Bài viết nghiên cứu tím hiệu quả và kết quả lâu dài của phẫu thuật Heller cải tiến. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu những bệnh nhân bị co thắt tâm vị nặng đến điều trị tại bệnh viện từ 1990 đến hết năm 1999. Phẫu thuật HELLER cải tiến phải được thực hiện như sau: 1- Đường mỗ bụng trên. 2- Xẻ dọc các lớp cơ thực quản ở mặt trước từ dưới tĩnh mạch phổi đến quá cơ vòng dưới thực quản 1 phân. 3- Bóc tách niêm mạc thực quản khỏi lớp cơ ra 2 bên 1800 cho niêm mạc thực quản bung ra
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ NẶNG TẠI BV BÌNH DÂN BẰNG PHẪU THUẬT HELLER CẢI TIẾN Văn Tần CS TÓM LƯC Đặtï vấn đề: Co thắt tâm vò hội chứng thường gặp người trẻ, nữ bò nhiều nam, nguyên nhân chưa biết rõ Nuốt nghẹn với thức ăn lỏng triệu chứng Nuốt nghẹn kèm đau sau xương ức thường gặp, lâu ngày làm cho người bệnh bò ốm o gầy mòn ói sau ăn gây viêm phổi thường xuyên Vì nguyên nhân chưa biết rõ nên điều trò chủ yếu nhằm vào triệu chứng nuốt nghẹn mà phẫu thuật Heller ứng dụng từ lâu với nhiều cải tiến nhằm mục đích Mục đích nghiên cứu: Tím hiệu kết lâu dài phẫu thuật Heller cải tiến Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu bệnh nhân bò co thắt tâm vò nặng đến điều trò bệnh viện từ 1990 đến hết năm 1999 Phẫu thuật HELLER cải tiến phải thực sau : 1- Đường mỗ bụng 2- Xẻ dọc lớp thực quản mặt trước từ tónh mạch phổi đến vòng thực quản phân 3- Bóc tách niêm mạc thực quản khỏi lớp bên 1800 cho niêm mạc thực quản bung 4- Mở phình vò lổ nhỏ để kiểm tra lòng thực quản sợi sót nhờ luồn ngón tay lòng thực quản, từ tâm vò lên 5- Khâu bớt lổ hoành thấy rộng mà không tạo van chống trào ngược Hầu hết bệnh nhân tái khám đònh kỳ để đánh giá kết phẫu thuật Kết nghiên cứu: Từ đầu năm 1990 đến hết năm 1999, mỗ cho 63 trường hợp co thắt tâm vò nặng phẫu thuật Heller cải tiến Nữ có 36 nam có 27 Tuổi từ 16-63, tuổi trung bình 36 Hầu hết trường hợp nong thất bại, thực quản giản lớn biến dạng nong được, số lại mổ nơi khác thất bại Không có trường hợp bò tử vong Về tai biến có trường hợp bò thủng niêm mạc thực quản, phải khâu lại hậu phẫu không bò biến chứng Về biến chứng liên hệ đến phẫu thuật có trường hợp đau vết mổ đến ngày thứ sau mổ trường hợp nhiểm trùng phổi hậu phẫu nhẹ Theo dõi từ đến 14 năm 60 trường hợp, chức nuốt thực quản đánh giá : -· Rất tốt, hết nghẹn, lên ký nhanh: 82,5%(52 TH) - · Khá tốt (nghẹn ít, lúc):14,3%(9 TH) - · Không cải thiện (còn nghẹn cũ): 3,2%(2TH), phải mỗ lại · Không có trường hợp tái phát có trường hợp bò viêm thực quản nhẹ Bàn luận: Đường mổ giữa, rốn đủ để thực phẫu thuật, đơn dản gây biến chứng Phẫu thuật Heller cải tiến mà thực đủ hiệu để điều trò chứng nuốt nghẹn ói co thắt tâm vò nặng * Bệnh viện Bình Dân TP Hồ Chí Minh 556 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học Trong theo dõi lâu dài, thấy trường hợp bò viêm thực quản trào ngược dòch bao tử, vấn đề tạo van chống trào ngược không cần bệnh nhân Kết luận: Với cải tiến phẫu thuật Heller người co thắt tâm vò nặng đơn giản thật có hiệu trước mắt lâu dài LONG TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED ACHALASIA AT BINH DAN HOSPITAL BY MODIFIED HELLER PROCEDURE Van Tan et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 556 - 563 ABSTRACT Background: Achalasia is a disorder of shallowing due to disfunction of esophagus and of cardia that affected the young men, especially for the female The main symptom is dysphagia by ingestion of the fluid or semi-fluid food Sometime, there are a retrosternal pain As the dysphagia progresses, the patient become debility day and day and usually, a episodic pneumonitis of aspiration is difficult to avoid Purpose of study: Evaluation of the long term result of a modified Heller procedure to treat the dysphagia of achalasia Materials and method: All patients admitted to our hospital with severe dysphagia because of complicated achalasia were operated by the modified Heller procedure The modified Heller procedure is practiced with following steps: 1- A median abdominal supraumbilical approach 2- An anterior longitudinal incision of the serosa and the mucular layers of the lower esophagus and of the cardia 3- A 180 degree lateral dissection of the esophageal and cardial mucosa from the muscular layers in the lengh from the left inferior pulmonary vein to the cardia, cm below the inferior esophageal valve 4- An exploration of the lumen of esophagus and of cardia by the finger through a small incision of fundus to find the abnormalities of the mucosa and the missed muscle fibers and to dilatate the cardia if necessary 5- Some stiches must be put to reduce the esophgeal hiatus without creating an antireflux valve Results: From 1990 to 1999, 63 complicated achalasia have been operated They are complicated because the disease lasts longtime, the esophagus became huge and tortuous or because of failure of dilatation or reccurrent achalasia after operation No operation dead As accident and complications, there are case that the cardial mucosa was perforated, others that the incisional pain lasts more than days and cases, mild lung infection The late results in follow - up from to 14 years with more than 95 % (60 cases) are: - Very good, normal esophageal function : 82,5% (52 cases) - Good : persitance of light or mild dysphagia: 14,3% (9 cases) - No improve : 3,2% (2 cases), must be reoperated - Slight reflux esophagitis: 5% (3 cases) Comment : The abdominal approach is simple and gives enough room to perform the Heller procedure, more convenient for the patient in post-op which is usually uneventful In our study, though, the antireflux artificial valve was not performed, there are only cases having slight reflux esophagitis ( 5%) in long term follow-up Conclusion: Our modified Heller procedure is very effective to treat the dysphagia of severe achalasia in long term follow up Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 557 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 TỔNG QUAN Co thắt tâm vò, ACHALASIA từ chữ Hy Lạp nghóa không giãn HURST, năm 1915, xem hội chứng co thắt tâm vò không giãn vòng thực quản nuốt thức ăn qua bề dài thực quản bò ảnh hưởng WILLIS, năm 1674 biết hội chứng co thắt tâm vò, năm 1969, ELLIS OLSEN thật mô tả đầy đủ chúng Nguyên nhân co thắt tâm vò chưa biết, trừ trường hợp co thắt tâm vò mắc phải bệnh Chagas đám rối thần kinh Auerbach bò vi khuẩn Trypanosoma cruzi phá hũy Ở đây, thực quản mà niệu quản, đại tràng nhiều tạng rỗng khác bò rối loạn hoạt đõng giãn to RAKE, năm 1926 tìm thấy trường hợp giãn thực quản theo kiểu co thắt tâm vò mà không liên hệ đến bệnh Chagas T đó, tất trường hợp mỗ theo phẫu thuật HELLER, người ta cắt mãnh thực quản để tìm xem đám rối Auerbach có tồn không kết luận có không Trên sinh vật thực nghiệm chó mèo, phá bỏ nhân trung tâm thần kinh phế vò gây co thắt tâm vò, tiếc thay thực quản chó mèo cấu tạo lớp vân trơn người Những nghiên cứu gần đây, cách dùng thuốc Cholecystokinin octapeptide (CCK-OP) chích, làm tăng co vòng thực quản (do trực tiếp kích thích trơn) Điều cho thấy chế sinh bệnh co thắt tâm vò hệ thần kinh chống lại co thắt Nhưng trừ trường hợp bò bệnh Chagas, trường hợp khác lại hệ thần kinh Nói bẩm sinh, thấy lẻ tẻ vài người gia đình bò mắc phải mà [22] Do nguyên nhân gây co thắt tâm vò chưa biết nên điều trò không trừ Tuy nhiên nhờ biết chế sinh bệnh, HELLER, người Đức, vào năm 1913 thực cắt xẻ vòng thực quản đạt kết tốt Như the,â co thắt tâm vò rối loạn hoạt động trơn thực quản cường vòng mà chế làm giãn bò mâatù , đồ ăn không xuống được, ứ 558 đọng làm giãn dần đoạn thực quản.Cơ vòng dưói thực quản không nhả bình thường thức ăn xuôan ù g dày hậu phần hoạt động thần kinh giao cảm bò rối loạn bò stress nặng (nguyên nhân vật lý, tâm lý, hay nhiễm trùng làm hủy hoại đám rối Auerbach chổ nhân trung tâm) Người bệnh ban đầu nuốt thức ăn khó lỏng lẩn đặc lúc, nghẹn tăng dần lúc thức ăn xuống dày được, phải ói thực quản giãn nỡ dần phâan ø Co thắt tâm vò thường thấy người trẻ, thấy người lớn tuổi Dãn thực quản ứ đọng thức ăn, viêm nhiễm yếu tố phụ hoạ cho việc gây ung thư thực quản lâu dài Có nhóm co thắt tâm vò phân biêt nhờ đại thể thực quản, triệu chứng hình ảnh X quang thực quản · Nhóm đầu găp nhiều, đến 75%: đoạn cuối thực quản có hình mỏ chim, đoạn giãn to, cong queo, uốn khúc giống đại tràng Sigma Viêm thực quản thường xảy ứ đọng thức ăn Về lâm sàng, bệnh nhân bò nghẹn ăn đau thường bò ói, thức ăn vào phổi gây nhiều biến chứng hô hấp hậu · Nhóm sau có hình ảnh thực quản co thắt thường đau sau xương ức hay xương mỏ ác, nuốt nghẹn tiết nhiều nước bọt Cơ vòng thực quản phì đại thực quản giãn nở nhóm Ở nhóm, nuốt nghẹn ban đầu xảy lúc cảm thấy đồ ăn dính vào sau phần xương ức, gây khó chòu cho bệnh nhân Nuốt nghẹn trở nên nghiêm trọng ăn chất đặc, uống nước đá lạnh hay ăn mà lo nghỉ đến chuyện khác Thực quản phần ngày giãn làm cho thức ăn nước ứ đọng, nên bệnh nhân thường thấy đầy nặng sau xương ức Khi có đau, đau lan đến lưng, đến cổ, đến tay Khi áp suất thực quản cao, vòng giãn thức ăn xuống dày, bệnh nhân thấy dễ chòu ngay, không, phải ói hết thức Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ăn cảm thấy dễ chòu Có lúc thức ăn xuống, bệnh nhân phải vặn vẹo thân mình, vươn vai, ưỡn cổ, có phải lại phòng uống vài ngụm nước Càng lâu ăn uống khó khăn bệnh nhân gầy ốm dần Chẩn đoán xác đònh nhờ X quang thực quản, nội soi thực quản, đo áp suất lòng thực quản thử nghiệm pH dòch thực quản Mục tiêu : Nghiên cứu hiệu kết dài hạn phẫu thuật Heller cải tiến với BN bò co thắt tâm vò nặng hay tái phát, mỗ với kỹ thuật hoàn chỉnh, theo dõi đầy đủ để đánh giá lại kết phương pháp nghiên cứu tiền cứu, phẫu thuật viên thực cho toàn nhóm bệnh ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Là nghiên cứu tiền cứu tất BN bò co thắt tâm vò nặng đến điều trò BV Bình Dân tứ năm 1990 đến hết năm 1999, có mẫu bệnh án in sẵn, bệnh nhân đến khám, hỏi kỹ bệnh sử, X quang phổi, thực quản, nội soi Sau mỗ trước viện, đánh giá lại tình trạng nuốt chụp hình thực quản kiểm tra Sau xuất viên, bệnh nhân theo dõi đầy đủ để đánh giá chức nuốt thức ăn đồ uống gồm: Hết nghẹn, nghẹn hay nghẹn cũ Ngoài theo dõi mặt lên cân lao động Chúng chọn trường hợp thực quản giãn to, nong không được, nong nhiều lần thất bại hay tái phát sau mổ Về phương pháp phẫu thuật, cải tiến điểm sau: Đường mỗ bụng giữa, từ đuôi xương ức đến rốn sợi bám vào niêm mạc mà chưa tách, cắt bỏ nong thực quản, hẹp Khâu bớt lổ hoành (nếu thấy rộng), mà khộng tạo van chống trào ngược Ở hậu phẫu, xử dụng kháng sinh phòng ngừa liều, rút ống thông dày sau mổ 24 cho bệnh nhân ăn uống vòng từ 24 -48 giờ, không cần đợi nhu động ruột KẾT QUẢ Từ tháng 1/1990 đến hết năm 1999, mỗ cho 63 trường hợp co thắt tâm vò nặng phẫu thuật HELLER cải tiến, BV Bình Dân Số bệnh gồm: 36 nữ 27 nam, tuổi từ 1663 Đa số từ 20-30 Tuổi trung bình 36 Là nhóm bệnh co thắt tâm vò nặng tất trường hợp nong thực quản nhiều lần thất bại hay thực quản giản lớn biến dạng nong đïc, trường hợp mỗ tái phát Tuổi phái Bảng 1: Tuổi phái Tuoåi < 19 20 - 29 30 –39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 Nam 14 1 Nữ 16 10 3 Tổng số 30 18 Tổng số 27 36 63 Lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng Triệu chứng Nuốt nghẹn Oùi Sụt ký nhiều Đau sau xương ức Nhiễm trùng phổi Xẻ thực quản dọc mặt trước, từ tâm vò đến tónh mạch phổi trái Bóc tách niêm mạc thực quản khỏi nó, tách rộng bên 1800, sinh thiết Mỡ phình vò lỗ nhỏ mặt trước, dùng ngón tay thám sát lòng thực quản từ tâm vò lên cao, xem bất thường bên không xem Nghiên cứu Y học % 100% 57% 86% 41% 48% Tiền Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 559 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Đã mổ Heller, tái phát: trường hợp Theo dõi Đã mổ, cắt 2/3 bao tử: trường hợp Sau mổ gần: Cận lâm sàng - Không có tử vong Bảng 3: Chẩn đoán hình ảnh Hình ảnh bất thường X-Q phổi : Trung thất rộng (hình bóng đôi) Viêm phổi, phế quản X-Q thực quản : TQ giãn to, cong queo ĐT Sigma Đoạn cuối TQ hẹp dần, hình mỏ chim TQ co thắt lan tỏa % 36% 53% 91% 82% 7ï% - Tai biến mổ: trường hợp thủng niêm mạc tâm vò Điều trò gồm khâu cho ăn qua miệng ngày sau mổ Không bò biến chứng Bệnh nhân xuất viện ngày 12 sau mổ - Biến chứng: trường hợp đau vết mổ sau mổ ngày trường hợp viêm phổi nhẹ Bảng 6: Tai biến biến chứng Bảng 4: Kết soi thực quản Kết : Ứ đọng thức ăn, barýt Viêm thực quản Không có nhu động Cơ vòng không mở nuốt Tỉ lệ 86% 30% 88% 100% Tai biến & biến chứng Thủng niêm mạc thực quản Viêm phổi Tỉ lệ 1,5% 11,6% Chỉ đònh phẫu thuật Tất cắt kháng sinh ngày thứ sau mổ Không có nhiểm trùng vét mổ ổ bụng Bảng 4: Lý đònh phẫu thuật Sau mổ xa: Lý Số bệnh nhân - Nong thực quản thất bại 16 - Từ chối nong thực quản lớn biến 45 dạng - Đã mỗ lần thất bại Phẫu thuật HELLER cải tiến : Được thực qua công đoạn - Đường mỗ : bụng, giữa, rốn: 100% - Đưòng xẻ thực quản : dọc, trước, giữa, dài từ 10-12cm, từ tónh mạch phổi trái đến phía qua tâm vò cm: 100% - Bóc tách niêm mạc thực quản tâm vò rộng bên, để niêm mạc bung ra: 100% - Mở phình vò lổ nhỏ, dùng ngón tay kiểm tra bất thường lòng thực quản để xử trí, sợi sót để cắt cho hết nong thực quản, bò hẹp: 100% - Không tạo van chống trào ngược dòch dày: 98% (62 trường hợp) - Khâu bớt lổ hoành rộng: 68% (43 trường hợp) 560 Trên 95% trường hợp theo dõi từ đến 14 năm Thời gian theo dõi trung bình tháng Kết cho thấy: Bảng 7: Kết xa Hết nghẹn hoàn toàn, lên cân, lao động bình thường (rất tốt) Bớt nghẹn, lên cân, lao động vừa nhê (tốt) Còn nghẹn củ,( không giảm) 82,5% 14,3% 3,2% (Mỗ lại với THAL patch trường hợp, cắt thực quản trường hợp kia) - Không có trường hợp bò ung thư theo dõi lâu dài BÀN LUẬN Đến nguyên nhân gây co thắt tâm vò chưa rỏ, trừ trường hợp co thắt tâm vò bệnh Chagas [16] Khuynh hướng nhiều người gia đình bò co thắt tâm vò phúc trình [22] Tuy nhiên chế giải thích bệnh mù mờ Có thể nhiều yếu tố ảnh hưởng lên trường hợp co thắt tâm vò : nhiễm trùng, áp lực vật lý, tâm lý mà thần kinh phế vò bò tác động trung tâm ngoại vi hay nhóm tế bào thần kinh Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 đám rối Auerbach bò hủy hoại [6] Người trẻ nữ thường bò bệnh Khi bệnh nhân trẻ có triệu chứng,nuốt nghẹn, ói sụt cân, nên nghỉ đế co thắt tâm vò, đặc biệt nuốt nghẹn với thức ăn lỏng Khi nuốt bệnh nhân có cảm giác thức ăn dính vào phần xương ức, đặc biệt ăn mà tinh thần không thoải mái hay ăn đồ ăn lạnh Phản ứng để thích nghi với hoàn cảnh người bệnh ăn chậm luôân phải uống nước nhiều nước để đẩy thức ăn xuống dày ăn tiếp Có phải rướn cổ, vặn vẹo thân hay lại để thức ăn xuống dày Đau hay nóng sau xương ức có Ói xảy cách dễ dàng, không cảm thấy chua viêm thực quản trào ngược Sụt cân hậu ăn uống khó, co thắt tâm vò lâu ngày [10] Những triệu chứng rỏ nhóm bệnh Những biến chứng co thắt tâm vò thường gặp hô hấp đặc biệt viêm phồi hít thức ăn vào phế quản, thực quàn dãn to chèn ép vào phổi.Tỷ lệ ung thư thực quản người co thắt tâm vò cao nhiều lần so với người bình thường Nhiều tác giả theo dõi bệnh nhân co thắt tâm vò từ 15-25 năm, thấy ung thư thực quản xảy từ 1-25% [8,11,15,21] Hơn 50% trường hợp có biến chứng hô hấp Qua theo dõi chưa phát trường hợp bò ung thư thực quản, đặc biệt nhóm đầu có trường hợp theo dỏi từ 10 đến 20 năm Nghiên cứu Y học nghẹn nhiều hay ápdụng cho trường hợp bệnh nhân già yếu nong hay phẫu thuật đïc Thuốc thường dùng là: Nitroglycerine viên đặt lưỡi trước ăn, Nitrates có thời gian tác dụng dài, hay thuốc ức chế calcium Tuy nhiên tác dụng điều trò nội hạn chế, hầu hết phải nong mỗ [24] Cả phương pháp nhằm mục đích làm cho vòng mở [1,2,3,4,5,13,14,19,20] Tất phương pháp điều trò trừ chưa biết rỏ nguyên nhân, chế bệnh sinh hoạt động thực quản không trở lại bình thường [11,12,17] Nói nghóa phương pháp điều trò hiệu Ở bệnh viện Mayo (Mỹ), OLIKE cộng điều trò theo dõi từ 1-18 năm 899 trường hợp co thắt tâm vò dùng phương pháp, cho thấy kết sau : phương pháp khả quan áp dụng tùy trường hợp, tùy phương tiện tay nghề Tuy nhiên phải nói phương pháp phẫu thuật đïc ứng dụng rộng rải hiệu Sau kết OLIKE nghiên cứu 899 bệnh nhân đăng Ann Thorac Surg 28:199: 1979 Bảng 8: Olike CS; Ann Thorac Surg 28:199;1979 Kết Nong mổ 899 TH Achalasia BV Mayo, Mỹ [14] Phương pháp điều trò Số bệnh nhân Tử vong Thủng thực quản Mỗ lại Theo dõi Số bệnh nhân Kết (%) Rất tốt Nong 431 (0.5%) 19 (4%) 10 1-18 năm 331 (72%) Phẫu thuật HELLER 468 (0.2%) (1%) 1-17 naêm 456 (97%) 28% 65% 37% 16% 19% 50% 85% 35% 9% 6% Để chẩn đoán co thắt tâm vò, để có phương pháp điêàu trò thích hợp, cần phải chụp hình thực quản, đo áp suất tối đa để vòng thực quản giãn cho thức ăn qua Và nội soi thực quản để đánh giá tình trạng ứ đọng thức ăn gây viêm niêm mạc, xơ cứng thực quản dòch vò trào ngược đặc biệt để loại trừ ung thư thực quản.Trong nhóm bệnh chúng tôi, X quang thực quản nội soi đïc ứng dụng 100%, đo áp lực ghi biểu đồ hoạt động vòng thực quản Với p