Nghiên cứu tiến hành với các bệnh nhân bệnh tim chỉ có một thất chức năng được thực hiện phẫu thuật fontan tại Viện Tim TP.HCM. Nghiên cứu tiến hành từ 02/2007 đến 06/2014, 37 bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật fontan, tuổi trung vị là 13 tuổi (4-28 tuổi).
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN CHO CÁC BỆNH TIM BẨM SINH PHỨC TẠP CHỈ CÓ MỘT TÂM THẤT CHỨC NĂNG TẠI VIỆN TIM TPHCM Phạm Hữu Minh Nhựt*, Nguyễn Minh Trí Viên* TĨM TẮT Mục đích phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân bệnh tim có thất chức thực phẫu thuật Fontan Viện Tim Tp HCM Kết quả: từ 02/2007 đến 06/2014, 37 bệnh nhân thực phẫu thuật Fontan, tuổi trung vị 13 tuổi (4-28 tuổi) Tất bệnh nhân có nhịp xoang trước mổ Áp lực động mạch phổi trung bình 14 ± mmHg(11 – 16 mmHg) 35 bệnh nhân dùng ống ghép nhân tạo(ống Dacron Goretex) bệnh nhân không dùng ống ghép Tử vong 30 ngày 5.4 % Có cải thiện có ý nghĩa độ bão hòa oxy sau mổ 95 ± 3.6% so với trước mổ 76 ± 5.7 % (p < 0.01) Biến chứng thường gặp tràn dịch màng phổi 35 bệnh nhân theo dõi có ca tử vong muộn 12 tháng sau mổ huyết khối làm tắc đường dẫn máu Kết luận: phẫu thuật Fontan cải tiến nên áp dụng để làm tăng khả sống giảm biến chứng muộn cho bệnh nhân có tâm thất chức Việc sử dụng ống ghép làm đường dẫn máu tim kỹ thuật thực rộng rãi cho phẫu thuật Fontan Từ khóa : Phẫu thuật Fontan ABSTRACT THE RESULT OF FONTAN COMPLETION FOR FUNCTIONAL SINGLE VENTRICLES AT THE HEART INSTITUTE OF HCM CITY Pham Huu Minh Nhut, Nguyen Minh Tri Vien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 338 - 342 Objective and methods: Retrospective study of patients with functional single ventricle underwent Fontan Completion at the Heart Institute of HCM city Results: from 02/2007 to 06/2014, there were 37 patients underwent Fontan completion Age ranged from to 28 years old (median was 13 years old) There were 26 males All patients preoperatively had sinus rhythms Pulmonary arterial mean pressure = 14 ± mmHg (11 – 16 mmHg) 35 patients underwent Extra-cardiac conduit procedure with prosthesis (Dacron or Goretex grafts), patients were performed direct anatomosis between IVC and PA 30-day mortality was 5.4% (2 cases) There was a significant increase in post-operative SpO2: 95 ± 3.6 % in comparison with pre-operative SpO2: 76 ± 5.3 %(p < 0.01) The most common complication was pleural effusion 35 patients were followed up, only late death due to severe thrombosis of the conduit graft Conclusion: modified Fontan should be performed for patients with functional single ventricle to increase longterm outcome and avoid late complications Currently, Extra-cardiac conduit is the most widely applied procedure for this kind of operation Key words: Fontan completion ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật Fontan giới thiệu lần đầu * Khoa Phẫu thuật - Viện Tim TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS.Phạm Hữu Minh Nhựt 338 tiên vào năm 1971 để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân bị bệnh khơng có lỗ van ba lá(7) Cho đến nay, phẫu thuật xem ĐT: 0933058538 Email : phmnhut@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 phẫu thuật tạm thời áp dụng cho nhóm bệnh tim bẩm sinh phức tạp có tâm thất chức mà khơng khả điều trị phẫu thuật theo hướng hai thất(5,6,10) Từ mô tả lần Fontan, phẫu thuật trải qua hai bước cải tiến quan kỹ thuật(6) Sự khác biệt chủ yếu kỹ thuật làm đường dẫn máu từ tĩnh mạch chủ (TMC) động mạch phổi (ĐMP) Kỹ thuật ban đầu Fontan nối tiểu nhĩ phải với ĐMP, đóng lỗ thông liên nhĩ van ba thiểu sản(7) (classical Fontan) Tuy nhiên, theo thời gian người ta nhận thấy dòng chảy máu tĩnh mạch hệ Nghiên cứu Y học thống phân luồng tốt cải thiện huyết động học bệnh nhân tránh biến chứng liên quan đến dãn nhĩ phải Và vậy, phẫu thuật cải tiến thành kỹ thuật làm đường dẫn máu từ TMC ĐMP nhĩ phải vách ngăn tự thân hay nhân tạo(lateral tunnel-LT) Cải tiến gần làm đường dẫn máu từ TMC ĐMP tim (extra-cardiac conduitECC)(6) Tại Viện Tim TPHCM, kỹ thuật cải tiến làm đường dẫn tim cho phẫu thuật Fontan ứng dụng từ năm 2007 có kết khả quan Hình 1: mơ tả kỹ thuật phẫu thuật Fontan(6) A: kỹ thuật cổ điển, B: đường dẫn máu tim C : đường dẫn máu ngồi tim bệnh nhân có nhịp xoang trước mổ NYHA I Đặc điểm nhóm bệnh nhân phương = (5,4%); NYHA II = 31 (83,7%); NYHA III = pháp nghiên cứu (27,1%); NYHA IV = Độ bão hòa oxy (SPO2) Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 02/2007 đến trung bình trước mổ = 76 ± 5,7 % (70 – 88%) 06/2014, Viên Tim có 37 bệnh nhân tim có Dung tích hồng cầu (Hct) trung bình = 64 ± 8% tâm thất chức thực phẫu (44 – 78%) Áp lực phổi trung bình = 14 ± 1.5 thuật Fontan Nam 26 trường hợp (70%), nữ 11 mmHg (11– 16mmHg) Chỉ số tim-lồng ngực trường hợp (30%) Tuổi trung vị 13 tuổi(nhỏ trung bình = 0,55 ± 0,05 (0,5 – 0,7) tuổi lớn 28 tuổi) Cân nặng Tất bệnh nhân thực phẫu trung vị 38 kg (nhẹ 15 kg nặng thuật Fontan với tuần hoàn thể Thời 71kg) Tất bệnh nhân thực gian chạy máy tim-phổi trung bình 117 ± 41 phẫu thuật tạm thời trước bao gồm: nối TMC phút 35 bệnh nhân (94,6%) làm đường với ĐMP = 30 bệnh nhân (81,1%); làm hẹp dẫn máu từ TMC ĐMP tim ĐMP + nối TMC với ĐMP = 1bệnh nhân cách sử dụng ống nhân tạo đặt (2,7%); shunt Blalock = bệnh nhân (10,8%), tim (extra-cardiac conduit with prosthesis), 02 shunt Blalock + nối TMC với ĐMP = bệnh bệnh nhân (5,4%) làm đường dẫn máu nhân (5,4%) Thời gian trung bình từ lần phẫu ngồi tim cách nối trực tiếp ĐMP thuật đến thực phẫu TMC (extra-cardiac conduit without thuật Fontan ± năm (2 – 18 năm) Tất prosthesis) Kẹp động mạch chủ làm liệt Phẫu Thuật Lồng Ngực 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tim cho trường hợp phải can thiệp sửa chữa tim bao gồm : 02 sửa van nhĩ-thất chung Loại ống nhân tạo sử dụng Gore-tex 11 trường hợp Dacron 24 trường hợp, đường kính trung vị ống ghép nhân tạo 18 mm(nhỏ 16, lớn 24 mm) 18 bệnh nhân (48,6%) có làm cửa sổ đường dẫn máu từ TMC lên ĐMP với nhĩ chung(có 02 trường hợp làm cửa sổ muộn 24 sau mổ huyết động không ổn định) KẾT QUẢ Tử vong 30 ngày sau mổ 5,4% (2 trường hợp) 01 trường hợp bị choáng nhiễm trùng nặng sau mổ, 01 trường hợp rối loạn nhịp thất Có cải thiện có ý nghĩa độ bão hòa oxy (SPO2) trung bình sau mổ 95 ± 3,6% so với trước mổ 76 ± 5,7% (p < 0.01, phép kiểm Wilcoxon) Áp lực động mạch phổi trung bình hồi sức 13 ± 1.5 mmHg (11 – 15 mmHg) Thời gian thở máy trung vị 24 (12 – 20 ngày) Thời gian nằm hồi sức trung vị ngày (2 – 26 ngày) Thời gian rút ống dẫn lưu trung vị ngày (2 – 13 ngày) Biến chứng thường gặp sau mổ tràn dịch màng phổi hai bên có 11 trường hợp Các biến chứng khác bao gồm : chảy máu 02, tai biến chảy máu sau phúc mac catheter đùi 01, nhồi máu não 01, nhiễm trùng huyết 03, rung nhĩ phải điều trị chuyển nhịp thuốc 01, liệt hoành 01, suy thận phải làm thẩm phân phúc mạc 04, suy tim nặng phải hỗ trợ bóng nội động mạch chủ dội ngược 01và chảy dịch dưỡng trấp phải khâu ống ngực 01 35 bệnh nhân theo dõi Viện Tim, cho uống kháng đông (warfarin) ức chế tiểu cầu (aspirine) tháng đầu sau mổ Sau tùy theo đánh giá yếu tố nguy khả bị huyết khối mà bệnh nhân cho sử dụng hai loại thuốc Thời gian theo dõi trung vị năm (ngắn 06 tháng, dài năm) Biến chứng muộn: 01 bệnh nhân sau 12 tháng bị huyết khối làm tắc đường dẫn máu từ TMC động mạch phổi, bệnh nhân nhập viện trễ nên tử vong phòng cấp cứu hồi sức, trường hợp tử vong muộn nhóm nghiên cứu chúng tơi Chưa có trường hợp ghi nhận có rối loạn nhịp nhĩ biến chứng muộn khác Biểu đồ 1: Tỉ lệ sống sau năm theo Kaplan-Meier phải với ĐMP, có nhiều nghiên cứu BÀN LUẬN động học cho thấy diện nhĩ Theo y văn, phẫu thuật Fontan trải qua phải khơng có lợi hệ tuần hồn phổi bước cải tiến quan trọng, nhiên dựa gây xáo trộn dòng chảy dẫn đến huyết động học phân làm hai nhóm kỹ lượng dòng máu từ TMC ĐM thuật Nhóm kỹ thuật ban đầu nối trực tiếp nhĩ phổi Từ nghiên cứu dẫn đến 340 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 cải tiến phát triển kỹ thuật dẫn máu trực tiếp từ TMC ĐM phổi đường dẫn tim(3,5), hiệu ưu việt huyết động học chứng minh kỹ thuật động học dung dịch có hỗ trợ máy điện toán(4) Bên cạnh lợi huyết động học, kỹ thuật cải tiến ngăn cản việc dãn lớn nhĩ phải (xảy nối trực tiếp nhĩ phải với ĐM phổi) giảm rung nhĩ việc hình thành huyết khối nhĩ Và nay, kỹ thuật phẫu thuật Fontan cổ điển khơng áp dụng Hình : dùng ống ghép Goretex, có làm cửa sổ ống goretex nhỏ Trong nhóm nghiên cứu này, chúng tơi áp dụng kỹ thuật cải tiến làm đường dẫn trực tiếp từ TMC ĐM phổi Kỹ thuật cải tiến chia làm hai nhóm, làm đường dẫn hay ngồi tim Với đường dẫn tim thường phải sử dụng ống ghép nhân tạo, ưu điểm dễ thực hiện, thường không cần phải làm liệt tim, tránh việc phải đặt trực tiếp vật liệu nhân tạo vào bên nhĩ Với đường dẫn tim với ưu điểm thưc trẻ nhỏ có khả lớn lên, nhiên cần phải làm liệt tim có nhiều đường khâu nhĩ(5) Cho đến chưa có nghiên cứu chứng minh khác biệt có ý nghĩa đường dẫn máu tim(6,8,9), nhiên nghiên cứu toàn bệnh nhân (37 bệnh nhân) phẫu thuật theo kỹ thuật làm đường dẫn máu tim Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học Đa số bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật trước để chuẩn bị cho phẫu thuật Fontan Mặc dù phẫu thuật Fontan thực (nối TMC TMC vào ĐMP lúc) nhiên phẫu thuật qua nhiều giai đoạn có ưu điểm giảm tải cho thất độc sớm đặc biệt thất phải hội chứng thiểu sản thất trái hạn chế thay đổi đột ngột dòng máu lượng máu phổi(trong trường hợp tổng lưu lượng máu tĩnh mạch thể)(5) Trong nghiên cứu chúng tơi có áp dụng làm đường dẫn máu ngồi tim cách nối trực tiếp TMC ĐMP cho hai bệnh nhân, nhiên số bệnh nhân hạn chế áp dụng cho số bệnh nhân giải phẫu tim phù hợp (chuyển vị đại động mạch với thân động mạch phổi nằm phía sau động mạch chủ bên với TMC dưới) nên chúng tơi chưa thấy có khác biệt có ý nghĩa thời gian phẫu thuật, tử vong biến chứng khác Theo kinh nghiệm chúng tơi, việc thiết lập tuần hồn ngồi thể thực sau bóc tách gỡ dính, nhiên trường hợp cần thiết thiết lập tuần hoàn thể động tĩnh mạch đùi để việc mở ngực an toàn Một cannulae tĩnh mạch chủ thực tĩnh mạch gan không đổ cao, nhiên tĩnh mạch chủ phải bóc tách 1cm sâu xuống mặt hồnh để đảm bảo vị trí đặt cannulae không cản trở miệng nối TMC ống nối để xác định vị trí TM gan Việc mở sổ (fenestration) ống ghép dẫn máu từ TMC ĐMP với nhĩ chung tùy theo quan điểm trung tâm mổ tim khác Măc dù việc mở cửa sổ trước theo y văn để tạo luồn thông hạn chế từ phải sang trái (thông nối hệ tuần hoàn phổi hệ tuần hoàn hệ thống) để trì cung lượng tim bệnh nhân có nguy cao tăng kháng lực mạch máu phổi,ngồi làm giảm áp lực nhĩ phải, rút ngắn thời gian tràn dịch màng phổi(1,2), nhiên 341 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 có quan điểm cho thiếu chứng khoa học có ý nghĩa tồn nhược điểm nguy hiểm luồng thông phải trái làm giảm độ bão hòa oxy dẫn đến giảm khả gắng sức, tăng nguy huyết khối thuyên tắc số trung tâm không áp dụng theo khuynh hướng bít lại thông tim can thiệp(11) Tại Viện Tim, chúng tơi áp dụng trường hợp có nguy cao, chống định trường hợp bệnh nhân có bất thường thơng nối động tĩnh mạch phổi có khả gây tím nặng sau mổ Có hai phương pháp làm cửa sổ, phương pháp nối trực tiếp nhĩ phải vào ống ghép dùng ống ghép nhỏ (Goretex 5mm) Trong nghiên cứu này, có bệnh nhân tử vong muộn biến chứng huyết khối ống ghép gây tắc luồng máu từ TMC tim Biến cố huyết khối huyết tắc xảy khơng có triệu chứng tần suất thật khơng xác định xác Việc sử dụng kháng đông kháng tiểu cầu hai sau phẫu thuật Fontan nhiều tranh cãi chờ nghiên cứu sau này(5) Kết luận : phẫu thuật Fontan với phương pháp làm đường dẫn máu trực tiếp từ TMC ĐMP nên áp dụng để làm tăng khả sống giảm biến chứng muộn cho bệnh nhân có tâm thất chức Việc sử dụng ống ghép làm đường dẫn máu tim dễ thực bảo đảm dòng chảy ổn định từ TMC lên ĐMP kỹ 342 thuật ứng dụng rộng rãi cho phẫu thuật Fontan TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bridges ND, Mayer JE, Jr., Lock JE, et al(1992) Effect of baffle fenestration on outcome of the modified Fontan operation Circulation, 86:1762-9 Bridges ND, Castaneda AR (1992) The fenestrated Fontan procedure Herz, 17:242-5 de Leval MR, Kilner P, Gewillig M, Bull C(1988) Total cavopulmonary connection: a logical alternative to atriopulmonary connection for complex Fontan operations Experimental studies and early clinical experience J Thorac Cardiovasc Surg, 96:682-95 de Leval MR, Dubini G, Migliavacca F, et al(1996) Use of computational fluid dynamics in the design of surgical procedures: application to the study of competitive flows in cavo-pulmonary connections J Thorac Cardiovasc Surg, 111:502-13 de Leval MR, Deanfield JE(2010) Four decades of Fontan palliation Nat Rev Cardiol, 7:520-7 d'Udekem Y, Iyengar AJ, Cochrane AD, et al(2007) The Fontan procedure: contemporary techniques have improved long-term outcomes Circulation, 116:I157-64 Fontan F, Baudet E(1971) Surgical repair of tricuspid atresia Thorax, 26:240-8 Rogers LS, Glatz AC, Ravishankar C, et al(2012) 18 Years of the Fontan Operation at a Single InstitutionResults From 771 Consecutive Patients Journal of the American College of Cardiology, 60:1018-25 Kumar SP, Rubinstein CS, Simsic JM, Taylor AB, Saul JP, Bradley SM(2003) Lateral tunnel versus extracardiac conduit Fontan procedure: a concurrent comparison Ann Thorac Surg, 76:1389-96; discussion 96-7 Leyvi G, Wasnick JD(2010) Single-ventricle patient: pathophysiology and anesthetic management J Cardiothorac Vasc Anesth, 24:121-30 O'Brien JE, Jr., Marshall JA, Young AR, Handley KM, Lofland GK(2010) The nonfenestrated extracardiac Fontan procedure: a cohort of 145 patients Ann Thorac Surg, 89:1815-20 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 28/10/2014 Ngày báo đăng: 15/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Phụ Số * 2015 phẫu thuật tạm thời áp dụng cho nhóm bệnh tim bẩm sinh phức tạp có tâm thất chức mà khơng khả điều trị phẫu thuật theo hướng hai thất( 5,6,10) Từ mô tả lần Fontan, phẫu thuật trải qua... conduitECC)(6) Tại Viện Tim TPHCM, kỹ thuật cải tiến làm đường dẫn tim cho phẫu thuật Fontan ứng dụng từ năm 2007 có kết khả quan Hình 1: mơ tả kỹ thuật phẫu thuật Fontan( 6) A: kỹ thuật cổ điển,... toàn bệnh nhân (37 bệnh nhân) phẫu thuật theo kỹ thuật làm đường dẫn máu tim Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học Đa số bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật trước để chuẩn bị cho phẫu thuật Fontan