Nội dung bài viết trình bày kết quả nghiên cứu ở khoa lầu 7B1 BV Chợ Rẫy, thực hiện 26 cầu nối trên 19 BN nam và 02 BN nữ. Nhằm đánh giá kết quả sớm 30 ngày sau mổ. Mời các bạn tham khảo!
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI Lê Phi Long*, Phạm Thọ Tuấn Anh*, Nguyễn Hoàng Bình** TÓM TẮT Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 05/2004 đến 12/2004, nghiên cứu tiền cứu khoa lầu 7B1 BV Chợ Rẫy, thực 26 cầu nối 19 BN nam 02 BN nữ Mục tiêu: đánh giá kết sớm 30 ngày sau mổ Kết quả: Đa số BN giai đoạn đau nghỉ hay loét hoại tử chi với tắc nghẽn chủ yếu đoạn chủ chậu đùi khoeo Tất BN chụp DSA đánh giá trước mổ Có 20 cầu nối gối 06 cầu nối gối, cụ thể 08 cầu nối đùi-khoeo, 04 cầu nối đùi-chày sau, 04 cầu nối cross-over đùi-đùi, 04 cầu nối ngực-đùi đùi Số lượng cầu nối chủ bụng-đùi đùi, chậu-đùi đùi chung-đùi nông 02 Theo dõi 30 ngày sau mổ cho thấy tỷ lệ đáp ứng tốt chung 18/21 ca Tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi trường hợp không nguyên nhân sai sót kỹ thuật Diễn tiến hậu phẫu nặng trường hợp, gia đình xin Tỷ lệ có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ cao 24% Kết luận: Kết sớm phẫu thuật cầu nối chi cho thấy đáp ứng tương đối tốt, cần phát triển thêm loại cầu nối xa, cân nhắc lại đònh mổ, rút kinh nghiệm vấn đề vô trùng SUMMARY EVALUATION OF EARLY RESULTS OF BYPASS SURGERY IN CHRONIC OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASES OF LOWER EXTREMITY Le Phi Long, Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Hoang Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 27 – 32 Subjects and methods: From 05/2004 to 12/2004, prospective study at 7B1 department ChoRay hospital, we have performed 26 bypass operations in 19 males and 02 females Objectives: Evaluate the early results in 30 days postoperatively Results: Majority of patients suffered from pains at rest or ischemic ulcers and necrosis Obstructive lesions mainly located in aortic-iliac or femoral-popliteal segment DSA were preoperatively carried out in all of patients in order to evaluate the disease There were 20 supragenicular bypasses and 06 infragenicular bypasses, namely 08 femoral-popliteal, 04 femoral-posterial tibial, 04 femoro-femoral cross-overs and 04 thoracic oartic femoro-femoral bypasses Numbers of abdominal aortic-femorofemoral, iliac-femoral and common femoral-superficial bypasses were 02 for all During 30 postoperative days following up, the overall good results have been shown in 18/21 cases The only case of early occlusive graft, which led to amputation, did not result from technique faults The severe potsoperative period was met in one case, which was subsequently discharged from hospital by family’s will in poor condition Percentage of local infection signs was high (24%) Conclusion: (1)Early results of lower limb bypass surgery have shown a good effect relatively, (2) a demand of more distal bypasses is suggested, (3) considerations in indications of bypass, (4) learning from experience in perioperative aseptic problems * Phân môn Ngoại Lồng ngực, môn Ngoại ĐH Y Dược ** Khoa Ngoại Lồng Ngực-Tim mạch BV Chợ Rẫy 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Trải qua thập kỷ kể từ Kunlin lần thực hiện, phẫu thuật cầu nối ĐM vũ khí hiệu điều trò bệnh lý tăcù mạch Tại nhiều trung tâm mạch máu giới, bên cạnh biệp pháp can thiệp nội mạch phát triển, phẫu thuật cầu nối mang lại nhiều kết to lớn, tăng khả bảo tồn chi, giảm đáng kể tỷ lệ đoạn chi, cải thiện tốt chất lượng sống Ở nước ta nay, phẫu thuật cầu nối mạch máu điều trò tắc mạch mạn chi chưa phổ biến nhiều thực rải rác với số lượng hạn chế số bệnh viện lớn Tại bệnh viện Chợ Rẫy nay, điều kiện sở vật chất (phương tiện chẩn đoán, dụng cụ phẫu thuật, vật liệu thay thế, phòng mổ ) tay nghề phẫu thuật viên mạch máu hội đủ khả để tiến hành loại phẫu thuật Thiếu thốn chủ yếu kinh nghiệm thực tiễn chưa làm nhiều chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống loại phẫu thuật Vì vậy, việc bắt tay vào thực loại phẫu thuật bước quan trọng để tìm hiểu rõ đặc điểm bệnh lý BN nước ta, để đánh giá xác hiệu sau phẫu thuật, đồng thời rút kinh nghiệm để tiếp tục phát triển ứng dụng loại phẫu thuật MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết điều trò sớm vòng 30 ngày sau phẫu thuật cầu nối Cụ thể 1.Nhận xét đặc điểm phẫu thuật cầu nối thực 2.Đánh giá đáp ứng điều trò triệu chứng cải thiện sang thương thiếu máu sau phẫu thuật chi ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất bệnh nhân có tắc mạch mạn tính chi thực phẫu thuật cầu nối khoa 7B1 BV Chợ Rẫy, thời gian từ tháng 05/2004 đến 12/2004 Phương pháp nghiên cứu -Mô tả tiền cứu Lâm sàng BN thăm khám chẩn đoán, phân độ theo bảng Leriche - Fontaine Ghi nhận đặc điểm độ tuổi, giới tính, đau cách hồi, nghỉ hay có loét hoại tử chi Ghi nhận yếu tố nguy cao huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não Cận lâm sàng Doppler động mạch chụp phim DSA, xác đònh vò trí mức độ tắc nghẽn, tình trạng tuần hoàn bàng hệ tái đầu xa -Thực phẫu thuật cầu nối, bắc cầu qua chỗ hẹp tắc, sử dụng vật liệu tự thân nhân tạo -Ghi nhận cải thiện triệu chứng (đau nhức) thực thể (vết loét, bắt mạch) sau mổ 30 ngày thăm khám Doppler kiểm tra hậu phẫu tái khám 02 tuần -Ghi nhận trường hợp thất bại, biến chứng, tắc cầu nối, đoạn chi -Kết tốt có cải thiện giữ chi, xấu tắc cầu nối, đoạn chi hay biến chứng nặng -Xử lý số liệu thống kê với phần mềm SPSS KẾT QUẢ Đặc điểm chung -Tổng số BN: 21 BN 3.Đánh giá tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ -Tỷ lệ nam/nữ: 19 / 02 4.Đánh giá biến chứng tỷ lệ thất bại, đoạn -Độ tuổi trung bình: Lớn nhất: 78 Nhỏ nhất: 36 28 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các yếu tố nguy ghi nhận: Yếu tố nguy Đái tháo đường Cao huyết áp Bệnh mạch vành Hút thuốc Bảng 7: Vò trí đầu cầu noái Soá BN 03 09 05 15 % 14,3 42,8 23,8 71,4 Soá BN 01 16 12 % 4,7 76,2 57,1 Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng Đau cách hồi Đau nghỉ Loét hoại tử chi Bảng 3: Phân độ theo Leriche-Fontaine: Phân độ Độ II Độ III Độ IV Số BN 01 08 12 % 4,7 38 57,1 Bảng 4: Vò trí tắc nghẽn (phân loại theo Haimovinci(6) Vò trí tắc nghẽn Đoạn chủ-chậu Đoạn đùi-khoeo Đoạn chày-mác Số lượng 11 17 04 % 52,4 81 19 Trong số này, tắc hẹp đoạn có 10 BN chiếm 48%, tắc hẹp nhiều đoạn có 11 BN chiếm khoảng 52% Phẫu thuật cầu nối Bảng 5: Số cầu nối thực Loại cầu nối Trên gối Dưới gối Tổng số Số lượng 20 06 26 % 77 23 100% Tất 26 cầu nối thực nếp bẹn Bảng 6: Loại cầu nối Loại cầu nối Giải phẫu Chủ bụng-đùi Chậu-đùi Đùi chung-đùi nông Đùi-khoeo Đùi-chày sau Ngoài giải phẫu Cross-over Ngực đùi-đùi Tổng số Số lượng % 02 02 02 08 04 7 30 15 04 04 26 15 15 100% Loại cầu nối đùi khoeo chiếm đa số (30%) Vò trí ĐM chủ ngực ĐM chủ bụng ĐM chậu chung ĐM đùi chung ĐM đùi nông Tổng số Số lượng 04 02 02 13 05 26 % 15 7 50 21 100% Bảng 8: Vò trí đầu cầu nối Vò trí ĐM đùi chung ĐM đùi nông ĐM khoeo gối ĐM khoeo đưới gối ĐM chày sau 1/3 ĐM đùi sâu Tổng số Số lượng 10 31 % 32 26 19 12 100% Bảng 9: Vật liệu sử dụng Loại vật liệu Dacron PTFE Vein PTFE+vein Tổng số Số lượng 07 12 05 02 26 % 27 46 19 100% Tất trường hợp sử dụng vật liệu tự thân lấy từ đoạn tónh mạch hiển lớn bên hay đối bên Có 04 trường hợp sử dụng vật liệu nhân tạo cũ Bảng 10: Số miệng nối thực Loại miệng nối Tận-bên Tận-tận Tổng số Số lượng 56 05 61 % 92 100% Kết ghi nhận Bảng 11: Cải thiện triệu chứng Mức độ cải thiện Hết đau chân ấm Không thay đổi rõ rệt Không đánh giá Tổng số Số BN 18 02 01 21 % 86 9,5 4,5 100% Thay đổi sang thương thiếu máu chân Các vết loét có tiến triển tốt khô, thu nhỏ, có dấu hiệu mô hạt ghi nhận 06/12 ca(50%) Không có trường hợp lành hẳn có da che phủ vòng tháng Còn lại 06 ca không thấy thay đổi rõ rệt 29 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ Có 05/21 trường hợp (chiếm khoảng 24%) nhiễm trùng nhẹ nông da, biểu VM sưng tấy nhẹ, có tụ rỉ dòch Những trường hợp đáp ứng tốt với điều trò săn sóc chỗ kháng sinh, không ảnh hường đến cầu nối Sự thông suốt cầu nối Cầu nối xác nhận thông suốt qua đánh giá lâm sàng, bắt mạch Doppler Đa số trường hợp (19/21 ca) thông suốt sau 30 ngày Có 01 trường hợp tắc cầu nối diễn tiến đoạn chi sau 02 tuần Còn lại 01 trường hợp hẹp 70% miệng nối xa, xác đònh qua Doppler, nhiên lâm sàng tốt, giữ chân Đoạn chi Đoạn chi gối sau 02 tuần tiến triển xấu, cầu nối tắc hoàn toàn (xác đònh Doppler) Trường hợp bệnh lý xơ vữa nặng nề, tình trạng đầu xa kém, xơ vữa nhiều phải bóc lớp xơ vữa trước cố gắng làm miệng nối đầu xa Biến chứng nặng Có 01 trường hợp diễn tiến nặng sau mổ, nhiễm trùng vết mổ, suy tim, suy hô hấp, viêm phổi thở máy kéo dài 01 tháng không cai máy được, gia đình xin Trường hợp già yếu 78 tuổi, có yếu tố nguy tiểu đường bệnh mạch vành Bảng 12: Kết chung Kết chung Có đáp ứng tốt Giảm đau chưa lành loét Không giảm đau, không lành loét, giữ chi Đoạn chi Nặng, xin Tổng số Số BN 14 04 01 01 01 % 66 19 5 21 100% BÀN LUẬN Đặc điểm chung -Kết ghi nhận cho thấy BN đa số nam giới độ tuổi cao, 50 chiếm 81% Đa số BN có hút thuốc Tiểu đường gặp 03 trường hợp hai trường hợp nữ giới lô mắc bệnh tiểu đường type II Điểm 30 khác với kết tác giả Tuấn Anh: không chọn BN tiểu đường độ tuổi đa số 40(11) -Cũng báo cáo khác đònh bảo tồn chi, BN biểu giai đoạn bệnh tiến triển với đau nghỉ có loét hoại tử ngón hay bàn chân(1,3,5,7,8,9,10,11) Đau cách hồi gặp 01 ca mức độ nặng, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt Theo tác giả thuộc trường phái Bắc Mỹ, trường hợp đau cách hồi có đònh làm cầu nối cho kết tốt, tỷ lệ chiếm khoảng 20-25% ca làm bypass (8) Trong lô này, độ IV nặng chiếm nhiều nhất, nghóa phẫu thuật cầu nối tiến hành phần nhiều BN mà bệnh lý tiến triển xa -Vò trí tắc nghẽn phần nhiều tập trung đoạn ĐM trung tâm gần, thường đoạn đùi khoeo (chiếm 81%), với khoảng nửa số ca tắc nghẽn lan tỏa nhiều đoạn Tắc nghẽn đoạn gối gặp 04 trường hợp, trường hợp tắc nghẽn đơn mà phối hợp với thương tổn đoạn chậu đùi phía Kết phù hợp với số y văn ghi nhận(6,7,8,11) Phẫu thuật cầu nối -Số lượng phẫu thuật cầu nối thực khoa lầu 7B1 BVCR tăng lên rõ rệt so với trước Nếu vòng năm rưỡi từ 01/1992 đến 06/1994 có 31 ca thực (11), trước (3 ca vòng năm), lô có tới 26 cầu nối tiến hành vòng tháng cuối năm 2004 -Trong số 26 cầu nối thực hiện, loại cầu nối giải phẫu gối chiếm đa số Cầu nối giải phẫu chủ yếu loại cross-over chủ ngực đùi-đùi Vì tắc nghẽn đoạn đùi khoeo gặp nhiều nên phẫu thuật cầu nối thường sử dụng đùi khoeo đùi chày sau Các ca tắc nghẽn động mạch xa gối thường cắt hạch giao cảm thắt lưng Chúng chưa phát triển phẫu thuật cầu nối xa xuống bàn chân, thiếu kinh nghiệm, chưa đủ dụng cụ ekip lành nghề Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 -Vò trí đầu cầu nối thường chọn nhiều ĐM đùi chung cho tắc nghẽn đùi khoeo Trong thử nghiệm ngẫu nhiên tác giả Ballota 160 ca cầu nối(2), ông kết luận khác biệt thống kê tỷ lệ thông nối vò trí inflow ĐM đùi chung ĐM phía khác Theo Ascher, không thấy có khác biệt tỷ lệ thông nối vò trí inflow ĐM đùi chung ĐM phía (1) Đối với tắc nghẽn chủ chậu, đầu thường chọn ĐM đùi chung ĐM khoeo chày sau thường sử dụng làm đầu cho tắc nghẽn đùi khoeo Sự thông suốt đầu dòng run off xác đònh chủ yếu qua phim chụp DSA đánh giá trực tiếp mổ -Vật liệu dùng nhiều vật liệu nhân tạo Tónh mạch hiển tự thân sử dụng chưa nhiều toàn dùng kỹ thuật đảo ngược đầu Mặc dù hai phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau(8,11), theo Joseph Dennis(8), khác biệt nghiêm trọng tỷ lệ thông nối dùng vein chỗ dùng vein đảo ngược đầu Hiện chưa có sẵn dụng cụ phá van để thực kỹ thuật nối ghép chỗ Đây hạn chế việc tiến hành cầu nối xa xuống bàn chân Mặc dù số nghiên cứu(10,11) cho thấy có khác biệt đáng kể tỷ lệ thông suốt cầu nối sau năm việc dùng vein tự thân hay dùng vật liệu nhân tạo, có tác giả cho dùng ống nhân tạo tốt tương tự dùng tónh mạch, đặc biệt cầu nối trung tâm gần (11) Tuy vậy, đa số không ủng hộ việc dùng ống nhân tạo cho cầu nối xa Những trường hợp cầu nối gối không đủ tónh mạch tự thân, thường áp dụng kỹ thuật nối ghép thêm đoạn PTFE đầu trên, nhiên thời gian mổ kéo dài Vì số lượng ca nên chưa thể đưa kết luận tỷ lệ thông nối nhóm -Loại miệng nối sử dụng nối kiểu tận bên Có 05 miệng nối tận tận thực cho 02 trường hợp nối vein ống PTFE, 01 trường hợp đoạn TM hiển bò hẹp nên phải cắt bỏ đoạn hẹp nối lại Hai trường hợp nối tận tận đầu xa vào động mạch chày sau, ĐM khoeo tắc hoàn toàn máu chảy Kết sớm -Do số lượng nên đề tài mang tính báo cáo kết chủ yếu, chưa thể có so sánh, biện luận kết luận có giá trò kết sớm Tuy nhiên, so sánh với số tác giả khác, tỷ lệ đáp ứng tốt chung sau 30 ngày cao.(xem bảng) (3) Davidson P.T.T.Anh(11) L.P.Long Tốt 63 (90%) 25 (74%) 18 (86%) Xấu (10%) (26%) (14%) Tổng số 70 34 21 -Một vấn đề cần quan tâm đề tài tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ cao Mặc dù có biểu nhẹ với tình trạng tụ dòch viêm tấy đỏ vết mổ, theo Szilagyi (1972) khoảng từ độ đến độ 2(11), chưa có nhiễm trùng cầu nối, với số 24% tỷ lệ đủ cảnh báo cho cần kiểm soát cẩn thận mặt kỹ thuật vô trùng Chúng không thống kê mặt vi trùng học lô này, nên dấu hiệu nói phản ứng dò ứng chỗ với mảnh ghép -Trường hợp tắc miệng nối diễn tiến đoạn chi theo nguyên nhân chủ yếu tình trạng bệnh lý xơ vữa lan toả nặng nề, tình trạng đầu xa (đã tiên lượng trước phim chụp DSA) dẫn đến tắc cầu nối sớm Điều cần lưu ý cân nhắc lại mặt đònh, có nên cố gắng tiến hành bắc cầu mạch máu xơ vữa nhiều, không mềm mại trơn láng hay không Trong nghiên cứu Joseph Dennis, tỷ lệ tắc cầu nối sớm khoảng 2-3%(8) Còn lô Davidson 4,2%(3) Tỷ lệ tắc miệng nối sớm tính theo tỷ lệ 5% -Ca bệnh diễn tiến hậu phẫu xấu suy tim suy hô hấp thở máy kéo dài lô ca có tuổi cao (78 tuổi) có nhiều yếu tố nguy nội khoa kèm (tiểu đường, bệnh mạch vành) Trong thời gian qua, chưa thống kê cụ thể thực tế cho thấy số lượng cầu nối BN tiểu đường Ca cầu nối tiểu đường có biến chứng nội khoa sau mổ nặng lần đặt vấn đề cân nhắc đònh phẫu thuật có kèm theo nhiều yếu tố nguy chu phẫu Đây 31 nguyên nhân làm cho đònh cầu nối bò hạn chế BN có kèm nhiều bệnh nội khoa KẾT LUẬN -Số lượng cầu nối thực tăng đáng kể so với trước kia, chủ yếu cầu nối giải phẫu gối, sử dụng vật liệu nhân tạo tự thân TM hiển đảo ngược đầu Chưa phát triển cầu nối xa -Các trường hợp đáp ứng tốt giữ chi sau mổ chiếm tỷ lệ cao Biến chứng gặp nhiều cần lưu ý nhiễm trùng vết mổ Biến chứng tắc miệng nối gặp trường hợp không lỗi kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 32 Ascher E, Scheinman M-Comparision between Supraand Infrainguinal Inflow sites for Infrapopliteal PTFE bypasses with complementary artetiovenous fistula and Vein Interpositions- Eur J Vascular Surgery 2000 February Ballota E, Renon L-Prospective randomized study on reversed saphenous vein infrapopliteal bypass to treat limb-threatening ischemia: Common femoral artery versus superficial femoral or popliteal and tial arteries as inflow-J Vascular Surgery 2004 October 10 11 Davidson JT 3rd, Callis JT-Arterial reconstruction of vessels in the foot and ankle-Ann Surg, 1993 June Enrico A, Mark G-Bypass Operations to the Infrapopliteal Arteries and their terminal branchesVascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy Grego F, Antonello M-Popliteal to distal bypass for limb salvage- Ann Vascular Surgery 2004 May Haimovinci H Arteriographic Patterns of Atherosclerotic Occlusive Disease of Lower ExtremityVascular Surgery: Principles and Techniques 2nd Edition John D, Joseph R - Surgical Management of Aortoiliac Occlusive Disease- Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy Joseph M, Dennis F-Surgical Management of Femoral Popliteal Occlusive Disease-Vascular Diseases: Surgical and Interventional Therapy Kent KC, Whitmore AD-Short-term and Midterm results of an all-autogenous tissue policy for infrainguinal Reconstruction-J Vascular Surgery 1989 January Klinkert P, Post PN-Saphenous vein versus PTFE for above-knee femoral popliteal bypass.A review of the literature-Eur J Vascular Surgical 2004 April Phạm Thọ Tuấn Anh-Hướng chẩn đoán điều trò ngoại khoa tắc động mạch mạn tính chi dưới-Luận án chuyên khoa cấp II naêm 1996 ... ứng dụng loại phẫu thuật MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết điều trò sớm vòng 30 ngày sau phẫu thuật cầu nối Cụ thể 1.Nhận xét đặc điểm phẫu thuật cầu nối thực 2 .Đánh giá đáp ứng điều trò triệu... hiện, phẫu thuật cầu nối ĐM vũ khí hiệu điều trò bệnh lý tăcù mạch Tại nhiều trung tâm mạch máu giới, bên cạnh biệp pháp can thiệp nội mạch phát triển, phẫu thuật cầu nối mang lại nhiều kết to... 52,4 81 19 Trong số này, tắc hẹp đoạn có 10 BN chi m 48%, tắc hẹp nhiều đoạn có 11 BN chi m khoảng 52% Phẫu thuật cầu nối Bảng 5: Số cầu nối thực Loại cầu nối Trên gối Dưới gối Tổng số Số lượng