Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

TRẦN MINH HẢIĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỔ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC... Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yế

TRẦN MINH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỔ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Trần Minh Hải

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt v

Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh vi

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biểu đồ ix

Danh mục các hình x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ 3

1.2 Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC 11

1.3 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC 13

1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức 21

1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ 21

1.6 Biến chứng phẫu thuật 23

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 33

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu 33

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.7 Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 46

2.8 Thu thập và xử lý số liệu 55

2.9 Vai trò của người nghiên cứu 56

2.10 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu 60

3.2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý 61

3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh 62

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63

3.5 Đặc điểm phẫu thuật 66

3.6 Đặc điểm hậu phẫu 68

3.7 Biến chứng hậu phẫu 70

3.8 Kết quả của nghiên cứu 72

3.9 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ 79

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 85

4.2 Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 99

4.3 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ 116

4.4 Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng của nghiên cứu 120

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: EuroSCORE

PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨUPHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

Đái tháo đườngĐộng mạch chủĐường mổ nửa trên xương ứcĐường mổ toàn phần xương ứcEjection function

International normalized ratioKLS

Left ventricular dimention diastolicLeft ventricular dimention systolicMạch máu ngoại biên

Nội khí quảnPressure artery pulmonary systolic

So vớiTĩnh mạchTràn dịch màng ngoài timTriệu chứng

Trường hợpViêm nội tâm mạc nhiễm trùng

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Thuật ngữ

Body Mass Index

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Ejection Function

Intra-Aortic Ballon Pump

Intensive Care Unit

International Normalized Ratio

Left Ventricular Dimention diastolic

Left Ventricular Dimention systolic

New York Heart Association

Presure Artery Pulmonary systolic

Transcatheter Aortic Valve Implantation

(TAVI)

Ý nghĩa

Chỉ số khối cơ thểBệnh phổi tắc nghẹn mạn tính Phân suất tống máu

Bóng đối sung nội mạch Đơn vị hồi sức tích cực

Chỉ số quốc tế hóa đông máu Đường kính tâm trương thất tráiĐường kính tâm thu thất tráiPhân loại mức độ suy tim theo Hiệp hộiTim mạch Hoa Kỳ

Áp lực động mạch phổiThay van động mạch chủ qua da

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU 20

Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có yếu tố nguy cơ 22

Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad 28

Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang 28

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu 60

Bảng 3.2: Tiền căn nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh 62

Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 63

Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang 64

Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành 64

Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu 65

Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật 66

Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần 67

Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên 67

Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu 68

Bảng 3.12: Đặc điểm mất máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần 69

Bảng 3.13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực lên 69

Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp 70

Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng chung 71

Bảng 3.16: Kết quả sớm của nghiên cứu 72

Bảng 3.17: Các TH tử vong trong nghiên cứu 73

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi 79

Bảng 3.19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3 80

Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ 81

Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên 82

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình 86

Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý 88

Bảng 4.3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia 104

Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu 107

Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu 107

Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana 113

Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu 113

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo từng năm 60

Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến giữa các yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật 71

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống còn theo biểu đồ Kaplan – Meier 74

Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước và sau mổ 6 tháng 75

Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng 75

Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước và sau mổ 6 tháng 76

Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng 77

Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước và sau mổ 6 tháng 77

Biểu đồ 3.9: So sánh EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng 78

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ 3

Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ 4

Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC 5

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC 6

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền 6

Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh 7

Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực 8

Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van 9

Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van 10

Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet 12

Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức 13

Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức 14

Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức 14

Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải 15

Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da 16

Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức 17

Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN 20

Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm 27

Hình 2.1: Thang điểm đau theo nét mặt 39

Hình 2.2: Dụng cụ cưa xương ức 47

Hình 2.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J 48

Hình 2.4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU 49

Hình 2.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van 50

Hình 2.6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ 50

Hình 2.7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU 51

Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ TPXU 54

Hình 2.9: Sẹo mổ đường mổ NTXU 54

Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van

< 75 tuổi 112

MỞ ĐẦU

Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở vanĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim Hẹp van ĐMC xuất hiện tầnsuất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38] Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báocáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9%

và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuậtvan tim Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn cácbệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh vanĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là1,3% Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớntuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnhnhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38]

Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhấtbệnh van ĐMC Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67] Đây cũng là phẫu thuậtkinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ,

tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006[27]

Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối

thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phương pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xương ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” [45] Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện

đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31].Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trênthế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu Mặc dù có 1 số hạn chế vềmặt kỹ thuật như: khó quan sát bề mặt tim do phẫu trường hạn hẹp, khó áp dụngrộng rãi trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại… nhưng các nghiên cứu gần đây cho

thấy đường mổ nửa trên xương ức có tỉ lệ tử vong tương đương hay thấp hơn so vớiđường mổ kinh điển [19], [96] Ngoài ra bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ nửatrên xương ức ít mất máu sau mổ, có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóngphục hồi và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao hơn [55], [91]

Tại Việt Nam, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu cũng được triển khai từ năm

2014 tại các trung tâm tim mạch trong cả nước Các báo cáo về thay van 2 lá quađường mở ngực nhỏ bên phải hay qua nội soi lồng ngực, vá lỗ thông liên nhĩ quanội soi lồng ngực hay thay van ĐMC qua da đã được công bố trong các hội nghị vàtạp chí chuyên ngành Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cũng đã áp dụng phẫuthuật tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫuthuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU Vì vậy, đứng trước thực tế này, chúng

tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức”, với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức

2 Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửatrên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi, EuroScore > 3,suy thận hoặc kèm thay ĐMC ngực đoạn lên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ

1.1.1 Giải phẫu gốc động mạch chủ

Gốc động mạch chủ: là phần kết nối giữa đường ra thất trái và ĐMC lên.

Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva

và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ,thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành,nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có

sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá [84]

Van 3 lá

Sau

Van 2 lá

Bên phải

Van ĐMC

Van ĐMP

Trước

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ

“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]

Các lá van ĐMC được đính trực tiếp vào thành cơ thất trái Phía sau mỗi lávan, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang - túi cùng giữa đáy các lá van vàthành ĐMC - được gọi là xoang Valsalva Gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơixuất phát của 2 động mạch vành, còn xoang thứ 3 là xoang không vành Chỗ bámcủa các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động

mạch chủ Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi

xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang Phần đầu xa nơi bám của các lá van chịu áplực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái

Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ

“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]

Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng để hỗ

trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van khôngnằm trong cùng mặt phẳng Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng vanĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [84]

1.1.2 Giải phẫu van động mạch chủ

1.1.2.1 Giải phẫu van động mạch chủ bình thường

Gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫuvới lỗ động mạch vành Lá vành phải nằm phía trước phải, lá vành trái nằm trước, lákhông vành nằm phía sau phải Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoangvành phải và trái của ĐMC Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạchvành đến phần gốc của lá van tương ứng: 12,6 ± 2,61 mm (lá vành trái) và 13,2 ±2,64 mm (lá vành phải) [21], [84]

Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách liênthất Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius Vùngngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC không có một

vòng van riêng biệt [62] Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụđộng dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC Thêm vào đó, khi mở van có sựtham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoangValsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căngxoang Valsalva có tác dụng làm đóng van).

Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]

Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen vàglycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: lớp phía ĐMC (lớp xơ mỏng); lớpgiữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất Một lớp mỏng tế bào nội mô phủ toàn bộ lávan, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch

1.1.2.2 Liên quan của gốc ĐMC và các lá van

Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình tamgiác ở đường ra thất trái Tam giác giữa hai xoang Valsalva vành, liên quan với mặtsau của phễu động mạch phổi và mặt trước của ĐMC Tam giác giữa xoang khôngvành và xoang vành phải liên quan với phần màng của vách liên thất, đỉnh của nótiếp tục với phần vách nhĩ thất của đường ra thất trái, bắt đầu từ bên phải của xoangngang màng tim, chạy thẳng ở phía trên của mào trên thất phải Tam giác giữaxoang động mạch vành trái và xoang không vành tạo thành một phần liên tục ĐMC

- van hai lá

Ở phía sau, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ dướiĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá - ĐMC Bên phải của mép, lá không vành

được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra thất trái, từ chỗ thấp nhất đi lên đếnchỗ mép nối với lá vành phải, liên quan trực tiếp với phần vách liên nhĩ có chứa nútnhĩ thất Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫntruyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất Bó trái của hệ dẫn truyền đi vào tâmthất trái phía sau đường ra thất trái, tới vách màng và ngay sát phía dưới góc giữa lávành phải và lá không vành, liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặcbiệt phần trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cầnthận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [11]

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]

Bó phải

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền

“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]

Lá vành phải sau đó chạy xuống ngang bó xơ trung tâm trước khi xuống tớichỗ nối với lá vành trái Từ mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lávan này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái, một phần nhỏ của vùng nàytrong tim là vách của đường ra thất trái thực sự Phần bên ngoài của lá vành trái đixuống dưới, trở thành một phần của ĐMC mà không liên quan đến buồng tim.

Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh

“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]

1.1.2.3 Liên quan gốc và ĐMC lên trong khoang lồng ngực

Gốc ĐMC và ĐMC ngực lên nằm về trước khoang lồng ngực ngay phía sauxương ức, cách mặt sau xương ức bởi 1 lớp mô tuyến ức lỏng lẻo Thông thườngvan động mạch chủ nằm ngang mức khoang liên sườn II – III, hơi lệch trái và gầnsong song với van động mạch phổi Tuy nhiên, một số trường hợp kèm phình ĐMClên, van động mạch chủ có thể bị đẩy xuống ngang mức khoang liên sườn III – IV

1.1.3 Các bất thường bệnh lý van động mạch chủ

1.1.3.1 Bệnh van động mạch chủ do thấp

Đây là nguyên nhân thường gặp ở nước ta, chiếm 14 – 35%, gây tình trạnghẹp hay hở van ĐMC Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dầy lá van, sợi hoá, vôi hoá, corút mép van Trong thấp tim, ít khi có tổn thương van ĐMC đơn thuần, thường kèmtheo hẹp hở van 2 lá [2], [4], [10], [15]

1.1.3.2 Bất thường giải phẫu van động mạch chủ

Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp Bệnh gây hẹp hoặc

hở van động mạch chủ và là tác nhân làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễmtrùng Bệnh thường kèm theo tổn thương thành trong động mạch chủ gây dãn, phìnhhay bóc tách động mạch chủ ngực

Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp ở

nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ 2/1 [34], [88]

Giải phẫu học van ĐMC 2 lá van gồm: 1 lá van nhỏ và 1 lá van lớn hơn(thường do 2 lá van dính vào nhau tạo thành 1 “gờ” nằm chính giữa lá van) Thôngthường, lá van lớn do lá vành phải và lá vành trái dính vào nhau chiếm khoảng 3/4

số trường hợp và 2 lỗ động mạch vành xuất phát từ đây ngăn cách nhau bởi “gờ”van

Thân chung động mạch vành trái thường ngắn và động mạch vành tráithường chiếm ưu thế hơn so với động mạch vành phải

Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van

“Nguồn: Hans HS., 2007” [48]

Phân loại van ĐMC 2 lá van giúp tiên đoán tiến triển lâm sàng của bệnh lý.Thông thường, dính lá vành phải vào lá không vành gây hẹp và hở van động mạchchủ nhanh hơn dính lá vành phải vào lá vành trái Sự lắng đọng calci và xơ hóa vanĐMC ngày càng tăng theo lứa tuổi Vì vậy, đa số bệnh nhân cần phải phẫu thuậtđiều trị van ĐMC 2 lá van nhằm tránh các biến chứng lên tim và động mạch chủngực lên

Các tổn thương tim mạch đi kèm: đa số chỉ là tổn thương đơn thuần tại vanĐMC, nhưng một số trường hợp kèm các khiếm khuyết bẩm sinh tại tim, mạchmáu

* Van ĐMC 4 lá van: Balington mô tả lần đầu tiên vào năm 1862, được coi

là một trong những nguyên nhân gây hở van ĐMC [68], [99]

Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van

“Nguồn: Man-Jong Baek., 2005” [68]

1.1.3.3 Tổn thương van ĐMC đi kèm trong bệnh lý tim bẩm sinh

Tổn thương hẹp eo động mạch chủ:

Van động mạch chủ 2 lá van xuất hiện trong 25 – 75% các trường hợp tổnthương hẹp eo động mạch chủ phức tạp Thường là tổn thương dính lá vành phảivào lá vành trái Hẹp eo động mạch chủ cần can thiệp phẫu thuật sớm, van độngmạch chủ 2 lá van sẽ được theo dõi và can thiệp vào thời điểm thích hợp khi có chỉđịnh

Hội chứng Turner:

Hội chứng Turner là biểu hiện của khiếm khuyết một phần hay toàn bộ mộtnhiễm sắc thể X Dị tật bẩm sinh hệ tim mạch chiếm 75% số trường hợp và vanđộng mạch chủ 2 lá van chiếm 30% Các dị tật khác đi kèm: bất thường tĩnh mạchphổi đổ về, hẹp eo ĐMC và giả hẹp eo ĐMC hay tĩnh mạch chủ trên bên trái, dãngốc ĐMC

Tổn thương van ĐMC trong dị dạng bẩm sinh khác:

+ Thông liên thất – Hội chứng Laubry – Pezzi

+ Phình xoang Valsalva

1.1.3.4 Tổn thương van ĐMC do nhiễm trùng

Tổn thương thứ phát thường do vi trùng tấn công lên van ĐMC hay gốcĐMC Một số ít gặp có thể do lao hay giang mai

Vi trùng thường gặp Strepcoccus và S aureus chiếm tỉ lệ > 2/3 số trườnghợp, thường xảy ra ở nam > nữ Tổn thương gây rách lá van, abces gốc ĐMC gây

hở van ĐMC cấp hay mạn tính Nhiễm trùng thường sau các tổn thương có trướctrên tim như bệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh hay tiền căn tiêm chích ma tuý

Đa số các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa và điều trị kháng sinh dài ngày [2],[15]

1.1.3.5 Các tổn thương van ĐMC khác

- Thoái hóa vôi van ĐMC ở người lớn tuổi

- Chấn thương ngực kín

- Phình bóc tách ĐMC cấp hay mạn tính

1.2 Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC

Từ những năm đầu của thập niên 1990, xu hướng can thiệp tim mạch theohướng ít xâm lấn ngày càng phát triển trên toàn thế giới Số lượng bệnh nhân phẫuthuật tim ít xâm lấn ngày càng gia tăng bao gồm phẫu thuật thay van ĐMC quađường mổ NTXU hay đường ngực phải, phẫu thuật van 2 lá qua nội soi lồng ngực

hỗ trợ Phát triển hơn nữa là phẫu thuật Robot Da Vinci hay can thiệp qua da(TAVI), đã mang lại nhiều thành công và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Trongđiều trị bệnh lý van ĐMC, can thiệp qua da (TAVI) ngày nay được lựa chọn ngàycàng nhiều do dân số bệnh lý van ĐMC ở các nước phát triển lớn tuổi kèm theo nhucầu thực tế của bệnh nhân mong muốn trải qua cuộc phẫu thuật với “ít xâm lấn”nhất Tại Đức, thống kê 2012, tỉ lệ này chiếm khoảng 35,5% với hơn 6.479 trườnghợp [30]

Phân độ phẫu thuật tim ít xâm lấn Carpentier-Loulmet [30]:

Mức I: Nhìn trực tiếp vào phẫu trường

Đường mổ nhỏ 6 -10 cm

Mức II: Có nội soi hỗ trợ

Đường mổ nhỏ 4 - 6 cmMức III: Phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ

Đường mổ rất nhỏ 1,2 - 4 cmMức IV: Phẫu thuật qua cánh tay Robot

Trong phẫu thuật ít xâm lấn van ĐMC, đường mổ NTXU là đường mổ đượcnhiều trung tâm trên thế giới áp dụng Đây là đường mổ nhìn trực tiếp vào phẫutrường, vừa đảm bảo được tính “ít xâm lấn” trong phẫu thuật, vừa có thể áp dụngđược ở các trung tâm tim mạch mà kinh phí hạn hẹp mua các trang thiết bị đắt tiền.Các phẫu thuật viên có thể dùng chính các trang thiết bị thông thường trong mổkinh điển để thực hiện Các thao tác phẫu thuật cũng tương tự như phẫu thuật kinhđiển, chỉ khác là thao tác trong phẫu trường hẹp hơn, do vậy công tác đào tạo cũngđơn giản và ít tốn thời gian hơn Chi phí điều trị không tăng thêm, vì vậy tất cả cácbệnh nhân đều có thể tiếp cận được với kỹ thuật này nếu không có các chống chỉđịnh, phù hợp với các nước đang phát triển như nước ta với đa số bệnh nhân cònkhó khăn về kinh tế, điều kiện chăm sóc y tế còn hạn chế

1.3 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC [30], [57]

1.3.1 Đường mổ kinh điển toàn phần xương ức

Đây là đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ tim trên toàn thế giới, thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim

Cưa toàn phần xương ức banh xương ứcDùng dụng cụ

Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Đường mổ kéo dài khoảng 15 – 20 cm, bắt đầu từ ngay trên hõm ức đếnmõm ức, xương ức được cưa làm đôi và dùng dụng cụ banh rộng bộc lộ toàn bộ mặttrước tim và động mạch chủ lên – quai

Ưu điểm:

- Tiếp cận được toàn bộ gốc ĐMC và ĐMC lên

- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng, bảo vệ cơ tim tốt

- Có thể thực hiện được các phẫu thuật khác đi kèm

Khuyết điểm:

- Không xâm lấn tối thiểu, thẩm mỹ thấp

- Ảnh hưởng hô hấp nhất là bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ cao

- Nguy cơ chảy máu, đau nhiều sau mổ

- Nguy cơ nhiễm trùng xương ức và trung thất, mất vững lồng ngực

1.3.2 Đường mổ dọc cạnh phải xương ức

Đây là đường mổ được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 Đường mổ dọccạnh phải xương ức 10 cm, cắt ngang các sụn sườn 2, 3 và 4 để tiếp cận van ĐMC.Tuy nhiên vì cần cắt nhiều sụn sườn nên hiện nay ít được áp dụng

Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

1.3.3 Đường mổ băng ngang xương ức

Được tác giả Cohn mô tả lần đầu tiên vào năm 1997 [57] Đường mổ đượcrạch da 8-10 cm tại khoang liên sườn 2 hoặc 3 và xương ức được cắt ngang Tuynhiên, vì phải thắt cả 2 ĐM ngực trong và tỉ lệ chảy máu sau mổ cao nên hiện naycũng ít được áp dụng

Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

1.3.4 Đường mổ mở ngực nhỏ bên phải

Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Được mô tả lần đầu tiên bởi Benetti năm 1997 [57] Đường mổ nhỏ, rạch da

5 – 8 cm khoang liên sườn 2 hoặc 3 cạnh phải xương ức Đây là đường mổ đượcnhiều phẫu thuật viên ưa chuộng, đứng thứ 2 sau đường mổ nửa trên xương ức vì khônglàm tổn thương xương ức và xương sườn [85]

Ưu điểm:

- Bảo tồn được hoàn toàn xương ức Tính thẩm mỹ cao

- Đường tiếp cận giúp khâu nối dễ dàng

- Chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn dễ dàng và an toàn

- Có thể áp dụng ở bệnh nhân có tiền căn mổ tim trước đó [85]

Khuyết điểm:

- Có thể tổn thương động mạch vú trong bên phải

- Cần thời gian đào tạo dài Cần các dụng cụ chuyên dụng

1.3.5 Can thiệp van ĐMC qua da (TAVI) [30], [83]

Đây là phương pháp can thiệp van ĐMC ít xâm lấn nhất hiện nay được ápdụng ngày càng nhiều trên thế giới Phương pháp được thực hiện thường qua 2đường tiếp cận: đường động mạch đùi và qua mõm tim

Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da

“Nguồn: Rastan AJ., 2014” [83]

Ưu điểm:

- Kỹ thuật ít xâm lấn nhất, có thể thực hiện trên các bệnh nhân già yếu, lớn tuổi, bệnh nặng hay bệnh nhân đã mổ tim trước đó

- Có thể không cần chạy máy tim phổi nhân tạo

- Bệnh nhân mau hồi phục sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tửvong, nhất là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

Khuyết điểm:

- Đòi hỏi trang bị kỹ thuật đắt tiền, phòng mổ Hybrid

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn hạn hẹp

- Thoái hóa van sinh học Nguy cơ TBMMN, suy thận sau mổ [35]

1.3.6 Đường mổ nửa trên xương ức

Đây là đường mổ cắt bán phần trên xương ức Có các dạng khác nhau: dạngchữ T, chữ J hoặc chữ V

Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van ĐMC được lựa chọn sử dụng nhiều nhất.Đường mổ bán phần trên xương ức dạng chữ T được Izzat [53] sử dụng năm 1998

và dạng chữ J được Konert [65] sử dụng năm 1996

Đường mổ dạng chữ T Đường mổ dạng chữ J

Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Ưu – khuyết điểm của đường mổ nửa trên xương ức:

* Dễ dàng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo trung tâm:

Qua đường mổ NTXU có thể bộc lộ được toàn bộ gốc ĐMC, ĐMC ngực lên

và nhĩ phải Do đó có thể thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với cannule ĐMC và tĩnhmạch 2 tầng qua nhĩ phải Thiết lập này giúp tránh vận hành hệ thống tuần hoànngược qua động mạch đùi, do vậy tránh được các biến chứng như bóc tách độngmạch chậu – đùi, tai biến mạch máu não

* Thuận lợi khi chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn:

Mặc dù có ưu điểm về phẫu thuật ít xâm lấn, nhưng đường mổ NTXU cũng

có những hạn chế khi tiến hành thao tác kỹ thuật [56]:

- Một số trường hợp không tiếp cận được van ĐMC do van ĐMC nằm sâu,thường là do phình ĐMC ngực đi kèm đẩy van ĐMC xuống thấp dưới mức khoang liênsườn III – IV Hoặc do van ĐMC bị canxi hóa nặng

- Khó quan sát, tiếp cận được toàn bộ bề mặt tim nên không đánh giá đượctình trạng bảo vệ cơ tim, tim chướng căng nhất là ở giai đoạn khi tim đập lại

- Khó thực hiện tái tưới máu ngược dòng qua xoang vành, khó đặt các điện cực tạm thời

- Các trường hợp vòng van ĐMC nhỏ cần mở rộng vòng van theo kiểu Nicks hay Konno Phẫu trường hẹp gây khó thao tác và dễ chảy máu

- Khó cầm máu nhất là trong các trường hợp kèm thay ĐMC ngực đoạn lên

- Khó áp dụng được trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại [60], [59] hoặc bệnhnhân có can-xi nặng ĐMC ngực lên, tim to do suy tim

- Một số biến chứng ít xảy ra như: lấp động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hở van 2 lá cấp sau thay van ĐMC

Do vậy, trong trường hợp cần thiết phẫu thuật viên sẽ chuyển từ phẫu thuậtcan thiệp tối thiểu sang đường mổ TPXU nhằm xử lý tất cả các tổn thương Tỉ lệchuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ TPXU khoảng 3% [26]

* Có thể phối hợp phẫu thuật các tổn thương khác đi kèm:

Các tổn thương van ĐMC lâu ngày nhất là tổn thương hẹp van ĐMC khítthường hay gây ra dãn – phình ĐMC ngực lên Do vậy nhiều trường hợp thay vanĐMC cần phải phối hợp thay ĐMC ngực lên hay phẫu thuật Bentall Ngoài đường

mổ TPXU, đường mổ NTXU rất thuận lợi để có thể thực hiện được phẫu thuật này

* Ít mất máu sau mổ:

Vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật ít xâm lấnvan ĐMC là ít chảy máu sau mổ và giảm lượng máu truyền sau mổ Nguyên nhân là

do đường mổ NTXU không cắt toàn bộ xương ức, nhất là vùng mõm mũi kiếm, với

hệ tĩnh mạch dồi dào rất dễ gây chảy máu sau mổ [22], [23], [71]

Dogan [33] báo kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 40

BN cho thấy lượng máu mất sau mổ của phẫu thuật can thiệp tối thiểu thấp hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm chứng (240 so với 495 ml, p=0,008) Tác giả Brown và

cs báo cáo phân tích đa trung tâm báo cáo trên thế giới (4586 BN) khẳng định phẫuthuật can thiệp tối thiểu làm giảm lượng máu mất ở hậu phẫu [26]

* Ít ảnh hưởng hô hấp - Mau phục hồi hậu phẫu:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phẫu thuật can thiệp tối thiểu

có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa thống kê [25], [66], [73] Murtuza [73]

phân tích đa trung tâm báo cáo thời gian thở máy (9 giờ so với 12,5 giờ), nằm hồisức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và thời gian nằm viện (8,8 ngày so với 10,2ngày) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm phẫu thuật can thiệp tối thiểu.Khoshbin [61] báo cáo nghiên cứu phân tích đa trung tâm can thiệp lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng cho thấy BN phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay van ĐMC sẽ rútngắn thời gian nằm hồi sức tích cực 0,52 ngày.

Đường mổ dạng chữ J được ưa thích hơn dạng chữ T do xương ức được

“toàn vẹn”, tạo sự vững chắc cho lồng ngực Tác giả Candaele và cs [28] cho thấycác BN phẫu thuật đường mổ NTXU dạng chữ J sẽ làm tăng chức năng thông khí vàgiảm đau hậu phẫu hơn so với nhóm đường mổ toàn phần xương ức

* Giảm tỉ lệ tử vong sau mổ:

Các nghiên cứu trên thế giới tập trung đánh giá tỉ lệ tử vong sớm sau mổ (30ngày sau mổ), so sánh với đường mổ TPXU Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vongtuỳ theo phương pháp phẫu thuật tuy nhiên khi so sánh với đường mổ TPXU thì tỉ

lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê

Sharony [92] báo cáo so sánh 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ NTXUvới 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ TPXU cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ làtương đương nhau (5,6% so với 7,3%, p=0,45) Phân tích đa biến cho thấy, yếu tốảnh hưởng đến khả năng tử vong sau mổ là: tình trạng xơ vữa ĐMC nặng(p=0,001), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p=0,002) và phẫu thuật cấp cứu (p=0,02).Ngoài ra, thời gian nằm viện của nhóm 1 là ngắn hơn (6 ngày so với 8 ngày,p<0,001)

Shahzad GR [91] nghiên cứu phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ NTXU từ

2003 đến 2013 cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0,59%, không khác biệt

so với nhóm qua đường mổ TPXU Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày, thời giansống còn trung hạn của 2 nhóm phẫu thuật là tương đương nhau: 5 năm đầu, nhómthay van ĐMC qua đường mổ TPXU có tỉ lệ sống còn cao hơn, tuy nhiên sự khácbiệt này không có ý nghĩa thống kê

Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN

“Nguồn: Shahzad GR., 2013” [91]

Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU

1,02- p NSMurtuza [73] 2101 26 nghiên cứu OR 0,72, CI: 0,51- -

1,00- p<0,05

* Thẩm mỹ - lành sẹo tốt sau mổ:

Vấn đề thẩm mỹ ít quan trọng trong các phẫu thuật nặng như phẫu thuật tim.Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu qua da (TAVI)hay phẫu thuật Robot đều hướng đến sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ đặc biệt làvấn đề thẩm mỹ Rõ ràng, so với đường mổ kinh điển, đường mổ NTXU ưu điểmvượt trội về vấn đề này

* Đường cong huấn luyện ngắn, không cần trang thiết bị đắt tiền:

Đây là đường mổ xâm lấn tối thiểu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường nênkhông cần trang bị các dụng cụ chuyên biệt Do van ĐMC và ĐMC ngực lên nằmngay sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để có thể thực hiện thay hay sửa vanvới các dụng cụ thông thường dùng trong phẫu thuật mổ TPXU

Đường cong huấn luyện ngắn vì các bác sỹ phẫu thuật viên đã phẫu thuậtđược thay van ĐMC qua đường mổ kinh điển đều có thể thực hiện được phẫu thuậtqua đường mổ NTXU Khó khăn đôi chút là khó quan sát được tình trạng chướngtim, đặt dụng cụ tưới máu qua xoang vành hay đặt dẫn lưu sau mổ

1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức

Qua nghiên cứu y văn, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật thay van ĐMC quađường mổ NTXU an toàn và hiệu quả cho hầu hết các bệnh nhân bệnh lý van ĐMC,bao gồm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao [42] và bệnh nhân có suy giảm chứcnăng thất trái nặng [95] Chúng tôi chỉ định phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ

NTXU cũng tương đương như đường mổ TPXU (Trích dẫn trong phần Phụ lục).

Chúng tôi chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC theo hướng dẫn của Hiệp hộibệnh lý van tim Hoa Kỳ năm 2014 và cập nhật dần theo hướng dẫn mới của Hội timmạch Hoa Kỳ 2017 [78], [77]

Đối với phẫu thuật thay ĐMC ngực đoạn lên kèm theo, chúng tôi cũng chỉđịnh theo hướng dẫn của Hiệp hội bệnh lý van tim Hoa Kỳ năm 2014

1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

Trước khi phẫu thuật, BN được đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo chỉ sốEuroSCORE, từ đó phân loại thành nguy cơ thấp, trung bình, cao Ngoài ra, một sốyếu tố đặc biệt cũng được các tác giả trên thế giới tách riêng ra để khảo sát nhằmđánh giá chính xác từng yếu tố nguy cơ khác nhau: lớn tuổi (> 60 tuổi), béo phì[49], suy thất trái nặng (EF < 40%), suy thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Fudulu D (2017) [42] báo cáo tổng hợp các nghiên cứu đánh giá kết quảphẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên BN có yếu tố nguy cơ cao chothấy:

Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có

yếu tố nguy cơ

Thiết kế

Yếu tố Đối tƣợng

nguy cơ nghiên cứu cứu

Elbardissi, Hồicứu Lớn tuổi 249 BN, độ tuổi Tử vong sau mổ 3%, Thay van ĐMC

2011 [36] mô tả trung bình 84  Tỉ lệ sống còn 1, 5 và qua đường mổ

3 tuổi 10 năm là 93%, 77% NTXU có kết quả

và 56% Độ tuổi và tốt ở BN cao tuổi.COPD nặng có ý

nghĩa trong tiên lượngsống còn của BN

Phan K., Phân tích Nhiều 441 BN thay Tử vong trong viện từ Thay van ĐMC

2104 [80] đa trung yếu tố van ĐMC từ 11 0% - 9,5%, không có qua đường mổ

tâm nguy cơ nghiên cứu sự khác biệt giữa NTXU có hiệu

đường mổ NTXU và quả và tỉ lệ tửđường mổ TPXU vong tương đương

Tỉ lệ đột quỵ 2,6- 8% đường mổ TPXU

De Smet, Hồicứu BN 100 BN đường Đường mổ TPXU có Ở BN có nguy cơ

2004 [32] mô tả nguy cơ mổ NTXU và biến chứng rung nhĩ cao: đường mổ

cao theo 99 BN đường sau mổ (52,2% sv NTXU cho thấyEuro mổ TPXU 29,4%, p=0,001), biến có kết quả tốt hơnSCORE chứng thần kinh cao và giảm biến

hơn đường mổ NTXU chứng loạn nhịp(5,8%sv 2,5%, sau mổ

p=0,001)

Albacker, Hồi cứu đa CNHH 233 báo cáo với Đường mổ TPXU có BN có CNHH

2014 [18] phân tích kém BN có CNHH thời gian nằm ICU kém được phẫu

kém, đường mổ (41sv21giờ, thuật bằng đườngNTXU so với p=0,001) và thời gian mổ NTXU sẽ cóđường mổ nằm viện (7,1 sv 6,1 kết quả gần sauTPXU ngày p<0,001) so với mổ tốt hơn

đường mổ NTXU Tỉ

Thiết kế

Yếu tố Đối tƣợng

nguy cơ nghiên cứu cứu

p=0,07) và khôngkhác biệt ở thời điểm

5 nămTabata, Hồi cứu so Suy thất 140 TH có EF < Tử vong sau mổ của Đường mổ NTXU

2007 [95] sánh trái 40% được thay đường mổ NTXU an toàn và hiệu

van ĐMC, 73 tương đương với quả ở BN có EF

Haldenwang, Hồicứu Suy thận 70 BN làm Nhóm BN làm TAVI Nguy cơ suy thận

2014 [47] mô tả mạn TAVI sv 56 BN có nguy cơ suy thận cấp sau TAVI cần

mổ đường mổ cấp cao hơn được chú ý ở BN

Kaneko, Đoànhệ Phẫu 109 BN được Tỉ lệ tử vong 2,8%, Mổ thay van

2012 [58] hồi cứu thuật thay van ĐMC mổ lại do chảy máu ĐMC và thay

thay qua đường mổ 3,7% Có 1,8% nhồi ĐMC ngực lênĐMC NTXU kèm máu cơ tim sau mổ, qua đường mổđồng theo thay ĐMC 1,8% suy thận sau NTXU an toàn vàthời lên mổ Thời gian nằm hiệu quả, có kết

viện trung bình 7,1 quả tốt

ngày Tỉ lệ sống cònsau 1 và 5 năm là96,2% và 92,4%

1.6 Biến chứng phẫu thuật

1.6.1 Các biến chứng chung của phẫu thuật thay van ĐMC

* Chảy máu sau phẫu thuật: biến chứng hay xảy ra, do sau phẫu thuật bệnh nhân

phải duy trì dùng thuốc chống đông nhất là những bệnh nhân thay van, điều

300 mL/giờ cho 2 giờ đầu tiên hoặc 100 -150 mL/giờ sau đó.

* Tràn dịch màng phổi, màng tim: thường thấy trong phẫu thuật tim, gặp

khoảng 50-64% các trường hợp và làm tổn hại chức năng tim trong 0,8-6% [54]

Nguyên nhân: Do chảy máu sau mổ, cầm máu trong mổ không tốt, tắc ống dẫn lưu gây ứ đọng dịch không thoát ra được hay do suy tim sau mổ

Triệu chứng: Bệnh nhân đau tức ngực, khó thở tùy thuộc vào mức độ tràndịch

Xquang: hình ảnh tràn dịch màng phổi

Siêu âm: phát hiện dịch màng tim, màng phổi

Điều trị: tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch

- Chảy máu: Xoay hút dẫn lưu đảm bảo dẫn lưu thông tốt Mổ lại khi các thủ thuật không đạt kết quả, có dấu hiệu chèn ép tim

- Tràn dịch do suy tim: ngoài việc đảm bảo dẫn lưu thông tốt còn cần phải điều trị chống suy tim

* Nhiễm trùng: Nhiễm trùng thường ít gặp trong phẫu thuật tim, nhưng nó

có thể dẫn đến tử vong, nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật

Biến chứng nhiễm trùng: như viêm xương ức, viêm trung thất, viêm nội tâmmạc, nhiễm trùng máu Đây là những biến chứng rất nguy hiểm và khó điều trị, nhất

là nhiễm trùng trên van nhân tạo

- Nhiễm trùng vết mổ: xảy ra ở 1-2% Những yếu tố làm tăng nguy cơ gây nhiễm trùng như:

+ Đái tháo đường, nam giới

+ Dịch thoát từ vết rạch da

Triệu chứng: đau tại vết mổ, vết mổ nề, có chảy dịch vết mổ

Xử trí: tiếp tục dùng thuốc kháng sinh Làm sạch, thay băng hàng ngày.

- Viêm xương ức: là một biến chứng ít khi xảy ra, tỷ lệ từ 1-4%, biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong có thể lên đến 50%

Triệu chứng: chảy mủ, chảy dịch ở vết thương, dấu hiệu bập bềnh xương ức,

ấn xương ức có dấu hiệu lục cục X-quang: có khí ở sau xương ức

Chụp CLĐT để chẩn đoán xác định khi cần thiết

Điều trị nội khoa: kiểm soát tình trạng nhiễm trùng

Phẫu thuật: làm sạch ổ viêm loại bỏ tổ chức bị nhiễm trùng và hoại tử, xươngviêm, loại bỏ tất cả các dị vật

Thiết lập hệ thống tưới rửa và hút liên tục để hỗ trợ điều trị đóng lại xương

ức Tái tạo lại khuyết của thành ngực trước bằng cách chuyển vạt cơ ngực lớn đểche phủ, kết hợp với dùng kháng sinh phổ rộng [37]

1.6.2 Biến chứng liên quan tới thay van nhân tạo

Rối loạn hoạt động của van nhân tạo do trục trặc trong quá trình hoạt độnggây hẹp hoặc hở van, kẹt van, thoái hóa van Cần phát hiện và xử trí sớm hoặc mổlại để thay van nhân tạo khác

* Hở van nhân tạo:

Đối với van cơ học: Dòng hở được coi là sinh lý nếu diện tích hở < 1 cm2 và

độ dài dòng hở < 1,5 cm Đối với van sinh học phần lớn đều có dòng hở nhẹ ngaysau khi thay van

Dòng hở van bệnh lý thường rộng và dài hơn, có thể có nhiều dòng hở, cóliên quan đến hiện tượng vôi hóa, sẹo hóa tổ chức lân cận

Nguyên nhân: do vòng van quá vôi hóa, mô van quá mủn , do nhiễm trùng,làm bong van nhân tạo khỏi vòng van ĐMC, do lỗi của phẫu thuật viên khi khâu bị

hở, hoặc do thoái hóa van gây hở gặp ở bệnh nhân thay van sinh học

Biến chứng này có thể phát hiện được bằng siêu âm hoặc soi dưới màng tăngsáng Siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp đánh giá khá chính xác mức độ hở van, đặcbiệt trường hợp hở quanh van [94]

Xử trí: điều trị nội khoa với dòng hở nhẹ, mổ thay lại van khi hở van nhiều,

có biểu hiện suy tim

* Hẹp van nhân tạo:

Van nhân tạo nào cũng ít nhiều tạo ra chênh áp qua van Chênh áp qua vancao không những do hẹp van mà còn do tình trạng tăng cung lượng, thiếu máu, nhịpnhanh, hở van nhân tạo nhiều hoặc hiện tượng phục hồi áp lực (hay gặp trongtrường hợp thay van cơ học hai cánh) Chỉ số tỷ suất giữa vận tốc dòng chảy ởđường ra thất trái và van ĐMC nhân tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay khôngnhất là khi không biết rõ đường kính vòng van Nếu chỉ số này < 0,23 thì có hẹp vanđáng kể [94]

- Hẹp chủ nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình

Xử trí: hẹp nhẹ điều trị nội khoa, hẹp nhiều xét thay lại van

* Huyết khối van nhân tạo: cùng với sự phát triển của phẫu thuật tim hở, số

lượng người mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, biến chứng này gặp nhiều hơn

Nguyên nhân: do không dùng thuốc chống đông hoặc dùng không đúng liều.Ngay cả khi dùng thuốc chống đông theo đúng chỉ định, vẫn có tới 4% bệnh nhân bịbiến chứng này, nguyên nhân là loạn nhịp tim, do xơ nội mạc cơ tim làm rối loạndòng chảy qua van và tạo nên cục máu đông Đây là biến chứng nguy hiểm cầnđược chẩn đoán và điều trị khẩn cấp Nếu máu cục nhỏ, chưa có biểu hiện suy tim,phù phổi cấp thì có thể điều trị bằng thuốc chống đông, tiêu huyết khối [96]