Đánh giá kết quả phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi trong điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng mạch bị hẹp hình thành mảng xơ vữa lòng mạch dẫn đến lòng mạch bị hẹp, tắc gây giảm tưới máu phận liên quan phía hạ lưu Phần lớn người người mắc BĐMCD thường khơng tự phát bệnh triệu chứng nghèo nàn Triệu chứng điển hình đau cách hồi chi có 50–70%, nguyên nhân chủ yếu làm người bệnh đến khám nhập viện giai đoạn cuối bệnh với tổn thương nặng loét chi, hoại tử đầu ngón chân bàn chân, chí phải đoạn chi [1] [2] Trong năm gần BĐMCD Việt Nam giới diễn biến theo xu hướng tăng dần số lượng bệnh nhân mức độ phức tạp bệnh Nguyên nhân tuổi thọ trung bình tăng, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý chuyển hóa tăng thay đổi chế độ dinh dưỡng bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh động mạch chi ngày nhiều [3] Theo nghiên cứu tác giả M.H.Criqui cộng (2015) có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, 30% người 80 tuổi mắc bệnh [4] Một nghiên cứu khác tác giả DeBakey nghiên cứu 13827 bệnh nhân bị tắc nghẽn mạch máu nói chung tắc, hẹp động mạch chủ, chậu, đùi chiếm tỉ lệ cao (40,0%) [5] Tại Việt Nam, nghiên cứu tác giả Lê Thị Lan Hương thực 139 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có 16,5%(23/139) trường hợp mắc BĐMCD, tuổi tiền gia đình mắc bệnh mạch vành sớm yếu tố nguy độc lập BĐMCD[6] Có nhiều phương pháp điều trị BĐMCD: điều trị nội khoa, phẫu thuật mạch máu can thiệp nội mạch Những bệnh nhân mắc BĐMCD thường bệnh nhân có độ tuổi cao hay mắc bệnh lý tim mạch hơ hấp kèm theo khó trải qua phẫu thuật lớn, phẫu thuật tạo cầu nối theo đường giải phẫu bình thường mạch máu cầu nối động mạch chủ động mạch đùi hai bên, cầu nối động mạch chủ - động mạch đùi bên thường khơng có định, qua đòi hỏi phải sử dụng cầu nối ngồi giải phẫu, tạo cầu nối hai động mạch đùi chung phương pháp ưu tiên sử dụng Đây phương pháp lấy máu từ chân lành để cung cấp cho chân bị thiếu máu phương pháp phẫu thuật gây tê tủy sống chỗ, áp dung bệnh nhân lớn tuổi, có nguy phẫu thuật cao [7] Can thiệp nội mạch thường sử dụng điều trị trường hợp hẹp động mạch chi năm gần Tuy nhiên, phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung ngày giá trị thường sử dụng trường hợp tắc đoạn dài động mạch chậu, trường hợp can thiệp thất bại việc can thiệp mạch máu nhiều vị trí lúc lúc thực được, mặt khác việc can thiệp mạch tạo nên gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Hiện nay, với việc đưa phương pháp điều tri xâm lấn tạo cầu nối hai động mạch đùi chung cần thiết có ý nghĩa lớn lâm sàng đặc bệnh nhân cao tuổi nguy phẫu thuật cao, trường hợp ca bệnh khó cần kết hợp can thiệp mạch phẫu thuật Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phương pháp điều trị này, nhằm đưa đánh giá cụ thể kết điều trị phương pháp phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung góp phần vào cơng tác điều trị bác sĩ lâm sàng thực nghiên cứu: “Đánh giá kết phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết lâm sàng trung hạn phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi điều trị bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính Nhận xét giá trị ABI đánh giá theo dõi kết phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu, đùi, cấu trúc thành động mạch 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch vùng chậu, đùi Hệ thống động mạch (ĐM) ngoại biên tính từ động mạch chủ bụng động mạch thận, ĐM chậu hai bên đến ĐM hai chi Động mạch chủ bụng chia thành hai nhánh động mạch chậu chung trái phải ngang mức đốt sống thắt lưng Hai ĐM chậu chung không cho nhánh bên Mỗi ĐM chậu chung lại chia thành ĐM chậu ĐM chậu Động mạch chậu nguồn cung cấp cho chi dưới, ĐM chậu cấp máu cho tạng vùng tiểu khung vùng mơng Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vùng bụng – chậu[8] Động mạch chậu ngồi đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung Ở vùng bẹn, thần kinh chạy cùng, ĐM, tĩnh mạch Đi qua vùng bẹn khoảng 4cm, ĐM đùi chung tách thành ĐM đùi nông ĐM đùi sâu Động mạch đùi sâu thường xuất phát từ vị trí sau – ngồi ĐM đùi chung Động mạch đùi nơng sau chui qua vòng gân khép đổi tên thành động mạch khoeo Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vùng đùi gối [8] Động mạch khoeo vòng cân khép tới bờ khoeo chia hai nhanh tận ĐM chày trước thân chày mác Động mạch chày trước bờ khoeo qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước, tiếp tục xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu xương mác đến hai mắt cá xuyên qua mạc hãm gân duỗi, đổi tên thành ĐM mu chân Động mạch chày sau nhánh tận tách từ thân chày mác, tiếp tục xuống theo đường thẳng từ nếp gấp khoeo tới hai mắt cá, đến 1/3 cẳng chân chếch vào để vào gian gấp dài ngón mặt xương gót (mặt sau mắt cá trong), chia thành hai nhánh tận ĐM gan chân ĐM gan chân ngồi Còn ĐM mác tách từ thân chày mác cách – 3cm khoeo song song với ĐM chày sau, tận hết cho nhánh tới cổ chân gót chân, cổ chân nối với mạng mắt cá mạng gót tạo thành cung ĐM bàn chân Chiều dài đường kính ĐM chậu, đùi khác tùy theo giới tính, chủng tộc nhân theo tác giả Lê Văn Cường [9] Bảng 1.1 Chiều dài đường kính ĐM chậu, đùi người Việt Nam Động mạch Chiều dài (mm) Chậu chung Chậu Chậu Đùi chung Đùi sâu 39 92 34,5 31 – 40 Đường kính(mm) Nam Nữ 7,7 6,76 6,38 5,13 6,5 - 5,5 – 4,6 – 5,5 Giải phẫu vùng xương mu: Bàng quang người trưởng thành nằm phía trước khung chậu, bao phủ lớp mỡ ngồi phúc mạc mơ liên kết Bàng quang ngăn cách với khớp mu khoang trước bàng quang (khoang Retzius) khoang sau xương mu Trong hai khoang mô liên kết thưa, mô mỡ mạch máu, thần kinh đến bàng quang Khoang trước xương mu nơi luồn đoạn mạch nhân tạo cầu nối hai động mạch đùi chung qua Đây vùng mô da, chứa chủ yếu lớp mỡ, khơng có thần kinh hay mạch máu lớn qua, thuận lợi để luồn đoạn mạch nhân tạo khơng làm tổn hại đến cấu trúc quan trọng thể Hình 1.3 Giải phẫu vùng trước xương mu [10] 1.1.2 Cấu trúc thành động mạch [11] Thành ĐM bình thường cấu tạo lớp áo đồng tâm từ bao gồm: Lớp nội mạc: Bao gồm tế bào nội mô vùng nội mạc Giữa lớp nội mạc lớp trung mạc lớp đàn hồi Lớp nội mạc có chức bản: • Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hồn ngăn cản hình thành cục máu đơng Tế bào nội mơ giữ vai trò việc điều hòa đơng máu - cầm máu tạo huyết khối (nó tổng hợp thành phần yếu tố VIII, bắt giữ heparin tuần hồn để trì điện âm cần thiết bề mặt, giúp ngăn chặn hình thành huyết khối • Ngăn cản phân tử lớn tế bào máu thấm qua Lớp trung mạch: đảm bảo chức huyết động ĐM, bao gồm lớp sợi trơn đồng tâm Các tế bào trơn lớp trng mạc có chức chính: • Đảm bảo tính vận mạch trương lực động mạch • Tổng hợp thành phần khng sợi lớp trung mạc Lớp ngoại mạc: chủ yếu mô liên kết tạo nguyên bào sợi, tế bào mỡ, sợi collagene mucopolysaccharid Lớp nuôi dưỡng mạch nuôi mạch Hình 1.4 Cấu tạo bình thường thành động mạch [11] 1.2 Bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính 1.2.1 Đại cương Bệnh động mạch chi tình trạng số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường Bệnh động mạch chi thường biểu hai hình thái: • Thiếu máu chi gắng sức, có biểu triệu chứng lâm sàng chưa, diễn biến mạn tính • Thiếu máu chi thường xuyên (trầm trọng), mạn tính cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI) Bệnh lý động mạch chi vữa xơ nguyên nhân thường gặp bệnh động mạch chi mạn tính (chiếm 90%) Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có yếu tố nguy tim mạch Các bệnh lý động mạch khác không vữa xơ bao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM chấn thương [12] Tình trạng thiếu máu kéo dài dẫn đến teo cơ, loét hoại tử chi, lan dần từ chi đến gốc chi Hậu cuối phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu cắt cụt chi tối thiểu, sau cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng sống tăng gánh nặng chi phí điều trị cho thân gia đình xã hội [13] 1.2.2 Dịch tễ học BĐMCD bênh thường gặp phần lớn đối tượng người trưởng thành giới [14] Trên giới: Theo nghiên cứu tác giả Boccalon thực 3694 bệnh nhân >40 tuổi có yếu tố nguy tim mạch đau chi dưới, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD quần thể 11%, với nam giới 14,5%, với nữ giới 7,9% [15] Trong nghiên cứu Framingham, độ tuổi 30 - 44, tần suất mắc trung bình đau cách hồi chi nam 6/10000 nữ 3/10000 Với độ tuổi từ 65 - 74, tần suất tăng lên đến 61/10000 với nam 54/10000 với nữ [16] Tại Việt Nam: Sự tăng nhanh bệnh động mạch xơ vữa tỷ lệ bệnh nhân nhập viện BĐMCD ngày tăng Theo nghiên cứu Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [17] 1.2.3 Các yếu tố nguy Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch hút thuốc thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp tăng homocystein máu làm gia tăng phát triển BĐMCD bệnh lý động mạch khác xơ vữa • Về tuổi bệnh nhân: Bệnh thường xảy người 50 tuổi, chiếm tỉ lệ khoảng 12% dân số, tỉ lệ gia tăng đến 20% người 70 tuổi [18] Theo nghiên cứu Kannel tỉ lệ mắc BĐMCD tăng lên đáng kể người 65 tuổi nghiên cứu tác giả Meijer cho tuổi cao nguy mắc bệnh ĐM chi cao [16] [19] • Hút thuốc lá: Là yếu tố nguy quan trọng đế bệnh lý xơ vữa ĐM chi dưới, nghiên cứu cho thấy hút thuốc làm tăng nguy BĐMCD từ – lần làm tăng nguy cắt cụt chi từ – 10 lần Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc [20] [14] • Đái tháo đường: BĐMCD bệnh nhân đái tháo đường diễn tiến nhanh hơn, ảnh hưởng sớm đến mạch máu lớn, kèm với bệnh lý thần kinh ngoại biện Bệnh nhân mắc đái tháo đường có nguy mắc BĐMCD từ – lần, có 12 – 20% bệnh nhân BĐMCD bị đái tháo đường [16] [21], nguy mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng thời gian bi mắc bệnh đái tháo đường [22] [23] • Tăng huyết áp: Hầu hết nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ độc lập tăng huyết áp BĐMCD, đáng ý diện huyết áp tâm thu liên quan đến bệnh [24] • Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên 10mg/dl làm tăng nguy mắc BĐMCD lên từ - 10% [25] [26] [27] BN đau cách hồi chi có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao HDLcholesterol thấp so với người bình thường lứa tuổi [28] • Tăng homocystein máu: làm tăng nguy mắc bệnh lý động mạch vữa xơ từ - lần Một nghiên cứu homocystein máu tăng mmol/l làm tăng tỷ suất chênh bệnh động mạch vành đột quỵ 1,5 lần Homocystein máu tăng làm tăng nguy tiến triển BĐMCD, chế cụ thể chưa nghiên cứu đầy đủ [29] • Các bệnh lý mạch máu phối hợp: BĐMCD, bệnh mạch vành bệnh mạch máu não xuất phát từ xơ vữa ĐM nên ba loại bệnh thường xuất nhau: theo nghiên cứu PARTNERS(n=6979), 16% bệnh ĐM ngoại biên có bệnh tim mạch, 13% bệnh động mạch ngoại biên khơng có bệnh tim mạch, 24$ khơng có bệnh động mạch ngoại biên có bệnh tim mạch, 47% có chứng bệnh khác [30] 1.2.4 Biểu lâm sàng Triệu chứng năng: Đau cách hồi: Bệnh nhân đoạn ngắn xuất đau co rút bắp chân, phải dừng lại để nghỉ Sau nghỉ vài phút hết đau lại tiếp Đối với tắc động mạch chậu đau vùng mơng bên chủ yếu Đối với tắc động mạch đùi đau vùng cẳng – bàn chân bên bị tắc mạch chủ yếu Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi người bệnh bị tắc nghẽn ĐM ngoại biên, phố bến phân loại triệu chứng lâm sàng theo Leriche - Fontaine [31] Đau nghỉ: Ngồi chỗ cảm giác đau, căng tức bắp chân, bắp đùi, hông lưng Rối loạn cảm giác: Tê bì, kiến bò chi bị tắc mạch 10 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn triệu chứng lâm sàng theo Leriche – Fontaine Giai đoạn Lâm sàng I Chưa có triệu chứng đau cách hồi IIA Đau cách hồi 200m IIB Đau cách hồi 200m Đau nằm nghỉ: thiếu máu chi xuất thường III xuyên, kể nghỉ IV Có rối loạn dinh dưỡng da, loét và/hoặc hoại tử đầu chi Triệu chứng thực thể: • Loạn dưỡng da: hai chi lạnh, xanh tím, giảm vận động cảm giác Da khơ, lơng móng rụng, lt hoại tử đầu chi Cơ cẳng chân teo đét • Mất mạch: Đối với tắc động mạch chậu chung, chậu ngồi, đùi chung khơng bắt động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch mu chân, động mạch chày sau bên Đối với tắc động mạch đùi nơng động mạch đùi bên bắt được, động mạch khoeo, động mạch mu chân, động mạch chày sau bên khơng bắt • Nghe âm thổi tâm thu dọc đường động mạch chậu: để xác định hẹp động mạch chậu chung, chậu bên tổn thương 1.2.5 Cận lâm sàng 1.2.5.1 Đo số huyết áp cổ chân - cánh tay (ABI - Ankle Brachial Index) Đây tỉ lệ xác định huyết áp tối đa đo cổ chân huyết áp tối đa cánh tay, với độ nhạy độ đặc hiệu tầm soát BĐMCD 79% 96% [31] Hình 1.5 Đo số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay [32] TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Thị Huyền Ngân (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng siêu âm Doppler bệnh nhân viêm tắc động mạch mãn tính chi dưới, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y dược Huế Nguyễn Hoài Nam Trần Văn Sơn (2006), "Vai trò siêu âm Doppler chuẩn đốn bệnh tắc động mạch mãn tính chi dưới", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 10(4), tr 228-234 Nguyễn Duy Thắng (2018), Kết áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch điều trị bệnh thiếu máu mãn tính chi dưới, Luận án tiến sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội M H Criqui V Aboyans (2015), "Epidemiology of peripheral artery disease", Circ Res, 116(9), tr 1509-26 M E DeBakey, G M Lawrie D H Glaeser (1985), "Patterns of atherosclerosis and their surgical significance", Ann Surg, 201(2), tr 115-31 Lê Thị Lan Hương Tạ Thị Thanh Hương (2018), "Khảo sát bệnh động mạch chi số mắt cá chân-cánh tay bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành", Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, 22(1), tr 61-66 Dương Đình Bảo (2015), Đánh giá kết trung hạn phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung điều trị bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Mulholland M.V (2010), Greenfield's surgery: Scientific principles and practice, Lippincott, Williams & ilkins 94 Lê Văn Cường (2012), Các dạng kích thước động mạch người Việt Nam, Nhà xuất Y học 10 Standring S (2008), "Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice", Churchill Livingstone Elsevier, tr 75 11 Jean-Olivier Defraigne (2007), "Development of Atherosclerosis for the Vascular Surgeon", Vascular Surgery, Springer Berlin Heidelberg, Berlin, Heidelberg, tr 23-34 12 Đinh Thị Thu Hương Ngyễn Tuấn Hải tiểu ban mạch máu (2010), "Khuyến cáo 2010 hội tim mạch học Việt Nam chẩn đoán điều trị bệnh động mạch chi dưới", Khuyến cáo 2010 bệnh lý tim mạch chuyển hóa, tr 163-192 13 K Ouriel (2001), "Peripheral arterial disease", Lancet, 358(9289), tr 1257-64 14 M H Criqui, J O Denenberg, R D Langer cộng (1997), "The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk", Vasc Med, 2(3), tr 221-6 15 H Boccalon, A Elias, J J Chale cộng (2000), "Clinical outcome and cost of hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with a low-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-Pyrenees study", Arch Intern Med, 160(12), tr 1769-73 16 W B Kannel D L McGee (1985), "Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study", J Am Geriatr Soc, 33(1), tr 13-8 17 Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mơ hình bệnh tật bệnh nhân điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam thời gian 2003 - 2007, Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 18 L Norgren, W R Hiatt, J A Dormandy cộng (2007), "InterSociety Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)", J Vasc Surg, 45 Suppl S, tr S5-67 19 W T Meijer, A W Hoes, D Rutgers cộng (1998), "Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 18(2), tr 185-92 20 F G Fowkes, E Housley, R A Riemersma cộng (1992), "Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study", Am J Epidemiol, 135(4), tr 331-40 21 W R Hiatt, S Hoag R F Hamman (1995), "Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease The San Luis Valley Diabetes Study", Circulation, 91(5), tr 1472-9 22 N L Katsilambros, P C Tsapogas, M P Arvanitis cộng (1996), "Risk factors for lower extremity arterial disease in non-insulin-dependent diabetic persons", Diabet Med, 13(3), tr 243-6 23 B L Bowers, R J Valentine, S I Myers cộng (1993), "The natural history of patients with claudication with toe pressures of 40 mm Hg or less", J Vasc Surg, 18(3), tr 506-11 24 J W Olin B A Sealove (2010), "Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management", Mayo Clin Proc, 85(7), tr 678-92 25 A B Newman, D S Siscovick, T A Manolio cộng (1993), "Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group", Circulation, 88(3), tr 837-45 26 I O Ingolfsson, G Sigurdsson, H Sigvaldason cộng (1994), "A marked decline in the prevalence and incidence of intermittent claudication in Icelandic men 1968-1986: a strong relationship to smoking and serum cholesterol the Reykjavik Study", J Clin Epidemiol, 47(11), tr 1237-43 27 J M Murabito, R B D'Agostino, H Silbershatz cộng (1997), "Intermittent claudication A risk profile from The Framingham Heart Study", Circulation, 96(1), tr 44-9 28 G D Smith, M J Shipley G Rose (1990), "Intermittent claudication, heart disease risk factors, and mortality The Whitehall Study", Circulation, 82(6), tr 1925-31 29 L M Taylor, Jr., R D DeFrang, E J Harris, Jr cộng (1991), "The association of elevated plasma homocyst(e)ine with progression of symptomatic peripheral arterial disease", J Vasc Surg, 13(1), tr 128-36 30 31 32 33 34 35 A T Hirsch, M H Criqui, D Treat-Jacobson cộng (2001), "Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care", Jama, 286(11), tr 1317-24 A T Hirsch, Z J Haskal, N R Hertzer cộng (2006), "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation", Circulation, 113(11), tr e463-654 V Aboyans, M H Criqui, P Abraham cộng (2012), "Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association", Circulation, 126(24), tr 2890-909 R Jelnes, O Gaardsting, K Hougaard Jensen cộng (1986), "Fate in intermittent claudication: outcome and risk factors", Br Med J (Clin Res Ed), 293(6555), tr 1137-40 F G Fowkes, E Housley, E H Cawood cộng (1991), "Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population", Int J Epidemiol, 20(2), tr 384-92 T W Rooke, A T Hirsch, S Misra cộng (2012), "2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery", Catheter Cardiovasc Interv, 79(4), tr 501-31 36 Allan L P, Dubbins L P Pozniak.A.M et al (2007), Clinical Doppler Ultrasound, 2, Churchill Livingstone Elsevier, ed, 82 37 M Tendera, V Aboyans, M L Bartelink cộng (2011), "ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC)", Eur Heart J, 32(22), tr 2851-906 38 J A Dormandy R B Rutherford (2000), "Management of peripheral arterial disease (PAD) TASC Working Group TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC)", J Vasc Surg, 31(1 Pt 2), tr S1-s296 39 Layla C Lucas, Kaoru R Goshima Joseph L Mills (2014), "Open Surgical Bypass of Femoral-Popliteal Arterial Occlusive Disease", Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy - Anatomy and Technique 1E Elsevier Saunder,, tr 525 - 543 40 Renee C Minjarez GregoryL Moneta (2014), "Direct Surgical Repair of Tibial-Peroneal Arterial Occlusive Disease", Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy - Anatomy and Technique 1E Elsevier Saunder, tr 544 - 560 41 John F Eidt Venkat R Kalapatapu (2014), "Above- and Below-Knee Amputation", Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Anatomy and Technique 1E Elsevier Saunder, tr 604 - 609 42 Nicholas J Bevilacqua, Lee C Rogers George Andros (2014), "Amputations of the Forefoot.", Atlas of Vascular Surgery and Endovascular Therapy - Anatomy and Technique 1E Elsevier Saunder, tr 610 - 616 43 J M Porter, L R Eidemiller, C T Dotter cộng (1973), "Combined arterial dilatation and femorofemoral bypass for limb salvage", Surg Gynecol Obstet, 137(3), tr 409-12 T 44 Ahmet Yüksel, Mustafa Çayır, Gencehan Kumtepe cộng (2017), An Overview and Update of Femorofemoral Crossover Bypass Surgery as an Extra-Anatomic Bypass Procedure, Vol 66 45 Lê Đức Tín (2012), Nghiên cứu phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch bệnh tắc động mạch mạn chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 46 P S Aho M Venermo (2012), "Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limb ischemia", Scand J Surg, 101(2), tr 107-13 47 T Ma J Ma (2014), "Femorofemoral bypass to the deep femoral artery for limb salvage after prior failed percutaneous endovascular intervention", Ann Vasc Surg, 28(6), tr 1463-8 48 M Cechura, V Treska, J Krizan cộng (2002), "[Extraanatomic bypass surgery for peripheral arterial vascular disease is it still justified?]", Zentralbl Chir, 127(9), tr 760-3 49 N D Appleton, D Bosanquet, G Morris-Stiff cộng (2010), "Extra-anatomical bypass grafting a single surgeon's experience", Ann R Coll Surg Engl, 92(6), tr 499-502 NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU Kế hoạch cụ thể nghiên cứu (3/2019-9/2020) PHỐI HỢP HỖ THỜI GIAN ĐỊA THỰC TRỢ/GIÁM DỰ KIẾN ĐIỂM HIỆN SÁT Thảo luận phương pháp, kế 3/2019 hoạch triển khai nghiên cứu LKH xây dựng đề cương - Thu thập, nghiên cứu tài liệu liên quan - Viết đề cương Hoàn chỉnh đề cương Nộp đề cương ĐẦU RA/SẢN P ĐH YHN Học viên (HV) Thống phương Giáo viên hướng hoạch nghiên cứu dẫn (GVHD) Xây dựng bảo vệ đề cương nghiên cứu (8/2014-10/2014) 4/2019 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Kế hoạch XD đề cươ 5/2019 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn 5/2019 5/2019 Hà Nội ĐH YHN Học viên Học viên GV hướng dẫn Hoàn chỉnh đề cương Phòng ĐT SĐH Nộp đươc đề cương Thiết kế đề cư T NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG Bảo vệ đề cương Sửa chữa, hoàn thiện đề cương sau bảo vệ 6/2019 ĐH YHN Học viên PHỐI HỢP HỖ TRỢ/GIÁM ĐẦU RA/SẢN P SÁT Phòng ĐT SĐH Đề cương thôn 7/2019 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn THỜI GIAN ĐỊA DỰ KIẾN ĐIỂM THỰC HIỆN Đề cương hoàn Thu thập số liệu (1/11/2014 – 10/12/2014) Thử nghiệm công cụ thu thập số liệu - Liên hệ địa điểm TN 8/2019 - Chọn đối tượng thử - Thử nghiệm - Chỉnh sửa sau TN Chọn mẫu 10-2019 Tập huấn điều tra viên 11/2019 BV Bạch Mai Học viên Hà Nội Học viên Hà Nội Học viên GV Hướng dẫn Cán Y tế Bộ công cụ thu thập chất lượng GV Hướng dẫn CBYT ĐTV có kỹ thu GV hướng dẫn liệu 12/2019Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Số liệu 2/2020 ĐTV 12/2019Giám sát thu thập số liệu Hà Nội Học viên Giám sát viên 2/2020 Phân tích số liệu, viết báo cáo, bảo vệ (1/1 – 16/9/2015) Xây dựng phần mềm xử lý Chương trình nhập v 2/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn số liệu liệu Nhập số liệu 3/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Số liệu nhập, l Điền kết NC vào Phân tích 4/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn trống Viết dự thảo luận văn 5-6/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Luận văn nghiên cứu Xin ý kiến GV HD Các ý kiến đóng góp 6/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn chuyên gia lĩnh vực NC nghiên cứu Chỉnh sửa luận văn 6/2020 Hà Nội Học viên ĐH YHN Báo cáo NC hoàn ch Nộp báo cáo nghiên cứu 7/2020 Học viên Phòng ĐT SĐH phòng ĐT SĐH Chuẩn bị trình bày 8/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Phần trình bày m Bảo vệ 9/2020 ĐH YHN Học viên Phòng ĐT SĐH Thông qua Chỉnh sửa sau bảo vệ 10/2020 Hà Nội Học viên GV hướng dẫn Báo cáo chỉnh Thu thập số liệu PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG THIẾU MÁU CHI DƯỚI Mã số bệnh án:………………………… A PHẦN HÀNH CHÍNH ………………………………… A1 Họ tên: ………………………………… A2 Tuổi Nam A3 Giới Nữ Hưu trí Cơng nhân Nơng dân A4 Nghề nghiệp Nộ trợ Khác ……………… ………………………………… A5 Địa ………………………………… A6 Điện thoại ………………………………… A7 Ngày vào viện ………………………………… A8 Ngày phẫu thuật ………………………………… A9 Ngày viện ………………………………… A10 Lý vào viện B TIỀN SỬ Có (Số lượng:……………bao năm) B1 Hút thuốc Khơng Có B2 Tăng huyết áp Khơng Có B3 Đái tháo đường Khơng Có B4 Rối loạn chuyển hóa lipid Khơng Thiếu máu tim Bệnh tim Suy tim B5 (câu hỏi nhiều lựa chọn) Rung nhĩ Viêm phổi Bệnh phổi B6 (câu hỏi nhiều lựa chọn) COPD Có B7 Suy thận cấp Khơng Có B8 Suy thận mạn Khơng Có B9 Tai biến mạch máu não Khơng B10 Gia đình có mắc bệnh tắc DDM Có mãn tính chi không? B11 Bệnh khác C LÂM SÀNG C1 Tổng trạng C2 Triệu chứng lâm sàng( phân đô theo Lerich – Dontaine) C3 Khám mạch(có mạch khơng?) Khơng ……………………………………… Cân nặng…………… (kg) Chiều cao………………(cm) Độ IIA: Đau cách hồi >200m Độ IIB: Đau cách hồi 50%) (câu hỏi nhiều Đùi sâu lựa chọn) Chiều dài:… Mức độ hẹp:………… Khoeo Chiều dài:… Mức độ hẹp:………… Chày trước Chiều dài:… Mức độ hẹp:………… Chày sau Chiều dài:… Mức độ hẹp:………… Chỉ ố ABI Có 2, Khơng Vơi hóa, xơ vữa thành mạch(trên Có Doppler) 2, Khơng MSCTA (vị trí tắc hẹp>50%) Chậu chung (câu hỏi nhiều lựa chọn) Chiều dài:… Mức độ hẹp:………… Huyết khối(trên Doppler) Chậu Chiều dài:… Đùi chung Chiều dài:… Đùi nông Chiều dài:… Đùi sâu Chiều dài:… Khoeo Chiều dài:… Chày trước Chiều dài:… Chày sau Chiều dài:… D6 Huyết khối(trên MSCTA) Vơi hóa, xơ vữa thành mạch(trên MSCTA) D8 Hạ lưu E CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ E1 Giai đoạn (Leriche-Fontaine) E2 Phân độ TASC II F PHẨU THUẬT D7 F1 Phương pháp vô cảm F2 Loại phẫu thuật, thủ thuật kết hợp F3 Thời gian phẫu thuật F4 Heparin trì sau phẫu thuật F5 Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu trì xuất viện Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Mức độ hẹp:………… Có 2, Khơng Có 2, Khơng …………………… …………………… ……………………… Mê NKQ Tê tủy sống Tê chỗ Cầu nối ĐM đùi - đùi đơn Cầu nối ĐM đùi - đùi kết hợp 2.1 Can thiệp ĐM chậu 2.2 Bóc nội mạc ĐM đùi 2.3 Can thiệp ĐM chậu+bóc nội mạc ĐM đùi 2.4 Cầu nối ĐM đùi - khoeo ………………phút Có Đường tiêm………Thời gian………… Khơng ……………………… G BIẾN CHỨNG SAU MỔ G1 Biến chứng sau mổ G2 Xử lý biến chứng Huyết khối gây tắc mạch Tụ máu vết mổ Nhiễm trùng vết mổ Tổn thương thần kinh đùi Đoạn chi đến gót Đoạn chi đến đùi/cẳng chân Tử vong Phương pháp:…………………… Thời gian:………………………… Kết quả:………………………… H THEO DÕI H1 Lâm sàng xuất viện H2 Cận lâm sàng xuất viện H3 Lâm sàng giai đoạn ngắn H4 Cận lâm sàng giai đoạn ngắn H5 Lâm sàng giai đoạn trung hạn H6 Cận lâm sàng giai đoạn trung hạn ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI NGUYN C THUYT ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT BắC CầU ĐộNG MạCH ĐùI - ĐộNG MạCH ĐùI TRONG ĐIềU TRị THIếU MáU MạN TíNH CHI DƯớI T¹I BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Ngoại khoa Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS DƯƠNG ĐỨC HÙNG TS VŨ NGỌC TÚ HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI BĐMCD BN ĐM ĐTĐ HA PT THA TM Ankle Brachial Index( Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay) Bệnh động mạch chi Bệnh nhân Động mạch Đái tháo đường Huyết áp Phâu thuật Tăng huyết áp Tĩnh mạch MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu, đùi, cấu trúc thành động mạch 1.2 Bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính 1.3 Phương pháp phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung 19 1.4 Một số nghiên cứu phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung tác giả nước nước .22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .25 2.3 Đối tượng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 25 2.4 Cỡ mẫu cách chọn mẫu 25 2.5 Phương pháp đo lường biến số/chỉ số .25 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.7 Xử lý phân tích số liệu 31 2.8 Sai số khống chế sai số nghiên cứu .31 2.9 Đạo đức nghiên cứu .32 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .33 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu 33 3.2 Đánh giá kết lâm sàng phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung .37 3.3 Giá trị ABI trình theo dõi sau phẫu thuật cầu nối hai động mach đùi chung 39 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .41 4.1 Đặc điểm thông tin chung đối tượng nghiên cứu 41 4.2 Đặc điêm lâm sàng, cận lâm sàng 41 4.3 Kết áp dụng phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch đùi 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢ Bảng 1.1 Chiều dài đường kính ĐM chậu, đùi người Việt Nam Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn triệu chứng lâm sàng theo Leriche – Fontaine .10 Bảng 1.3 Ý nghĩa số ABI 11 Bảng 1.4 Tỷ số vận tốc đánh giá mức độ hẹp động mạch chi .13 Bảng 1.5 Phân loại tổn thương động mạch chủ chậu BĐMC 16 Bảng 1.6 Phân loại tổn thương động mạch đùi khoeo BĐMCD .17Y Bảng 3.1 Đặc điểm thể trạng bệnh nhân 33 Bảng 3.2 Đặc điểm theo yếu tố nguy 34 Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh nhân có bệnh lý kèm theo .34 Bảng 3.4 Đặc điểm khám mạch trước mổ 34 Bảng 3.5 Đặc điểm số ABI trung bình trước mổ .35 Bảng 3.6 Phân nhóm ABI trước mổ 35 Bảng 3.7 Số lượng động mạch chân bị tổn thương siêu âm 35 Bảng 3.8 Vị trí động mạch chân nhận bị tắc hẹp ≥ 50% siêu âm Doppler 35 Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm .36 Bảng 3.10 Phẫu thuật, thủ thuật kết hợp với bắc cầu động mạch đùi – đùi 36 Bảng 3.11 Đặc điểm thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu dùng xuất viện .36 Bảng 3.12 Biễn chứng sau mổ 37 Bảng 3.13 Khám lâm sàng mạch sau mổ .37 Bảng 3.14 Phân độ giai đoạn lâm sàng theo Leriche – Fontaine trước sau mổ 37 Bảng 3.15 Chỉ số ABI sau mổ .38 Bảng 3.16 Bảng đánh giá kết lâm sàng sau mổ 38 Bảng 3.17 So sánh tỉ lệ phân độ Leriche – Fontaine theo nhóm ABI giai đoạn ngắn hạn 39 Bảng 3.18 So sánh tỉ lệ nhóm ABI theo phân độ Leriche – Fontaine giai đoạn ngắn hạn 39 Bảng 3.19 So sánh tỉ lệ phân độ Leriche – Fontaine theo nhóm ABI trung hạn 40 Bảng 3.20 So sánh tỉ lệ nhóm ABI theo phân độ Leriche – Fontaine giai đoạn trung hạn 40 DANH MỤC HÌN Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vùng bụng – chậu Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vùng đùi gối Hình 1.3 Giải phẫu vùng trước xương mu .5 Hình 1.4 Cấu tạo bình thường thành động mạch Hình 1.5 Đo số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay 10 Hình 1.6 Các vị trí cắt cụt chi lớn thường gặp 18 Hình 1.7 Cắt cụt nhỏ bàn chân .18 Hình 1.8 Tạo đường hầm trước xương mu 21Y Hình 2.1 Dao điện Covidien 27 Hình 2.2 Mạch Dacron, PTFE có/khơng có vòng xoắn hãng B.Braun 28 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm giới .33 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm giai đoạn lâm sàng theo phân độ Leri – Fontaine 34 Biểu đồ 3.4 Phân bố đặc điểm MSCTA theo TASC II .35 ... cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi Bệnh viện Bạch Mai với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết lâm sàng trung hạn phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi –. .. Phương pháp phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung Phương pháp phẫu thuật tạo cầu nối hai động mạch đùi chung loại phẫu thuật cầu nối động mạch giải phẫu, mục đích nhằm tái tưới máu dòng máu bên... cầu nối hai động mạch đùi – động mạch đùi điều trị bệnh tắc, hẹp động mạch chậu đùi mạn tính Nhận xét giá trị ABI đánh giá theo dõi kết phẫu thuật cầu nối hai động mạch đùi chung 3 CHƯƠNG TỔNG