Đánh giá kết quả phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi trong điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới tại bệnh viện bạch mai

Tuy nhiên, phẫu thuật cầu nối hai động mạchđùi chung ngày nay vẫn còn giá trị và thường sử dụng trong trường hợp tắc đoạn dàitrên động mạch chậu, trường hợp can thiệp thất bại và việc ca

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạchchủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng mạch bị hẹp do sự hình thànhcác mảng xơ vữa trong lòng mạch dẫn đến lòng mạch bị hẹp, tắc gây giảm tưới máu

cơ và các bộ phận liên quan phía hạ lưu Phần lớn những người những người mắcBĐMCD thường không tự phát hiện bệnh vì triệu chứng rất nghèo nàn Triệu chứngđiển hình nhất là đau cách hồi chi dưới có ở 50–70%, là nguyên nhân chủ yếu làmngười bệnh đến khám và nhập viện ở giai đoạn cuối của bệnh với các tổn thươngnặng như loét chi, hoại tử các đầu ngón chân hoặc cả bàn chân, thậm chí phải đoạnchi [1] [2]

Trong những năm gần đây BĐMCD tại Việt Nam và trên thế giới diễn biếntheo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh.Nguyên nhân là tuổi thọ trung bình tăng, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lýchuyển hóa tăng cũng như thay đổi chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân dẫn tới tỷ lệbệnh động mạch chi dưới ngày càng nhiều [3] Theo nghiên cứu của tác giảM.H.Criqui và cộng sự (2015) có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chidưới, trong đó trên 30% người trên 80 tuổi mắc bệnh [4] Một nghiên cứu khác củatác giả DeBakey nghiên cứu trên 13827 bệnh nhân bị tắc nghẽn mạch máu nóichung thì tắc, hẹp động mạch chủ, chậu, đùi chiếm tỉ lệ cao nhất (40,0%) [5] TạiViệt Nam, nghiên cứu của tác giả Lê Thị Lan Hương thực hiện trên 139 bệnh nhânmắc bệnh mạch vành thì có 16,5%(23/139) trường hợp mắc BĐMCD, tuổi và tiềncăn gia đình mắc bệnh mạch vành sớm là yếu tố nguy cơ độc lập của BĐMCD[6]

Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCD: điều trị nội khoa, phẫu thuật mạchmáu hoặc can thiệp nội mạch Những bệnh nhân mắc BĐMCD thường là nhữngbệnh nhân có độ tuổi cao và hay mắc những bệnh lý về tim mạch và hô hấp kèmtheo khó có thể trải qua được một cuộc phẫu thuật lớn, do đó phẫu thuật tạo cầu nốitheo đường đi giải phẫu bình thường của mạch máu như cầu nối động mạch chủ -động mạch đùi hai bên, cầu nối động mạch chủ - động mạch đùi một bên thường

không có chỉ định, qua đó đòi hỏi phải sử dụng các cầu nối ngoài giải phẫu, trong

đó tạo cầu nối hai động mạch đùi chung là phương pháp được ưu tiên sử dụng Đây

là phương pháp lấy máu từ chân lành để cung cấp cho chân đang bị thiếu máu vàphương pháp phẫu thuật này có thể gây tê tủy sống hoặc tại chỗ, áp dung được trênnhững bệnh nhân lớn tuổi, có nguy cơ phẫu thuật cao [7]

Can thiệp nội mạch thường được sử dụng điều trị các trường hợp hẹp độngmạch chi dưới trong những năm gần đây Tuy nhiên, phẫu thuật cầu nối hai động mạchđùi chung ngày nay vẫn còn giá trị và thường sử dụng trong trường hợp tắc đoạn dàitrên động mạch chậu, trường hợp can thiệp thất bại và việc can thiệp mạch máu trênnhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được, mặt khác việc canthiệp mạch tạo nên gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế

Hiện nay, với việc đưa ra các phương pháp điều tri ít xâm lấn như tạo cầunối hai động mạch đùi chung là rất cần thiết và có ý nghĩa lớn trong lâm sàng đặcbệt đối với những bệnh nhân cao tuổi nguy cơ phẫu thuật cao, những trường hợp cabệnh khó cần sự kết hợp giữa can thiệp mạch và phẫu thuật Tuy nhiên, tại ViệtNam chưa có nhiều những nghiên cứu về phương pháp điều trị này, nhằm đưa ranhững đánh giá cụ thể về kết quả điều trị của phương pháp phẫu thuật cầu nối haiđộng mạch đùi chung trong góp phần vào công tác điều trị của các bác sĩ lâm sàng

chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi trong điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả lâm sàng trung hạn phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi trong điều trị bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính

2 Nhận xét giá trị ABI trong đánh giá và theo dõi kết quả phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu, đùi, cấu trúc thành động mạch

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch vùng chậu, đùi

Hệ thống động mạch (ĐM) ngoại biên được tính từ động mạch chủ bụngdưới động mạch thận, ĐM chậu hai bên đến ĐM hai chi dưới Động mạch chủ bụng chiathành hai nhánh động mạch chậu chung trái và phải ở ngang mức đốt sống thắt lưng 4.Hai ĐM chậu chung không cho nhánh bên Mỗi ĐM chậu chung lại chia thành ĐM chậutrong và ĐM chậu ngoài Động mạch chậu ngoài là nguồn cung cấp chính cho chi dưới,

ĐM chậu trong cấp máu cho các tạng vùng tiểu khung và vùng mông

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vùng bụng – chậu[8]

Động mạch chậu ngoài khi đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tênthành ĐM đùi chung Ở vùng bẹn, thần kinh chạy ngoài cùng, kế đến là ĐM, tĩnh

mạch ở trong cùng Đi qua vùng bẹn khoảng 4cm, ĐM đùi chung tách ra thành ĐMđùi nông và ĐM đùi sâu Động mạch đùi sâu thường xuất phát từ vị trí sau – ngoàicủa ĐM đùi chung Động mạch đùi nông sau đó chui qua vòng gân cơ khép đổi tênthành động mạch khoeo.

Hình 1.2 Giải phẫu các động mạch vùng đùi và gối [8]

Động mạch khoeo bắt đầu từ vòng cân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chiahai nhanh tận là ĐM chày trước và thân chày mác Động mạch chày trước bắt đầu

từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp tục đixuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác đến giữa hai mắt

cá rồi xuyên qua mạc hãm giữa các gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân Độngmạch chày sau là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi xuống theođường thẳng từ dưới nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, đến 1/3 dưới cẳng chân thìhơi chếch vào trong để vào gian cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót (mặt saumắt cá trong), chia thành hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chânngoài Còn ĐM mác tách từ thân chày mác cách 2 – 3cm dưới cơ khoeo rồi đi song

song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót chân, tại cổ chânnối với mạng mắt cá và mạng gót tạo thành cung ĐM bàn chân.

Chiều dài và đường kính các ĐM chậu, đùi khác nhau tùy theo giới tính,chủng tộc và từng các nhân theo tác giả Lê Văn Cường [9]

Bảng 1.1 Chiều dài và đường kính của các ĐM chậu, đùi ở người Việt Nam

Khoang trước xương mu là nơi luồn đoạn mạch nhân tạo của cầu nối haiđộng mạch đùi chung đi qua Đây là vùng mô dưới da, chứa chủ yếu là lớp mỡ,không có thần kinh hay mạch máu lớn đi qua, rất thuận lợi để luồn đoạn mạch nhântạo vì không làm tổn hại đến các cấu trúc quan trọng nào của cơ thể

Hình 1.3 Giải phẫu vùng trước xương mu [10]

1.1.2 Cấu trúc thành động mạch [11]

Thành ĐM bình thường cấu tạo bởi 3 lớp áo đồng tâm từ trong ra ngoài bao gồm:

Lớp nội mạc: Bao gồm các tế bào nội mô và vùng dưới nội mạc Giữa lớp

nội mạc và lớp trung mạc là lớp đàn hồi trong Lớp nội mạc có 2 chức năng cơ bản:

• Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hoàn và ngăn cản sự hìnhthành cục máu đông Tế bào nội mô giữ vai trò cơ bản trong việc điều hòa sựđông máu - cầm máu và sự tạo huyết khối (nó tổng hợp 2 trong 3 thành phầncủa yếu tố VIII, và nó bắt giữ heparin tuần hoàn để duy trì một điện thế âmcần thiết trên bề mặt, giúp ngăn chặn sự hình thành huyết khối

• Ngăn cản các phân tử lớn và tế bào máu thấm qua

Lớp trung mạch: đảm bảo chức năng huyết động của ĐM, bao gồm các lớp

sợi cơ trơn đồng tâm Các tế bào cơ trơn của lớp trng mạc có 2 chức năng chính:

• Đảm bảo tính vận mạch và trương lực động mạch

• Tổng hợp các thành phần của khng sợi lớp trung mạc

Lớp ngoại mạc: chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế

bào mỡ, các sợi collagene và các mucopolysaccharid Lớp này được nuôi dưỡng bởimạch nuôi mạch

Hình 1.4 Cấu tạo bình thường của thành động mạch [11]

1.2 Bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính

1.2.1 Đại cương

Bệnh động mạch chi dưới là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay(gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường

Bệnh động mạch chi dưới thường biểu hiện dưới hai hình thái:

• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặcchưa, diễn biến mạn tính

• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấptính (Critical Limb Ischemia - CLI)

Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân thường gặp nhất củabệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%) Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có

ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch Các bệnh lý động mạch khác không do vữa xơbao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM dochấn thương [12]

Tình trạng thiếu máu kéo dài sẽ dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử chi, lan dần từngọn chi đến gốc chi Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử,ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu, sau đó là cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh mất

đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chiphí điều trị cho bản thân gia đình và xã hội [13]

1.2.2 Dịch tễ học

BĐMCD là bênh thường gặp ở phần lớn đối tượng là người trưởng thành trênthế giới [14]

Trên thế giới: Theo nghiên cứu của tác giả Boccalon thực hiện trên 3694

bệnh nhân >40 tuổi có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi

sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là11%, với nam giới là 14,5%, với nữ giới là 7,9% [15] Trong nghiên cứuFramingham, ở độ tuổi 30 - 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chidưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000 Với độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tănglên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [16]

Tại Việt Nam: Sự tăng nhanh các bệnh động mạch do xơ vữa thì tỷ lệ bệnh

nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một tăng Theo nghiên cứu tại Viện Timmạch Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7%(2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [17]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch là hút thuốc lá thuốc lào, đáitháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làmgia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa

• Về tuổi của bệnh nhân: Bệnh thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, chiếm tỉ

lệ khoảng 12% dân số, tỉ lệ này gia tăng đến 20% ở người trên 70 tuổi [18].Theo nghiên cứu của Kannel tỉ lệ mắc BĐMCD sẽ tăng lên đáng kể ở ngườitrên 65 tuổi và nghiên cứu của tác giả Meijer cho rằng tuổi càng cao thì nguy

cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [16] [19]

• Hút thuốc lá: Là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đế bệnh

lý xơ vữa ĐM chi dưới, các nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy

cơ BĐMCD từ 2 – 6 lần và làm tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần Hơn80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [20] [14]

• Đái tháo đường: BĐMCD ở bệnh nhân đái tháo đường diễn tiến nhanh hơn,

ảnh hưởng sớm đến các mạch máu lớn, đi kèm với bệnh lý thần kinh ngoạibiện Bệnh nhân mắc đái tháo đường có nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 – 4 lần,

có 12 – 20% bệnh nhân BĐMCD bị đái tháo đường [16] [21], nguy cơ mắcBĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bi mắc bệnh đái tháođường [22] [23]

• Tăng huyết áp: Hầu hết các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ độc lập giữa

tăng huyết áp và BĐMCD, đáng chú ý nhất là sự hiện diện của huyết áp tâmthu liên quan đến bệnh này [24]

• Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng

nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 - 10% [25] [26] [27] BN đau cách hồi chi

dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao hơn và cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [28].

HDL-• Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do

vữa xơ từ 2 - 3 lần Một nghiên cứu chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5lần Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ tiến triển BĐMCD, nhưng cơchế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [29]

• Các bệnh lý mạch máu phối hợp: BĐMCD, bệnh mạch vành và bệnh mạch

máu não đều xuất phát từ xơ vữa ĐM nên cả ba loại bệnh trên thường xuấthiện cùng nhau: theo nghiên cứu PARTNERS(n=6979), 16% bệnh ĐM ngoạibiên có bệnh tim mạch, 13% bệnh động mạch ngoại biên không có bệnh timmạch, 24$ không có bệnh động mạch ngoại biên nhưng có bệnh tim mạch,47% có bằng chứng bệnh khác [30]

1.2.4 Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng cơ năng:

Đau cách hồi: Bệnh nhân đi bộ được một đoạn ngắn thì xuất hiện đau và co

rút cơ ở bắp chân, do đó phải dừng lại để nghỉ Sau nghỉ vài phút thì hết đau và lại

có thể đi tiếp Đối với tắc động mạch chậu trong thì đau vùng mông cùng bên là chủyếu Đối với tắc động mạch đùi thì đau vùng cẳng – bàn chân bên bị tắc mạch là chủyếu Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi dưới ở người bệnh bị tắcnghẽn ĐM ngoại biên, nhưng phố bến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theoLeriche - Fontaine [31]

Đau khi nghỉ: Ngồi một chỗ vẫn cảm giác đau, căng tức bắp chân, bắp đùi,

hông lưng

Rối loạn cảm giác: Tê bì, kiến bò ở chi bị tắc mạch

Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn triệu chứng lâm sàng theo Leriche – Fontaine

I Chưa có triệu chứng đau cách hồi

IIA Đau cách hồi khi đi bộ trên 200m

IIB Đau cách hồi khi đi bộ dưới 200m

III Đau khi nằm nghỉ: thiếu máu chi dưới xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ

IV Có rối loạn dinh dưỡng trên da, loét và/hoặc hoại tử đầu chi

Triệu chứng thực thể:

• Loạn dưỡng da: hai chi dưới lạnh, xanh tím, giảm vận động và cảm giác.

Da khô, lông móng rụng, loét hoặc hoại tử đầu chi Cơ cẳng chân teo đét

• Mất mạch: Đối với tắc động mạch chậu chung, chậu ngoài, đùi chung thì

không bắt được động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch mu chân,động mạch chày sau cùng bên Đối với tắc động mạch đùi nông thì độngmạch đùi cùng bên bắt được, động mạch khoeo, động mạch mu chân, độngmạch chày sau cùng bên không bắt được

• Nghe âm thổi tâm thu dọc đường đi động mạch chậu: để xác định hẹp

động mạch chậu chung, chậu ngoài bên tổn thương

1.2.5 Cận lâm sàng

1.2.5.1 Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI - Ankle Brachial Index)

Đây là tỉ lệ được xác định bởi huyết áp tối đa đo được ở cổ chân và huyết áptối đa ở cánh tay, với độ nhạy và độ đặc hiệu trong tầm soát BĐMCD lần lượt là79% và 96% [31]

Hình 1.5 Đo chỉ số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay [32]

Phương pháp tiến hành:

Chi trên: Bệnh nhân nhỉ ngơi trước khi đo 10 – 20 phút Sau đó nằm ngửa,

quấn bao nén khí quanh cánh tay, sờ và xác định ĐM cánh tay ngay nếp khuỷu vàbôi gel vào vị trí đặt đầu dò Doppler, ghi nhận huyết áp tối đa ở cánh tay Tiếp theođặt đầu dò tạo một góc 38 – 520 với hướng đi của dòng máu sao cho tín hiệu ngheđược rõ nhất, bơm bao khí đến khi mất âm thanh ở mạch, bơm thêm 20mmHg nữa,sau đó xả từ từ vận tốc 2mmHg/giây Ghi nhận huyết áp trên đồng hồ ngay khi nghe

âm thanh xuất hiện lại Đây là huyết áp tâm thu cánh tay Lần lượt đo cả hai tay

Chi dưới: Quấn bao nén khí trên nếp cổ chân 3cm Đầu dò đặt ở ĐM chày

sau và ĐM mu chân Trình tự đo như ở tay, thực hiện cả hai chân, ghi nhân huyết áptâm thu ở cổ chân

Cách tính ABI:

ABI trái= HA tâm thucao hơn đo ở cổ chân trái

HA tâm thu cao hơnđo ở cánh tay

ABI phải= HA tâm thucao hơn đo ở cổ chân phải

HA tâm thucao hơn đo ở cánh tay

Sự giảm ABI ở bệnh nhân có triệu chứng khẳng định có sự tắc nghẽn của

ĐM chi dưới, với ABI ở mức càng thấp thì sự tắc nghẽn càng nặng

Bảng 1.3 Ý nghĩa của chỉ số ABI [31]

>1,4 ĐM cưng, vôi hóa (ở bệnh nhân đái tháo đường có xơ

hóa lớp áo giữa, suy thận mạn)0,9 – 1,4 Bình thường

0,75 – 0,9 BĐMCD mức độ nhẹ( không triệu chứng)

0,4 – 0,75 BĐMCD mức độ vừa (đau cách hồi)

<0,4 BĐMCD mức độ nặng (loét, hoại tử chi)

Giá trị của ABI:

Chỉ số ABI < 0,9 có giá trị chẩn đoán bệnh ĐM chi dưới với độ nhạy và độđặc hiệu tương ứng là 79% và 96% Trong chăm sóc ban đầu, giá trị của ABI < 0,8hoặc 3/4 chỉ số ABI < 0,9 có giá trị chẩn đoán trên 95% Nếu ABI > 1,1 hoặc 3/4chỉ số ABI > 1 thì khả năng không có bệnh là 99% ABI < 0,5 là bệnh nặng và có

nguy cơ cắt cụt chi Giá trị ABI thay đổi trên 15% có giá trị đánh giá tiến triển nặngcủa bệnh Để đánh giá kết quả tái tưới máu cần ABI tăng trên 15% [20]

Chỉ số ABI còn được coi là yếu tố tiên lượng sự sống còn của chi khả nănglành vết thương và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị Theo tác giảJelnes và cộng sự chỉ ra rằng nếu ABI>0,5 thì rất ít khả năng dẫn tới thiếu máu chitrầm trọng trong 6,5 năm tiếp theo Ngược lại, khi ABI<0,4 thì nguy cơ đau chi khinghỉ, khó lành vết thương, loét hoặc hoại tử là rất cao [33]

ABI không chỉ giúp chẩn đoán, tiên lượng BĐMCD mà còn là một yếu tốbáo hiệu bệnh lý lan tỏa của hệ thống ĐM Trong những năm gần đây, nhiều nghiêncứu đã chứng minh xơ vữa ĐM là bệnh lý toàn thân, tổn thương không chỉ xuất hiện

ở một ĐM riêng lẻ mà cùng lúc biểu hiện ở nhiều hệ thống mạch máu khác nhau.Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy ABI còn có giá trị dự báo nguy cơ tử vong dobiến có tim mạch cũng như mối liên quan giữa ABI và sự giảm chức năng chi ABI

là công cụ mạnh mẽ trong các nghiên cứu dịch tễ học cho phép dự báo các biến cốtim mạch trong tương lai [34] [20]

Theo nghiên cứu của một số tác giả đánh giá ABI là thông số cần được đánhgiá đầu tiên và được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐM chidưới [35] [18]

1.2.5.2 Siêu âm Doppler động mạch chi dưới

Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vôi hóa, loét trênmảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng độngmạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần hoàn bàng hệthay thế

Trên siêu âm Dopper (xung + màu): phổ Dopper có dạng tăng tốc độ tâm thutối đa, và hình ảnh dòng rối tại vị trí hẹp, giúp lượng hóa mức độ hẹp lòng độngmạch, ảnh hưởng huyết động lên dòng chảy sau vị trí hẹp

Kỹ thuật siêu âm Doppler hữu dụng trong đánh giá mức độ hẹp của lòngmạch, nhưng cần người khám có kinh nghiệm, thời gian làm thủ thuật lâu hơn

Bảng 1.4 Tỷ số vận tốc trong đánh giá mức độ hẹp động mạch chi dưới[36]

• Vị trí của động mạch bị tổn thương (gần: tầng chủ - chậu; xa: tầng đùikhoeo)

• Mức độ lan rộng của tổn thương: lan tỏa hay khu trú

• Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ thay thế

• Đặc điểm của giường động mạch phía hạ lưu: đây là điều kiện quyết định chỉđịnh phẫu thuật bắc cầu nối động mạch

a) Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu

Ưu điểm của phương pháp này là tránh được những biến chứng liên quanđến quá trình chọc động mạch vì là một thăm dò không xâm nhập Ngày nay đây làbiện pháp chủ lực để đánh giá tổn thương mạch máu trước điều trị do sự phát triểncủa các hệ thống máy chụp cắt lớp đa dãy với hình ảnh chất lượng cao, cho phépthay thế chụp mạch máu có cản quang DSA Tuy nhiên phương pháp chụp này cònmột số hạn chế trong đánh giá tuần hoàn bàng hệ của mạch máu

c) Các thăm dò mạch máu khác

 Siêu âm Dopper hệ ĐM chủ, cảnh, sống nền, thận…

 Chụp ĐM vành trong trường hợp bệnh nhân nghi ngờ bệnh tim thiếu máucục bộ hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch

1.2.6 Điều trị

1.2.6.1 Kiêm soát các yếu tố nguy cơ

Việc kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ là một trong những phương phápđiều trị dự phòng quan trọng, có thể làm chậm lại quá trình diễn tiến của tắc độngmạch chi dưới mạn tính, cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ dẫn đến hoại tử chi vàcác tai biến về tim mạch khác Bệnh nhân cần phải ngưng hoàn toàn hút thuốc lá,thuốc lào Bệnh nhân nào có tăng lipid máu cần được điều trị tích cực bằng thuốc vàchế độ ăn uống hợp lý [37]

1.2.6.2 Điều trị nội khoa

Điều trị tăng huyết áp: các loại thuốc hạ áp nên được chỉ định cho bệnh nhân

bị cao huyết áp Trong một số trường hợp, thuốc hạ áp có thể làm nặng thêm triệuchứng của bệnh tắc động mạch Thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm làcác loại thuốc đầu tay trong điều trị

Điều trị bệnh đái tháo đường: bệnh nhân tiểu đường cần được điều trị tích

cực, các sang chấn dù nhỏ cũng sẽ dẫn đến nhiễm trùng nếu đường huyết không ởtrong giới hạn bình thường

Chống kết tập tiểu cầu: hiện nay phổ biến nhất là Aspirin (biệt dược hay gặp

là Aspergic) Thuốc này ít có vai trò trong việc cải thiện triệu chứng ở bệnh nhântắc động mạch ngoại biên, nhưng làm giảm tỉ lệ bệnh nhân cần can thiệp nộimạch hoặc phẫu thuật Ngoài ra, thuốc ức chế tiểu cầu còn có tác dụng làm giảmnguy cơ xảy ra các biến chứng tim mạch như nhồi máu cơ tim ở người bệnh xơvữa động mạch

Cilostazol là thuốc đầu tay trong cải thiện triệu chứng đau cách hồi ở bệnhnhân, lựa chọn khác là pentoxifylline [31] [38]

1.2.6.3 Điều trị phục hồi lưu thông mạch

Bao gồm phẫu thuật mạch máu đơn thuần, can thiệp nội mạch đơn thuần và

xu hướng trên thế giới hiện nay là phối hợp của hai phương pháp trên

Chỉ định:

Theo tác giả Đinh Thị Thu Hương và cộng sự, tổn thương cần can thiệp trênlâm sàng là nhóm bệnh nhân ở giai đoạn đau cách hồi không đáp ứng với điều trịnội khoa, hoặc bệnh nhân thiếu máu chi trầm trọng CLI (Critical Limb Ischemia):tương ứng lâm sàng là từ giai đoạn Fontaine II, III [12]

Lựa chọn chỉ định can thiệp/ phẫu thuật cho các tổn thương có chỉ định củaBĐMCD theo nghiên cứu đa trung tâm liên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)).[32] Nghiên cứu này được công bố năm 2007 và được đưa vào trong guidelineshướng dẫn thực hành của cả Châu Âu và Bắc Mỹ [39] trong đó:

 Khi phẫu thuật và can thiệp nội mạch có cùng kết quả điều trị ngắn và dàihạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên được đưa ra đầu tiên

 Với tổn thương của bệnh ĐM chi dưới: Các tổn thương Type A được chỉđịnh can thiệp nội mạch, tổn thương Type D được chỉ định phẫu thuật Tổnthương type B nên lựa chọn can thiệp và tổn thương Type C nên được chỉđịnh phẫu thuật Lựa chọn trong type B và C cần cân nhắc các yếu tố nguy cơcủa phẫu thuật/ can thiệp đi kèm

Bảng 1.5 Phân loại tổn thương động mạch chủ chậu trong BĐMC [39]

Type B

Hẹp ĐMCB dưới thận ngắn (< 3cm) Tắc ĐM chậu gốc một bênHẹp một hoặc nhiều đoạn từ 3 - 10cm của ĐM chậu ngoài không ảnh hưởng đến ĐM đùi chung

Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên không ảnh hưởng đếngốc ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

Type C

Tắc ĐM chậu gốc hai bênHẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3 - 10cm không ảnh hưởng đến ĐMđùi chung

Hẹp ĐM chậu ngoài một bên lan đến ĐM đùi chungTắc ĐM chậu ngoài một bên có ảnh hưởng đến gốc ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

Tắc ĐM chậu ngoài một bên kèm theo vôi hóa, có/không kèmtheo tổn thương gốc ĐM chậu trong/ ĐM đùi chung

Type D

Tắc ĐMCB dưới thậnTổn thương lan tỏa ĐM chủ chậu hai bên cần điều trịHẹp lan tỏa một bên ảnh hưởng đến ĐM chậu gốc, chậu ngoài và đùi chung

Tắc hoàn toàn một bên cả ĐM chậu gốc và chậu ngoài Tắc ĐM chậu ngoài hai bên

Hẹp ĐM chậu cần điều trị ở bệnh nhân có phồng ĐM chủbụng, không thể đặt stentgraft, hoặc có tổn thương ĐM chủ - chậukhác cần phẫu thuật

Bảng 1.6 Phân loại tổn thương động mạch đùi khoeo trong BĐMCD [39]

Tổn thương mạch đùi khoeo

TASC II Mô tả tổn thương

Type A

Hẹp đơn thuần ≤ 10cmTắc đơn thuần ≤ 5cm

Hẹp ĐM khoeo đơn thuần

1.2.6.4 Mở cân cẳng chân

Chỉ định trong trường hợp có hội chứng khoang sau tái tưới máu, gặp trongtrường hợp bệnh nhân có thiếu máu chi trầm trọng (critical limb ischemia), bệnhnhân có thời gian phẫu thuật kéo dài, thời gian kẹp mạch dài Vị trí mở cân thườnggặp nhất là 4 khoang cẳng chân[40] [41]

1.2.6.5 Cắt cụt

Chỉ định:

Thiếu máu chi nặng trên nền tổn thương mạch không có khả năng phục hồilưu thông mạch máu

Chi thiếu máu có hoại tử rộng hoặc nhiễm trùng nặng

Cắt cụt lớn của chi (major amputation): Gồm các cắt cụt chi trên khớp cổ chân.

Hay gặp nhất là cắt cụt 1/3 dưới đùi và cắt cụt 1/3 trên cẳng chân [42]

Hình 1.6.Các vị trí cắt cụt chi lớn thường gặp [42]

Cắt cụt nhỏ của chi (minor amputation): Bao gồm các cắt cụt ở bàn, ngón

chân trong đó xương gót được bảo tồn Ngày nay với các biện pháp điều trị phụchồi lưu thông mạch kết hợp với chuyển vạt, cắt cụt nhỏ, hút áp lực âm liên tục tỷ lệ

áp dụng và thành công của cắt cụt nhỏ ngày càng cao, giúp bệnh nhân bảo tồn gótchân để đi lại không cần cắt cụt lớn [41]

Hình 1.7 Cắt cụt nhỏ của bàn chân( cắt qua xương bàn chân) [43]

1.3 Phương pháp phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung

Phương pháp phẫu thuật tạo cầu nối hai động mạch đùi chung là loại phẫuthuật cầu nối động mạch ngoài giải phẫu, mục đích nhằm tái tưới máu bằng dòngmáu bên chân có mạch không tổn thương Vị trí làm miệng nối thường là ĐM đùi

chung hai bên, cầu nối được đưa ngang qua trước xương mu Vật liệu thường dùng

là đoạn mạch nhân tạo bằng Dacron PTFE Phương pháp này thường được sử dụngkhi bệnh nhân có nguy cơ cao của phẫu thuật cầu nối ĐM chủ – ĐM đùi và ĐMchậu – ĐM đùi vì thời gian nhanh và dễ thực hiện

• Can thiệp nội ĐM đùi thất bại

• Phương pháp cầu nối hai ĐM đùi chung nên được thực hiện ở những BN cónguy cơ phẫu thuật cao của cầu nối ĐM chủ - đùi hoặc chậu đùi - như: cóbệnh tim, phổi nặng kèm theo, có nguy cơ cao khi gây mê, tiền căn đã phẫuthuật nhiều lần ở vùng bụng, tiền căn xạ trị ở vùng bụng, tiền căn thoát vịvùng bụng…

Đảm bảo sự tưới máu tốt từ ĐM chậu của chân là điều kiện tiên quyết trướckhi thực hiện phẫu thuật nối hai cầu ĐM đùi Ở những trường hợp có hẹp ĐM chậucủa chân cho thì có thể đảm bảo sự tưới máu tốt bằng phương pháp can thiệp nộimạch ĐM chậu

1.3.2 Quy trình thực hiện

1.3.2.1 Quy trình phẫu thuật

a Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:

• Các xét nghiệm tiền phẫu: Công thức máu, đông máu toàn bộ, bộ mỡ máu,chức năng gan thận, tổng phân tích nước tiểu, X-quang ngực thẳng, điệm tâm

đồ, siêu âm tim, siêu âm động mạch cảnh 2 bên, siêu âm mạch thận, đo ABI

• Vệ sinh vùng bẹn

• Kháng sinh dự phòng

• Lập đường truyền tĩnh mạch

b Kỹ thuật thực hiện

• Gây mê nội khí quản

• Gây mê tủy sống

• Gây tê tại chỗ và tiền mê

Các bước thực hiện:

 Trường hợp bắc cầu hai động mạch đùi chung đơn thuần

• Bước 1: Rạch da dọc vùng đùi 2 bên, bộc lộ ngã ba động mạch đùi 2 bên.

Các ĐM thường nằm nông nên có thể dễ dàng được bộc lộ

• Bước 2: Tạo đường hầm dưới da trước xương mu bằng cách dùng 2 ngón tay

trỏ tạo đường hầm dưới da từ 2 vết mổ bộc lộ ĐM đùi, đường hầm qua trướcxương mu, thông 2 vết mổ Cẩn thận đưa đoạn mạch nhân tạo qua đườnghầm, tránh căng đoạn mạch quá mức hoặc xoắn vặn quá mức làm ảnh hưởngđến dòng chảy qua đoạn mạch nhân tạo

Hình 1.8 Tạo đường hầm trước xương mu [44]

• Bước 3: Bolus heparin toàn thân, liều 50UI/kg

• Bước 4: Tạo miệng nối giữa đoạn mạch nhân tạo với động mạch đùi 2 bên.

Dùng clamp kiểm soát ĐM đùi chung, đùi nông và đùi sâu, rạch dọc ĐM đùichung, nối đoạn mạch nhân tạo tận - bên vào ĐM đùi chung bằng chỉprolene 6.0 Có thể kết hợp bóc nội mạc ĐM đùi sâu nếu ĐM đùi nông và

• Bolus Heparin toàn thân, liều 50 UI/Kg

• Dùng dao số 11, rạch dọc ĐM đùi chung

• Luồn ống dẫn nội mạch vào lòng ĐM đùi chung, bơm Heparin tại chỗ sau đótiến hành bơm thuốc cản quan, chụp hệ ĐM Ống dẫn nội mạch thường dùngcho tầng chậu có đường kính 7Fr

• Đánh dấu vi trí hẹp, tắc sau đó luồn dây dẫn nội mạch vào trong động mạchqua ống dẫn nội mạch, quan sát đường đi của dây dẫn nội mạch để đảm bảonằm trong lòng ĐM

• Tiến hành nong bóng tạo hình lòng mạch hoặc đặt giá đỡ nội mạch hoặc kếthợp cả hai.

• Chụp mạch đánh giá lại sang thương hẹp, tắc đã can thiệp

• Rút ống dẫn nội mạch và dây dẫn nội mạch, xem xét dòng máu phụt qua chỗ

mở ĐM

• Bóc nội mạc ĐM đùi chung, nông hoặc sâu khi cần

• Tiến hành làm cầu nối hai ĐM đùi chung như trên

• Đánh giá cầu nối thông tốt, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ

• Huyết khối làm tắc đoạn mạch nhân tạo

• Tụ máu vết mổ hoặc tụ máu đường hầm

• Nhiễm trùng đoạn mạch nhân tạo (giả phình miệng nối hoặc vết mổ khônglành, rỉ dịch mủ là những dấu hiệu chỉ điểm cho nhiễm trùng đoạn mạchnhân tạo)

• Tổn thương thần kinh đùi

1.4 Một số nghiên cứu về phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung của các tác giả trong nước và nước ngoài.

1.4.1 Nghiên cứu trong nước

Mặc dù phương pháp phẫu thuật tạo cầu nối hai ĐM đùi chung đã được ápdụng rộng rãi trong thời gian dài, tuy nhiên các nghiên cứu đánh giá về kết quả điềutrị của phương pháp này vẫn rất hạn chế

Theo nghiên cứu của tác giả Dương Đình Bảo (2015) thực hiện tại khoa Phẫuthuật mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy trên 36 bệnh nhân cho các kết quả như: Phẫuthuật cầu nối hai ĐM đùi chung có tỉ lệ cải thiện cao, chiếm 85,7% sau phẫu thật 12

– 36 tháng Tỉ lệ biến chứng sau mổ thấp, do đó có thể áp dụng cho những bệnh nhânlớn tuổi, thể trạng gầy yếu, nhiều bệnh lý kèm theo ABI có giá trị trong việc đánh giátheo dõi sau phẫu thuật cầu nối hai ĐM đùi chung trong điều trị tắc hẹp ĐM chậu đùimãn tính, kết quả lâm sàng cải thiện tốt thì giá trị ABI cũng tăng lên [7].

Một vài công trình nghiên cứu khác có liên quan đến đánh giá phẫu thuậtđiều trị tắc, hẹp ĐM chậu đùi mãn tính như: Nghiên cứu của tác giả Lê ĐứcTín(2012) cho thấy kết quả khả quan khi kết hợp phẫu thuật mổ mở (bao gồm cầunối hai động mạch đùi chung) và can thiệp nội mạch trong điều trị nhiều trường hợptắc ĐM hai chi dưới phức tạp [45]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Duy Thắng trên 50 bệnh nhân có thiếu máu

chi dưới mạn tính được điều trị bằng phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch, kết quả sớm cho thấy: phẫu thuật và can thiệp nội mạch được tiến hành trên tất cả các

tầng của mạch máu chi dưới, trong đó can thiệp trên ĐM chậu chiếm 76,0%, phẫuthuật đảm bảo máu tới ĐM đùi chung chiếm 72,5% Tỷ lệ tai biến và biễn chứngthấp: Lóc tách thành mạch chiếm 4,0%, vỡ mạch 2,0%, không có tử vong Các taibiến đều có thể kiểm soát được hoàn toàn trong quá trình tiến hành kỹ thuật Hiệuquả cải thiện tưới máu chi cao: ABI tăng rõ rệt từ 0,37 ± 0,24 lên 0,66 ± 0,26 (p <

0,05) Chi được bảo tồn chiếm 97,92% Kết quả trung hạn: Thời gian theo dõi trung

bình: 18,42 ± 12,63 tháng Mạch máu can thiệp thông chiếm tỷ lệ 82,35% Bảo tồnchi chiếm 88,23% Tử vong 11 BN chiếm tỷ lệ 24,44% Tiên lượng sống sau mổtheo biểu đồ Kaplan Meier: 75% BN sống thêm ít nhất 25,97 tháng sau điều trị [3]

1.4.2 Nghiên cứu của tác giả nước ngoài

Theo nghiên cứu của tác giả Aho.P.S về phẫu thuật Hybird trong điều trịthiếu máu chi cấp tính, cho thấy tỉ lệ thành công là rất cao 98,7% khi có sự kết hợpphẫu thuật can thiệp nội mạch và phẫu thuật mổ mở (bao gồm cầu nối hai ĐM đùichung) [46]

Nghiên cứu của tác giả Ma.T và cộng sự thực hiện năm 2014 về cầu nối

ĐM đùi - đùi hai bên đến ĐM đùi sâu sau khi thất bại bằng can thiệp nội mạch,kết luận được đưa ra rằng cầu nối ĐM đùi - đùi là một phương pháp an toàn,

hiệu quả lâu dài sau khi thất bại bằng can thiệp nội mạch trong điều trị tắc ĐMchậu một bên [47].

Một số nghiên cứu của các tác giả khác như Cechura.M và cộng sự (2003) đãchứng minh rằng cầu nối ngoài giải phẫu là một phương pháp đơn giản, dễ thựchiện với tỉ lệ thành công cao và tỉ lệ tử vong thấp [48] Appleton.N.D(2010) đã đưa

ra kết luận rằng cầu nối ĐM nách - đùi và cầu nối hai ĐM đùi chung cho kết quả dàihạn tốt [49]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

• Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 5/2019 đến tháng 5/2020

• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Mạch máu - Bệnh việnBạch Mai

2.3 Đối tượng và tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu

• Tất cả các bệnh nhân phải phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi - đùi trong điềutrị thiếu máu mạn tính chi dưới

2.3.2 Tiêu chuẩn lựa chọn như sau:

• Đồng ý tham gia nghiên cứu

• Chọn toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

• Ước tính khoảng 30 bệnh nhân

2.5 Phương pháp đo lường và các biến số/chỉ số

2.5.1 Các biến số/chỉ số

• Thông tin chung: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, thu nhập bình quân

hàng tháng

• Các yếu tố nguy cơ:

- Hút thuốc lá: Có hút thuốc lá hay không, số lượng bao nhiêu?

- Tình trạng đái tháo đường qua chỉ số HbA1C

- Tăng huyết áp hay không?

- Rối loạn lipid máu

• Các bệnh lý kèm theo: Bệnh tim, Bệnh phổi, Bệnh thận, Bệnh mạch máu

não

• Tình trạng BMI của đối tượng nghiên cứu.

• Tình trạng bệnh: ABI trước mổ là bao nhiêu?, có khám mạch đùi, khám

mạch kheo, khám mạch chày trước, vị trí tổn thương ĐM ở chân nhận trênsiêu âm

• Phẫu thuật: Phương pháp vô cảm, có can thiệp ĐM chậu không? Thuốc

dùng khi xuất viện

• Biến chứng sau mổ: Huyết khối động mạch, nhiễm trùng đoạn mạch nhân

tạo, hoại tử chi, tử vong

2.5.2 Đánh giá kết quả lâm sàng

a Ba giai đoạn kết quả lâm sàng

• Chu phẫu: Sau phẫu thuật <1 tháng

• Ngắn hạn: Sau phẫu thuật 1-<12 tháng

• Trung hạn: Sau phẫu thuật 12-36 tháng

b Đánh giá tỷ lệ biến chứng

c Đánh giá tỷ lệ lưu thông thì đầu.

d Phân loại kết quả lâm sàng

Phân độ Leriche-Fontaine ABI Đoạn chi

Tốt hơn vừa Tăng đến phân độ IIA Tăng >0,1 Không

Không thay đổi Không thay đổi Tăng <0,1 Không

Xấu hơn ít Không thay đổi Giảm <0,1 Không

Giám 1 độ Giảm >0,1

Xấu hơn nhiều Giảm 2 độ trở lên - Đoạn ghi đến đùi

2.5.3 Chuẩn bị bệnh nhân và trang thiết bị nghiên cứu

2.5.3.1 Chuẩn bị BN

• Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật: Quy trình chẩn đoán đầy đủ bao gồmthăm khám lâm sàng hệ thống, xét nghiệm máu và các thăm dò chẩn đoánhình ảnh như siêu âm mạch máu, chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính dựnghình mạch máu

• Giải thích cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về bệnh tật, nguy cơ xấunhất có thể xảy ra trước, trong và sau quá trình phẫu thuật - can thiệp, chi phícủa quá trình điều trị

Dao điện phẫu thuật của Valleylab Inc Boulder, Covidien dùng để đốt và cắt

Hình 2.1 Dao điện của Covidien

Vật tư của phẫu thuật bao gồm các loại mạch máu nhân tạo của hãng B.Braun:

Hình 2.2 Mạch Dacron, PTFE có/không có vòng xoắn của hãng B.Braun

• Mạch Dacron thẳng Vascugraft kích cỡ 6 và 8mm cho mạch máu ngoại vi

mê TM có dùng mặt nạ (mask) thanh quản Tư thế của bệnh nhân: Tất cả các trườnghợp bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, đặt đường truyền tĩnh mạch (trung ươngnếu cần thiết), được theo dõi huyết áp, bão hòa oxy đầu ngón và điện tim

b Tiến hành phẫu thuật

Các thủ thuật phẫu thuật có thể được tiến hành đồng thời hoặc theo thứ tựtrước sau Phẫu thuật viên được đào tạo và có chứng chỉ hành nghề/ chứng chỉ phẫuthuật phù hợp với công việc được tiến hành Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựatrên nguyên tắc: Với các thương tổn mạch nhiều tầng thì cố gắng xử lý tầng tổnthương phía trên trước rồi mới xử lý tổn thương của tầng dưới

Các thủ thuật của phẫu thuật

• Bóc nội mạc mạch máu

• Bắc cầu mạch máu bằng mạch tự thân (TM hiển, ĐM chậu trong)

• Bắc cầu mạch máu bằng mạch nhân tạo

• Lấy huyết khối trong lòng mạch bằng dụng cụ (Fogarty)

• Thay đoạn mạch bằng mạch tự thân

• Thay đoạn mạch bằng mạch nhân tạo

c Kiểm tra trước khi kết thúc phẫu thuật

• Bắt mạch để kiểm tra mạch có lưu thông hay không

d Phác đồ điều trị chống đông và thuốc cho BN

Thuốc chống đông đường tĩnh mạch (Heparin) được tiêm ngay trước khi tiếnhành phẫu thuật có kẹp mạch máu/ can thiệp cho BN với liều 50UI/kg cân nặng của

BN Nếu phẫu thuật hoặc can thiệp kéo dài quá 3h sẽ nhắc lại liều 25UI/kg cân nặngcủa BN

Sau mổ Heparin được duy trì với liều lượng 100 - 200UI/kg cân nặng/ 24hvới bơm tiêm điện

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng là Aspirin 100mg, liều 1 viên

1 ngày sau bữa ăn, được dùng sau mổ khi BN có thể ăn được đường uống Thờigian gối trước khi ngừng Heparin là 5 ngày Trường hợp BN có bệnh lý mạch vànhkèm theo hoặc có stent mạch máu, thuốc phối hợp là Clopidogrel (Plavix) 75mg,liều 1 viên 1 ngày uống cùng aspirin Thuốc ổn định thành mạch nhóm statin(crestor/ lipitor) được kê cho tất cả BN khi ra viện Cilostazol (Pleetal) 100mg được

kê ở những BN còn triệu chứng đau cách hồi khi ra viện, liều dùng là uống 3 viênchia 3 lần/ ngày

e Kiểm tra kết quả của phẫu thuật - can thiệp

Thăm khám lâm sàng

• Sự thay đổi của triệu chứng cơ năng: Cơn đau cách hồi, cơn đau liên tục, tiếntriển của ổ loét và vùng hoại tử chi

• Sự thay đổi của triệu chứng thực thể: thay đổi của chỉ số ABI, chênh áp qua

vị trí hẹp trên lâm sàng, thay đổi của tiếng thổi khi nghe mạch