ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE Đỗ Kim Quế * Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên là phương pháp điều trò hiệu quả cho những trường hợp hẹp động mạch dưới đòn, hoặc động mạch cảnh đơn độc. Phẫu thuật này còn ít được áp dụng tại việt nam do tính chất hiếm gặp của bệnh lý các nhánh của cung động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả trước mắt cũng như lâu dài của phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong điều trò hẹp động mạch dưới đòn đơn thuần. Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bò hẹp động mạch dưới đòn đơn độc được phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên tại Bệïnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống nhất trong thời gian 7 năm từ 1997 – 2004. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán thương tổn dựa trên siêu âm Doppler và X quang động mạch. Phẫu thuật cầu nối động mạch dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE 6 mm cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn có triệu chứng lâm sàng và không có chỉ đònh làm PTA. Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng và siêu âm doppler động mạch khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ. Kết quả: Trong thời gian từ 10 / 97 đến 10 / 2004 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên cho 10 trường hợp tắc động mạch dưới đòn trái. Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản. Đường mổ trên xương đòn trái 5 cm. Cắt cơ bậc thang. Động mạch cảnh chung được kẹp thành bên và ống ghép được khâu nối tận bên với động mạch cảnh chung với chỉ prolene 6-0 mũi liên tục. ng ghép luồn sau tónh mạch cảnh trong, và khâu nối với động mạch dưới đòn. Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau mổ. Không tử vong, không biến chứng nặng sau mổ. Tụ máu vùng mổ 1 trường hợp. Theo dõi từ 7 tháng – 43 tháng có 1 trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, các trường hợp còn lại trong tình trạng ổn đònh. Kết luận: Phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trò hẹp động mạch dưới đòn đơn độc. CAROTIDOSUBCLAVIAN ARTERY BYPASS FOR SUBCLAVIAN ARTERY STENOSIS Đỗ Kim Quế * - Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 – Supplement of No 1 - 2005: Background: Carotidosubclavian bypass with PTFE graft is the best of choice operation for single subclavian or carotid artery stenosis. This operation is uncommon in Vietnam. The purpose of this study was review our experience with carotidosubclavian artery bypass for treatment of subclavian artery stenosis. Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the subclavian artery. Diagnosis was based on Duplex scanning and angiography. Ipsilateral carotidosubclavian bypass were performed for all of cases. * Tiến só Y học, Phó trưởng khoa Ngoại– Bệnh viện Thống nhất. Cán bộ mời giảng phân môn Ngoại Lồng ngực Tim mạch- Đại học Y Dược TP.HCM 1 Result: From 10 / 1997 to 10 / 2004, 10 ipsilateral carotidosubclavian bypass were done in Choray hospital and Thong nhat hospital. All of cases have total occlusion of the suclavian artery. Arteriosclerosis are the cause of it in 6 cases. All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography. Result: No procedure-related mortality was observed. There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among 10 operations. Only one case had occluded after 3 month, the others are in good condition after 7 –43 months follow up. Conclusions: Ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of subclavian artery. MỞ ĐẦU Năm 1967 Diethrich đã lần đầu tiên giới thiệu phương pháp phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn .(1, 4) Từ đó tới nay phẫu thuật này được xem như một phương pháp ưu tiên được chọn lưạ trong điều trò những trường hợp hẹp / tắc động mạch cảnh hay dưới đòn đơn độc. Các phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch thân tay đầu và động mạch dưới đòn qua đường mở ngực được DeBakey áp dụng từ năm 1957 đã bò thu hẹp chỉ đònh. Mặc dù tạo hình động mạch dưới đòn xuyên lòng mạch qua da (PTA) có hoặc không đặt stent đã được xem như một phương pháp lý tưởng trong điều trò hẹp/tắc động mạch dưới đòn từ sau khi Bachman và Kim lần đầu tiên áp dụng thành công vào năm 1980, (1, 2) tuy nhiên những trường hợp tắc đoạn dài hoặc không có túi cùng động mạch thì phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên dược xem là phương pháp lý tưởng trong điều trò tắc động mạch dưới đòn. Trong thời gian hơn 6 năm qua chúng tôi đã điều trò cho 15 trường hợp tắc động mạch dưới đòn đơn thuần trong đó phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được áp dụng cho 10 trường hợp. Nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và hiệu quả của phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp / tắc động mạch dưới đòn đơn thuần được điều trò phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên tại bệnh viện Chợ rẫy và bệnh viện Thống nhất TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/1997 – 10/ 2004. Chẩn đoán dựa trên siêu âm Duplex mạch máu và chụp X quang động mạch số hoá xoá nền (DSA). Chỉ đònh phẫu thuật bắc cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE cho những trường hợp tắc hoàn toàn trên 2 cm, hẹp không đồng trục. Đánh giá tỉ lệ tử vong, tần suất các biến chứng liên quan tới phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên lâm sàng với sự xuất hiện trở lại của mạch quay, hết chênh lệch huyết áp, và kết quả siêu âm Doppler kiểm tra khi xuất viện, vào các lần tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, và mỗi năm sau đó. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ: Tuổi và giới: Có 10 bệnh nhân bò tắc động mạch dưới đòn được điều trò với cầu nối động cảnh dưới đòn cùng bên. trong đó 7 bệnh nhân nam, 2 tuổi trung bình là 32.2 nhỏ tuổi nhất là 15 và lớn tuổi nhất là 55. 0 1 2 3 4 <20 20 - 29 30 -39 40 - 49 50 - 59 Nữ Nam Triệu chứng lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân vào viện vì triệu chứng thiếu máu nuôi tay mạn tính hoặc bởi chóng mặt, ngất xỉu do thiếu máu não. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Số trường hợp % Đau cách hồi 9 90.0 Hoai tử đầu ngón 2 20.0 Chóng mặt 5 50.0 Mất mạch 10 100 Đau cách hồi là triệu chứng thường gặp nhất với tần suất 90% , hoại tử đầu chi chỉ thấy ở 2 trong 10 trường hợp. 50% các trường hợp hẹp động mạch dưới đòn có biểu hiện thiếu máu não thoáng qua. Vò trí và mức độ thương tổn: Chúng tôi đánh giá mức độ thương tổn dựa trên X quang động mạch và đối chiếu với đánh giá tổn thương trong mổ. Cả 10 trường hợp hẹp động mạch dưới đòn chúng tôi gặp đều bò tắc hoàn toàn, 6 trường hợp có hội chứng lấy cắp máu từ động mạch cột sống Bảng 2: Vò trí thương tổn. Vò trí Số trường hợp % Dưới đòn trái 9 90.0 Dưới đòn phải 1 10.0 Tổn thương phối hợp: Bảng 3: Tổn thương phối hợp. Tổn thương phối hợp Số T.hợp % Hẹp đ-mạch cột sống 1 4.1 Tắc đ-mạch chi dưới 4 16.6 Cao huyết áp 4 16.6 Nguyên nhân: Trong 10 trường hợp tắc động mạch dưới đòn chúng tôi gặp có 5 trường hợp do xơ vữa động mạch được xác đònh qua giải phẫu bệnh lý. 2 bệnh nhân tắc động mạch dưới đòn do chấn thương cũ. 3 trường hợp còn lại do Takayashu dựa trên tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch và kết quả giải phẫu bệnh lý có biểu hiện viêm động mạch không đặc hiệu. Phương pháp điều trò: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được áp dụng trong cả 10 trường hợp. Tất cả các trường hợp được mổ với đường mổ trên xương đòn, với phương pháp vô cảm mê nội khí quản. Động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn được bộc lộ và đặt dây thắt tạm. Tất cả các trường hợp đều được chúng tôi sử dụng ống ghép mạch máu PTFE làm vật liệu thay thế. 2 Tất cả các trường hợp cầu nối đều được đặt sau tónh mạch cảnh trong. Miệng nối tận bên cầu nối với động mạch cảnh chung được thực hiện trước với kẹp tạm thời động mạch cảnh chung. Miệng nối giữa cầu nối và động mạch dưới đòn theo kiểu tận bên trong 3 trường hợp, 7 trường hợp còn lại được nối theo kiểu tận bên. Kết quả điều trò Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau điều trò. Không bệnh nhân nào tử vong, không trường hợp nào phải đoạn chi. Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, một trường hợp chảy máu vết mổ. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ 10 - 50 tháng có một trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, một trường hợp nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn trái cùng bên 17 tháng. Các trường hợp còn lại không xuất hiện dấu hiệu hẹp / tắc tái phát. BÀN LUẬN Mặc dù ít gây hoại tử chi do có nhiều vòng nối động mạch nhưng tắc mạch chi trên gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Giống như các nghiên cứu khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi và thiếu máu não thoáng qua là các biểu hiện lâm sàng thương gặp của hẹp / tắc động mạch dưới đòn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp tới nhập viện đều đã có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Bergamini (3) 5% các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Bảng 4: Triệu chứng Tần suất Thiếu máu nuôi tay Thiếu máu não ( Steal sydrome) Phối hợp Không TCLS. 24 / 80 28 / 80 24 / 80 04 / 80 Ali F. AbuRhama và cs. (1) đã tổng kết kinh nghiệm 20 năm tại Đại học Y West Virginia với 109 bệnh nhân bò hẹp / tắc động mạch dưới đòn. 67% các trường hợp có biểu hiện thiếu máu nuôi tay, 53% các trường hợp có biểu hiện thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch cột sống thân nền và 9% các trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu”. Động mạch dưới đòn trái thường bò thương tổn hơn, trong nghiên cứu của chúng tôi 90.0% các trường hợp tổn thương ở bên trái. Nghiên cứu của AbuRhama cũng có tỉ lệ tương tự: 86% tổn thương ở bên trái và 14% tổn thương bên phải. Nguyên nhân của tắc động mạch mạn tính chi trên thường gặp nhất vẫn là XVĐM, các nguyên nhân khác ít gặp hơn như viêm động mạch Takayashu, viêm sợi cơ động mạch, viêm nút động mạch, các bất thường về gải phẫu, chấn thương (Thoracic outlet syndrome). (6, 10, 11) 50% các trường hợp tắc động mạch dưới đòn trong nghiên cứu của chúng tôi có nguyên nhân xơ vữa động mạch, 30.0% các trường hợp do bệnh Takayashu, chấn thương cũ là nguyên nhân của các trường hợp còn lại. Chẩn đoán tắc động mạch dưới đòn chủ yếu dựa trên siêu âm Duplex mạch máu, CT 3 scan, MRI. X quang động mạch vẫn là phương pháp lý tưởng giúp xác đònh chính xác vò trí, mức độ và hệ thống tuần hoàn bàng hệ trong tắc động mạch mạn tính chi trên cũng như chi dưới. Về điều trò tắc động mạch dưới đòn: Chỉ đònh can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăïc hẹp trên 80% khẩu kính động mạch, hoặc hẹp động mạch > 50% khẩu kính và có mảng loét trên nội mạc động mạch. (2, 4) Tạo hình động mạch xuyên qua lòng động mạch qua da (PTA) ngày nay đãù trở thành phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp hẹp động mạch dưới đòn (4,7) . Mặc dù PTA là phương pháp lý tưởng để điều trò tắc động mạch dưới đòn mạn tính, tuy nhiên trong những trường hợp tắc hoàn toàn trên 3 cm, hoặc hẹp trên 5 cm, hoặc trường hợp tắc không có túi cùng thì phương pháp này không thể áp dụng được. Phẫu thuật được chỉ đònh cho những trường hợp không thực hiện được PTA. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch là phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn. Có 2 loại cầu nối động mạch: Trong ngực và ngoài ngực. Cầu nối động mạch trong ngực có ưu điểm là phục hồi lưu thông động mạch theo giải phẫu, thám sát được vò trí động mạch bò thương tổn, và lưu lượng máu qua cầu nối cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao hơn. Cầu nối ngoài ngực có tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, kết quả trước mắt và lâu dài tương đương cầu nối trong ngực. Các cầu nối ngoài ngực gồm: cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên, cảnh dưới đòn đối bên và dưới đòn - dưới đòn hoặc nách - nách. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và tổn thương 1 hay nhiều nhánh của cung động mạch chủ. Trường hợp động mạch cảnh cùng bên không bò tổn thương thì phẫu thuật bắc cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới dưới đòn là phương pháp được lựa chọn (2,3,4). Cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn cùng bên có những ưu điểm : phẫu thuật đơn giản, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp. (5,8,12) Theo nghiên cứu của AbuRahma và cs. tỉ lệ tử vong của phẫu thuật này là 0%, 6% có biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện trung bình chỉ có 2,1 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong, chỉ có 2 trường hợp (9.5%) có biến chứng nhẹ. Một trong những vấn đề cần nghiên cứu trong phẫu thuật cầu nối động mạch là việc chọn lựa ống ghép làm cầu nối. Trong cả 10 trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch dưới đòn chúng tôi sử dụng ống PTFE thay thế mạch máu. Theo AbuRahma và cs. (1) PTFE cho kết quả lâu dài tốt nhất so với ống Dacron và tónh mạch tự thân khi làm cầu nối động mạch cảnh dưới đòn. Tỉ lệ ống ghép còn thông sau 5 năm là 95.2% cho ống PTFE, 83.9% cho ống Dacron, và 64.8% cho tónh mạch tự thân. Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn trái cùng bên rất khả quan, tỉ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm lần lượt là: 100%, 96%, 82%, và 47%. (1,8,12) Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bò tắc ống ghép sau 3 tháng, các 4 trường hợp khác ống ghép vẫn thông tốt qua thời gian theo dõi từ 10 tới 50 tháng. KẾT LUẬN: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là phương pháp điều trò triệt để hiệu quả, ít biến chứng cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn đơn độc. Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên rất khả quan, tỉ lệ hẹp tái phát thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Ali F. AbuRahma, Patrick A Robinson, Tucker G. Jenning, : Carotid – subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. J. Vasc. Surg.2000; 3:411- 418. 2. G.J. van Andel: Percutaneous Transluminal Angioplasty- Dotter’ Procedure. Exerpta Media Amsterdam, 1976. 3. T.M. Bergamini: Surgical management of chronic upper extremities ischemia. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. p524-538. 4. J. Bonn, M. C. Soulen: Thrombolysis and Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. 5. Fry WR, Martin JD, Cladgett GP, Fry WJ. Extrathoracic carotid recontruction: the subclavian-carotid artery bypass. J Vasc Surg 1992; 15:83-9. 6. I. Linsay, M.E. DeBakey, A.C. Beall: Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta. In Hurst’s The Heart, 8th Ed. , 1994, p. 2163-2166. 7. Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek- M: Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment of subclavian steal syndrome. Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique. Pol-Tyg-Lek. 1995 Oct; 50(40-44): 19-22 8. Perler BA, Williams GM, Carotid- subclavian bypass – A decade experience. J Vasc Surg 1990; 12:716-23. 9. RB Peyton, OW Isom: Occlusive diseases of branches of the aorta. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company 1995. p.1358-1365. 10. D.C. Sabiston: Takayashu’s disease. In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed. 1997, p.1679-1682. 11. HC. Urschel, MA. Razzuk: Thoracic Outlet Syndrome. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company 1995. p.613-633. 12. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW, et al. Carotid-suclavian bypass: a twenty- two year experience. J Vasc Surg 1994; 20:411-8. 5 . ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE Đỗ Kim Quế * Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn. cung động mạch chủ. Trường hợp động mạch cảnh cùng bên không bò tổn thương thì phẫu thuật bắc cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới dưới đòn là phương pháp được lựa chọn (2,3,4). Cầu nối động. hợp cầu nối đều được đặt sau tónh mạch cảnh trong. Miệng nối tận bên cầu nối với động mạch cảnh chung được thực hiện trước với kẹp tạm thời động mạch cảnh chung. Miệng nối giữa cầu nối và động