Kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở bệnh nhân phẫu thuật hai lá tại Viện tim TP.HCM từ năm 2000-2012

Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá tại Viện Tim Tp.HCM. Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐIỀU TRỊ BỆNH HỞ VAN BA LÁ   Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT HAI LÁ TẠI VIỆN TIM TP.HCM   TỪ NĂM 2000 – 2012  Trương Nguyễn Hồi Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh**  TĨM TẮT  Mục tiêu: Đánh giá kết quả lâu dài của điều trị bệnh hở van ba lá ở những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá  tại Viện Tim Tp.HCM  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 652 bệnh nhân nhập viện đã  được điều trị phẫu thuật bệnh van hai lá có kèm theo thương tổn hở van ba lá trong khoảng thời gian từ năm  2000 đến năm 2012.  Kết quả: 652 bệnh nhân được tuyển chọn, trong đó có 581 được can thiệp điều trị van ba lá đồng thời với  phẫu thuật van hai lá (89.11%), còn nhóm bệnh nhân khơng được can thiệp điều trị van ba lá có số lượng là 71  bệnh nhân (10.89%). 38 ca tử vong (5.82%) với các ngun nhân gây tử vong như suy tim nặng (13/38), sốc  nhiễm trùng (7/38) và những ngun nhân khác như : block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái, suy thận nặng. Thời gian  theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm. Cả 2 nhóm bệnh nhân đều cải thiện tình trạng bệnh van 3 lá về mức độ hở van ba lá,  mức độ NYHA và áp lực ĐMP tâm thu khi đánh giá vào thời điểm xuất viện. Kết quả đánh giá lâu dài sau phẫu  thuật, nhóm được can thiệp có nguy cơ giảm so với nhóm khơng can thiệp về mức độ hở van ba lá (>2+) với  HR=0.62  (95%CI,  0.48  –  0.81  và  p=0.001),  sự  gia  NYHA  thêm  1  độ  với  HR=0.68  (95%CI,  0.48  –  0.92  và  p=0.01) và sự tăng áp lực động mạch phổi tâm thu (>50 mmHg) với HR=0.72 (95%CI, 0.54 – 0.97 và p=0.03).  Kết luận: Đánh giá kết quả can thiệp van ba lá ngay sau phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân khơng phản  ánh được chính xác so với việc đánh giá kết quả theo thời gian dài sau phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân được can  thiệp van ba lá giảm được nguy cơ tái hở van ba lá vừa‐nặng (>2+), giảm được nguy cơ tăng NYHA 1 độ và  giảm được nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg khi so với nhóm bệnh nhân khơng can thiệp, sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê (p2+),  NYHA  and  PAPS  when  assessing  at  dis‐charged  time.  For  long‐term  outcomes,  tricuspid  valve  repaired  patients  had  lower  risk  comparing  to  unrepaired  ones  in  TR  grade  >2+,   with HR = 0.62 (95 % CI, 0:48 ‐ 0.81 and p = 0.001), NYHA increasing 1 grade with HR = 0.68 (95 % CI, 0.48 ‐  0.92 and p = 0.01) and PAPS increasing > 50 mmHg with HR = 0.72 (95 % CI, 0.54 ‐ 0.97 and p = 0.03).  Conclusion: Assessing tricuspid valve treatment efficacy at dis‐charge time did not showed the difference  between  2  groups  (repaired  vs.  unrepaired),  but  long‐term  outcomes  show  the  significant  difference.  Tricuspid  repaired patients had the lower risk of TR severe grade (>2+), NYHA increasing 1 grade and PAPS increasing >  50 mmHg compared to un‐repaired ones with statistically significant (p  2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó  bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can  thiệp  sớm  và  đồng  thời  trong  q  trình  phẫu  thuật van hai lá nếu như đường kính vòng van  ba lá >35‐40 mm (đo bằng siêu âm tim) trước mổ  bất chấp có hoặc khơng có mức độ hở van ba lá  (>2+)(5)  để  tránh  nguy  cơ  tái  hở  van  ba  lá  sau  phẫu  thuật  sửa  chữa  van  hai  lá  (sửa  hoặc  thay  van)  và  làm  giảm  đi  tỷ  lệ  tử  vong  cao  (khoảng  11%) do phẫu thuật lại van ba lá (mổ lại) để điều  trị bệnh hở van ba lá tiến triển nặng(6).   Khi  bệnh  nhân  khơng  được  can  thiệp  sớm  bệnh hở van ba lá, thì về lâu dài dẫn đến nhiều  biến  chứng  như  hở  van  ba  lá  sẽ  nặng  dần  theo  thời  gian,  dẫn  đến  dãn  vòng  van  ba  lá  và  dãn  thất phải, tăng áp động mạch phổi dẫn đến suy  tim và tử vong(9). Kết quả nghiên cứu của tác giá  Matsugana A, những bệnh nhân phẫu thuật van  hai lá mà khơng được can thiệp van ba lá đồng  thời thì có đến 74% bệnh nhân sẽ bị hở van ba lá  với  độ  2+  sau  thời  gian  theo  dõi  trên  3  năm(7).  Điều đó cho thấy bệnh hở van ba lá khơng mất  đi  mặc  dù  đã  điều  trị  phẫu  thuật  thành  cơng  bệnh van hai lá(2,13).  Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở  van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì  86 Việc  chẩn  đoán  và  can  thiệp  bệnh  hở  van  ba  lá  ở  bệnh  nhân  bị  thương  tổn  van  tim  bên  trái  (van  2  lá)  đã  được  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu tại Viện Tim Tp.HCM từ năm 2000  đến nay. Nhằm đánh giá kết quả điều trị bệnh  lý  hở  van  ba  lá  sau  1  thời  gian  dài  (trên  10  năm), chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá  kết quả lâu dài của điều trị bệnh lý hở van ba  lá ở những bệnh nhân đã được phẫu thuật van  hai lá tại Viện Tim Tp.HCM.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu: Những bệnh nhân đã  được phẫu thuật van 2 lá tại Viện Tim TP.HCM  từ năm 2000 – 2012 và có kèm theo hở van ba lá.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn  hệ  hồi  cứu  kết  hợp  tiến  cứu,  thu  thập  những  thông  tin  ban  đầu  qua  hồ  sơ  bệnh  án  và  tiến  hành theo dõi bệnh nhân theo thời gian.  Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn cơng thức tính  cỡ mẫu nghiên cứu xác định hiệu quả can thiệp  n  Z 1 / 2 pq  Z   p1 _ p2 p1q1  p q ) 2    Theo nghiên cứu của tác giả Calafiore AM về  kết quả sửa van ba lá sau 5 năm, ở nhóm được  can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá (2+) là 45% và ở  nhóm khơng được can thiệp thì tỷ lệ hở van ba lá  (2+)  là  74,5%  với  lực  mẫu  bằng  90%  và  mức  ý  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học nghĩa  thống  kê  bằng  5%,  cỡ  mẫu  cần  thiết  cho  mỗi nhóm tối thiểu là 63 bệnh nhân. Ước lượng  10% tử vong sớm. Do đó số lượng mẫu của mỗi  nhóm cần thu thập là 70 bệnh nhân. Tuy nhiên  để kết quả phân tích có ý nghĩa thống kê, chúng  tơi đã tiến hành thu thập tồn bộ số hồ sơ bệnh  án có thể tiếp cận được.  khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy  thận  nặng.  Hầu  hết  ở  các  đối  tượng  bị  tử  vong  đều có ít nhất 2 triệu chứng đồng thời như suy  tim kèm sốc nhiễm trùng.   Thu  thập  và  xử  lý  số  liệu:  Số  liệu  của  bệnh  nhân thì được thu thập bằng phiếu thu thập và  được nhập vào phần mềm EpiData 3.1 và được  phân tích bằng phần mềm Stata 12.1. Các số liệu  định lượng được biểu diễn giá trị trung bình và  độ  lệch  chuẩn  hoặc  trung  vị  và  khoảng.  Các  số  liệu  định  tính  được  biểu  diễn  bằng  tỷ  lệ  phần  trăm.  Sử  dụng  các  phép  kiểm  định:  chi  bình  phương  với  biến  định  tính  và  danh  định;  t‐test  với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann‐ Whitney  với  biến  định  lượng  khơng  có  phân  phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi  quy Cox và kiểm định log‐rank.  Tỷ  lệ  %  phân  bố  các  đặc  điểm  lâm  sàng  theo  KẾT QUẢ  Số bệnh nhân còn lại là 614 ca được dùng để  phân tích kết quả điều trị theo thời gian, với thời  gian trung bình theo dõi là 6,16 ± 3,59 năm  ngưỡng giá trị bình thường  Tình trạng bệnh hở van ba lá của bệnh nhân  được dựa vào các đặc điểm lâm sàng và cận lâm  sàng  so  với  giá  trị  ngưỡng  bình  thường.  Để  có  thể hiểu rõ và so sánh được tình trạng bệnh hở  van ba lá giữa 2 nhóm có can thiệp sửa van ba lá  so  với  nhóm  khơng  có  can  thiệp  sửa  van  ba  lá  trong q trình phẫu thuật van hai lá, chúng tơi  khảo sát tỷ lệ (%) phân bố các đặc điểm lâm sàng  theo  ngưỡng  giá  trị  bình  thường,  kết  quả  được  trình bày trong bảng 1.   Chúng  tơi  ghi  nhận  một  số  đặc  điểm  có  sự  phân bố khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống  kê (p 55% < 35 mm VD (mm) > 35 mm < 38 mm OG (mm) > 38 mm < 50 mmHg PAPS (mmHg) > 50 mmHg Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nhóm khơng can thiệp (n=71) 65 (91,55%) (8,45%) 27 (38,03%) 44 (61,97%) 34 (47,89%) 37 (52,11%) 27 (38,03%) 44 (61,97%) (1,41%) 70 (98,59) 70 (98,59%) (1,41%) (0%) 71 (100%) (8,45%) 65 (91,55%) Nhóm có can thiệp (n=581) 453 (77,97%) 128 (22,03%) 136 (23,41%) 445 (76,59%) 236 (40,62%) 345 (59,38%) 189 (32,53%) 392 (67,47%) 21 (3,61%) 560 (96,39%) 540 (92,94%) 41 (7,06%) (0,69%) 577 (99,31%) 18 (3,1%) 563 (96,9%) Giá trị p 0,008 0,007 0,24 0,35 0,33 0,07 0,48 0,03 Ghi chú: RCT=chỉ số tim/ngực; NYHA= phân độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York; dVG= đường kính thất trái tâm  trương; sVG = đường kính thất trái tâm thu; EF = phân suất tống máu; VD = đường kính thất phải; OG = đường kính nhĩ  trái; PAPS = Áp lực động mạch phổi tâm thu.    Hình 1: Tỷ lệ (%) những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng có sự khác biệt giữa nhóm khơng can thiệp và can  thiệp  Kết quả can thiệp hở van ba lá trước và sau phẫu thuật giữa 2 nhóm  Cải thiện mức độ hở van ba lá   88 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Cải thiện mức độ hở van ba lá của nhóm 1 & 2 trước và sau phẫu thuật  Mức độ hở van ba Trung bình Độ nhẹ (1+ 2+) Độ nặng (3+ 4+) Nhóm khơng can thiệp Trước PT Sau PT (5,63%) (1,43%) 35 (49,3%) 51 (72,86%) 30 (42,25%) 17 (24,29%) (2,82%) (1,43%) 2,42 ± 0,64 2,25 ± 0,5 54,93% 74,29% 45,07% 25,72% Nhóm can thiệp Trước PT Sau PT (0,69%) 75 (13,79%) 51 (8,78%) 395 (72,61%) 395 (67,99%) 69 (12,68%) 131 (22,55%) (0,92%) 3,12 ± 0,57 2,00 ± 0,55 9,47% 86,4% 90,54% 13,6% Ở  nhóm  can  thiệp,  sự  cải  thiện  có  ý  nghĩa  thống  kê  (p2+) Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,1 0,04 – 0,2 0,16 0,09 – 0,26 0,52 0,41 – 0,64 0,79 0,69 – 0,88 0,89 0,8 – 0,95 0,95 0,88 – 0,99 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,1 – 0,15 0,21 0,2 – 0,27 0,30 0,26 – 0,34 0,63 0,58 – 0,68 0,76 0,72 – 0,81 0,86 0,81 – 0,91 0,95 0,88 – 0,98 89 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học    Hình 2: Xác suất tích lũy hở van 3 lá (>2+) giữa 2 nhóm theo thời gian  thiệp hở van ba lá thì nguy cơ hở van 3 lá (>2+)  Xác suất hở van ba lá (>2+) của nhóm khơng  giảm  1,6  lần  so  với  những  bệnh  nhân  khơng  can thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm  được can thiệp.  can  thiệp  với  HR=0,62  (95%CI,  0,48  –  0,81  và  p=0,001)  nghĩa  là  những  bệnh  nhân  được  can  Mức độ NYHA (tăng 1 độ) theo thời gian giữa nhóm 1 và 2    Hình 3: Xác suất tích lũy NYHA tăng 1 độ giữa nhóm 1và 2 theo thời gian  Bảng 6: Xác suất tăng NYHA 1 độ tại các thời điểm giữa 2 nhóm   Thời điểm theo dõi tăng NYHA độ Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,1 0,04 – 0,2 0,15 0,08 – 0,25 0,41 0,3 – 0,54 0,67 0,54 – 0,79 0,76 0,63 – 0,87 0,84 0,70 – 0,94 0,84 0,70 – 0,94 Xác suất tăng NYHA của nhóm khơng can  thiệp theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can  90 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,1 – 0,15 0,18 0,16 – 0,22 0,26 0,23 – 0,31 0,54 0,5 – 0,6 0,60 0,55 – 0,66 0,65 0,58 – 0,72 0,76 0,62 – 0,87 thiệp  với  HR=0,68  (95%CI,  0,48  –  0,92  và  p=0,01)  nghĩa  là  những  bệnh  nhân  được  can  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 thiệp hở van 3 lá thì nguy cơ tăng NYHA 1 độ  giảm  1,5  lần  sơ  với  những  bệnh  nhân  khơng  Nghiên cứu Y học được can thiệp.  Áp lực ĐMP tăng (>50 mmHg) theo thời gian giữa 2 nhóm     Hình 4: Xác suất tích lũy tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) giữa 2 nhóm  theo thời gian  Bảng 7: Xác suất tăng áp lực ĐMP (>50 mmHg) tại các thời điểm giữa 2 nhóm   Thời điểm theo dõi   tăng áp lực ĐMP tâm thu >50 mmHg  Sau năm năm năm 10 năm 11 năm 12 năm 13 năm Nhóm khơng can thiệp (n=69) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,10 0,16 0,51 0,72 0,77 0,85 Xác  suất  tăng  áp  lực  động  mạch  phổi  tâm  thu  (>50  mmHg)  của  nhóm  khơng  can  thiệp  theo thời gian cao hơn so với ở nhóm can thiệp  với  HR=0,72  (95%CI,  0,54  –  0,97  và  p=0,03)  nghĩa  là  những  bệnh  nhân  được  can  thiệp  hở  van  ba  lá  thì  nguy  cơ  tăng  áp  lực  ĐMP  (>50  mmHg) giảm 1,4 lần so với những bệnh nhân  khơng được can thiệp.  0,05 – 0,2 0,09 – 0,26 0,40 – 0,63 0,61 – 0,83 0,65 – 0,87 0,72 – 0,94 Nhóm can thiệp (n=545) Xác suất cộng dồn 95% CI 0,13 0,23 0,31 0,59 0,69 0,83 0,98 0,11 – 0,16 0,20 – 0,27 0,28 – 0,35 0,54 – 0,64 0,64 – 0,74 0,77 – 0,89 0,92 – 0,99 Những  yếu  tố  lâm  sàng  và  cận  lâm  sàng  liên  quan đến kết quả lâu dài của tiến triển hở van  ba lá  Kết quả điều trị lâu dài ghi nhận ở nhóm có  can thiệp tốt hơn nhóm khơng can thiệp. Tất cả  những  yếu  tố  ghi  nhận  có  hoặc  khơng  có  khác  biệt giữa 2 nhóm (bảng 1) được đưa vào mơ hình  Cox để xác định chỉ số nguy cơ HR. Kết quả ghi  nhận được trình bày ở bảng 8.   Bảng 8: Chỉ số nguy cơ HR liên quan đến kết quả điều trị lâu dài   Biến số khảo sát Giới tính nữ Rung nhĩ Loại hở van ba thực thể Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm khơng can thiệp nhóm có can thiệp van Tái hở van ba (>2) Tăng NYHA độ Tăng PAPS>50mmHg 0,91 (p=0,39) 0,88 (p=0,33) 0,95 (p=0,67) 1,15 (p=0,19) 1,23 (p=0,09) 1,19 (p=0,13) 2,26 (1,79 – 2,87, p 50 mm sVG > 44 mm EF < 55% VD > 35 mm OG > 38 mm PAPS (> 50 mmHg) Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm khơng can thiệp nhóm có can thiệp van Tái hở van ba (>2) Tăng NYHA độ Tăng PAPS>50mmHg 1,12 (p=0,84) 1,16 (p=0,37) 1,18 (p=0,32) 1,05 (p=0,69) 1,14 (p=0,42) 1,26 (p=0,09) 0,87 (p=0,25) 0,82 (p=0,16) 0,91 (p=0,48) 1,07 (p=0,63) 1,14 (p=0,42) 1,20 (p=0,22) 0,73 (p=0,05) 0,67 (p=0,08) 0,66 (p=0,09) 1,27 (p=0,39) 1,31 (p=0,39) 1,49 (p=0,15) 1,4 (p=0,1) 1,63 (1,05 – 2,54, p=0,03) 1,72 (1,18 – 2,51, p=0,004) 2,54 (p=0,35) 2,32 (p=0,40) 1,25 (p=0,75) 0,96 (p=0,89) 0,80 (p=0,44) 1,05 (p=0,87) Hở  van  ba  lá  thực  thể  liên  quan  đến  việc  tăng  nguy  cơ  hở  van  ba  lá  (>2+),  tăng  NYHA  1  độ và tăng áp lực ĐMP tâm thu (>50mmHg) sau  thời gian theo dõi trên 10 năm và kết quả phân  tầng  theo  nhóm  được  can  thiệp  và  khơng  can  thiệp  thì  ghi  nhận  nhóm  khơng  can  thiệp  có  nguy  cơ  tăng  hở  van  3  lá  (>2+)  là  2,26  lần  với  HR=2,26  (p2+),  và/hoặc  NYHA  tăng  1  độ  và/hoặc  áp  lực  ĐMP  tâm thu (>50 mmHg). Ở nhóm bệnh nhân khơng  được can thiệp van ba lá, tiến triển bệnh hở van  ba  lá  dài  hạn  (11  năm)  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi là 76%, tương tự với tỷ lệ 77,4% của tác  giả Porter(9). Tương tư, tác giả Dreyfuss ghi nhận  sau  4,8  năm  theo  dõi  thì  mức  độ  hở  van  ba  lá  (>2+) ở nhóm khơng can thiệp cao hơn nhóm can  thiệp  (48%  so  với  2%,  p  50  mmHg  giảm  1,4  lần  với  HR=0,72  (95%CI,  0,54  –  0,97,  p=0,03)  so  với  những  bệnh  nhân khơng được can thiệp.   Những yếu tố liên quan góp phần vào kết quả  điều trị lâu dài giữa 2 nhóm  Các  yếu  tố  liên  quan  đến  kết  quả  can  thiệp  tốt hơn ở nhóm khơng  can thiệp về lâu dài khi  bệnh  nhân  bị  hở  van  ba  lá  cơ  năng,  có  đường  kính thất  trái  tâm  thu  (sVG)  bình  thường  và  có  đường kính thất phải bình thường. Kết quả của  chúng tơi khác với tác giả Song đã ghi nhận các  yếu tố khác tuổi (HR=1,0, p=0,005), giới tính nữ  (HR=5,0=0,001), thấp tim (HR=3,8, p=0,011), rung  nhĩ (HR=2,6, p=0,035), độ hở van ba lá (HR=1,1,  p2+),  giảm  được  nguy  cơ  tăng  NYHA  1  độ  và  giảm  được  nguy cơ tăng áp lực ĐMP tâm thu trên 50mmHg  khi so với nhóm bệnh nhân khơng can thiệp, sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 2+ (độ 2 trở lên)(2,11). Do đó  bệnh hở van ba lá thường được khuyến cáo can ... trị phẫu thuật thành  cơng  bệnh van hai lá( 2,13).  Khi bệnh nhân được can thiệp sớm bệnh hở van ba lá đồng thời với phẫu thuật van hai lá thì  86 Việc  chẩn  đốn  và  can  thiệp  bệnh hở