Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. Và đánh giá chỉ định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI Phạm Minh Ánh*, Lê Đức Tín**, Trương Thế Hiệp**, Liêu Minh Phước* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi Và đánh giá định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi Đối tượng: Những trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi nhập khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch Máu (tháng 9/2010 - 2/2012) khoa Phẫu Thuật Mạch Máu (tháng 3/2012 - 8/2012) bệnh viện Chợ Rẫy thực phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 26 bệnh nhân Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5% mẫu nghiên cứu Phẫu thuật can thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch máu nong bóng chiếm 96,2% Tiến hành can thiệp hai chân chiếm 57,7%, can thiệp hai tầng động mạch chậu – đùi đùi – khoeo chiếm 96,2% Phẫu thuật có thời gian trung bình 221,92 ± 71,51 phút, lượng máu trung bình 242,31 ± 179,27 ml Biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc biến chứng chiếm 7,4%, biến chứng tắc mạch đoạn chi biến chứng chiếm 3,8% Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch thành công với kết ngắn hạn trung hạn chiếm 96,2% 95,5% Kết luận: Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân với kết ngắn hạn trung hạn Từ khóa:phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, tắc động mạch mạn tính chi dưới, bệnh mạch máu ngoại biên ABSTRACT EVALUATION RESULTS OF HYBRID PROCEDURES TREATMENT IN CHRONI C OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASE OF LOWER EXTREMITY Pham Minh Anh, Le Duc Tin, Truong The Hiep, Lieu Minh Phuoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 223-228 Objective: To evaluate the results of surgery combined intravascular interventions in the treatment of lower limb chronic arterial occlusion And indication of surgery combined intravascular interventions in the treatment of chronic arterial lower limb Subject: The case of lower limb chronic arterial occlusion admission Thoracic and Vascular department (September 2010 to February 2012) and vascular surgery department (March 2012 to August 2012) patients Cho Ray Hospital perform surgical procedures combined intravascular intervention (hybrid procedures) Research Methods: retrospective study describes a series of cases Results: The study sample of 26 patients Surgical approach combines intravascular interventions, femoral * Khoa Ngoại Lồng ngực, BV Chợ Rẫy ** Khoa Cấp cứu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Lê Đức Tín; ĐT: 0908979568, Email: dr.ductin@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 endarterectomy accounted for 61.5%, femoro – femoral bypass accounted for 38.5% of the study sample Endovascular techniques played a key role with stent replacement in intravascular accounted for 84.6%, percutaneous transluminal angioplasty (PTA) accounted by 96.2% Endovascular intervention conducted in both legs accounted for 57.7%, intervention both aorto - iliac arteries and femoro – politeal arteries accounted for 96.2% The average surgical time was 221.92 ± 71.51 minutes, average blood loss of 242.31 ± 179.27 ml Bleeding complications after surgery, endothelial rupture each complications accounted for 7.4%, embolism and amputation complications accounted for 3.8% each Hybrid procedures have been successful with short-term and medium-term results of respectively 96.2% and 95.5% Conclusions: Hybrid procedures have significantly improved clinical symptoms and laboratory results of patients with short-term and medium-term Keywords: surgery combined intravascular interventions, hybrid procedures, chronic occlusive arterial of the lower extremities, critical limb eschemia, peripheral vascular disease mạch mạch vành Từ đó, việc can thiệp đặt ĐẶT VẤN ĐỀ giá đỡ động mạch ngoại biên tiến Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp hành nội mạch kết hợp mổ mở kinh điển Năm 2004, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội can thiệp nội mạch thành công mạch mạch máu ngoại biên tiến hành lĩnh vực mạch vành, mạch máu gan, động phổ biến châu Âu mạch mạc treo tràng động mạch thận Đặc biệt bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, chúng tơi nhận thấy có nhiều trường hợp phải đến định đoạn chi, khơng thể làm cho bệnh nhân mà định phương pháp mổ mở kinh điển can thiệp nội mạch đơn Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật kết khả quan Ở Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có báo cáo phẫu thuật cho dù tỷ lệ bệnh lý động mạch ngoại biên tăng Đó lý để tiến hành nghiên cứu phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch bệnh tắc động mạch mạn tính chi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi Nghiên cứu ứng dụng định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sơ lược lịch sử Năm 1994, FDA chấp nhận giá đỡ nội 224 Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cho mạch máu ngoại biên phổ biến rộng rãi khắp giới Và nhiều cơng trình nghiên cứu phẫu thuật tiến hành năm gần đây(4,5,6,7,10,11) Hiện Việt Nam, chưa có báo cáo kết phẫu thuật Dịch tễ - sinh lý bệnh Dịch tễ Trong nghiên cứu Framingham(9), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên 3.5/1000 nữ 7.1/1000 nam Trong nghiên cứu Netherland (n= 2327), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng 7.8/1000 nữ 12.4/1000 nam Tại Việt Nam, theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi tăng đáng kể từ 1,7 % (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007).(2) Sinh lý bệnh Có ba yếu tố góp phần làm tăng tần suất tỷ lệ mắc bệnh chi Thứ nhất, tuổi, yếu tố thuận lợi góp phần làm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 tăng tần suất xơ vữa mạch máu, phình mạch ngoại biên, sang thương mạch máu khác Thứ hai, tiểu đường, yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh người tuổi thiếu niên trưởng thành Tiểu đường làm nhanh diễn tiến xơ vữa mạch thiếu máu chi dưới, đốn trước việc tăng số bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh thiếu máu chi Thứ ba, bệnh nhân trước trải qua phẫu thuật cầu nối động mạch ngoại biên thường có nguy tắc ống ghép diễn tiến nặng lên bệnh Mảng xơ vữa động mạch xuất sau nhiều năm với chế mà ngày biết rõ Giải phẫu động mạch chi Nghiên cứu Y học Đau vùng mông đùi: tổn thương động mạch chậu Đau bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi – khoeo Đau bàn chân: tổn thương động mạch cẳng chân động mạch chày trước, động mạch chày sau động mạch mác Dấu hiệu đau nghỉ: Ngồi chỗ cảm giác đau, căng tức bắp chân, bắp đùi, hông lưng Lạnh hai chi: đặc biệt đầu ngón chi bị tổn thương Rối loạn cảm giác: tê bì, kiến bò chi bị tổn thương Triệu chứng thực thể Phân giai đoạn theo Leriche Fontaine ĐM chủ bụng chia động mạch chậu chung bên phải bên trái Cận lâm sàng Đo số ABI, siêu âm Doppler mạch máu hai chân, CTA Từ đó, phân độ sang thương theo TASC II Mỗi bên gồm hệ động mạch chậu Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch Động mạch đùi chung: xuất phát từ động mạch chậu đổi tên sau qua dây chằng bẹn Khái niệm Thành động mạch gồm lớp Động mạch khoeo: từ vòng gân khép chếch xuống Thuật ngữ “phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch” tạm dịch từ tiếng Anh “hybrid procedures” Thuật ngữ tiếng Anh Động mạch khoeo chia chày trước thân chung chày mác “hybrid” lai, kết hợp Trong y khoa, Lâm sàng cận lâm sàng hẹp tắc động mạch mạn tính chi phương pháp với phương pháp khác Sự Lâm sàng Triệu chứng năng: Dấu hiệu đau cách hồi: Bệnh nhân đoạn đường xuất đau co rút bắp chân, phải dừng lại để nghỉ Sau nghỉ vài phút hết đau lại tiếp thuật ngữ dùng kết hợp phối hợp hai loại phẫu thuật mổ mở phẫu thuật can thiệp nội mạch gọi phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch Các bước tiến hành Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 - Đường vào ĐM đùi - Tiến hành bóc lớp nội mạc mạch máu - Tạo hình lòng mạch máu nong bóng - Đặt giá đỡ nội mạch - Cầu nối mạch máu 225 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phương pháp nghiên cứu Kết ngắn hạn Thiết kế nghiên cứu Chúng chọn thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp(1) Thành công Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: Thất bại Trong đó: Biểu đồ Kết ngắn hạn n: số lượng cỡ mẫu cần nghiên cứu Kết dài hạn m: độ sai số cho phép p: tỷ lệ thành công phẫu thuật Chúng chọn m = 0,05 với khoảng tin cậy 95%, p = 0,986 dựa theo cơng trình nghiên cứu tác giả Aho PS cộng năm 2012 (n= 213)(3) Từ đó, cỡ mẫu ước tính tối thiểu cần cho nghiên cứu 22 trường hợp Đối tượng nghiên cứu Thất bại Biểu đồ Kết ngắn hạn Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi nhập khoa thực phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi lại kèm vấn đề sau: Bệnh tắc động mạch mạn tính chi Có bệnh lý động mạch chủ ngực, bụng kèm theo Bệnh tắc động mạch mạn tính chi điều trị phương pháp khác Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2010 - 08/2012 BÀN LUẬN Qua cho thấy, ưu điểm phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch giảm đáng kể triệu chứng, đem đến thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân Bên cạnh đó, phương pháp tái tưới máu kịp thời cho phần chi bị thiếu máu nghiêm trọng, tránh cắt cụt, nỗi ám ảnh bệnh nhân thầy thuốc, góp phần nâng cao chất lượng sống bệnh nhân Khi so sánh kết ngắn hạn trung hạn với nghiên cứu tác giả khác, kết tương tự với tác giả khác Bảng Tỷ lệ kết ngắn hạn trung hạn tác giả khác Tác giả Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu chúng tơi có 26 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh 226 Thành công Năm Nơi Kết Kết Mẫu nghiên ngắn trung (n) cứu hạn hạn hạn Matsagkas M 2011 Hy Lạp 37 (8) cs Nishibe T 2009 Nhật 20 (10) cs (3) Aho PS cs 2012 Phần Lan 213 96,7% 95,5% 95% 88% 98,6% (****) Ghi chú: (****): khơng ghi nhận có nghiên cứu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng ngắn hạn trung hạn Và thêm lần khẳng định hiệu phương pháp bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch rút kết luận sau: Nghiên cứu Y học Có biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc biến chứng chiếm 7,4%, biến chứng tắc mạch đoạn chi biến chứng chiếm 3,8% Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cải thiện đáng kể triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân với kết ngắn hạn trung hạn chiếm 96,2% 95,5%, khơng có trường hợp tử vong nghiên Chỉ định phẫu thuật cho phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số nghiên cứu với 80,8%; tuổi trung bình 68,62 ± 11,83 Lâm sàng Biểu tình trạng thiếu máu chi nghiêm trọng với triệu chứng đau cách hồi, đau nghỉ, loét hoại tử Bệnh nhân hút thuốc chiếm tỷ lệ 80,8%, tăng huyết áp chiếm 61,5% Phân giai đoạn IIB, III IV theo Leriche – Fontaine Đau lý khiến bệnh nhân khám bệnh, chiếm 96,2%, giai đoạn IV theo Leriche – Fontaine, chiếm 69,2% mẫu nghiên cứu Cận lâm sàng Chỉ số ABI < 0,4 Kết phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch: Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa mỡ chiếm 76,9%, số ABI mức độ nặng chiếm 42,3%, hầu hết có cải thiện sau phẫu thuật Phân loại sang thương theo TASC II TASC II C TASC II D chiếm đa số, 53,8% 42,3% Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5% mẫu nghiên cứu Phẫu thuật can thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch máu nong bóng chiếm 96,2% Tiến hành can thiệp hai chân chiếm 57,7%, can thiệp hai tầng động mạch chậu – đùi đùi – khoeo chiếm 96,2% Phẫu thuật có thời gian trung bình 221,92 ± 71,51 phút, lượng máu trung bình 242,31 ± 179,27 ml Phân độ sang thương TASC II C TASC II D Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch phương pháp điều trị có giá trị tốt cho bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, có hiệu đáng kể cải thiện triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm ngắn hạn trung hạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Aho P.-S, Venermo M (2012), "Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limbischemia", Scandinavian Journal of Surgery Vol 101(2): pp.107–113 Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achouhan H, Koutsias S, Vretzakis G, Giannoukas AD (2009), "Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease", Eur J Vasc and Endovasc Surg, Vol 38(5): pp.616-622 Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G (2007) "Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results", Cardiovasc Intervent Radiol Vol 30(3): 355-61 Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML (2010), "Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 51(6): pp.1425 – 1435 Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A (2011), "Hybrid Procedures for 227 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common Femoral Artery Atherosclerosis ", Annals of Vascular Surgery,Vol 25(8): pp.1063-1069 Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF (1997), " Intermittent claudication A risk profile from The Framingham Heart Study", Circulation Vol 96(1): pp.44 - 49 Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), "Thiết kế nghiên cứu", Phương pháp nghiên cứu khoa học y khoa, TP.HCM, Bộ môn dịch tễ - Đại Học Y Dược TPHCM Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M (2009), Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up J Cardiovasc Surg (Torino)", Vol 50(4): 493-9 Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 20032007, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội Luận văn Thạc Sỹ 228 10 Piazza M, Joseph J., Ricotta II, Bower TC., et al (2011), "Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 54(2): pp.402 – 411 11 Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP (2010), Hybrid procedures for peripheral obstructive disease, J Cardiovasc Surg, Vol 51(6): 833-43 Ngày nhận bài: 26/02/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 16/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 ... thiệp nội mạch bệnh tắc động mạch mạn tính chi Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi Nghiên cứu ứng dụng định phẫu thuật kết hợp. .. bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi KẾT LUẬN Qua nghiên cứu bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi điều trị phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch rút kết luận sau: Nghiên... kết hợp can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch mạn tính chi TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sơ lược lịch sử Năm 1994, FDA chấp nhận giá đỡ nội 224 Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cho mạch