Đề tài trình bày về co thắt tâm vị được điều trị với nhiều phương pháp nội và ngoại khoa, tất cả đều nhằm mục đích mở cơ tâm vị. Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, việc điều trị co thắt tâm vị bằng cắt mở cơ tâm vị có nhiều thuận lợi, nghiên cứu này nhằm đánh giá ưu và khuyết của phương pháp mổ nội soi về cắt mở cơ tâm vị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ BẰNG PHẪU THUẬT HELLER QUA NỘI SOI Ổ BỤNG Phan Đương, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến, Đinh Văn Tuyến TÓM TẮT Đặt vấn đề: Co thắt tâm vị điều trị với nhiều phương pháp nội ngoại khoa, tất nhằm mục đích mở tâm vị Từ phẫu thuật nội soi đời, việc điều trị co thắt tâm vị cắt mở tâm vị có nhiều thuận lợi, nghiên cứu nhằm đánh giá ưu khuyết phương pháp mổ nội soi cắt mở tâm vị Phương pháp đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang khơng nhóm chứng, điều trị cắt mở thắt tâm vị qua phẫu thuật nội soi Bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ 1- 2000 đến 12– 2010 Kết quả: Có 65 ca mổ nội soi cắt mở tâm vị Thời gian mổ trung bình 130 phút ± 30 Thời gian nằm viện trung bình 4±1,3 ngày, Những phiền muộn sau mổ nội soi 13,84% (9/65), tỷ lệ tử vong 1,53% (1/65) ABSTRACT HELLER BY LAPAROSCOPIC SURGERY IN CARDIO-SPASM Phan Duong, Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien, Dinh Van Tuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 114 - 117 Background: There were the methods of treatment for achalasia The treatment for cardio-spasm made progress since there was laparoscopic surgery The study aimed at cardiomyotomy by laparoscopic surgery Methods: Retrospective and analytic study All patients with the cardio-spasms are treated by laparoscopic cardiomyotomy in the department of digestive surgery, Cho Ray hospital, were included during 1/2000 to12/2010 Results: There were 65 cases of cardiomyotomy by laparoscopy Mean operative duration was 130 ± 30 minutes for laparoscopic surgery and mean hospital stay was ± 1.3 days The all complication in laparoscopic surgery is 13.84% (9/65) Mortality rate is 1.53% (1/65 cases) Key words: Achalasia; Heller operation, Megaesophageal, Heller in laparoscopic surgery - Achalasie disease – Myotomy in Cardio-spasm phẫu thuật nội soi giúp cho bệnh nhân (BN) ĐẶT VẤN ĐỀ có ngày hậu phẫu thoải mái thơì gian 1913 Ernest Heller lần phẫu thuật nằm viện rút ngắn [3,4,8] Nghiên cứu cắt mở tâm vị qua đường bụng, song người cho phép đánh giá kết phương công bố lên báo North American pháp điều trị cắt mở tâm vị qua phẫu thuật phẫu thuật cắt mở tâm vị qua ngã ngực trái nội soi Ellis& Cs(2) 1990 việc điều trị co thắt tâm vị phẫu thuật nội soi đời 1991 Cuschieri lần báo cáo phẫu thuật Heller qua nội soi, cho thấy * Khoa Ngoại Tiêu Hóa, BVCR Tác giả liên lạc: BS Phan Đương 114 ĐT: 0903935684 Mục tiêu nghiên cứu Phân tích biến chứng kết điều trị phẫu thuật Heller qua nội soi Email: phanduong1952@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Máu chảy mổ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mơ tả cắt ngang khơng nhóm chứng, điều trị cắt mở tâm vị qua phẫu thuật nội soi thời gian từ 1- 2000 đến 12– 2010, khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Giới Số ca Tỷ lệ % Nam 19 29,23 Nữ 46 70,77 Tổng cộng 65 100/100 Tuổi trung bình Thời gian nằm viện trung bình Thời gian mổ trung bình Máu mổ trung bình Thuốc giảm đau cần sau mổ trung bình 36 ± ± 1,3 ngy 130 ± 30 pht 50 ml ±8 ml ± 1,5 ngy Biến chứng & sau mổ Số ca Thủng thực quản 05 Thủng dày 01 Tái phát 02 Tử vong 01 Tổng cộng 09 / 65 Tỷ lệ % 07.69 01.53 03.07 01.53 13.84 Phương pháp phẫu thuật Mổ nội soi chuyển mổ hở Chống trào ngược (P.P D’Orr) Số ca 08 / 65 47 / 65 Nghiên cứu Y học Tỷ lệ % 12,3 72,3 BÀN LUẬN Trong thời gian 10 năm khoa ngoại Tiêu hóa, chúng tơi có 65 ca mổ nội soi điều trị co thắt tâm vị, tỷ lệ bệnh nữ cao gấp đôi nam Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình mổ nội soi 130’± 30 Trong thời gian đầu mổ nội soi thường kéo dài thao tác chưa tốt, trường hợp có biến chứng thủng niêm mạc thực quản, dày, thời gian mổ dài Sau thục thao tác mổ nội soi, rút ngắn đáng kể thời gian mổ, dùng dao cắt đốt siêu âm tai biến thủng niêm mạc thực quản dày hơn, thời gian mổ rút ngắn rõ rệt, song dài so với mổ hở Máu trung bình mổ nội soi 50 ± 8ml, lượng máu mổ nội soi nhìn chung có số lượng khơng đáng kể Đau sau mổ Chúng dùng cho tất bệnh nhân sau mổ, ngày mũi thuốc chích giảm đau loại ức chế đau trung ương Với lỗ mổ đặt trocart dài đến 12mm không gây đau đớn hậu phẫu cho BN Kết nghiên cứu cho thấy thời gian cần thuốc giảm đau sau mổ nội soi ± 1,5 ngày, mổ hở để thực phẫu thuật Heller thời gian dùng thuốc sau mổ kéo dài trung bình ngày (5±1), khác biệt thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ có ý nghĩa thống kê với p = 0,01, cho thấy lợi ích phương pháp mổ nội soi giúp BN đau, cảm thấy dễ chịu sau mổ Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện mổ hở phẫu thuật Heller thời gian cần cho vết thương mở bụng đường liền tốt, thường kéo dài 7-8 ngày, mổ nội soi có đường mổ lỗ trocart không đáng kể, thời gian nằm viện mổ nội soi dài ngày, BN bị tai biến thủng niêm mạc thực quản hay thủng niêm mạc dày mổ Thời gian nằm viện trung bình mổ nội soi 4±1,3 ngày mổ hở ± 2,5 ngày Sự khác biệt thời gian nằm viện nhóm mổ hở mổ nội soi có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 Thời gian nằm viện BN mổ nội soi chúng tơi dài, theo Vernon & Hunter(8) thời gian nằm viện trung bình mổ cắt mở tâm vị qua nội soi ngày, chúng tơi ngày, có lẽ tâm lý người bệnh VN chưa có thói quen viện sớm, phần y tế sở Việt Nam chưa tốt, hệ thống bác sĩ gia đình chưa có, nên BN lo ngại rời xa thầy thuốc sớm sau mổ Mặc khác số bác sĩ mổ ca đầu tay thường không đủ can đảm cho BN xuất viện sớm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 115 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Biến chứng & tử vong sau mổ Thủng niêm mạc thực quản dày Tỷ lệ mổ nội soi 9,23% mổ hở 5% Sự khác biệt tỷ lệ nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,039 Tỷ lệ có so với Hunter [3] 15% (6/40 BN) Trong mổ nội soi, thấy bóc tách dọc thực quản dễ bị thủng qua chỗ nối thực quản dày, vị trí mà cần cẩn trọng bóc tách Ngồi BN có nong thực quản điều trị trước thất bại, phẫu thuật cắt mở tâm vị trường hợp cần phải cẩn trọng dễ bị thủng niêm mạc, thực quản sau nong bị đứt khơng đồng nhất, lồi lõm, dễ làm thủng niêm mạc thực quản (2/6 ca), trường hợp BN bị bệnh co thắt tâm vị, mà thực quản chưa dãn lớn thành thực quản chưa dày lên nhiều, yếu tố dễ làm thủng niêm mạc thực quản Gặp trường hợp cần cẩn trọng bóc tách lớp dọc thực quản Một nhận xét bước đầu dùng dao cắt đốt siêu âm, tỷ lệ thủng niêm mạc thực quản đi, dùng dao cắt số 10 với đe dao lật ngược xuống tiếp xúc với niêm mạc thực quản Một vấn đề khác cần quan tâm, cách giải khâu niêm mạc thực quản bị thủng cho hiệu an toàn? biết, phẫu thuật nội soi có hạn chế: - Phẫu thuật viên khơng có cảm giác xúc giác trực tiếp với quan phẫu tích - Phẫu trường khơng gian chiều Do khâu cột qua nội soi gặp nhiều khó khăn, chưa kể sau khâu xong, lúc cột làm xé rách niêm mạc thực quản rộng thêm Kính nghiệm chúng tơi, khâu chỗ thủng niêm mạc thực quản nơ xuất phát từ phần mô lành (mép rìa chỗ cắt mở tâm vị bờ phải thực quản), bao gồm niêm mạc thực quản, cột cố định mối Tiếp đến, mủi khu mủi khu vắt liên tục, từ bờ phải qua bờ trái chỗ mở thực quản, ngang qua chỗ thủng niêm mạc, cuối 116 cố định mủi khâu vắt bờ trái thực quản (bao gồm niêm mạc thành thực quản) Chính nhờ chỗ cột khóa mũi khâu vắt bao gồm toàn thành phần cấu tạo thành thực quản, nên nơ cột bền không xé toạc niêm mạc thêm trường hợp khâu chỗ thủng niêm mạc chỗ đơn Ngoài sau khâu xong chỗ thủng niêm mạc, việc thực phương pháp D’Orr chức chống trào ngược giúp gia cố chỗ khâu thủng niêm mạc thực quản thành dày đắp vào Tái phát Tỷ lệ tái phát sau mổ Heller mổ nội soi gần 3,1% (2/65) Theo Khajanchee[1], theo dõi 121 BN thời gian tháng, tỷ lệ tái phát co thắt tâm vị 9% Tỷ lệ tái phát mổ nội soi chúng tơi có thấp so với Khajanchee, có lẽ số liệu chúng tơi ít, theo dõi sau mổ chưa thật chặt chẽ Mổ nội soi chuyển mổ mở Có 8/65 ca chiếm tỷ lệ 12,30%, có ca vào thời gian đầu hệ thống camera bị trục trặc, ca thủng niêm mạc thực quản dày khâu qua nội soi không bảo đảm, có trường hợp khâu niêm mạc thực quản bị xé toạt rộng nhiều so với lỗ thủng ban đầu Kinh nghiệm thao tác khâu niêm mạc thủng qua nội soi chưa nhuyễn, khâu mà cảm thấy khơng an tồn mạnh dạn chuyển mổ mở để bảo đảm an toàn cho BN, ca mổ Tử vong Trong mổ nội soi điều trị co thắt tâm vị tỷ lệ tử vong gặp, theo Vernon(8) 1/500 ca (0,2%), chúng tơi có trường hợp tử vong (1,53%), bị viêm phúc mạc toàn thể sau khâu chỗ thủng niêm mạc thực quản xử trí muộn BN lúc mổ bị thủng niêm mạc thực quản, khâu lại Vicryl 3.0 (không làm chống trào ngược D’Orr), sau mổ hôm BN bị viêm phúc mạc hậu phẫu, mổ lại tiếc không qua khỏi, tử vong vào ngày thứ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 sau mổ choáng nhiễm khuẩn nhiễm độc không hồi phục Qua BN rút kinh nghiệm, BN hậu phẫu có sốt khơng rõ ngun nhân, bạch cầu đa nhân tăng lên, đồng thời có nấc cụt, biểu kích thích hồnh áp xe hồnh, siêu âm có dịch ổ bụng bệnh nhân có thủng niêm mạc thực quản mổ, cần mạnh dạn định phẫu thuật lại, hay nội soi ổ bụng chẩn đốn Nhờ có kinh nghiêm ca tử vong này, phẫu thuật kịp thời trường hợp bị viêm phúc mạc bục chỗ khâu thực quản vào ngày thứ sau mổ BN ngồi dấu hiệu viêm phúc mạc khơng rõ ràng, lâm sàng biểu tràn dịch màng phổi bên phải, đặt dẫn lưu màng phổi có dịch dịch dày BN mổ lại cách mở bụng, khâu lại chỗ mở thực quản phía trước thực quản, đồng thời mở rộng tâm vị mặt sau thực quản với mục đích tránh ứ đọng chỗ khâu thủng niêm mạc(5) Khâu lại chỗ thủng hoành phải Kiểm tra bơm xanh méthylen vào thực quản khơng thấy rò rỉ BN ổn định, xuất viện sau mổ lần thứ hai ngày Phẫu thuật chống trào ngược Để tránh biến chứng trào ngược thực quản sau phẫu thuật cắt mở thắt tâm vị, hầu hết tác giả giới(1,3,5,6,7) thống nên làm phẫu thuật chống trào ngược kèm theo phẫu thuật Nissen, D’Orr Trong 65 trường hợp mổ nội soi cắt mở thắt tâm vị chúng tơi, có 47 trường hợp có làm thêm phẫu thuật D’Orr, chiếm tỷ lệ 72,3%, chúng tơi có tỷ lệ làm phẫu thuật chống trào ngược thấp, phần thời gian đầu chưa quen làm phẫu thuật HELLER qua nội soi, mặt khác, số phẫu thuật viên chưa quen làm phẫu thuật ca đầu tay Một vấn đề khc cần quan tâm sau làm phẫu thuật chống trào ngược, số trường hợp nuốt nghẹn trở lại dù nhẹ, 47 trường hợp có trường hợp có biến chứng này, để giải biến chứng nuốt nghẹn, cho nội soi thực quản bệnh nhân, không ghi nhận co Nghiên cứu Y học thắt tâm vị, sau soi bệnh nhân lại hết nuốt nghẹn, qua cho thấy phẫu thuật chống trào ngược D’Orr, kéo căng bờ cong lớn dày để phủ lên chỗ cắt mở thắt tâm vị nguyên nhân đưa đến nuốt khó sau mổ, sau nội soi kiểm tra, bệnh nhân nuốt dễ trở lại, có lẽ thủ thuật nội soi vơ hình chung thủ thuật nong thực quản giúp bệnh nhân nuốt dễ trở lại KẾT LUẬN Mổ nội soi cắt mở tâm vị có ưu mổ mở(1,2,3,6.7,8) là: Ít đau, máu mổ, sẹo vết mổ ngắn, BN thoải mái sau mổ thời gian nằm viện ngắn Tuy nhiên mổ nội soi có nguy làm tổn thương thủng niêm mạc thực quản, dày cao mổ mở, điều cần lưu ý Nếu BN có thủng niêm mạc thực quản - dày khâu lại, cần theo dõi tình trạng bụng ngoại khoa sau mổ xì rò chỗ khâu lỗ thủng niêm mạc, để can thiệp lại kịp thời Hơn 10 năm điều trị co thắt tâm vị phẫu thuật Heller qua nội soi, phương pháp nội soi có vài hạn chế định, song nhận thấy phẫu thuật Heller qua nội soi xem phẫu thuật chọn lựa hàng đầu nhiều tác giả đồng thuận TÀI LIỆU THAM KHẢO Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2011 Ancona E Anselmino M et al (1995) Esophageal achalasia : Laparoscopic versus conventional open Heller –Dorr operation Am J Surg; 170 : 265 – 270 Cuschieri A Shimi S Nathason LK (1991) Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia J R Coll Surg Edinb: 36; 152 – 154 Hunter J.G, Trus T.L, Branum G.D, Waring J.P (1997) Laparoscopic Heller Myotomy and fundoplication for Achalasia Anal of surgery Vol.225 No.6: 655-665 Pellegrini CA (1977) Impact and evolution of minimally invasie techniques in the treatment of achalasia Surg Endosc; 11: 1-2 Pellegrini CA Leichter R Patti M et al (1993) Thoracoscopic esophageal myotomy in the treatment of achalasia Ann Thorac Surg; 56: 680 - 682 Sauer L Pellegrini CA (1989) The treatment of achalasia: a current perspective Arch Surg; 124 : 929 – 932 Swanstrom LL Pennings J (1995) Laparoscopic esophagomyotomy for achalasia Surg Endosc; : 286 – 292 Vernon A.H, Hunter J.G (2007), Hiatal hernia repair and Heller myotomy Maingot’s Abdominal operations, Eleventh edition 1169 – 1181 117 ... kịp thời Hơn 10 năm điều trị co thắt tâm vị phẫu thuật Heller qua nội soi, phương pháp nội soi có vài hạn chế định, song nhận thấy phẫu thuật Heller qua nội soi xem phẫu thuật chọn lựa hàng đầu... chúng tơi có 65 ca mổ nội soi điều trị co thắt tâm vị, tỷ lệ bệnh nữ cao gấp đơi nam Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình mổ nội soi 130’± 30 Trong thời gian đầu chúng tơi mổ nội soi thường kéo dài... thời gian đầu chưa quen làm phẫu thuật HELLER qua nội soi, mặt khác, số phẫu thuật viên chưa quen làm phẫu thuật ca đầu tay Một vấn đề khc cần quan tâm sau làm phẫu thuật chống trào ngược, số