Kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi (BĐMCD) tình trạng bệnh lý động mạch chủ bụng động mạch chi lòng động mạch bị hẹp/ tắc gây giảm tưới máu phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu Bệnh nhân BĐMCD biểu triệu chứng lâm sàng chưa, số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường [1] Bệnh thiếu máu mạn tính chi tình trạng BĐMCD gây triệu chứng thiếu máu chi mạn tính lâm sàng cận lâm sàng Bệnh động mạch chi Việt Nam nói riêng giới nói chung năm gần diễn biến theo xu hướng tăng dần số lượng bệnh nhân mức độ phức tạp bệnh Nguyên nhân tuổi thọ trung bình tăng, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý chuyển hóa tăng thay đổi chế độ dinh dưỡng bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh động mạch chi ngày nhiều Theo thống kê dịch tễ năm 2015 giới có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, 30% người 80 tuổi mắc bệnh [2] Bản thân BĐMCD nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho BN nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả lao động, làm BN trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình xã hội [3] Điều trị bệnh động mạch chi bao gồm nhiều phương pháp như: điều trị nội khoa thuốc, phẫu thuật mạch máu can thiệp nội mạch Điều trị nội khoa phẫu thuật có lịch sử lâu đời Can thiệp nội mạch đời vài chục năm gần nhiên đạt bước tiến đáng kể chẩn đốn điều trị bệnh lý mạch máu nói chung BĐMCD nói riêng Các tổn thương động mạch chi nhiều tầng, nhiều vị trí xuất thách thức với bác sĩ lâm sàng ngoại khoa can thiệp tim mạch Với bệnh nhân có bệnh phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng phương pháp kinh điển phẫu thuật đơn can thiệp nội mạch đơn không mang lại hiệu tốt phẫu thuật nhiều vị trí lúc bệnh nhân già yếu ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu nhiều vị trí lúc khơng phải lúc thực được, mặt khác gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân bảo hiểm y tế Xu hướng giới áp dụng phối hợp phẫu thuật can thiệp bệnh nhân (Hybrid) nhằm làm giảm độ khó phẫu thuật/ can thiệp nội mạch, giảm chi phí y tế giảm tác động có hại sức khỏe bệnh nhân, tận dụng tối đa ưu điểm phẫu thuật can thiệp nội mạch Tại Việt Nam, số trung tâm bắt đầu triển khai kỹ thuật điều trị Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ năm 2011 với giúp đỡ chuyên gia nước ngoài, Hybrid phẫu thuật, can thiệp bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi thực với kết ban đầu tương đối khả quan [4] Tại bệnh viện Đại học Y Hà nội, kỹ thuật bước đầu áp dụng từ năm 2016 Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá biện pháp điều trị Xuất phát từ tình hình thực tế tiến hành đề tài: “Kết áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý định áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính Đánh giá kết áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1.1.1 Đại cương BĐMCD tình trạng số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt ABI Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường BĐMCD thường biểu hai hình thái: • Thiếu máu chi gắng sức, có biểu triệu chứng lâm sàng chưa, diễn biến mạn tính • Thiếu máu chi thường xun (trầm trọng), mạn tính cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI) Bệnh lý động mạch chi vữa xơ nguyên nhân thường gặp bệnh động mạch chi mạn tính (chiếm 90%) Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có yếu tố nguy tim mạch Các bệnh lý động mạch khác không vữa xơ bao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM chấn thương [1] Khi tình trạng thiếu máu chi khơng giải dẫn đến teo cơ, loét hoại tử chi, lan dần từ chi đến gốc chi Hậu cuối phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu cắt cụt chi tối thiểu, sau cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng sống tăng gánh nặng chi phí điều trị cho thân gia đình xã hội [3] 1.1.2 Yếu tố nguy Nguyên nhân chủ yếu BĐMCD vữa xơ động mạch Các yếu tố nguy vữa xơ động mạch hút thuốc thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp tăng homocystein máu làm gia tăng phát triển BĐMCD bệnh lý động mạch khác vữa xơ - Tuổi BN cao nguy mắc bệnh ĐM chi cao [5] - Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc làm tăng nguy BĐMCD từ - lần, tăng nguy cắt cụt chi từ - 10 lần Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc [6],[7] - Đái tháo đường: làm tăng nguy mắc BĐMCD từ - lần Có 12% 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [8],[9] Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy bị đau cách hồi chi gấp 3,5 lần với nam 8,6 lần với nữ giới [10] Nguy mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [11],[12] BN ĐTĐ có nguy bị thiếu máu chi trầm trọng cao hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [13] - Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên 10mg/dl làm tăng nguy mắc BĐMCD lên từ - 10% [14],[15],[16] BN đau cách hồi chi có cholesterol tồn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao HDL - cholesterol thấp so với người bình thường lứa tuổi [17],[18] - Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có THA kèm theo, phối hợp không rõ nét với bệnh động mạch vành hay động mạch não [19] Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy bị đau cách hồi lên 2,5 lần nam, lần nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng THA [18],[20] - Tăng homocystein máu: làm tăng nguy mắc bệnh lý động mạch vữa xơ từ - lần Một nghiên cứu homocystein máu tăng mmol/l làm tăng tỷ suất chênh bệnh động mạch vành đột quỵ 1,5 lần Homocystein máu tăng làm tăng nguy tiến triển BĐMCD, chế cụ thể chưa nghiên cứu đầy đủ [21] 1.1.3 Dịch tễ học BĐMCD hội chứng thường gặp với số lượng lớn đối tượng người trưởng thành giới [2] Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu Framingham, độ tuổi 30 - 44, tần suất mắc trung bình đau cách hồi chi nam 6/10000 nữ 3/10000 Với độ tuổi từ 65 - 74, tần suất tăng lên đến 61/10000 với nam 54/10000 với nữ [20] Nghiên cứu PARTNER Hoa Kỳ 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu sở y tế (tuổi 70 50 kèm theo tiền sử hút thuốc ĐTĐ) tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [22] Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể 40 tuổi 4,3%, với độ tuổi trung bình 66 tỷ lệ lên tới 14,5 % Trong nghiên cứu Cộng hòa Pháp 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có yếu tố nguy tim mạch đau chi dưới, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD quần thể 11%, với nam giới 14,5%, với nữ giới 7,9% [23] Tại Việt Nam, với bệnh động mạch vữa xơ khác nhồi máu tim, đột quỵ … tỷ lệ bệnh nhân nhập viện BĐMCD ngày gia tăng Thống kê Viện Tim mạch Việt Nam tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) 3,4% (2007) [24] Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD nghiên cứu Srilanka năm 1993 5,6%; Nam Ấn Độ 3,9% (1995) [25] 1.1.4 Biểu lâm sàng Một tỷ lệ bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng phát bệnh thăm khám sức khỏe định kỳ nhập viện lý khác [3] Đau cách hồi triệu chứng điển hình tắc động mạch chi mạn tính Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, phổ biến phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine Rutherford [26],[27] Bảng 1.1 Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD Phân loại Fontaine Phân loại Rutherford Giai Triệu chứng đoạn I II III IV Không triệu chứng Cơn đau cách hồi Đau thiếu máu nghỉ Loét hoại tử Độ Mức Triệu chứng 0 Không triệu chứng I Đau cách hồi nhẹ I Đau cách hồi vừa I Đau cách hồi nặng ↔ II Đau thiếu máu nghỉ ↔ III Hoại tử tổ chức III Hoại tử tổ chức nhiều ↔ ↔ Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có dấu hiệu sau: da bị teo, lông rụng, móng khơ giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp chi bên đối diện, đầu ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khơ) Các ổ lt hình thành phần xa chi Thiếu máu chi trầm trọng bệnh nhân đau chi nghỉ có vết thương/lt khơng liền, hoại tử (giai đoạn III, IV Fontaine) Biểu thiếu máu gặp cấp tính hình thành huyết khối sau vị trí mạch máu bị hẹp, tắc Biểu lâm sàng hội chứng thiếu máu chi cấp tính với biểu 5p: đau (pain), mạch (pulselessness), nhợt (palor), tê bì (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis) Biểu thiếu máu chi gặp bệnh nhân có khối phồng ĐMCB, ĐM đùi thăm khám lâm sàng [28] 1.1.5 Hậu bệnh động mạch chi * Bệnh để lại nhiều hậu nặng nề cho bệnh nhân BN mắc bệnh không tử vong trực tiếp thiếu máu chi nhiên lại tử vong bệnh lý tim mạch phối hợp Tổng hợp Uchechukwu K.A.Sampson cộng cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ chết BĐMCD thay đổi từ 0,05 /100.000 dân độ tuổi 40 đến 44 tăng lên 16,63/100.000 nhóm BN 80 tuổi Trong năm 2010, số tương ứng 0,07 28,71 Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi tỷ lệ tử vong năm 2010 cao so với năm 1990 lứa tuổi Sự thay đổi lớn tỷ suất chết trung bình tăng 6,03 /100.000 dân ghi nhận khu vực Châu Á Thái Bình Dương (nhóm BN có thu nhập cao) tỷ lệ tử vong cao phụ nữ: 7,36/100.000 so với 1,25/100.000 nam giới [29] Với bệnh lý mạch máu chi dưới, bệnh nhân giảm khả lại, giảm khả lao động chí trở thành tàn phế Bệnh nhân bị cắt cụt không ảnh hưởng đến sức khỏe thể lực mà ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần Tác giả Uchechukwu K.A.Sampson cho thấy số năm sống tàn phế trung bình (do BĐMCD) nước phát triển tính 1.15 năm, số nước phát triển 0.77 năm Số năm tuổi thọ trung bình bị nam giới nước phát triển 1,64 năm, với phụ nữ 0,53 năm [29] Chi phí điều trị cho bệnh động mạch cao biện pháp điều trị thường yêu cầu sử dụng vật tư tiêu hao (cho phẫu thuật/ can thiệp) đắt tiền Thống kê Elizabeth M Mahoney cộng Mỹ cho thấy chi phí điều trị trung bình cho BN với BĐMCD hai năm tương ứng 7.445, 7.000, 10.430, 11.693 USD (đô la Mỹ) cho BN không triệu chứng, BN có đau cách hồi, BN cắt cụt chi BN phục hồi lưu thông mạch máu [30] * Bệnh gánh nặng cho gia đình xã hội Theo nghiên cứu tổng hợp Gerald Fowkes cho thấy giới có đến 202 triệu người giới mắc bệnh vào năm 2010 tập trung tất khu vực giới khơng phân biệt đất nước giàu hay nghèo[31] Chi phí điều trị cho BN khác đất nước, khu vực nhiên chi phí điều trị lớn nước phát triển Riêng Mỹ thống kê chi phí y tế cho BN mắc BĐMCD năm 2015 ước tính 212 tỷ la Mỹ tính phí điều trị cho BĐMCD [32] Con số tăng lên đến 389 tỷ la Mỹ tính tất chi phí y tế điều trị thêm bệnh lý liên quan kèm theo [33] Một vấn đề lớn BĐMCD tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm, ảnh hưởng đến BN ngày trẻ Tỷ lệ BN có khuyết tật tử vong liên quan đến BĐMCD tăng dần 20 năm từ 1990 đến 2010 gia tăng gánh nặng phụ nữ nhanh so với nam giới Thêm vào đó, gánh nặng BĐMCD khơng giới hạn dân số già, mà liên quan đến người trưởng thành lứa tuổi ngày trẻ Sự gia tăng gánh nặng BĐMCD khu vực phát triển giới vượt gia tăng nước phát triển [29] Tất số cho thấy gánh nặng kinh tế y tế khổng lồ cho điều trị BĐMCD 1.1.6 Chẩn đoán Một số phương pháp thường áp dụng để chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi đánh giá tình trạng mạch hẹp, tắc tuần hồn mạch máu sau vị trí mạch tổn thương: 1.1.6.1 Đo số huyết áp cổ chân- cánh tay ABI (Ankle - Brachial Index) Tỷ số huyết áp động mạch đo cổ chân chia cho huyết áp đo ĐM cánh tay [34] Hình 1.1: Đo số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay [35] Sử dụng đầu dò Doppler băng đo huyết áp rộng từ 10 12cm Tỷ số huyết áp tâm thu đo ĐM mu chân/ chày sau ĐM cánh tay chân ghi nhận Như có số ABI cho chân Giá trị ý nghĩa ABI: > 1,3 Động mạch cứng, vơi hóa (ở bệnh nhân ĐTĐ, suy thận mạn,…) 0,9 - 1,3 Bình thường 0,7 - 0,9 Bệnh động mạch chi mức độ nhẹ (không triệu chứng) 0,4 - 0,7 Bệnh động mạch chi mức độ vừa (đau cách hồi) < 0,4 Bệnh động mạch chi mức độ nặng Đánh giá số ABI: Chỉ số ABI < 90% có giá trị chẩn đốn bệnh ĐM chi với độ nhạy độ đặc hiệu tương ứng 79% 96% Trong chăm sóc ban đầu, giá trị ABI < 80% 3/4 số ABI < 90% có giá trị chẩn đốn 95% Nếu ABI > 1,1 3/4 số ABI > khả khơng có bệnh 99% ABI < 50% bệnh nặng có nguy cắt cụt chi Giá trị ABI thay đổi 15% có giá trị đánh giá tiến triển nặng bệnh Để đánh giá kết tái tưới máu cần ABI tăng 15% [36] ABI thông số cần đánh giá khuyến nghị cho tất bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐM chi [28],[34] 1.1.6.2 Test thảm lăn (treadmill test) Được sử dụng số ABI mức độ nghi ngờ, để phân biệt đau cách hồi thiếu máu với đau có nguồn gốc chèn ép thần kinh, để dánh giá hiệu phác đồ điều trị (nội, ngoại khoa, can thiệp) Bệnh nhân thảm chạy với tốc độ 3,2km/h độ dốc 10% thời gian phút Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) đánh giá số ABI trước sau test Giá trị huyết áp thay đổi (giảm) 20% có giá trị chẩn đốn Test khơng định cho trường hợp có bệnh mạch vành kèm theo, suy tim bù… 1.1.6.3 Siêu âm Dopper động mạch chi 10 - Đánh giá siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vơi hóa, lt mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc tồn lòng động mạch, huyết khối lòng động mạch, phình động mạch, tuần hồn bàng hệ thay - Trên siêu âm Dopper (xung + màu): phổ Dopper có dạng tăng tốc độ tâm thu tối đa, hình ảnh dòng rối vị trí hẹp, giúp lượng hóa mức độ hẹp lòng động mạch, ảnh hưởng huyết động lên dòng chảy sau vị trí hẹp 1.1.6.4 Chụp mạch máu có cản quang - Chụp động mạch chi cần thiết trường hợp có tổn thương động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi siêu âm Doppler - Kết chụp động mạch chi cản quang phải cho phép đánh giá được: + Vị trí động mạch bị tổn thương (gần: tầng chủ - chậu; xa: tầng đùi - khoeo) + Mức độ lan rộng tổn thương: lan tỏa hay khu trú + Sự phát triển tuần hoàn bàng hệ thay + Đặc điểm giường động mạch phía hạ lưu: điều kiện định định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch a Chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu - Ưu điểm phương pháp tránh biến chứng liên quan đến q trình chọc động mạch thăm dò không thâm nhập Ngày biện pháp chủ lực để đánh giá tổn thương mạch máu trước điều trị phát triển hệ thống máy chụp cắt lớp đa dãy với hình ảnh chất lượng cao, cho phép thay chụp mạch máu có cản quang DSA Tuy nhiên phương pháp chụp số hạn chế đánh giá tuần hoàn bàng hệ mạch máu b Chụp cộng hưởng từ mạch máu - Ưu điểm phương pháp định cho bệnh nhân suy thận nặng, không tiêm thuốc cản quang có iod Hình ảnh mạch máu ... can thiệp nội mạch (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính Đánh giá kết áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi mạn tính 3... dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý định áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp. .. 15 Khi phẫu thuật can thiệp nội mạch có kết điều trị ngắn dài hạn, lựa chọn can thiệp nội mạch nên đưa Với tổn thương bệnh ĐM chi dưới: Các tổn thương Type A định can thiệp nội mạch, tổn thương