KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ CO THẮT tâm vị BẰNG PHƯƠNG PHÁP HELLER TOUPET

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KIỀU HỮU THẠO KÕT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị CO THắT TÂM Vị BằNG PHƯƠNG PHáP HELLER TOUPET LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KIỀU HỮU THẠO KÕT QU¶ PHÉU THUËT NộI SOI ĐIềU TRị CO THắT TÂM Vị BằNG PHƯƠNG PH¸P HELLER TOUPET Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ĐỨC HUẤN TS NGUYỄN HOÀNG HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn chân thành sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn đến: - Tập thể khoa Ngoại B, phòng KHTH, ban giám đốc bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, bệnh viện Việt Đức - Bam giám hiệu, phòng đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Đã tạo điều kiện giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đặc biệt đến hai người Thầy hướng dẫn tận tụy tâm huyết tôi: PGS.TS Phạm Đức Huấn TS Nguyễn Hoàng với tất yêu mến kính trọng Thầy hướng dẫn trực tiếp từ chuyên môn cách nghiên cứu khoa học Đó tảng bước đầu giúp nghiên cứu sau Tôi chân thành cảm ơn thầy hội đồng khoa học chấm đề cương, thầy hội đồng chấm luận văn thạc sĩ đóng góp nhiều ý kiến giúp tơi hồn thiện thiếu sót q trình làm luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn tới bạn bè, người anh trước chia sẻ kinh nghiệm quý báu, chia sẻ khó khăn giúp cho luận văn tơi hồn chỉnh ngày Và cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn tới gia đình tơi, bạn bè tơi người ln ln bên cạnh tơi lúc khó khăn, ln ln động viên đồng hành suốt chặng đường qua Hà Nội, ngày /9 /2019 Tác giả luận văn KIỀU HỮU THẠO LỜI CAM ĐOAN Tôi Kiều Hữu Thạo, học viên lớp bác sĩ nội trú Ngoại khóa 42 trường đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: - Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS TS Phạm Đức Huấn TS Nguyễn Hồng - Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam - Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nghiên cứu Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 09/09/2019 Người viết cam đoan Kiều Hữu Thạo DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CTTV : Co thắt tâm vị DLMP : Dẫn lưu màng phổi HMV : Hẹp môn vị LHM : Laparoscopic Heller Myotomy OHM : Open Heller Myotomy TQ XQ : Thực quản : X Quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH 61 Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự số nghiên cứu khác tác giả J M Perrone nghiên cứu 100 bệnh nhân có tới 58% số bệnh nhân có điều trị trước phẫu thuật 25% điều trị Bltulium, 24% nong bóng có 9% số bệnh nhân điều trị phương pháp trước mổ 4.2.2 Nuốt nghẹn Trong kết nghiên cứu 100% bệnh nhân đến với biểu nuốt nghẹn mức độ khác thời gian nuốt nghẹn trung bình 45,68±42,48, bệnh nhân nuốt nghẹn ngắn đến mổ tháng, bệnh nhân lâu 15 năm Theo biểu đồ 3.3 cho thấy thời gian nuốt nghẹn đến bệnh nhân mổ khoảng thời gian < năm chiếm 62,5 % số bệnh nhân nghẹn < năm chiếm 35% So với số nghiên cứu khác Ngô Xuân Cường (2013) cho kết thời gian nghẹn trung bình 60,5 tháng thời gian nghẹn ngắn tháng, thời gian nghẹn lâu 20 năm số bệnh nhân nghẹn khoảng thời gian > năm chiếm đa số 37.93 % Như Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang( 2004) cho kết thời gian nghẹn ngắn tháng, thời gian nghẹn lâu > 20 năm Qua kết so sánh cho thấy bệnh CTTV ngày có xu hướng chẩn đốn bệnh sớm phần hiểu biết người dân tăng cao phần khác phương tiện chẩn đoán ngày đại giúp chẩn đoán bệnh sớm Bảng 3.3 cho thấy mức độ nghẹn trước mổ bệnh nhân theo thang điểm Eckardt phần lớn bệnh nhân nghẹn mức độ nặng ( bữa ăn = điểm) chiếm 77,5 % mức độ 0, điểm 2,5% Kết gần tương đương với kết tác giả Yashodhan S Khajanchee có tới 73,6 % bệnh nhân có điểm nuốt nghẹn 3,4( Theo thang điểm Liker) 62 Thang điểm Liker gồm bậc ( = triệu chứng hết hồn tồn, = lần/ tháng, = lần / tuần, = lần / ngày, = xảy hàng ngày) Qua ta thấy đa số bệnh nhân nhập viện với tình trạng nuốt nghẹn nặng gần họ không ăn đồ đặc cơm mà phải ăn đồ lỏng cháo sữa 4.2.3 Trào ngược, đau ngực Theo bảng 3.4 3.5 cho kết tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng trào ngược, đau ngực trước mổ là: 65%, 65% Tỷ lệ tương đối cao bệnh nhân mức độ theo thang điểm khác So sánh với tác giả khác J M Perrone tỷ lệ trào ngược, đau ngực là: 49%, 47% Như ta thấy nghiên cứu tơi có tỷ lệ bệnh nhân bị trào ngược đau ngực cao so với nghiên cứu nước ngồi đặc điểm bệnh nhân nước ta đến khám tình trạng bệnh nặng so với nước ngồi 4.2.4 BMI Theo bảng 3.6 biểu đồ 3.4 cho thấy 40 bệnh nhân nghiên cứu có số khối thể trung bình BMI: 19,62± 3,42, 15,82, max 34,55, có 50% bệnh nhân có số khối thể BMI nằm giới hạn bình thường, 40% bệnh nhân trạng gầy Đặc biệt có bệnh nhân chiếm 5% thể trạng béo phì Ngồi phần lớn bệnh nhân khơng gầy sút cân gầy sút mức độ nhẹ( 70%) đặc biệt có trường hợp bệnh nhân gầy sút 10kg kể từ bị bệnh tới vào viện ( 7,5%) Kết số nghiên cứu khác tác giả J M Perrone với BMI: 26.6 ± 5.9 Qua ta thấy với bệnh nhân bị CTTV đa số họ đến viện với thể trạng tương đối tốt số nhỏ đến viện tình trạng gầy yếu suy kiệt bị bệnh lâu không ăn uống mà không điều trị 63 4.3 CẬN LÂM SÀNG 4.3.1 Phim chụp TQ – DD có uống thuốc Theo biểu đồ 3.5 có 52.5% thực quản có hình củ cải, 15% hình bít tất, 20% có giãn, đến 12,5% thực quản khơng giãn So với kết nghiên cứu số tác giả khác Ngơ Xn Cường 77,59% hình củ cải, 22,41% hình bít tất Phạm Đức Huấn cho kết 91% thực quản có hình củ cải, 9% hình bít tất Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang cho kết 87,1% hình củ cải lại hình bít tất Bảng 4.1 So sánh hình ảnh XQ nghiên cứu Củ cải Bít tất Chúng tơi 52,5 15 20 12,5 100 Ngô Xuân Cường 77,59 22,41 0 100 Phạm Đức Huấn 91 0 100 87,1 12,9 0 100 Lê Việt Khánh Hình khác Khơng giãn Tổng(%) Với kết thấy với nghiên cứu trước bệnh nhân đến với triệu chứng điển hình lâm sàng mà kết nghiên cứu tác giả khác hình ảnh TQ điển hình hình củ cải hình bít tất Còn với nghiên cứu tơi phần đa số có hình ảnh TQ điển hình củ cải, bít tất, nhiên có tới 20% TQ có giãn khơng điển hình, chí có 12,5% bệnh nhân khơng có giãn thực quản phim XQ Theo bảng 3.7 hình ảnh thuốc lưu thông chậm chiếm đa số 85%, không lưu thông chiếm 7,5%, có hình ảnh thuốc lưu thơng bình thường chiếm 7,5% 64 4.3.2 Nội soi dày Theo bảng 3.8 3.9 : 87,5 % tâm vị co thắt chit hẹp 65% dây soi qua 22,5 % dây soi khó qua Đến 80% có hình ảnh thực quản giãn, ứ đọng thức ăn, thực quản khơng giãn chiếm 20% So sánh với tác giả Ngơ Xn Cường Bảng 4.2 So sánh hình ảnh nội soi dày tác giả Tâm Chít hẹp Tơi 87,5% Ngơ Xn Cường 100% vị Thực Không Giãn, chứa hẹp thức ăn 12,5% 80% quản Không giãn 20% 100% 4.4 PHẪU THUẬT 4.4.1 Thời gian phẫu thuật - Thời gian PT trung bình: 134,25 ± 25,44 phút - Thời gian PT min: 90 phút - Thời gian PT max: 225 phút Kết nghiên cứu gần tương đương với số tác J M Perrone 148 ± 21 phút Đỗ Trường Sơn: 120± 46,9 Với phát triển mạnh mẽ mổ nội soi nói chung mổ Heller- Toupet qua nội soi ổ bụng nói riêng nước ta chục năm qua cho thấy phẫu thuật Heller –Toupet qua nội soi ổ bụng trở thành thường quy điều trị bệnh CTTV, phẫu thuật viên ngày thành thục khiến cho mổ kết thúc với thời gian ngày ngắn hơn, từ giảm biến chứng thời gian gây mê lâu giúp bệnh nhân hồi phục sau mổ tốt 65 4.4.2 Tai biến mổ 40 bệnh nhân tham gia nghiên cứu tơi thật may mắn khơng có trường hợp có xảy tai biến mổ, tất bệnh nhân có diễn biến thuận lợi mổ 4.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GẦN NGAY SAU MỔ 4.5.1 Tình hình nuốt nghẹn sau mổ Theo bảng 3.10 đến 90% số bệnh nhân cảm thấy hết nuốt nghẹn sau mổ, bệnh nhân chiếm 10% cảm giác nghẹn nhiên cảm giác nghẹn nhẹ so với trước mổ nhiều uống nước dễ dàng 4.5.2 Hình ảnh XQ sau mổ Bảng 4.3 Liên quan hình ảnh XQ trước sau mổ XQ thực quản sau mổ Trước mổ Sau mổ Bình thường 7,5 64,7 Lưu thơng chậm 85 35,3 Khơng lưu thông 7,5 Tổng 100 100 Kết cho thấy số đáng khích lệ, hình ảnh XQ thực quản – dày bình thường trước mổ từ 7,5% tăng lên thành : 64,7% Hình ảnh thuốc lưu thơng chậm giảm từ 85% xuống 35,3% Đặc biệt khơng trường hợp mà thuốc khơng lưu thông 4.5.3 Thời gian nằm viện từ mổ đến viện Thời gian hậu phẫu (ngày) (sau mổ- viện): Trung bình 7,05±1,32 Min Max 10 So sánh với số tác giả khác Đỗ Trường Sơn: 5,8± 1,6, J M Perrone : 1.2 ± 0.5 66 Với cơng tác chăm sóc sau mổ ngày cải thiện khiến cho thời gian nằm viện bệnh nhân giảm dần họ sớm quay sinh hoạt sống thường nhật Nhìn vào số ngày trung bình phải nằm viện nghiên cứu J M Perrone ta cần phải nỗ lực cần phối hợp chuyên ngành phục hồi chức năng, gây mê hồi sức để sớm đưa người bệnh sống hàng ngày 4.6 KẾT QUẢ XA Theo bảng 3.16 Cho thấy kết lâm sàng đánh giá theo thang điểm eckardt so sánh trước sau mổ cho kết tốt cho tất triệu chứng: nuốt nghẹn, trào ngược, đau ngực, sút cân Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Theo biểu đồ 3.6 Ngoài so sánh kết trước sau mổ theo thang điểm Eckardt Tôi đánh giá phân loại bệnh nhân sau mổ theo thang điểm eckardt cho thấy kết đáng khích lệ Tới 74% bệnh nhân có kết tốt, 19% có kết khá, riêng có trường hợp chiếm 7% có kết xấu bệnh nhân phải nong bóng lại sau năm phẫu thuật Bảng 4.4 So sánh điểm Eckardt sau mổ với tác giả khác Tôi(n=27) Nghẹn Trào Đau ngực Sút cân Điểm 0,56±0,69 0,3 ±0,54 0,07±0,26 0,3±0,61 1,26±1,68 0,33± 0,52 0,83± 0,98 0,776 0,221 Đ T Sơn(n=6) 0,17± 0,41 0,17±0,41 0,17± 0,41 P 0,008 0,237 0,073 KẾT LUẬN 67 Qua đánh giá kết phẫu thuật 40 bệnh nhân bị CTTV theo phương pháp Heller- Toupet nội soi ổ bụng theo dõi xa 27 bệnh nhân sau rút kết luận sau: Đặc điểm chung - Tỷ lệ nam/nữ:1/1 - Tuổi mắc bệnh nhiều nhất: 31-40 tuổi - Nghề hay mắc nhất: Nông dân, lao động tự chiếm 65% - Tiền sử điều trị trước mổ: 40% bệnh nhân nong bóng Kết sau mổ - Lâm sàng trước sau mổ Nghẹn Trào Đau ngực Trước(n=40) 2,75±0,49 1,15±0,95 0,88 ±0,75 Sau(n=27) 0,56±0,69 0,3 ±0,54 0,07±0,26 Sút cân Điểm 1,03±0,947 5,8±1,56 0,3±0,61 1,26±1,68 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 < 0,001 - 74% bệnh nhân đạt kết tốt sau mổ, có trường hợp đạt kết sau mổ trường hợp phải nong bóng sau năm phẫu thuật - Cận lâm sàng XQ dày thực quản, nội soi dày có giá trị hướng đến chẩn đốn bệnh theo dõi sau mổ - Thời gian phẫu thuật trung bình: 134,25 ± 25,44 phút - Thời gian nằm viện trung bình: 7,05±1,32 - Trong nghiên cứu khơng có trường hợp xảy tai biến mổ biến chứng xa - Những kết cho phép ta kết luận ban đầu: Phẫu thuật Heller- Toupet nội soi ổ bụng điều trị bệnh CTTV phương pháp tốt, hiệu điều trị cao lựa chọn hàng đầu điều trị CTTV tương 68 lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (1986) “ Kết điều trị bệnh co thắt tâm vị phẫu thuật Heller “ Cơng trình nghiên cứu khoa học 1981- 1983 – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phạm Đức Huấn (1985) “ Kết phẫu thuật điều trị CTTV” Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện Hà Nội Bệnh viện hữu nghị Việt Đức (1999) “ Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng bản’’ Bộ môn giải phẫu (1998) “ Giải phẫu người ” , ( Nội dung ôn tuyển sau đại học) Trần Bình Giang (2006) “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh CTTV”, Y học Việt Nam Số 6, Chuyên đề, tập 323, tr 53-59 Nguyễn Anh Tuấn ( 1990) “ Phối hợp phẫu thuật Nisen phẫu thuật Heller điều trị CTTV” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Hà Nội Trần Bình Giang, Tơn Thất Bách (2003), “ Phẫu thuật nội soi ổ bụng” Lê Việt Khánh (2004) “ Nghiên cứu phẫu thuật Heller – Nisen- Rosseti qua nội soi ổ bụng điều trị bệnh CTTV” Lê Việt Khánh, Trần Bình Giang, Nguyên Anh Tuấn, Nguyễn Đức Tiến, Dương Trọng Hiền, Đỗ Tất Thành (2006) “ Phẫu Thuật Rossrti qua nội soi ổ bụng điều trị bệnh co thắt tâm vị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” Y học Việt Nam 10 Wang L, Li YM (2008) “ Recurrent achalasia treated with Heller myotomy : a review of the literature” J Nippon Med Sch Aug; 75 (4); 207 -11 11 Palanivelu C, Rangarajan M, Senthilkumar R, Madankumar MV (2008) “Laparoscopic surgery for an unusual case of dysphagia : lower oesophageal leiomyoma co-existing withachalasia cardia” Singapore Med J Jan;49 (1); e22-5 12 Bonavina L (1997), Minimally invasive surgery for esophageal achalasia Ann R coll Surg Engl Nov;79(6);432-4 13 Surgery for achalasia of the esophagus.jekler j, lhotka j, borek z PMID; 14236597 14 Di Martino N, Brillantino A , Maonaco L , Marano L , Schettino M, Porfidia R, Izzi G, Coana A.(2010)” Laparoscopic calibrated total vs partial fundoplication following Heller myotomy for oesophageal achalasia” Gastroemterol Clin Biol Mar;34(3):202-8 Doi: 10.1016/j.gcb.2009.10.022.Epub 2010 Mar29 15 Nomura T , Miyashita M, Makino H, Okawa K, Tajiri T (2007) “ Uefulness of the laparoscopic Heller – Dor operation for esophageal achalasia: introducing the procedure to our institution” 16 Knight GC , Adamson WA (2012) “ Achalasia of the cardia”: ( section of surgery ) PMID: 19990305 Gastroenterol Hepatol ( N Y) May;8(5):330-2 17 Wang QS , Liu L, Dong L , Shen ZL, Zhou DH, Hu CX (2006) “ Laparoscopic Heller – Dor operation for patient with achalasia” Ann Surg Mar;243(3):426-7; author reply 427-8 18 Rosemurgy A, Villadolid D , Thometz D, Kalipersad C Rakita S , Albrink M, Johnson M, Byce W “ Laparoscopic Heller myotomy provides durable relief from achalasia and salvages failures after botox or dilation” 19 Nguuễn Đình Hối (2000) Phẫu thuật nội soi tiêu hóa Ngoại khoa 20 Đỗ Đức Vân.(2001): Trào ngược dày- thực quản, đặc điểm dịch tễ học, chẩn đoán điều trị Ngoại khoa 21 Dư Đức Thiện (1983) “ Chẩn đoán XQ phân biệt ung thư tâm vị CTTV” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Hà Nội 22 Golash V (2007) “ Recurrent achalasia after Heller Toupet procedure Laparoscopic extended redo heller myotomy and floppy Dor” Rev Med Chi.Apr; 135(4):464-72 Epub 2007 May 16 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Tên Tuổi Giới Nghề nghiệp Ngày vào Ngày Ngày mổ Tình trạng 1: nam, 2: nữ 1: cán viên chức, 2: nông dân, 3: đội, 4: công nhân, 5: học sinh sinh viên, 6: kinh doanh, 7: tự dd.mm.yy dd.mm.yy dd.mm.yy 1: chết, 2: liên lạc, 3: sống TIỀN SỬ Tiền sử điều trị CTTV 0: khơng, 1: nong bóng, 2: mổ, 3: không rõ TS bệnh hô hấp 0: không, 1: có TS bệnh tim TS bệnh khác LÂM SÀNG Chiều cao (cm) Nặng (kg) Nuốt nghẹn Thời gian nghẹn (tháng) Sút cân (kg) Triệu chứng tai mũi họng Khó thở đêm Đau ngực Trào ngược 0: không, 1: nghẹn đặc, 2: nghẹn lỏng, 3: hồn tồn 0: khơng, 1: có CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 22 Hình dạng XQ thực quản 0: ko giãn, 1: củ cải, 2: bít tất,3: hình khác 0: bình thường, 1: lưu thơng kém, 2: Không lưu thông 23 Lưu thông TQ 24 Túi dày 0: khơng, 1: có XQ bụng KCB 25 26 Chít hẹp tâm vị 0: bình thường, 1: hẹp nhẹ, dây soi qua được, 2: NS hẹp khít, dây soi khơng qua TQ giãn NS 0: không, 1: giãn, ứ đọng thức ăn 27 Hình ảnh khác thực quản 0: khơng, 1: viêm, 2: loét, 3: ung thư 28 áp lực thực quản 29 30 Bắt đầu mổ Mổ xong 0: không đo, 1-2-3: Chicago 1-2-3,4: RL khác PHẪU THUẬT hh:mm hh:mm 31 Tai biến mổ 1: thủng thực quản, 2: rách màng phổi, 3: rách bao lách, 4: vỡ gan trái HẬU PHẪU 32 Nghẹn sau mổ 0: không, 1: đặc, 2: lỏng, 3: hoàn toàn 33 Thời gian chụp XQ lại sau mổ (ngày) 36 XQ thực quản sau mổ Biến chứng sau mổ Thời gian hậu phẫu (ngày) 37 Cân nặng khám lại 38 39 Theo doi nghẹn Trào ngược 34 35 0: bình thường, 1: lưu thơng kém, 2: khơng lưu thơng 0: khơng, 1: có viện- ngày mổ THEO DÕI XA 0: không, 1: đặc, 2: lỏng, 3: hồn tồn 0: khơng, 1: có 40 XQ thực quản khám 0: bình thường, 1: lưu thông kém, 2: không lưu lại thông NS thực quản khám lại 0: không, 1: viêm, 2: loét, 3: ung thư 41 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CO THẮT TÂM VỊ Eckardt VF, A.C., Predictors of outcome in patients with achalasia treated by pneumatic dilation Gastroenterology, 1992 103: p 1732-38 ... giá kết phẫu thuật Heller- Toupet phẫu thuật nội soi điều trị bệnh co thắt tâm vị với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân CTTV điều trị phẫu thuật nội soi theo phương. .. theo phương pháp nội soi đường bụng Trên giới có nhiều nghiên cứu thông báo kết vơ khích lệ phẫu thuật Heller nội soi tạo van chống trào ngược điều trị co thắt tâm vị Tại Việt Nam, phẫu thuật nội. .. nội soi theo phương pháp Heller Toupet Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Đánh giá kết điều trị nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi theo phương pháp Heller Toupet nêu 13 CHƯƠNG