Phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng điều trị tắc động mạch mãn tính chi dưới

Phẫu thuật mở cắt thần kinh giao cảm cần một đường mổ dài, có cắt và tách cơ, gây đau sau mổ cho bệnh nhân và thời gian hồi phục kéo dài. Phẫu thuật nội soi hông lưng cắt thần kinh giao cảm sau phúc mạc là một kỹ thuật mổ ít xâm lấn nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả của kỹ thuật mổ mở truyền thống. Vì vậy đề tài với mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng qua nội soi hông lưng ngã sau phúc mạc.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẦN KINH GIAO CẢM THẮT LƯNG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MÃN TÍNH CHI DƯỚI ** Nguyễn Văn Việt Thành*, Hồ Huỳnh Long TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật mở cắt thần kinh giao cảm cần đường mổ dài, có cắt tách cơ, gây đau sau mổ cho bệnh nhân thời gian hồi phục kéo dài Phẫu thuật nội soi hông lưng cắt thần kinh giao cảm sau phúc mạc kỹ thuật mổ xâm lấn đảm bảo hiệu kỹ thuật mổ mở truyền thống Mục tiêu: Đánh giá kết kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng qua nội soi hông lưng ngã sau phúc mạc Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt trường hợp cắt thần kinh giao cảm thắt lưng L2 – L4 qua nội soi hông lưng ngã sau phúc mạc Kết quả: 30 bệnh nhân (100% nam) có độ tuổi trung bình 53,5 (28 – 85 tuổi) phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng Những bệnh nhân bị tắc động mạch mạn tính chi khơng định phục hồi lưu thơng mạch máu Một trường hợp tổn thương niệu quản trường hợp chuyển mổ mở ghi nhận Thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 90 phút đau sau mổ Tình trạng đau loạn dưỡng chi thiếu máu nuôi cải thiện rõ bệnh nhân Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng kỹ thuật mổ xâm lấn, an tồn hiệu Từ khố: Cắt thần kinh giao cảm thắt lưng, nội soi sau phúc mạc ABSTRACT RETROPERITONEAL ENDOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY FOR TREATMENT LOWER LIMB CHRONIC ISCHEMIA Nguyen Van Viet Thanh, Ho Huynh Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 42 - 46 Background: The conventional lumbar sympathectomy procedure through the extraperitoneal route requires a muscle cutting-splitting incision, which leads to significant postoperative pain and prolonged convalescence Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy successfully combines the advantages of minimally invasive surgery with the effectiveness of the open procedure Objective: This study aims at evaluating results of retroperitoneal endoscopic lumbar sympathectomy Methods: Case series report: excision of ganglia L2 – L4 of the lumbar sympathetic chain were performed by retroperitoneal endoscopic access Results: Thirty patients (100% males) were submitted to retroperitoneal endoscopic lumbar sympathectomy, mean age of 53.5 years (28 – 85) They had chronic peripheral arterial disease, with no possibility of revascularization There were one intraoperative cutting ureter, and only the need of converting to open surgery Mean operative time was 90 minutes All the patients had significant improvement of pain or dystrophic changes * Bộ môn Ngoại Tổng Quát - ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Lồng Ngực – Mạch Máu – Bướu Cổ BV Bình Dân Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Văn Việt Thành ĐT: 0977.903.015 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 43 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 and postoperative pain was little All the patients had significant improvement of ischemic pain or dystrophic changes Conclusion: Sympathectomy can be performed by retroperitoneal endoscopy using the advantages of a minimally invasive surgery This is safe and effective technique Key words: Lumbar sympathectomy, retroperitoneal endoscopy thần kinh giao cảm thắt lưng thực MỞ ĐẦU đơn kết hợp với phẫu thuật tái Tắc động mạch mãn tính chi tình lưu thơng lòng mạch nhằm đem lại hiệu trạng hẹp tắc hồn tồn động mạch điều trị tốt cho bệnh nhân cung cấp máu ni chân Tình trạng diễn Mục tiêu nghiên cứu nhiều tháng, nhiều năm, qua nhiều giai Áp dụng phẫu thuật nội soi cắt thần kinh đoạn Nguyên nhân thường gặp xơ vữa động mạch bệnh Buerger Hiện nay, mặt ngoại giao cảm thắt lưng điều trị tắc động mạch mạn khoa, có nhiều phương pháp điều trị Tối ưu tính chi phẫu thuật phục hồi lưu thơng lòng Đánh giá hiệu điều trị kỹ thuật cắt mạch Tuy nhiên, thực tế lúc thần kinh giao cảm thắt lưng qua nội soi thực điều Tại Việt Nam, đa số bệnh nhân thường đến khám tình trạng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh nặng nên định phục hồi lưu thông Thiết kế nghiên cứu lòng mạch khó thực Trong trường Mô tả hàng loạt trường hợp hợp phục hồi lưu thơng mạch máu khơng định, phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt Đối tượng ngiên cứu lưng phương pháp phẫu thuật tương đối nhẹ Bệnh nhân bị tắc động mạch mạn tính chi nhàng lựa chọn Cắt thần kinh giao cảm bệnh viện Bình Dân thắt lưng đơn giảm đau cho bệnh nhân, Tiêu chuẩn chọn bệnh cải thiện chất lượng sống không cải thiện tỷ lệ đoạn chi chung Nhưng, Tất bệnh nhân bị tắc động mạch mãn tính phẫu thuật tái lưu thơng lòng mạch kết hợp với chi điều trị kỹ thuật cắt thần cắt thần kinh giao cảm thắt lưng lại cho kết kinh giao cảm thắt lưng qua nội soi bệnh khả quan điều trị Trước đây, cắt thần viện Bình Dân kinh giao cảm thắt lưng thực gần Tiêu chuẩn loại trừ hoàn toàn mổ hở Đường mổ dài, phải cắt làm cho bệnh nhân đau sau mổ kéo dài, Những bệnh nhân bị tắc động mạch mãn thời gian lành bệnh lâu, hiệu đơi tính chi điều trị phương pháp lại không cao Điều làm cho số bác sĩ khác bệnh viện Bình Dân phẫu thuật cân nhắc có nên cắt thần kinh giao Kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng cảm điều trị tắc động mạch mãn tính chi qua nội soi hay không Ngày nay, với phát triển phẫu thuật nội soi, cắt thần kinh giao Chỉ định cảm thắt lưng thực qua nội soi hông Bệnh nhân đau chân lúc nghỉ, loét hoại tử lưng ngã sau phúc mạc Kỹ thuật khắc mà khơng khả làm phẫu thuật phục phục nhược điểm phương hồi lưu thông mạch máu, cụ thể: pháp mổ hở Đau sau mổ cải thiện đáng kể, thời gian hồi phục nhanh chóng, giảm thiểu - Tắc động mạch nhỏ 1/3 cẳng chân thời gian nằm viện biến chứng sau mổ Cắt bàn chân 44 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học - Tắc động mạch lớn (động mạch khoeo trở lên), động mạch phía khơng tái phim chụp động mạch cản quang Phương pháp m€ổ Kỹ thuật thực 12 trường hợp nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng bên T Gây mê nội khí quản Bệnh nhân nằm tư nghiêng sang bên khơng mổ 900 Bàn mổ bẻ gập góc 300, đầu chân thấp, hông eo cao Trocar thứ 10mm đặt vị trí đầu xương sườn 12, khoang sau phúc mạc tạo bóng trì bơm CO2 Sau đó, vào thêm trocar: trocar 10mm, trocar 5mm, để thao tác, cần vào thêm trocar thứ để vén phúc mạc Chuỗi hạch giao cảm phẫu tích cắt từ L2 – L4, gửi giải phẫu bệnh Cắt L2 – L4 qua nội soi hông lưng phúc mạc 16 trường hợp nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng bên P trường hợp nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng bên Giải phẫu bệnh 100% chuỗi hạch thần kinh Kết phẫu thuật Máu lúc mổ: không đáng kể Thời gian mổ trung bình: 90 phút Chuyển mổ hở trường hợp rách phúc mạc Biến chứng: trường hợp tổn thương niệu quản Hậu phẫu: bệnh nhân giảm đau sau mổ BÀN LUẬN KẾT QUẢ Giới tính 100% nam, 30 trường hợp Tuổi trung bình 53,5 tuổi (28 – 85) Chẩn đốn Tắc động mạch mạn tính Buerger: 21 (70%) Tắc động mạch mạn tính xơ vữa động mạch: (10%) Raynauld: (10%) Phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng điều trị thiếu máu mạn tính chi thực từ lâu Royle, Julio Diez tác giả thực kỹ thuật báo cáo vào năm 1924 Để tiếp cận chuỗi hạch giao cảm, bác sĩ phẫu thuật cần đường mổ dài, đơi phải cắt phẫu trường sâu hẹp Năm 1973, Wittmoser, bác sĩ phẫu thuật người Áo lần mô tả kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng qua ngã sau phúc mạc hỗ trợ nội soi Tuy nhiên, phải đến năm 1996, nhiều nghiên cứu cắt hạch thần kinh thắt lưng qua nội soi để điều trị bệnh lý thiếu máu mãn tính chi báo cáo Về định điều trị, thực phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng chủ yếu cho trường hợp tắc động mạch mạn tính chi khơng khả phục hồi lưu thông mạch máu Đây định không thay Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 đổi dù mổ mở hay mổ nội soi Tuy nhiên, với ưu điềm xâm lấn, an toàn hiệu quả, phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm định ngày rộng rãi số bệnh lý khác: bệnh Raynauld, tăng tiết mồ hôi chân mức, giảm đau… Đối với bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, cắt thần kinh giao cảm đơn có hiệu điều trị triệu chứng loạn dưỡng, đau nguyên nhân thiếu máu, cải thiện chất lượng phần sống cho bệnh nhân Thế nhưng, phương pháp không cải thiện tỉ lệ đoạn chi chung dù mổ hở hay mổ nội soi Với lợi điểm xâm lấn so với mổ hở, số tác giả thực cắt thần kinh giao cảm thắt lưng qua nội soi bệnh nhân định phục hồi lưu thông mạch máu Theo quan điểm họ, việc kết hợp nhiều phương pháp điều trị đem lại hiệu tốt cho bệnh nhân Về kỹ thuật mổ, bệnh nhân nằm nghiêng 900 với gối kế hơng lưng đối bên, có bẻ bàn mổ Tư làm cột sống ưỡn lên, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tìm chuỗi hạch giao cảm thắt lưng Khoang sau phúc mạc khoang lỏng lẻo, bóc tách dễ dàng Có nhiều kỹ thuật tạo khoang sau phúc mạc kỹ thuật nhiều tác giả thực kỹ thuật tạo khoang bóng Gaur mô tả vào năm 1992 áp dụng phổ biến Kỹ thuật tạo khoang bóng có ưu điểm an tồn, dễ thực cho phẫu trường rộng rãi Khoang trì áp lực CO2 12- 15mm Hg Do khoang sau phúc mạc lỏng lẻo nhiều mạch máu nhỏ nên việc sử dụng CO2 gặp biến chứng khơng mong muốn tràn khí da nguy toan hô hấp ứ thán thời gian mổ lâu Trong trình phẫu thuật, việc tránh làm rách phúc mạc điều quan trọng phúc mạc bị rách, CO2 vào ổ bụng Khi đó, khoang sau phúc mạc bị áp lực, phẫu trường bị thu hẹp, tạng bụng theo chỗ rách vào phẫu 46 trường gây khó khăn cho thao tác Chúng tơi gặp trường hợp rách phúc mạc làm phẫu trường gây khó khăn cho q trình phẫu thuật phải chuyển mổ hở để cắt thần kinh giao cảm Để tìm chuỗi hạch giao cảm, bác sĩ phẫu thuật phải nắm vững đặc điểm giải phẫu chuỗi hạch giao cảm cấu trúc giải phẫu lân cận Chuỗi hạch giao cảm thắt lưng nằm sát cột sống có hình dạng chuỗi hạch Đây đặc điểm quan trọng để phân biệt chuỗi hạch giao cảm với sợi thần kinh khác Trong trình phẫu tích, chúng tơi nhận thấy số cấu trúc giải phẫu quan trọng niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng phải tìm thấy trước cắt chuỗi hạch giao cảm để tránh tổn thương quan Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp đứt niệu quản sai lầm trình nhận định chuỗi hạch giao cảm ghi nhận Biến chứng xử trí theo chuyên khoa niệu không để lại di chứng sau mổ Qua 30 trường hợp, nhận thấy việc tiếp cận, phẫu tích chuỗi hạch giao cảm an tồn, xác phẫu trường rõ ràng (không rách phúc mạc chảy máu) cấu trúc giải phẫu lân cận phẫu tích rõ ràng Q trình phẫu thuật thực thơng thường với trocar, trocar 10mm trocar 5mm Các trocar đặt cách tối thiểu 5cm để thuận lợi cho thao tác phẫu thuật Tuy nhiên, trường hợp khó, chúng tơi sử dụng thêm trocar thứ tư để vén phúc mạc hay vén Về hiệu điều trị, 100% kết giải phẫu bệnh chuỗi hạch thần kinh Đau nguyên nhân thiếu máu giảm tất bệnh nhân Trong nghiên cứu, thực mổ cho 21 trường hợp bệnh Buerger, trường hợp tắc động mạch mạn tính nguyên nhạn xơ vữa động mạch trường hợp bệnh Raynauld Đối với trường hợp Raynauld, Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 triệu chứng rối loạn vận mạch cải thiện rõ rệt Sự cải thiện vể tưới máu ghi nhận tốt bệnh nhân bị Buerger so với bệnh nhân bị xơ vữa động mạch KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng an tồn hiệu Đây kỹ thuật mổ xâm lấn, thay kỹ thuật mổ hở truyển thống Với lợi điểm xâm lấn, phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm định bệnh lý khác bên cạnh bệnh lý mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Thọ Tuấn Anh (1996): Hướng chẩn đoán điều trị ngoại khoa tắc động mạch mãn tính chi Luận án chuyên khoa cấp II ngành ngoại lồng ngực tim mạch Adson AW, Brown GE (1925): Treatment of Raynaud’s disease by lumbar ramisection and ganglionectomy and perivascular sympathetic neurectomy of the common iliac arteries JAMA;84:1908-10 Beglaibter N, Berlatzky Y, Zamir O, Spira RM, Freund HR (2002): Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy J Vasc Surg.;35:815-7 Coptcoat LT, Cross FW (1994): Laparoscopic retroperitoneal surgery In: Coptcoat MJ, Joyee AD, editors Laparoscopy in urology Oxford: Blackwell 10 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Cross FW, Cotton LT (1985): Chemical lumbar sympathectomy for ischemic rest pain A randomized, prospective controlled clinical trial Am J Surg.;150:341-5 Diez J (1924): Un nuevo metodo de simpatectomia perif.rica para el tratamiento de las afecciones tr.ficas y gangrenosas de los miembros La disociac.n fascicular Bol Soc Cir Buenos Aires.;8:792-4 Dormandy JA, Rutherford RB (2000): Management of peripheral arterial disease (PAD) TASC Working Group TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) J Vasc Surg.; 31(1 Pt 2): S1-S296 Gaur DD (1992): Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device J Urol.;148:1137-9 Kathouda N, Wattanasirichaigoon S, Tang E, Yassini P, Ngaorungsri U (1997): Laparoscopic lumbar sympathectomy Surg Endosc.;11:25760 Kauffman P (1994): Simpatectomias In: Raia AA, Zerbini EJ, editores Cl.nica cir.rgica Al.pio Corr.a Neto 4a ed S.o Paulo: Sarvier p 84-101 Puech-Le.o P (1996): Cirurgia sistema nervoso simp.tico: bases t.cnicas In: Goffi FS, editor T.cnica cir.rgica: bases anat.micas, fisiopatol.gicas e t.cnicas da cirurgia 4a ed S.o Paulo: Atheneu p 200-3 Redman DR, Robinson PN, Al-Kutoubi MA (1986): Computerised Tomography guided lumbar sympathectomy Anaesthesia.;41:39-41 Shionoya S (1998): Diagnostic criteria of Buerger’s disease Int J Cardiol;66(Supply): S243-5 Yoshida WB, Lem.nica L, Rollo HA, et al (1994): Bloqueio simp.tico lombar com fenol nas oclus.es arteriais cr.nicas de membros inferiores Cir Vasc Angiol.;10:20-4 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 47 ... giao Kỹ thuật cắt thần kinh giao cảm thắt lưng cảm điều trị tắc động mạch mãn tính chi qua nội soi hay không Ngày nay, với phát triển phẫu thuật nội soi, cắt thần kinh giao Chỉ định cảm thắt lưng. .. chi chung Nhưng, Tất bệnh nhân bị tắc động mạch mãn tính phẫu thuật tái lưu thơng lòng mạch kết hợp với chi điều trị kỹ thuật cắt thần cắt thần kinh giao cảm thắt lưng lại cho kết kinh giao cảm. .. hạch giao cảm phẫu tích cắt từ L2 – L4, gửi giải phẫu bệnh Cắt L2 – L4 qua nội soi hơng lưng ngồi phúc mạc 16 trường hợp nội soi cắt thần kinh giao cảm thắt lưng bên P trường hợp nội soi cắt thần