trùng trung thất 1,5% (3 trường hợp)(10) Tỉ lệ tương đương nghiên cứu chúng tôi, p = 0,9 Nhiễm trùng trung thất trường hợp nhiễm trùng vết mổ lan rộng đến viêm mủ xương ức lan đến trung thất Tuy nhiên nhiễm trùng lan khu trú sau xương ức mặt trước tim Các trường hợp phải mổ lại rửa vết mổ, xương ức khoang màng ngồi tim; cắt bỏ mơ viêm xương chết đặt dẫn lưu kín redon với bình hút chân không từ ống trở lên; kết hợp với điều trị kháng sinh phổ rộng điều chỉnh theo kháng sinh đồ Qua theo dõi tất trường hợp lành tốt Tỉ lệ tử vong nghiên cứu là: 2,1 % (3 trường hợp) Khảo sát y văn giới, theo phân tích Nalsnyk L 2003 từ 176 nghiên cứu gồm 205.717 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong 30 ngày sau phẫu thuật bắc cầu nối trung bình 2,1 % dao động khoảng 0% đến 7,7%(6) Như tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu tương đối thấp Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Theo phân tích thống kê chúng tơi thấy nghiên cứu tuổi trung bình nhóm tử vong 71 ± 3,4 tuổi, tuổi trung bình nhóm khơng tử vong 61,1 ± 8,5 tuổi, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,045, tuổi lớn nguy tử vong cao Trong nghiên cứu Mozes B (1998, Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan tuổi tử vong sau mổ, tử vong vòng 30 ngày sau mổ cao bệnh nhân lớn 60 tuổi cao tuổi từ 75 tuổi trở lên(5) Nghiên cứu Michalopoulos A (1999, cỡ mẫu 2014 trường hợp) nghiên cứu yếu tố nguy tử vong vòng 30 ngày sau mổ cho thấy bệnh nhân nằm nhóm tuổi > 65 tuổi có nguy tử vong cao(4) Trong nghiên cứu cho thấy 143 bệnh nhân có bệnh nhân phải phẫu thuật tình trạng khẩn bán khẩn Trong nhóm bệnh nhân có trường hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ 66,7%) Trong đó, nhóm mổ chương trình (140 trường hợp) có bệnh nhân tử vong (chiếm tỉ lệ 0,7%) Theo nghiên cứu Mozes B (1998, Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp) khảo sát mối liên quan loại phẫu thuật tử vong sau mổ cho kết sau : nhóm bệnh nhân mổ tình trạng bán khẩn nguy tử vong cao so với nhóm mổ chương trình với OR = 2,2 (1,6-3,2)và nhóm bệnh nhân mổ khẩn có nguy tử vong cao với OR = 11,15 (6,319,6) Nghiên cứu Seccareccia F (tại Ý,2002) cho thấy kết trên(8) Trong nghiên cứu chúng tôi, theo kết thống kê có mối liên quan có ý nghĩa loại phẫu thuật tử vong sau mổ, với p= 0,003 Bệnh nhân phải mổ tình trạng khẩn bán khẩn có nguy tử vong sau mổ cao, OR = 4,5 với độ tin cậy 95% Trong nghiên cứu cho thấy 143 bệnh nhân có bệnh nhân có tiền bị nhồi máu tim vòng ngày trước mổ Trong nhóm bệnh nhân có trường Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ 50%) Trong đó, nhóm khơng bị nhồi máu tim trước mổ (139 trường hợp) có bệnh nhân tử vong (chiếm tỉ lệ 0,7) Theo kết thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa tiền nhồi máu tim < ngày trước mổ với tử vong sau mổ với p = 0,002 Bệnh nhân có tiền nhồi máu tim tăng nguy tử vong sau mổ cao bệnh nhân khơng có tiền này, OR = 4,9 với độ tin cậy 95% Theo nghiên cứu Mozes B (1998) Israel, cỡ mẫu 5100 trường hợp)(5) khảo sát mối liên quan tiền nhồi máu tim tử vong sau mổ cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền có nguy tử vong cao với OR = (2,5 – 6,6) Theo kết nghiên cứu, nhận xét thấy có tăng có ý nghĩa phân suất tống máu sau mổ so với trước mổ Xét nhóm EF sau mổ : số trường hợp có phân suất tống máu bình thường (EF > 60 %) giảm nhẹ (50 < EF ≤ 60 %) tăng cao số trường hợp có phân suất tống máu giảm vừa (35