Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim Tp.HCM. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN BA LÁ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HAI LÁ TẠI VIỆN TIM TP.HCM TỪ NĂM 2000 – 2012 Trương Nguyễn Hồi Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim Tp.HCM Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012. Kết quả: 652 bệnh nhân được tuyển chọn, trong đó có 581 được can thiệp điều trị van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá (89.11%), còn nhóm bệnh nhân khơng được can thiệp điều trị van ba lá có số lượng là 71 bệnh nhân (10.89%). 38 ca tử vong (5.82%) với các ngun nhân gây tử vong như suy tim nặng (13/38), sốc nhiễm trùng (7/38) và những ngun nhân khác như : block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái, suy thận nặng. Thời gian theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm. Cả 2 nhóm bệnh nhân đều cải thiện tình trạng bệnh van 3 lá về mức độ hở van ba lá, mức độ NYHA và áp lực ĐMP tâm thu khi đánh giá vào thời điểm xuất viện. Kết quả đánh giá lâu dài sau phẫu thuật, nhóm được can thiệp có nguy cơ giảm so với nhóm khơng can thiệp về mức độ hở van ba lá (>2+) với HR=0.62 (95%CI, 0.48 – 0.81 và p=0.001), sự gia NYHA thêm 1 độ với HR=0.68 (95%CI, 0.48 – 0.92 và p=0.01) và sự tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (>50 mmHg) với HR=0.72 (95%CI, 0.54 – 0.97 và p=0.03). Kết luận: Đánh giá kết quả can thiệp van ba lá ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân khơng phản ánh được chính xác so với việc đánh giá kết quả theo thời gian dài sau phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân được can thiệp van ba lá giảm được nguy cơ tái hở van ba lá vừa‐nặng (>2+), giảm được nguy cơ tăng NYHA 1 độ và giảm được nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg khi so với nhóm bệnh nhân khơng can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p2+), NYHA and PAPS when assessing at dis‐charged time. For long‐term outcomes, tricuspid valve repaired patients had lower risk comparing to unrepaired ones in TR grade >2+, with HR = 0.62 (95 % CI, 0:48 ‐ 0.81 and p = 0.001), NYHA increasing 1 grade with HR = 0.68 (95 % CI, 0.48 ‐ 0.92 and p = 0.01) and PAPS increasing > 50 mmHg with HR = 0.72 (95 % CI, 0.54 ‐ 0.97 and p = 0.03). Conclusion: Assessing tricuspid valve treatment efficacy at dis‐charge time did not showed the difference between 2 groups (repaired vs. unrepaired), but long‐term outcomes show the significant difference. Tricuspid repaired patients had the lower risk of TR severe grade (>2+), NYHA increasing 1 grade and PAPS increasing > 50 mmHg compared to un‐repaired ones with statistically significant (p 2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can thiệp sớm và đồng thời trong q trình phẫu thuật van hai lá nếu như đường kính vòng van ba lá >35‐40 mm (đo bằng siêu âm tim) trước mổ bất chấp có hoặc khơng có mức độ hở van ba lá (>2+)(5) để tránh nguy cơ tái hở van ba lá sau phẫu thuật sửa chữa van hai lá (sửa hoặc thay van) và làm giảm đi tỷ lệ tử vong cao (khoảng 11%) do phẫu thuật lại van ba lá (mổ lại) để điều trị bệnh hở van ba lá tiến triển nặng(6). Khi bệnh nhân khơng được can thiệp sớm bệnh hở van ba lá, thì về lâu dài dẫn đến nhiều biến chứng như hở van ba lá sẽ nặng dần theo thời gian, dẫn đến dãn vòng van ba lá và dãn thất phải, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy tim và tử vong(9). Kết quả nghiên cứu của tác giá Matsugana A, những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá mà khơng được can thiệp van ba lá đồng thời thì có đến 74% bệnh nhân sẽ bị hở van ba lá với độ 2+ sau thời gian theo dõi trên 3 năm(7). Điều đó cho thấy bệnh hở van ba lá khơng mất đi mặc dù đã điều trị phẫu thuật thành cơng bệnh van hai lá(2,13). Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì 86 Việc chẩn đoán và can thiệp bệnh hở van ba lá ở bệnh nhân bị thương tổn van tim bên trái (van 2 lá) đã được chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại Viện Tim Tp.HCM từ năm 2000 đến nay. Nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hở van ba lá sau 1 thời gian dài (trên 10 năm), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh lý hở van ba lá ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim Tp.HCM. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đã được phẫu thuật van 2 lá tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – 2012 và có kèm theo hở van ba lá. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu, thu thập những thông tin ban đầu qua hồ sơ bệnh án và tiến hành theo dõi bệnh nhân theo thời gian. Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp n Z 1 / 2 pq Z p1 _ p2 p1q1 p q ) 2 Theo nghiên cứu của tác giả Calafiore AM về kết quả sửa van ba lá sau 5 năm, ở nhóm được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 45% và ở nhóm khơng được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 74,5% với lực mẫu bằng 90% và mức ý Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học nghĩa thống kê bằng 5%, cỡ mẫu cần thiết cho mỗi nhóm tối thiểu là 63 bệnh nhân. Ước lượng 10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi nhóm cần thu thập là 70 bệnh nhân. Tuy nhiên để kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê, chúng tơi đã tiến hành thu thập tồn bộ số hồ sơ bệnh án có thể tiếp cận được. khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận nặng. Hầu hết ở các đối tượng bị tử vong đều có ít nhất 2 triệu chứng đồng thời như suy tim kèm sốc nhiễm trùng. Thu thập và xử lý số liệu: Số liệu của bệnh nhân thì được thu thập bằng phiếu thu thập và được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị và khoảng. Các số liệu định tính được biểu diễn bằng tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các phép kiểm định: chi bình phương với biến định tính và danh định; t‐test với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann‐ Whitney với biến định lượng khơng có phân phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox và kiểm định log‐rank. Tỷ lệ % phân bố các đặc điểm lâm sàng theo KẾT QUẢ Số bệnh nhân còn lại là 614 ca được dùng để phân tích kết quả điều trị theo thời gian, với thời gian trung bình theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm ngưỡng giá trị bình thường Tình trạng bệnh hở van ba lá của bệnh nhân được dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng so với giá trị ngưỡng bình thường. Để có thể hiểu rõ và so sánh được tình trạng bệnh hở van ba lá giữa 2 nhóm có can thiệp sửa van ba lá so với nhóm khơng có can thiệp sửa van ba lá trong q trình phẫu thuật van hai lá, chúng tơi khảo sát tỷ lệ (%) phân bố các đặc điểm lâm sàng theo ngưỡng giá trị bình thường, kết quả được trình bày trong bảng 1. Chúng tơi ghi nhận một số đặc điểm có sự phân bố khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p 55% < 35 mm VD (mm) > 35 mm < 38 mm OG (mm) > 38 mm < 50 mmHg PAPS (mmHg) > 50 mmHg Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nhóm khơng can thiệp (n=71) 65 (91,55%) (8,45%) 27 (38,03%) 44 (61,97%) 34 (47,89%) 37 (52,11%) 27 (38,03%) 44 (61,97%) (1,41%) 70 (98,59) 70 (98,59%) (1,41%) (0%) 71 (100%) (8,45%) 65 (91,55%) Nhóm có can thiệp (n=581) 453 (77,97%) 128 (22,03%) 136 (23,41%) 445 (76,59%) 236 (40,62%) 345 (59,38%) 189 (32,53%) 392 (67,47%) 21 (3,61%) 560 (96,39%) 540 (92,94%) 41 (7,06%) (0,69%) 577 (99,31%) 18 (3,1%) 563 (96,9%) Giá trị p 0,008 0,007 0,24 0,35 0,33 0,07 0,48 0,03 Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu. Hình 1: Tỷ lệ (%) những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có sự khác biệt giữa nhóm khơng can thiệp và can thiệp Kết quả can thiệp hở van ba lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm Cải thiện mức độ hở van ba lá 88 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Cải thiện mức độ hở van ba lá của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật Mức độ hở van ba Trung bình Độ nhẹ (1+ 2+) Độ nặng (3+ 4+) Nhóm khơng can thiệp Trước PT Sau PT (5,63%) (1,43%) 35 (49,3%) 51 (72,86%) 30 (42,25%) 17 (24,29%) (2,82%) (1,43%) 2,42 ± 0,64 2,25 ± 0,5 54,93% 74,29% 45,07% 25,72% Nhóm can thiệp Trước PT Sau PT (0,69%) 75 (13,79%) 51 (8,78%) 395 (72,61%) 395 (67,99%) 69 (12,68%) 131 (22,55%) (0,92%) 3,12 ± 0,57 2,00 ± 0,55 9,47% 86,4% 90,54% 13,6% Ở nhóm can thiệp, sự cải thiện có ý nghĩa thống kê (p2+) Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,1 0,04 – 0,2 0,16 0,09 – 0,26 0,52 0,41 – 0,64 0,79 0,69 – 0,88 0,89 0,8 – 0,95 0,95 0,88 – 0,99 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,1 – 0,15 0,21 0,2 – 0,27 0,30 0,26 – 0,34 0,63 0,58 – 0,68 0,76 0,72 – 0,81 0,86 0,81 – 0,91 0,95 0,88 – 0,98 89 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Hình 2: Xác suất tích lũy hở van 3 lá (>2+) giữa 2 nhóm theo thời gian thiệp hở van ba lá thì nguy cơ hở van 3 lá (>2+) Xác suất hở van ba lá (>2+) của nhóm khơng giảm 1,6 lần so với những bệnh nhân khơng can thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm được can thiệp. can thiệp với HR=0,62 (95%CI, 0,48 – 0,81 và p=0,001) nghĩa là những bệnh nhân được can Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2 Hình 3: Xác suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dõi tăng NYHA độ Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,1 0,04 – 0,2 0,15 0,08 – 0,25 0,41 0,3 – 0,54 0,67 0,54 – 0,79 0,76 0,63 – 0,87 0,84 0,70 – 0,94 0,84 0,70 – 0,94 Xác suất tăng NYHA của nhóm khơng can thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can 90 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,1 – 0,15 0,18 0,16 – 0,22 0,26 0,23 – 0,31 0,54 0,5 – 0,6 0,60 0,55 – 0,66 0,65 0,58 – 0,72 0,76 0,62 – 0,87 thiệp với HR=0,68 (95%CI, 0,48 – 0,92 và p=0,01) nghĩa là những bệnh nhân được can Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 thiệp hở van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA 1 độ giảm 1,5 lần sơ với những bệnh nhân khơng Nghiên cứu Y học được can thiệp. Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm Hình 4: Xác suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm theo thời gian Bảng 7: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm Thời điểm theo dõi tăng áp lực ĐMP tâm thu >50 mmHg Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,10 0,16 0,51 0,72 0,77 0,85 Xác suất tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (>50 mmHg) của nhóm khơng can thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can thiệp với HR=0,72 (95%CI, 0,54 – 0,97 và p=0,03) nghĩa là những bệnh nhân được can thiệp hở van ba lá thì nguy cơ tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giảm 1,4 lần so với những bệnh nhân khơng được can thiệp. 0,05 – 0,2 0,09 – 0,26 0,40 – 0,63 0,61 – 0,83 0,65 – 0,87 0,72 – 0,94 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,23 0,31 0,59 0,69 0,83 0,98 0,11 – 0,16 0,20 – 0,27 0,28 – 0,35 0,54 – 0,64 0,64 – 0,74 0,77 – 0,89 0,92 – 0,99 Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van ba lá Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm có can thiệp tốt hơn nhóm khơng can thiệp. Tất cả những yếu tố ghi nhận có hoặc khơng có khác biệt giữa 2 nhóm (bảng 1) được đưa vào mơ hình Cox để xác định chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi nhận được trình bày ở bảng 8. Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài Biến số khảo sát Giới tính nữ Rung nhĩ Loại hở van ba thực thể Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm khơng can thiệp nhóm có can thiệp van Tái hở van ba (>2) Tăng NYHA độ Tăng PAPS>50mmHg 0,91 (p=0,39) 0,88 (p=0,33) 0,95 (p=0,67) 1,15 (p=0,19) 1,23 (p=0,09) 1,19 (p=0,13) 2,26 (1,79 – 2,87, p 50 mm sVG > 44 mm EF < 55% VD > 35 mm OG > 38 mm PAPS (> 50 mmHg) Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm khơng can thiệp nhóm có can thiệp van Tái hở van ba (>2) Tăng NYHA độ Tăng PAPS>50mmHg 1,12 (p=0,84) 1,16 (p=0,37) 1,18 (p=0,32) 1,05 (p=0,69) 1,14 (p=0,42) 1,26 (p=0,09) 0,87 (p=0,25) 0,82 (p=0,16) 0,91 (p=0,48) 1,07 (p=0,63) 1,14 (p=0,42) 1,20 (p=0,22) 0,73 (p=0,05) 0,67 (p=0,08) 0,66 (p=0,09) 1,27 (p=0,39) 1,31 (p=0,39) 1,49 (p=0,15) 1,4 (p=0,1) 1,63 (1,05 – 2,54, p=0,03) 1,72 (1,18 – 2,51, p=0,004) 2,54 (p=0,35) 2,32 (p=0,40) 1,25 (p=0,75) 0,96 (p=0,89) 0,80 (p=0,44) 1,05 (p=0,87) Hở van ba lá thực thể liên quan đến việc tăng nguy cơ hở van ba lá (>2+), tăng NYHA 1 độ và tăng áp lực ĐMP tâm thu (>50mmHg) sau thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân tầng theo nhóm được can thiệp và khơng can thiệp thì ghi nhận nhóm khơng can thiệp có nguy cơ tăng hở van 3 lá (>2+) là 2,26 lần với HR=2,26 (p2+), và/hoặc NYHA tăng 1 độ và/hoặc áp lực ĐMP tâm thu (>50 mmHg). Ở nhóm bệnh nhân khơng được can thiệp van ba lá, tiến triển bệnh hở van ba lá dài hạn (11 năm) trong nghiên cứu của chúng tôi là 76%, tương tự với tỷ lệ 77,4% của tác giả Porter(9). Tương tư, tác giả Dreyfuss ghi nhận sau 4,8 năm theo dõi thì mức độ hở van ba lá (>2+) ở nhóm khơng can thiệp cao hơn nhóm can thiệp (48% so với 2%, p 50 mmHg giảm 1,4 lần với HR=0,72 (95%CI, 0,54 – 0,97, p=0,03) so với những bệnh nhân khơng được can thiệp. Những yếu tố liên quan góp phần vào kết quả điều trị lâu dài giữa 2 nhóm Các yếu tố liên quan đến kết quả can thiệp tốt hơn ở nhóm khơng can thiệp về lâu dài khi bệnh nhân bị hở van ba lá cơ năng, có đường kính thất trái tâm thu (sVG) bình thường và có đường kính thất phải bình thường. Kết quả của chúng tơi khác với tác giả Song đã ghi nhận các yếu tố khác tuổi (HR=1,0, p=0,005), giới tính nữ (HR=5,0=0,001), thấp tim (HR=3,8, p=0,011), rung nhĩ (HR=2,6, p=0,035), độ hở van ba lá (HR=1,1, p2+), giảm được nguy cơ tăng NYHA 1 độ và giảm được nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg khi so với nhóm bệnh nhân khơng can thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can ... trị phẫu thuật thành cơng bệnh van hai lá( 2,13). Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì 86 Việc chẩn đốn và can thiệp bệnh hở