Kết quả lâu dài phẫu thuật tạo hình van ba lá có đặt vòng van và tạo hình không vòng van tại Viện Tim TP.HCM từ năm 2000-2012

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâu dài của 2 phương pháp phẫu thuật tạo hình van 3 lá có đặt vòng và không vòng van tại Viện Tim Tp.HCM. Nghiên cứu thực hiện với 581 bệnh nhân phẫu thuật bệnh van 2 lá có kèm sửa van 3 lá trong khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ LÂU DÀI PHẪU THUẬT TẠO HÌNH VAN BA LÁ CĨ ĐẶT VỊNG VAN VÀ TẠO HÌNH KHƠNG VÒNG VAN TẠI VIỆN TIM TP.HCM TỪ NĂM 2000 – 2012 Trương Nguyễn Hoài Linh*, Nguyễn Văn Phan*, Phạm Thọ Tuấn Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phương pháp phẫu thuật tạo hình van có đặt vòng khơng vòng van Viện Tim Tp.HCM Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến cứu với 581 bệnh nhân phẫu thuật bệnh van có kèm sửa van khoảng thời gian từ năm 2000 đến năm 2012 Kết quả: 581 bệnh nhân can thiệp điều trị phẫu thuật van đồng thời với phẫu thuật van hai lá, có 279 bệnh nhân sửa van ba có đặt vòng van (48.02%) 302 tạo hình khơng đặt vòng van (51,97%) Thời gian theo dõi trung bình 6,19 ± 3,62 năm Các yếu tố liên quan đến định đặt vòng van rung nhĩ (OR=1.82); hở van thực thể (OR=5.72); mức độ hở van 2+ (OR=3.11) mức độ NYHA II (OR=2.44) Sự cải thiện mức độ hở van lá, NYHA áp lực ĐMP tâm thu sau phẫu thuật nhóm có ý nghĩa thống kê (p2+) HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60, p 2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết điều trị tốt lâu dài (trên 10 năm) Từ khóa: hở van lá, đặt vòng, tạo hình, kết lâu dài, Viện Tim Tp.HCM ABSTRACT LONG -TERM OUTCOMES OF THE TRICUSPID VALVE ANNULOPLASTY SURGERY WITH RING AND NO RING AT HEART INSTITUTE HO CHI MINH CITY FROM YEAR 2000 TO 2012 Truong Nguyen Hoai Linh, Nguyen Van Phan, Pham Tho Tuan Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 349 - 357 Objective: To evaluate the long-term outcomes of the tricuspid valve annuloplasty surgery with ring and no ring in patients at Heart Institute HCMC Method: Combined retrospective and prospective cohort study with 581 patients tricuspid valve repair during mitral valve surgery from 2000 to 2012 Results: 581 patients were repaired tricuspid valve during mitral valve surgery, including 279 with ring method (48.02 %) and 302 with ringless method (51.97 %) The average follow-up time is 6.19 ± 3.62 years Factors related to method decision are: atrial fibrillation (OR = 1.82) ; organic TR (OR = 5.72), TR grade (>2+) (OR = 3:11) NYHA class (> II) (OR = 2.44) The result at discharge is improved in both groups in TR grade, NYHA class and PAPS, statistically significant (p < 0.001) Long-term outcomes showed the reduction in hazard *Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh ** Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: ThS.Bs Trương Nguyễn Hoài Linh ĐT: 0903997330 Email: tn_hl2002@yahoo.com Phẫu Thuật Lồng Ngực 349 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ratio of the ring method compared to the ringless method on re-TR grade (> 2) HR = 0.47 (95 % CI, 0:37 - 0.60, p < 0.001), NYHA (+ I) HR = 0.72 (95 % CI, 0:56 - 0.93, p = 0:01), and PAPS is equal in hazard ratio between the groups Conclusion: Long-term outcomes showed that valve annuloplasty surgery with ring is better than no ring method It is recommended to use the ring method for all patients with associated factors following: atrial fibrillation, organic TR, the degree of TR >2+ (moderate-severe TR), NYHA >2, to ensure better results in the long term (over 10 years) Key words: tricuspid regurgitation, ring and ringless method, longterm outcomes, Heart Institute HCMC tim mức độ hở van ba sau mổ tăng dần ĐẶT VẤN ĐỀ theo thời gian Dựa vào kết này, tác giả Điều trị bệnh lý hở van ba vấn đề khuyến cáo không nên dùng phương pháp quan trọng đặc biệt bệnh lý kèm với De Vega khâu dãi màng tim cho bệnh lý van hai Nếu không điều trị kịp thời bệnh nhân hở van ba vừa-nặng(9) bệnh hở van tiến triển nặng theo thời Tại Việt Nam việc sửa van theo kỹ thuật gian Phẫu thuật điều trị bệnh lý van ba tạo hình có đặt vòng van hay tạo hình khơng thực riêng lẽ(1), mà thường phối vòng van phụ thuộc vào nhiếu yếu tố lâm sàng, hợp với phẫu thuật van tim bên trái (van hai cận lâm sàng vấn đề chưa có thống và/hoặc van động mạch chủ)(3) Việc lựa chọn kỹ có nghiên cứu đánh giá hiệu lâu thuật sửa chữa thương tổn van ba đồng thời dài Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đánh phẫu thuật van hai lá, tùy thuộc vào giá so sánh kết lâu dài (trên 10 năm) nhiều yếu tố lâm sàng cận lâm sàng Tuy phương pháp phẫu thuật tạo hình van ba có nhiên theo nghiên cứu số tác giả(4,8), khuyến đặt vòng van tạo hình van ba khơng đặt cáo nên thực kỹ thuật tạo hình van ba có vòng van Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rõ kèm đặt vòng van bệnh nhân có phương pháp tối ưu nhiều yếu tố nặng phối hợp như: mức độ hở van ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU ba nặng trước mổ (3+, 4+), hở van ba thức thể, áp lực động mạch phổi tâm thu trước mổ Đối tượng nghiên cứu cao, thất phải dãn nhiều, rung nhĩ, ….Tổng kết Những bệnh nhân phẫu thuật van từ nhiều nghiên cứu tác giả nước hai (sửa thay van) có kèm theo sửa cho thấy sửa van ba có đặt vòng van nhân tạo van ba Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – cứng (Carpentier) mềm (Duran, Cosgrove) 2012 cho kết tốt dài hạn: Tỉ lệ không bị tái hở Phương pháp nghiên cứu van ba từ vừa đến nặng sau tháng khoãng 85%(10) Năm 2004 McCarthy cộng công bố Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu kết hợp tiến nghiên cứu 790 bệnh nhân hở van ba cứu, thu thập thông tin ban đầu qua hồ vừa-nặng sửa van phương sơ bệnh án tiến hành theo dõi bệnh nhân theo pháp khác theo dõi đánh giá kết thời gian dài hạn siêu âm tim(9) Nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đặt vòng van Lựa chọn cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu nhân tạo cứng Carpentier vòng van xác định hiệu can thiệp nhân tạo mềm Cosgrove mức độ hở van ba sau mổ trì ổn định theo thời gian, Z 1  / 2 pq  Z 1  p q  p q ) n bệnh nhân sửa theo  p _ p 2 phương pháp De Vega khâu dãi màng  350  Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Theo nghiên cứu tác giả Matsuyama kết sửa van ba sau 39 + 23 tháng theo dõi, nhóm can thiệp đặt vòng van có tỷ lệ hở van ba (2+) 6% nhóm tạo hình khơng vòng van, tỷ lệ hở van ba (2+) 55% với lực mẫu 90% mức ý nghĩa thống kê 5%, cỡ mẫu cần thiết cho nhóm tối thiểu 21 bệnh nhân Ước lượng 10% tử vong sớm Do số lượng mẫu nhóm cần thu thập 23 bệnh nhân Tuy nhiên để kết phân tích có ý nghĩa thống kê thời gian theo dõi dài, chúng tơi tiến hành thu thập tồn số hồ sơ bệnh án tiếp cận để tính phân tích số liệu theo đồ thị Kaplan Meier Thu thập xử lí số liệu Số liệu bệnh nhân thu thập phiếu thu thập nhập vào phần mềm EpiData 3.1 phân tích phần mềm Stata 12.1 Các số liệu định lượng biểu diễn giá trị trung bình độ lệch chuẩn trung vị khoảng Các số liệu định tính biểu diễn tỷ lệ phần trăm Sử dụng phép kiểm định: chi bình phương với biến định tính danh định; t-test với biến định lượng có phân phối chuẩn; Mann-Whitney với biến định lượng khơng có phân phối chuẩn; Hồi quy Logistic (đơn/đa biến); Hồi quy Cox kiểm định log-rank Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ 581 bệnh nhân phẫu thuật sủa van đồng thời với phẫu thuật van hai lá, có 279 bệnh nhân phẫu thuật sửa van kèm đặt vòng van (48,02%) 302 bệnh nhân tạo hình khơng đặt vòng van (51,97%) Các bệnh nhân theo dõi với thời gian trung bình 6,19 ± 3,62 năm Sau phẫu thuật số lượng bệnh nhân tử vong 36 ca (6,19%) với nguyên nhân gây tử vong suy tim nặng (12/36), sốc nhiễm trùng (6/36), nguyên nhân khác đơn lẻ: block nhĩ thất độ 3; vỡ thất trái; suy thận nặng Hầu hết đối tượng bị tử vong có triệu chứng kèm suy tim sốc nhiễm trùng Những yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan đến việc định kỹ thuật can thiệp phẫu thuật điều trị hở van (đặt vòng van tạo hình khơng vòng) Chúng tơi tiến hành khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm để xác định yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê để tiến hành khảo sát số OR đơn biến đa biến Kết ghi nhận nhóm bệnh nhân đặt vòng van có nhiều đặc điểm tình trạng bệnh nặng so với nhóm tạo hình khơng vòng van kết trình bày bảng Bảng 1: So sánh đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhóm bệnh nhân Tổng số bệnh nhân (n=581) Tuổi BMI Giới tính – nam Giới tính – nữ Nhịp tim – Nhịp xoang Nhịp tim – Rung nhĩ Vòng van (n=279) 45,99 ± 12,99 50,84 ± 9,85 115 (41,22%) 164 (58,78%) 73 (26,16%) 206 (73,84%) Tạo hình khơng vòng (n=302) 48,24 ± 11,58 50,59 ± 8,87 94 (31,13%) 208 (68,87%) 145 (48,01%) 157 (51,99%) Giá trị p 40 mm dVG > 50 mm sVG > 44 mm EF < 55% Phẫu Thuật Lồng Ngực Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm đặt vòng nhóm tạo hình khơng vòng Hở van (>2+) Tăng NYHA độ 1,01 (p=0,88) 1,00 (p=0,95) 1,17 (p=1,86) 1,11 (p=0,42) 1,95 (1,5 – 2,54, p 38 mm PAPS > 50 mmHg Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Chỉ số HR (95%CI, giá trị p) nhóm đặt vòng nhóm tạo hình khơng vòng 1,6 (1,04 – 2,45, p=0,03) 1,7 (1,08 – 2,67,p=0,02) 1,9 (p=0,52) 2,02 (p=0,48) 1,23 (p=0,47) 0,93 (p=0,82) Hở van thực thể liên quan đến việc tăng nguy hở van (>2+) tăng NYHA độ sau thời gian theo dõi 10 năm kết phân tầng theo nhóm tạo hình khơng vòng van tạo hình có đặt vòng van ghi nhận nhóm tạo hình khơng vòng van có nguy tăng hở van (>2+) 1.95 lần với HR=1.95 (p2+) 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng NYHA độ 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02) Mức độ hở van (3+ 4+) có liên quan đến nguy tăng NYHA độ 1,64 lần với HR=1,64 (p=0,03) BÀN LUẬN Đánh giá kết điều trị thời điểm xuất viện Sau phẫu thuật, mức độ hở van (>2+) nhóm có đặt vòng van 9.52%, tạo hình 17.13%, mức độ hở trung bình nhóm vòng van nhỏ nhóm tạo hình khơng vòng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p2+) tương tự nhóm đặt vòng van 15%, tạo hình khơng có vòng van 14% sau tháng phẫu thuật(8) Kết McCarthy khác với kết Tuy nhiên, điều tình trạng bệnh dân số nghiên cứu nặng nên ghi nhận hiệu thay đổi rõ rệt Còn tác giả Chang ghi nhận tình trạng hở van ba sau phẫu thuật xấu nhóm tạo hình khơng vòng so với nhóm có đặt vòng van (p=0.05) giống với kết ghi nhận(2) Đánh giá kết can thiệp phẫu thuật bệnh hở van thời gian lâu dài Kết ghi nhận theo thời 356 gian tỷ lệ tái hở van nhóm có vòng thấp nhóm tạo hình khơng có còng van, thời điểm năm nhóm có vòng 24% nhóm khơng vòng 34% thời điểm 10 năm nhóm có vòng 42% so với nhóm khơng vòng 74% Kết tương tự tác giả nghiên cứu giới, chẳng hạn Tang ghi nhận tỷ lệ tái hở van thấp bệnh nhân thuộc nhóm tạo hình có vòng Ở nhóm có vòng, tỷ lệ tái hở van ba 30% từ vừa đến nặng Ở nhóm khơng vòng, 36% từ vừa đến nặng Sự khác biệt nhóm suốt 15 năm theo dõi (12) Tương tự, tác giả Chang ghi nhận tỷ lệ khơng tái hở van nhóm có vòng 71.9% so với nhóm khơng vòng 86.8% (p=0.039) (2) Theo tác giả McCarthy xác suất hở van ổn định theo thời gian nhóm nhau, tạo hình có vòng (p=0.7) khơng vòng (p=0.05) Tuy nhiên, tốc độ hở van ba gia tăng nhanh nhóm bệnh nhân khơng đặt vòng (p=0.002) có vòng (p=0.009), việc tái hở van muộn không liên quan đến yếu tố địa bệnh nhân mà liên quan đến loại kỹ thuật can thiệp van lá, loại có vòng xuất tình trạng hở muộn so với loại khơng vòng(8) Tỷ lệ ước tính tăng NYHA thêm độ thời điểm năm nhóm có vòng 24% nhóm khơng vòng 28% Tương tự với tác giả Tang ghi nhận nhóm có vòng NYHA tăng có tỷ lệ 20% nhóm khơng vòng 25%(12) Xác suất tăng NYHA nhóm đặt vòng van theo thời gian thấp so với nhóm tạo hình khơng vòng với HR=0.72 (95%CI, 0.56 – 0.93 p=0.01) nghĩa bệnh nhân đặt vòng van nguy tăng NYHA giảm 1,5 lần sơ với bệnh nhân tạo hình khơng vòng Ngồi ra, chúng tơi ước lượng bệnh nhân tạo hình van ba có vòng giảm nguy liên quan đến tái hở van HR=0.47 (95%CI, 0.37 – 0.60 p2+) tăng NYHA độ sau thời gian theo dõi 10 năm kết phân tầng theo nhóm tạo hình khơng vòng van tạo hình có đặt vòng van ghi nhận nhóm tạo hình khơng vòng có nguy tăng hở van (>2+) 1.95 lần với HR=1.95 (p2+) 1.6 lần với HR=1.6 (p=0.03), tăng NYHA độ 1.7 lần với HR=1.7 (p=0.02) Mức độ hở van (3+và 4+) có liên quan đến nguy tăng NYHA độ 1,64 lần với HR=1.64 (p=0.03) Kết ghi nhận nhiều yếu tố tác giả Sung Ho Shinn,chỉ ghi nhận độ hở van trước phẫu thuật (trên 3+) có liên quan đến kết điều trị lâu dài nhóm với HR=2.21, p=0.021(11) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 KẾT LUẬN Kết điều trị lâu dài nhóm bệnh nhân phẫu thuật tạo hình van ba kèm đặt vòng van tốt so với nhóm bệnh nhân tạo hình khơng đặt vòng van Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vòng van cho bệnh nhân có yếu tố: rung nhĩ, hở van ba thực thể, mức độ hở van ba vừa-nặng (> 2+),đường kính thất phải lớn (>35mm), NYHA >2 trước phẫu thuật để đảm bảo kết điều trị tốt lâu dài (trên 10 năm) Phẫu Thuật Lồng Ngực Nghiên cứu Y học 12 Antunes MJ, Barlow JB, “Management of tricuspid valve regurgitation”, Heart 2007, 93 (2), pp 271 - 276 Chang BC et al, Long-term clinical results of tricuspid valve replacement Ann Thorac Surg,2006; 81(4):1317-23 Groves P et al., “Surgery of valve disease: late results and late complications”, Heart 2001, 86 (6), pp 715 - 721 Groves PH, Hall RJ, “Late tricuspid regurgitation following mitral valve surgery”, J Heart Valve Dis 1992, (1), pp 80 - 86 Kim JB, Jung SH, Choo SJ, Chung CH, Lee JW Surgical outcomes of severe tricuspid regurgitation: predictors of adverse clinical outcomes, Heart 2013 Feb;99(3):181-7 Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, Nishizawa J, Tokuda Y, Matsuo T et al De Vega annuloplasty and CarpentierEdwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation J Heart Valve Dis 2001;10:520–4 Maziar K, Amit Banerjee, Harpreet Singhand Aseem R Srivastava, Is a tricuspid annuloplasty ring significantly better than a De Vega’s annuloplasty stitch when repairing severe tricuspid regurgitation?, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 15 (2012) 129–135 McCarthy J, Cosgrove DM III, “Tricuspid valve repair with the Cosgrove-Edwards annuloplasty system”, Ann Thorac Surg 1997, 64 (1), pp 267 - 268 McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, Hoercher KJ, Lytle BW,Cosgrove DM, Blackstone EH Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674 –685 Shamin RJ et al, “Tricuspid valve disease”, Cardiac surgery in the adults, McGraw-Hill, New York, 2003, pp 1001 - 1015 Shinn SH, Hartzell Schaff, Soon Park, Joseph Dearani, Lyle Joyce, Kevin Greason, Harold Burkhart, John Stulak, Richard Daly, Rakesh Suri, Mayo Clinic, Division of Cardiovascular Surgery, Rochester, MN, USA, outcomes of ring versus suture annuloplasty for Tricuspid valve repair in patients undergoing mitral valve surgery: is There a difference? JACC March 12, 2013 Volume 61, Issue 10 Tang GHL, David TE, Sing SK, Maganti MD, Amstrong S, Borger MA Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved longterm outcomes Circulation 2006;114(Suppl I):I-577–81 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 15/01/2015 357 ... 11 KẾT LUẬN Kết điều trị lâu dài nhóm bệnh nhân phẫu thuật tạo hình van ba kèm đặt vòng van tốt so với nhóm bệnh nhân tạo hình khơng đặt vòng van Khuyến cáo nên sử dụng kỹ thuật đặt vòng van. .. tác giả(4,8), khuyến đặt vòng van tạo hình van ba khơng đặt cáo nên thực kỹ thuật tạo hình van ba có vòng van Viện Tim Tp.HCM nhằm hiểu rõ kèm đặt vòng van bệnh nhân có phương pháp tối ưu nhiều... kết Những bệnh nhân phẫu thuật van từ nhiều nghiên cứu tác giả nước hai (sửa thay van) có kèm theo sửa cho thấy sửa van ba có đặt vòng van nhân tạo van ba Viện Tim TP.HCM từ năm 2000 – cứng (Carpentier)