Nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu quả của thủ thuật nong trong điều trị co thắt tâm vị. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007, tất cả các bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị đều được nội soi tiêu hóa trên và chụp X quang thực quản cản quang.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NONG THỰC QUẢN BẰNG BÓNG TRONG ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức* TÓM LƯỢC Mục tiêu: nghiên cứu nầy nhằm đánh giá hiệu thủ thuật nong điều trị co thắt tâm vị Phuong pháp nghiên cứu: Đây nghiên cứu tiền cứu, mô tả, thực bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM thời gian từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2007 Tất bệnh nhân có triệu chứng gợi ý co thắt tâm vị nội soi tiêu hóa chụp X quang thực quản cản quang Kết quả: Có 19 bệnh nhân, nam 12 nữ Tuổi trung bình bệnh nhân 38 (thay đổi từ 14 đến 65) Chúng nong với bóng Ridiflex theo dõi, đánh giá kết sau nong dựa theo thang điểm Eckardt chụp X quang thực quản cản quang Khơng có tử vong biến chứng nghiên cứu Kết luận: nong thực quản bóng kỹ thuật khả thi, an tồn, dễ thực Chúng ta nên chọn phương pháp áp dụng để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ trung bình SUMMARY RESULTS OF BALOON DILATION AS A TREATMENT OF ACHALASIA Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 71 - 76 Aims: To evaluate the results of baloon dilation as a treatment of achalasia Patients and Methods: this is a prospective study achieved at University Medical Center Hospital The data was analyzied from 19 patients from Jan/2005 to Aug/2007 All patients had upper GI tract endoscopy and barium swallow Results: There are males an 12 females with mean age was 38 We performed pneumatic dilation as a treatment using Rigiflex balloon The assessement wrs bsed on Eckardt scores and the barium swallow The global results were good No complications and no mortality in this study Conclusion: Pneumatic dilation using Rigiflex balloon is technically feasible and safe For early stages of esophageal achalasia it is the first option for management có nguy bị trào ngược dày-thực quản ĐẶT VẤNĐỀ so với phẫu thuật(2,4,5,6,7) Co thắt tâm vị tình trạng vòng thực quản khơng thể giãn sau nuốt, đơi nhầm với tình trạng thực quản tăng co thắt ung thư vùng tâm vị Mục tiêu phương pháp điều trị làm đứt sợi vòng thực quản dưới, làm giảm áp lực, nhờ cải thiện triệu chứng bệnh nuốt nghẹn (1) Phương pháp nong thực quản bóng có ưu điểm người bệnh tránh phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu tiến hành nhằm đúc kết kinh nghiệm chẩn đoán điều trị co thắt tâm vị phương pháp nong bóng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu Đối tượng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Bệnh nhân có triệu chứng nuốt nghẹn đến Nghiên cứu Y học Sau nong bệnh nhân theo dõi * Khoa Nội Soi, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp.HCM khám điều trị bệnh viện ĐHYD từ tháng 01/2005 đến tháng 8/2007 xác lập chẩn đoán co thắt tâm vị dựa triệu chứng lâm sàng, nội soi tiêu hóa / X quang thực quản cản quang Dụng cu - Sử dụng bóng để nong tâm vị (Rigiflex, Boston Scientific) có đường kính bóng nong – 3,5 cm Kỹ thuật nong Bệnh nhân giải thích phương pháp điều trị, cách làm thủ thuật ký giấy cam kết đồng ý, nhập viện làm xét nghiệm thường qui Ghi nhận thông số nghiên cứu tuổi, phái, thời gian mắùc bệnh đến điều trị, triệu chứng, sụt cân… - Nhịn ăn 12 - Sử dụng tiền mê Meperidine 50mg tiêm tĩnh mạch - Nội soi Bệnh nhân nằm tư nghiêng trái, đặt máy soi thẳng hút dịch ứ đọng thực quản Tiến hành thủ thuật: Đánh dấu vị trí tâm vị hình tăng sáng mốc kim loại đánh dấu vị trí tâm vị dây bóng đo từ cung trước đến vị trí mũi ức Đưa máy soi xuống dày, qua luồn dây dẫn vào dày rút máy Đưa bóng nong theo dây dẫn qua chỗ hẹp Sau kiểm tra hình tăng sáng thấy bóng nong nằm vị trí Bơm bóng nong lên áp lực 5-6 PSI (tương đương 250 – 300 mmHg) Lưu bóng nong vòng phút Đánh giá tình trạng bệnh nhân dấu hiệu eo hẹp bóng nong Đặt máy soi trở lại kiểm tra vị trí nong rửa thêm nước lạnh thấy vết rách cơniêm mạc tâm vị Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân bệnh viện ngày, chụp X quang thực quản kiểm tra Bệnh nhân xuất viện khơng có triệu chứng đau ngực sốt thời gian nằm viện Aên uống lại bình thường Hẹn tái khám đánh giá lại tình trạng nuốt, tình trạng lưu thơng thực quản, số nghiên cứu, thang điểm Eckardt sau tháng, tháng năm lúc có triệu chứng bất thường Tiêu chuẩn đánh giá hiệu nong thực quản Lâm sàng - Để đánh giá có tính khách quan, chúng tơi dựa vào thang điểm Eckardt tình trạng nuốt nghẹn, nơn ọe, đau ngực sụt cân trước nong 0: nuốt nghẹn, nôn ọe, không đau ngực, không sụt cân 1: nuốt nghẹn, nơn ọe, đau ngực, sụt cân kg 2: ngày nuốt nghẹn, nôn, đau ngực, sụt cân từ - 10kg 3: bữa ăn nuốt nghẹn, nôn, thường đau ngực, sụt cân 10kg - Sau nong 24 đánh giá lâm sàng tình trạng nuốt theo dõi tái khám định kỳ tăng cân bệnh nhân: 3: tốt, hết nuốt nghẹn 90 –100%, lên cân 10 kg 2: tốt, bớt nuốt nghẹn 70 –90%, lên cân từ 10 kg 1: trung bình, bớt nuốt nghẹn 30 –70%, lên cân từ 0,5 - kg 0: kém, bớt nuốt nghẹn 30%, không lên cân Cận lâm sàng Chụp hình lưu thơng thực quản, đo chiều cao cột cản quang tồn đọng thực quản sau phút uống cản quang: Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 0:Thất bại 1:Trung bình 2:Tốt 3: Rất tốt cản quang 70 % cản quang từ 50 –70 % cản quang 50 % cản quang 10 % + Nội soi bỏ sót Tình trạng nuốt sau nong 24 Được trình bày bảng Bảng Tình trạng nuốt sau nong 24 KẾT QUẢ Số bệnh nhân Trong thời gian từ 03/2005 đến 08/2007 Khoa Nội soi bệnh viện Đại Học Y Dược, có 19 trường hợp co thắt tâm vị điều trị nong bóng Giới tuổi Có bệnh nhân nam 12 bệnh nhân nữ với tuổi trung bình 38 (thay đổi từ 14 đến 65) Triệu chứng lâm sàng Điểm lâm sàng Tình trạng nuốt Trường hợp Tỷ lệ 0:kém bớt nuốt nghẹn 5,2% 30% 1: trung bình bớt nuốt nghẹn 30 15,7% –70%, 2: tốt bớt nuốt nghẹn 70 12 63,2% –90%, 3: tốt, hết nuốt nghẹn 90 15,7% –100%, Kết thuốc cản quang lưu thông qua thực quản sau nong 24 Trình bày bảng Được trình bày bảng Bảng Triệu chứng lâm sàng co thắt tâm vị Triệu chứng Nuốt nghẹn Sụt cân Đau ngực Nôn Số trường hợp 19 / 19 05/ 19 02/ 19 04 / 19 Tình trạng bệnh nhân trước điều trị Được trình bày bảng theo thang điểm Eckardt Bảng Tình trạng bệnh nhân trước điều trị Thang điểm Eckardt Nghiên cứu Y học Trường hợp Tỷ lệ 10,5% 42,1% 31,5% 15,7% Thời gian mắc bệnh Trung bình từ đến 10 năm Mức độ phù hợp chẩn đoán nội soi X quang Trong chẩn đốn co thắt tâm vị trình bày bảng Bảng Chẩn đoán co thắt tâm vị Phù hợp: Không phù hợp + XQ nghi K thực quản đoạn cuối + XQ nghi tăng co thắt thực quản + XQ thấy dãn thực quản, không thấy rõ co thắt tâm vị + Nội soi nghi tăng co thắt thực quản 13 1 1 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Bảng Kết thuốc cản quang lưu thông thực quản sau nong 24 Điểm cận lâm sàng 0:Thất bại 1:Trung bình 2:Tốt 3: Rất tốt Cột thuốc cản quang cản quang 70 % cản quang từ 50 –70 % cản quang 50 % cản quang 10 % Trường hợp Tỷ lệ 36,8% 10 52,6% 10,5% 0% Biến chứng Chúng không gặp trường hợp bị thủng, xuất huyết hay trào ngược sau nong Trong nghiên cứu khơng có tử vong BÀNLUẬN Co thắt tâm vị bệnh chưa xác định nguyên nhân chế sinh bệnh y học ngày có nhiều phương pháp để chẩn đoán khách quan khoa học hơn(14,15) Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh gặp lứa tuổi, tỉ lệ nữ nhiều nam rõ rệt, phù hợp với y văn ngồi nước Dù bệnh lành tính, co thắt tâm vị thường diễn tiến chậm, có người bệnh sống khổ sở 10 năm, bệnh làm ảnh hưởng đến sinh hoạt chất lượng sống bệnh nhân cách rõ rệt: thường xuyên nuốt nghẹn, ăn nghẹn, bệnh nhân thèm ăn chất thịt, chất xơ, không Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 thể không dám ăn; khơng tham dự tiệc tùng gia đình bạn bè… chí trở thành độc tưởng tàn phế Về chẩn đốn Chẩn đốn xác tình trạng co thắt tâm vị cần dựa vào phương pháp đo áp lực vòng thực quản dưới(14,15) Tuy nhiên, thực tế nước ta tại, chẩn đoán chủ yếu dựa vào kết hợp lâm sàng, nội soi X quang thực quản cản quang Trên thực quản cản quang, hình ảnh điển hình thực quản dãn, ứ đọng dịch thức ăn có dạng mỏ chim(9,15) Qua nội soi tiêu hóa ghi nhận hình ảnh thực quản dãn lớn, ứ đọng dịch ống soi qua tâm vị co thắt thường khó khăn Với trường hợp bệnh có thời gian mắc bệnh ngắn, thực quản khơng dãn lớn, với ống soi có kích thước nhỏ GIF 160 không lưu ý đến bệnh cảnh lâm sàng thao tác soi nhanh qua tâm vị dễ bỏ sót chẩn đốn Tổng kết nghiên cứu cho thấy kết lâm sàng, nội soi X quang phù hợp 13/19 trường hợp Trong 6/19 trường hợp lại, việc phối hợp hai phương pháp chẩn đoán nội soi X quang giúp khẳng định chắn chẩn đoán lâm sàng Trên thực tế có trường hợp chẩn đoán co thắt tâm vị với nội soi tiêu hóa trên, X quang thực quản cản quang không nghi nhận bệnh chuyển đến bệnh viện ĐHYD với yêu cầu điều trị co thắt tâm vị bóng nong Nhưng nội soi dày kiểm tra phía tâm vị thực quản bị chít hẹp khơng rõ hình ảnh u xâm lấn tư quặt ngược máy phát hẹp tâm vị ung thư Vì thế, trước trường hợp nuốt nghẹn nghi ngờ, thao tác quặt ngược máy để loại trừ ung thư xâm lấn vùng động tác bắt buộc nội soi Tuổi kết điều trị Tổng kết 19 trường hợp cho thấy triệu Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học chứng co thắt tâm vị xuất trễ Tuổi lớn bệnh nhân co thắt tâm vị nhóm nghiên cứu 65 với thời gian khởi phát triệu chứng nuốt nghẹn trung bình tháng Có trường hợp co thắt tâm vị người trẻ 23 28 tuổi điều trị phẫu thuật nội soi Bác sĩ phẫu thuật theo dõi sau tháng đến năm, bệnh tái phát, tiến hành nong kết thành công tốt đẹp Tỷ lệ thất bại kết đánh giá từ trung bình đến lâm sàng 15,7 %, có người bệnh có tuổi từ 52, 64 65 Kỹ thuật nong Nguyên tắc điều trị co thắt tâm vị xóa eo hẹp vùng tâm vị áp lực kiểm soát từ 5-7 PSI, tương đương với 250 –350 mm Hg, để làm rách sợi vòng thực quản, từ cải thiện việc làm trống thực quản cho bệnh nhân sau nuốt thức ăn uống qua đường miệng(9,12) Điều định thành công thủ thuật đặt bóng xác vào vị trí chỗ hẹp Chúng tơi đo ống nong bên ngồi bệnh nhân từ miệng đến mũi ức, đánh dấu vào dây ống nong để đặt bóng vào thực quản vừa nhìn gián tiếp qua bóng hồnh vừa nhìn trực tiếp vào mốc đánh dấu dây nong giúp tăng độ xác bóng nong chỗ hẹp Khi bóng nong bơm căng tới áp lực yêu cầu tối đa, bệnh nhân thừơng có cảm giác đau nhói đồng thời bác sĩ nội soi có cảm giác dây nong bị kéo tụt vào xuống Cần giữ tay chặt theo hướng ngược lại để khơng lệch vị trí giữ thời gian nong bóng Thời gian nong bóng theo Khan(4) từ giây đến 60 giây Theo Murphy(7) thời gian tối ưu thay đổi từ 30 đến 60 giây Samsi chọn 60 giây(11) Fellows(2) chọn phút Tuy nhiên, yếu tố định kêùt thủ thuật(4)û Chúng tơi chọn thời gian nong bóng từ 60 đến 120 giây, tỷ lệ thành công đánh giá tốt 68,4 % tốt 15,7% Một bệnh nhân lên 20 kg sau tháng điều trị với lần nong Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Hiệu kỹ thuật Trên lâm sàng, sau 24 điều trị, bệnh nhân bớt cảm giác nuốt nghẹn đau ngực, đánh giá tốt tốt Tuy nhiên, X quang thực quản cản quang đánh giá làm trống thực quản thấp cảm giác chủ quan bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy tái lập lưu thơng bình thường vùng tâm vị sau nong không rõ nét sớm lớp cơ-niêm mạc vùng tâm vị sau bị xé tọat phù nề Hơn nữa, có khơng tương ứng hiệu kỹ thuật lâm sàng cận lâm sàng cách rõ rệt, người bệnh cảm thấy nuốt tốt ly sữa, cốc nước dễ dàng sáng hơm sau nong hình ảnh X quang thực quản cản quang thường không làm cho nhà nội soi lạc quan với kết nêu Tuy nhiên, theo dõi định kỳ sau tháng tháng đến năm sau điều trị cho thấy trường hợp (13,6 %) không cải thiện triệu chứng trước nong Kết lâm sàng cận lâm sàng ngày tương ứng theo chiều hướng tốt Sau tháng kết đứng laị thay đổi không đáng kể triệu chứng người bệnh thực tế X quang Tai biến-biến chứng Triệu chứng bệnh nhân lúc nong đau chói vùng thượng vị Cảm giác giảm hẳn sau xả xẹp bóng Khơng có trường hợp bị đau ngực tăng nên không kiểm tra X quang ngực sau nong Trong y văn, theo Shaheen(12) biến chứng chung sau nong bóng điều trị co thắt tâm vị lên đến 33% hầu hết nhẹ thống qua Trong biến chứng nặng thủng thực quản(8), theo Shaheen(12) từ đến 16% Theo Samsi(11)con số thay đổi từ 1,6 đến 9,4% Nguy dễ xảy trường hợp nong thực quản có túi thừa, có thóat vị hoành, suy dinh dưỡng, co thắt tâm vị thể nặng tạo nên thực quản dãn to nằm ngoằn ngoèo(13) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Số liệu nghiên cứu chúng tơi nên không thấy tai biến-biến chứng kỹ thuật nong bóng, bệnh nhân co thắt tâm vị mổ nội soi trước Chỉ định điều trị Với co thắt tâm vị, nong thực quản bóng chọn lựa hàng đầu, bệnh nhân trẻ, thời gian bị bệnh ngắn, thực quản chưa biến dạng trục rõ rệt Chọn lựa thường phẫu thuật viên nghĩ đến thời đại phẫu thuật nội soi điều trị Trong nghiên cứu, thực trường hợp điều trị phẫu thuật nội soi bị tái phát nuốt nghẹn Sau nong đạt kết tốt Theo Samsi,(11) tỷ lệ thành công nong bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi 89,47% Vì nong thực quản bóng xem phương pháp hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi để điều trị co thắt tâm vị Theo Murphy(7) trừ thể nặng phương pháp nong bóng chọn lựa để điều trị co thắt tâm vị nong bóng tiện dùng phẫu thuật dù phẫu thuật nội soi thời gian thực thủ thuật nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn, đau đớn sau thủ thuật nong lập lại điều trị dễ dàng tái phát Các tác giả khuyến cáo áp dụng phẫu thuật điều trị thủ thuật thất bại KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong biến chứng dùng kỹ thuật nong thực quản bóng để điều trị co thắt tâm vị Chúng tơi nhận thấy phương pháp nong bóng kỹ thuật an toàn, khả thi, dễ thực nên chọn phương pháp áp dụng để điều trị co thắt tâm vị thể nhẹ trung bình TÀI LIỆU THAM KHẢO Balaji N.S – Peters J.H (2002): Minimally invasive surgery for esophageal motility disorders Surg Clin N Am 82: 763-782 Fellows I.W et al (1983): Pneumatic dilatation in achalasia Gut 24: 1020-1023 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 10 11 12 13 14 15 Halpert R.D et al (1999): Achalasia in Halpert R.D et al (eds): Gastrointestinal Radiology Mosby 2nd edition pp 20-21 Khan AA et al (1998): Pneumatic balloon dilation in achalasia: a prospective comparison of balloon distension time Am J Gastroenterol 93: 1064-1067 Lopushinsky S.R et al (2006): Pneumatic Dilatation and Surgical Myotomy for Achalasia Original Contribution JAMA.296: 2227-2233 Morgan D (2006): Dilation of the esophagus: Mercuryfilled Bougies (Hurst Maloney) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams&Wilkins th edition pp.160-163 Murphy J.R – Johnson L.F (2000): Esophageal Motility and Miscellanous Disorders in Sivak M.V et al(eds): Gastroenterologic Endoscopy.W.B Saunders Company 2nd edition Vol pp 487-491 Ott D.J et al (2006): What is the rate esophageal perforation after pneumatic dilatation for achalasia ? ESO©2006 Plavsic B.M et al (1992): Achalasia in Plavsic B.M et al (eds): Gastrointestinal Radiology pp.178-182 McGrawHill Health Professions Division Richter J.E (2006): Pneumatic Dilation for Achalasia in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams&Wilkins th edition pp.168-177 Samsi S.AN et al (1990): Pneumatic dilatation in achalasia cardia results and follow-up J Postgrad Med 36: 181-184 Shaheen N.J (2006): Dilatation of the esophagus: WireGuided Bougies (Safary and American Endoscopy) in Drossman D.A et al (eds): Handbook of Gastroenterologic Procedures Lippincott Williams&Wilkins th edition pp.164-167 Silverstein F.E – Tytgat G.N.J (1997): Gastrointestinal Endoscopy rd edition Mosby-Wolfe pp 94-98 Taitelbaum G et al (2004): Technology Status Evaluation Report Tools for endoscopic stricture dilation American Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy 59: 753-760 Wood M.G – Hagen J.A (2002): Primary Esophageal Motor Disorders in Pearson F.G et al (eds): Esophageal Surgery Churchill Livingstone 2nd edition pp 515-535 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... kỹ thuật nong thực quản bóng để điều trị co thắt tâm vị Chúng tơi nhận th y phương pháp nong bóng kỹ thuật an toàn, khả thi, dễ thực nên chọn phương pháp áp dụng để điều trị co thắt tâm vị thể... trên, X quang thực quản cản quang không nghi nhận bệnh chuyển đến bệnh viện ĐHYD với y u cầu điều trị co thắt tâm vị bóng nong Nhưng nội soi d y kiểm tra phía tâm vị thực quản bị chít hẹp khơng... quang Trong chẩn đốn co thắt tâm vị trình b y bảng Bảng Chẩn đoán co thắt tâm vị Phù hợp: Không phù hợp + XQ nghi K thực quản đoạn cuối + XQ nghi tăng co thắt thực quản + XQ th y dãn thực quản,