Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy ra ở nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, là nguyên nhân của các tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi cùng Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) và sa niêm trong trực tràng (SNTT). Xác định kết quả sớm và muộn của phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa các tổn thương do khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CÁC TỔN THƯƠNG DO KHIẾM KHUYẾT NGANG CỔ TỬ CUNG Nguyễn Trung Vinh*, Cao Ngọc Khánh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khiếm khuyết ngang bờ sau vòng cổ tử cung (mức nâng đỡ DeLancey I), thường xảy nữ lúc rặn sanh qua đường âm đạo, nguyên nhân tổn thương sa tạng chậu gồm sa tử cung, sa túi Douglas (sa vùng đỉnh sau âm đạo), túi sa trực tràng cao (TSTT) sa niêm trực tràng (SNTT) Triệu chứng lâm sàng khối phồng nhô xuống từ vùng đỉnh sau âm đạo kèm với rối loạn chức đại tiện Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường ẩn, khó phát hiện; việc chẩn đốn xác đầy đủ chủ yếu dựa vào lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân Về điều trị, có nhiều phương pháp từ nội khoa, thủ thuật, hiệu phẫu thuật Để đạt kết dài hạn, cần phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa đồng thời tổn thương qua hai ngõ âm đạo hậu môn Cho đến nay, nước ta chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề - Mục tiêu: Xác định kết sớm muộn phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung có triệu chứng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ 1/2012 đến 12/2016 (60 tháng), 94 bệnh nhân nữ, từ 25 đến 89 tuổi vào khoa Sàn chậu-niệu Bệnh viện Triều An TP.HCM với lý nhập viện sa sinh dục chứng táo bón mạn tính kèm Xác định chẩn đốn thăm khám lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân Chỉ định phẫu thuật gồm sa vùng đỉnh sau âm đạo + sa tử cung (phân độ theo hệ thống nửa đường Baden-Walker) chứng táo bón mạn tính kèm (xác định theo tiêu chí Rome III) Phương pháp phẫu thuật gồm: (1) qua ngõ âm đạo: a) phẫu thuật khâu - điểm đỉnh, định cho TSTT cao + sa tử cung < độ 1; b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, định cho TSTT cao + sa túi Douglas + sa tử cung > độ (2) qua ngõ hậu môn: phẫu thuật khâu treo cải biên sửa chữa sa niêm trực tràng điều trị táo bón mạn tính Đánh giá kết phẫu thuật sớm muộn dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng phim cộng hưởng từ động so sánh trước sau mổ Kết quả: nhóm phẫu thuật: a) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh + khâu treo cải biên: 42/94 (44,2%) trường hợp (TH); b) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo + khâu treo cải biên: 52/94 (55,8%) trường hợp, trường hợp sa mỏm cụt âm đạo độ Cả nhóm cho kết dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sa tạng chậu táo bón > 93% (88/94 TH), cải thiện trung bình-kém TH (16,4%) với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng sau mổ Kết luận: Phương pháp đa phẫu thuật sửa chữa tổn thương khiếm khuyết vòng cổ tử cung cho kết an toàn, hiệu quả, hồi phục sớm Tỷ lệ cải thiện chung triệu chứng sau mổ > 93% Tuy nhiên, nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đông hơn, cần chụp lại MRI sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên theo dõi kết dài hạn lâu Từ khóa: khiếm khuyết ngang cổ tử cung; sa vùng đỉnh sau âm đạo; túi sa trực tràng cao; sa niêm trực tràng; phẫu thuật khâu 3- điểm đỉnh; phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo; phẫu thuật khâu treo cải biên * Khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS.Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 576 Email: ts.vinh@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ABSTRACT ASSESSEMENT OF SURGICAL PROCEDURES IN MANAGEMENT OF CERVICAL RING TRANSVERSE DEFECT Nguyen Trung Vinh, Cao Ngoc Khanh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 576 - 584 Introduction: Diagnosis and treatment of pelvic organs prolapse due to cervical ring transverse defect including Douglas’s pouch prolapse (enterocele, sigmodoicele, peritoneocele), uterine prolapse/ vaginal cuff prolapse, high rectocele, and internal mucorectal prolapse which are a challenge of urogynecologists and pelviperineologists Because of less clinical examination in early periode, so diagnosis is difficult and depends on physical examination and dynamic MRI The symptoms consist of pelvic organs prolapse and chronic constipations The management concept is concomitant surgery in the treatment of these defects Methods: From Jan 2012 to Dec 2016 (60 months), 94 female patients aging from 25 to 89, committing to pelviperineology department, Trieu An Hospital with symtoms of genital prolapse and chronic constipations Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography Two procedures used for the treatment of cervical ring transverse defects Assess the post-op results of clinical symptoms improvement with mean follow-up 36 months Results: Two surgical procedures for posterior apical vaginal prolapses due to cervical ring transverse defect including three or five apical sutures procedure or posterior mesh colporrhaphy combined with modified lifting handsew procedure Generally, good results with over 93% excellent outcomes Conclusion: It’s an efficient technique with less intra and post operation complications and excellent outcomes in the treatment of cervical ring transverse defect Keywords: cervical ring transverse defect; posterior apical vaginal prolapse; high rectocele; internal mucorectal prolapse; Three or five apical sutures procedure; posterior mesh colporrhaphy; modified lifting handsew procedure bại, có nhiều phương pháp phẫu thuật, nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ ngõ vào phẫu thuật theo nguyên tắc đa phẫu Khiếm khuyết ngang cổ tử cung nguyên thuật đồng thời qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nhân tổn thương sa tạng chậu sa tử nâng đỡ DeLancey I (khoang giữa) qua ngõ cung, sa vùng đỉnh sau âm đạo (sa túi hậu môn sửa chữa sa niêm trực tràng Douglas), túi sa trực tràng cao sa niêm (khoang sau) xem phương pháp sửa trực tràng Các tổn thương đầu chữa khiếm khuyết giải phẫu, từ phức hợp dây chằng tử cung đầu phục hồi tốt rối loạn chức sàn chậu vách trực tràng âm đạo tách rời khỏi chỗ Đây vấn đề mới, Việt Nam mà bám bờ sau vòng cổ tử cung tạo thành Trừ giới, nước ta đề tài nghiên triệu chứng sa mức độ nặng (> độ 2), cứu; đó, chúng tơi thực đề tài nhằm tạng sa thuộc vùng đỉnh sau âm đạo biểu mục tiêu nghiên cứu sau: triệu chứng lâm sàng, thách thức cho Mục tiêu nghiên cứu nhà niệu dục sàn chậu Việc chẩn đoán chủ Xác định biến chứng sớm muộn yếu dựa vào thăm khám lâm sàng cộng phương pháp đa phẫu thuật đồng thời qua ngõ hưởng từ động tống phân Chỉ định phẫu thuật âm đạo hậu môn sửa chữa khiếm khuyết gồm sa tạng chậu kèm rối loạn chức đại ngang cổ tử cung có triệu chứng tiện Về điều trị, nội khoa thủ thuật thất Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 577 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Đánh giá kết dài hạn cải thiện triệu chứng sa tạng chậu táo bón biến dưỡng, bệnh thần kinh, bệnh tồn thân, táo bón thuốc,… ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Loại trừ rối loạn tiết niệu khiếm khuyết thành trước âm đạo kèm Thiết kế nghiên cứu Phương pháp phẫu thuật Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca Phẫu thuật qua ngõ âm đạo: Đối tượng nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ tháng 01 / 2012 đến tháng 12 / 2016 (60 tháng), khoa Sàn chậu bệnh viện Triều An thực phẫu thuật cho 94 bệnh nhân nữ chẩn đoán sa tạng chậu kèm táo bón nguyên nhân khiếm khuyết ngang cổ tử cung xác định thăm khám lâm sàng phim cộng hưởng từ động tống phân(7) Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nữ sa tạng chậu có triệu chứng, sa tạng chậu phân loại theo hệ thống nửa đường Baden-Walker chứng táo bón mạn tính chẩn đốn theo tiêu chuẩn ROME III(14) Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân (BN) có bệnh nội khoa nặng không chịu phẫu thuật (Ung thư, suy giảm miễn dịch, xơ gan bù, tiểu đường có biến chứng,…) - Bệnh nhân mắc bệnh mà chứng táo bón ảnh hưởng thuốc điều trị bệnh Phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh (Three or five apical sutures procedure)(1,5,12): rạch mở theo đường dọc biểu mô thành sau âm đạo, phẫu tích chủ yếu tay mở rộng khoang trực tràng âm đạo hai bên lên đến vòm âm đạo, đến ngang mức bờ sau cổ tử cung (mức DeLancey I) Bộc lộ xác định đầu mạc trực tràng âm đạo (Hình A) Tìm đầu dây chằng tử cung bên bờ sau cổ tử cung, giữ kềm Allis Kiểm tra cách kéo mạnh Allis, kẹp đúng, toàn thân bệnh nhân rung chuyển theo sức kéo Không mở túi sa vùng đỉnh Khâu đầu dây chằng tử cung vào vị trí 5g 7g bờ sau vòng cổ tử cung không tan (Prolene 2.0), tiếp tục khâu mũi chữ U (khâu điểm đỉnh) mũi hai điểm 5g 7g (tùy kích thước lại bờ sau cổ tử cung) cố định đầu rách mạc trực tràng âm đạo vào bờ sau cổ tử cung (Hình B) Chỉ định TSTT cao + sa tử cung < độ 1, mạc trực tràng âm đạo tốt Hình Phẫu thuật khâu - điểm đỉnh qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nâng đỡ DeLancey I Xác định đầu rách mạc trực tràng âm đạo; (B) phẫu thuật khâu điểm đỉnh 578 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo (posterior mesh colporrhaphy)(1),(8) phần sau lỗ bịt theo kỹ thuật không căng Rạch dọc theo đường thành sau âm đạo; lưới ghép vào cực thể đáy chậu + tạo hình bóc tách rộng khoang trực tràng âm đạo cạnh thể đáy chậu Đóng vết mổ mũi khâu liền âm đạo lên đến vòm âm đạo; mở túi sa vùng Vicryl 2.0 Không dẫn lưu (tension free technique)(9) Khâu đầu đỉnh sau kích thước > độ 2, bộc lộ toàn Chỉ định: TSTT cao + sa túi Douglas + khối thoát vị cổ túi thoát vị, cột cao cổ sa tử cung > độ 1, tổn thương mạc trực tràng âm túi vị khơng tan (soie 1.0) Sau đó, đạo gần tồn đặt lưới ghép tổng hợp (Polypropylene type I Optilen mesh®) hình vạt áo với chi đưa B A Hình (A) Túi sa mỡ mạc nối vùng đỉnh sau > độ 2: mở túi sa, đẩy tạng sa trở vào ổ phúc mạc, khâu cột cao cổ túi (B) Phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo, chi đưa qua lỗ bịt Phẫu thuật khâu treo cải biên qua ngõ hậu môn (modified lifting handsew procedure) thì: a) khâu tồn thành (niêm cơ) bít túi sa Phẫu thuật cải biên từ phẫu thuật khâu tiếp tục khâu gấp nếp niêm sa phần lại treo điều trị trĩ nội (NT Vinh, 2004) Đặt ống (10) thành trước trực tràng từ 10g đến 2g (B, C); b) khối lồng thành sau trực tràng (D) nong tròn hậu mơn (CAD 33) với miệng khoét Chỉ định: Túi sa trực tràng cao kèm sa niêm 1/3 chu vi (độ sâu 1-2,5 cm) quay phía thành trực tràng có triệu chứng táo bón mạn tính trước trực tràng (A) Kỹ thuật mổ khâu giáp vòng Vicryl 2.0 mũi rời chữ X, gồm D Hình (A) túi sa thành trước trực tràng nhìn qua vòng nong hậu mơn; (B) xác định đỉnh TSTT; bít tồn thành TSTT Vicyl 2.0 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 (C) khâu 579 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đánh giá kết phẫu thuật - Đánh giá cải thiện triệu chứng sa Triệu chứng rối loạn đại tiện: 100% BN táo bón chẩn đốn theo tiêu chuẩn ROME III(5,11) Chẩn đốn tạng chậu táo bón sau mổ - Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân: Tốt: BN hài lòng với kết điều trị; trung bình: BN phải hỗ trợ thuốc nhuận trường; kém: BN khơng hài lòng, phải mổ lại KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân 44 + 8,24 tuổi (từ 25 đến 89 tuổi) Phần lớn bệnh nhân nữ nhóm tuổi trung niên > 40 tuổi (82,8%) Tiền sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên Trung bình 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần) Trong đó, sanh lần TH sanh > lần 89 TH Xuất độ bệnh có khuynh hướng tăng theo số lần sanh theo đường âm đạo Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh trung bình 6,39 + 4,52 năm (từ năm đến 40 năm) Trong phần lớn bệnh nhân có thời gian mắc bệnh từ 1- năm 72 bệnh nhân (76,6%); > năm 22 bệnh nhân chiếm 23,4% Triệu chứng sa tạng chậu Cả 94 TH (100%) cảm giác khối phồng sa lồi âm đạo 88 TH (93,6%) cảm giác đè ép nặng vùng chậu âm đạo Chẩn đoán sa khoang niệu dục (khoang giữa) Chẩn đoán sa tử cung sa mỏm cụt âm đạo (SMÂĐ), phân loại theo bảng phân loại nửa đường Baden Walker: Bảng Phân độ sa tử cung sa mỏm cụt âm đạo Độ Cộng Số bệnh nhân 40 37 + MCÂĐ 85+ MCÂĐ % 2,2 42,5 39,4 15,9 100,0 Nhận xét: 42/94 TH (44,7%) sa tử cung độ < 1: vách trực tràng âm đạo tốt, định cho phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; 52/94 TH (55,3%) sa tử cung / sa mỏm cụt âm đạo > độ 2: vách trực tràng âm đạo thường hủy nát trình thoát vị, định phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo Phân loại chẩn đoán túi sa vùng đỉnh sau âm đạo dựa lâm sàng phim cộng hưởng từ động tống phân(3) Bảng phân bố bệnh nhân theo túi sa vùng đỉnh sau âm đạo: Túi sa vùng đỉnh âm đạo Túi sa mỡ mạc nối Túi sa ruột non Túi sa đại tràng sigma Sa mỏm cụt âm đạo Cộng Số bệnh nhân 53 29 94 % 56,4 30,9 3,2 9,5 100,0 Hình 4: Các túi sa vùng đỉnh sau âm đạo thường gặp túi sa mỡ mạc nối túi sa ruột non (87,3%) Các hình ảnh phim MRI (A,B,C) cho thấy sa tạng chậu sa quan đơn TTST cao SNTT tổn thương xuất đồng thời BN nữ sa tạng chậu + táo bón 580 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Sa khoang sau ngày (từ đến ngày) Phân bố túi sa trực tràng cao Bảng Phân độ theo độ sâu (R) túi sa trực tràng (TSTT) Biến chứng TSTT (high recrocele) Độ 1- (nhẹ) R CHTĐTP Độ 2- (vừa) Độ 3- (nặng) Cộng cm < R < cm cm < R < cm cm < R Số bệnh nhân 24 % 25,5 59 62,8 11 94 11,7 100,0 Nhận xét: 100% TH có triệu chứng có TSTT cao độ 1-3 chẩn đoán dựa lâm sàng phim cộng hưởng từ động tống phân (11,3) Phân bố sa niêm trực tràng 100% TH có sa niêm trực tràng độ 1, chẩn đoán qua CAD 33 mổ (Hình 3)(11) Tất bị táo bón mạn tính chẩn đốn theo tiêu chí Rome III(14) Chỉ định đường vào phẫu thuật: Có đường vào phẫu thuật sử dụng đồng thời để sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung: Qua ngõ âm đạo: định phẫu thuật sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung chia làm nhóm tùy thuộc vào mức độ sa tử cung/ SMÂĐ/ túi sa vùng đỉnh sau: a) sa tạng < độ 1: 42/94 TH (44,7%) phẫu thuật khâu 3-5 điểm đỉnh; b) sa tạng > độ 2: 52/94 TH (55,3%) phẫu thuật đặt lưới ghép tổng hợp thành sau âm đạo Qua ngõ hậu môn: tất 100% TH TSTT kèm SNTT độ 1, có triệu chứng táo bón: phẫu thuật khâu treo cải biên (10) Kết phẫu thuật Nghiên cứu Y học Bảng Phân bố bệnh nhân theo biến chứng sau mổ Biến chứng Bí tiểu phải thông Máu tụ thành sau âm đạo Nhiễm trùng vết mổ Thải lưới ghép bào mòn Cộng Số Bệnh nhân 1 1/52 ca Optilen mesh® % 5,3 1,1 1,1 1,9 9,4 Nhận xét: TH (7,5%) có biến chứng sớm thống qua điều trị nội khoa, 1/52 TH thải mảnh ghép bào mòn xử lý cắt lọc, vết mổ lành tốt Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo dõi trung bình 36 tháng) Triệu chứng sa tạng chậu Bảng Phân bố bệnh nhân theo cải thiện triệu chứng khối phồng âm đạo Triệu chứng khối Trước mổ Cải thiện sau Tỷ lệ % phồng âm đạo mổ Khối phồng sa lồi 94 94 100,0 vào âm đạo Cảm giác đè ép vùng 88 83 94,32 chậu âm đạo Nhận xét: 100% TH hết sa tạng chậu, > 94 % cải thiện cảm giác nặng vùng chậu sau mổ Triệu chứng rối loạn đại tiện Bảng Phân bố bệnh nhân cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ theo tiêu chí ROME III Rối loạn đại tiện Cảm giác đại tiện tắc nghẽn Đại tiện không hết phân Mót rặn Đau tức hậu mơn Phân cục lổn nhổn Đại tiện < lần/ tuần Hỗ trợ đại tiện (bằng tay, thuốc, thụt tháo) Trước mổ 94 94 85 94 86 86 94 Cải thiện sau mổ 88 88 80 94 86 82 94 Tỷ lệ % 93,6 93,6 94,1 100 100 95,3 100 Thời gian thực phẫu thuật trung bình Nhận xét: phương pháp phẫu thuật đa vùng cho nhóm 42 + 8,1 phút (từ 32 đến sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung sa 65 phút) niêm trực tràng cho kết dài hạn cải Thời gian nằm viện trung bình 5,4 + 2,1 thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 581 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Mức độ hài lòng bệnh nhân 05 TH (15,3%) kết trung bình phải hỗ trợ đại tiện thuốc nhuận trường, 2/5 TH sau mổ sa mỏm cụt âm đạo 01 BN (1,1%) táo bón tái phát sau năm, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương Bảng Bảng phân bố hài lòng bệnh nhân sau mổ Mức độ hài lòng Tốt Trung bình Kém Bệnh nhân 88 % 93,6 15,3 1,1 BÀN LUẬN Liên quan sanh qua đường tự nhiên khiếm khuyết ngang cổ tử cung Trong lô nghiên cứu chúng tôi, số lần sanh qua đường âm đạo trung bình 3,5 + 2,4 lần (0 - 11 lần) Trong đó, sanh lần bệnh nhân (5,3%) sanh > lần 89 bệnh nhân (94,7%) Điều cho thấy nữ sanh nhiều theo đường âm đạo dễ bị sa tạng chậu(1,5,11,13) Giải thích chế sinh bệnh khiếm khuyết ngang cổ tử cung (cervical ring transverse defect) tác động yếu tố rặn sanh gắng sức gây chấn thương trực tiếp lên cấu trúc bờ sau cổ tử cung(6,15), gây đứt rách hai cấu trúc: đầu bám mạc trực tràng âm đạo và/ đầu bám dây chằng tử cung Vị trí tổn thương nằm ngang mức đường kính lưỡng gai nối gai tọa nơi hẹp khung chậu bé, gọi mức nâng đỡ DeLancey I(4) Như vậy, tổn thương xảy hai khoang: khoang niệu dục khoang hậu môn trực tràng Điều giải thích cần sử dụng phẫu thuật đa vùng điều trị tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung Mối tương quan túi sa trực tràng, sa niêm trực tràng táo bón mạn tính Tùy vào vị trí tổn thương vách trực tràng âm đạo, TSTT cao, thấp(1,8) Trước đây, nhiều tác giả cho táo bón nữ 582 chủ yếu TSTT(1,9) Nhưng nhiều nghiên cứu gần chứng minh thân TSTT khơng phải ngun nhân gây táo bón(6,15), có với TSTT kích thước lớn (R > cm) đọng phân rặn phim MRI kèm với SNTT gây táo bón(5,15) Theo Lembo A (2003)(7) táo bón chia làm loại: chức học, táo bón học có loại tổn thương: giải phẫu vật lý TSTT SNTT tổn thương giải phẫu thường gặp chứng táo bón đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome) nữ, khác với táo bón tổn thương vật lý thường bất đồng vận sàn chậu (thí dụ: co mu trực tràng nghịch lý) Các tổn thương đơn lẻ, chúng thường xuất đồng thời, có TSTT có SNTT(8), tổn thương thường gặp nữ có tiền sử sanh theo đường âm đạo, SNTT yếu tố tích cực góp phần gây táo bón, điều giải thích tỷ lệ táo bón nữ ln cao nam(5,12) Ở phái nam khơng có TSTT, có SNTT gây táo bón theo chế nút chặn (khối lồng sa nghẹt) Phẫu thuật STARR dùng máy khâu bấm (stapler) cắt bỏ khoanh lồng để điều trị táo bón thuộc hội chứng đại tiện tắc nghẽn(2,5) phương pháp mổ không sửa chữa tổn thương vách trực tràng âm đạo; vậy, kết dài hạn dần(5) Trong lô nghiên cứu này, kết chẩn đoán thăm khám lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân cho thấy 94 trường hợp nhập viện sa tạng chậu táo bón, tất (100% TH) nguyên nhân: sa sinh dục (sa khoang giữa) + TSTT cao kèm SNTT (sa khoang sau) Vì vậy, quan điểm điều trị chuyên ngành sàn chậu học kết hợp đa phẫu thuật đồng thời (concomitant surgery) bệnh nhân để sửa chữa lúc bệnh lý sa tạng chậu, đặc biệt bệnh nhân cắt bỏ tử cung bị sa mỏm cụt âm đạo 05/9 TH mỏm cụt âm đạo ngắn < cm (gây trở ngại lớn sinh hoạt tình dục) kèm triệu chứng táo bón mạn tính nặng chứng giảm nhậy cảm trực tràng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 (rectal hyposensibility-RH), biến chứng thường gặp sau cắt bỏ tử cung Vì vậy, qua cơng trình khuyến cáo nên hạn chế định cắt bỏ tử cung điều trị sa sinh dục độ 3, Với phương pháp phẫu thuật sửa chữa tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung, thục theo nguyên tắc mô (cấu trúc tự thân) thay (lưới ghép tổng hợp) để sửa chữa khiếm khuyết giải phẫu nhằm phục hồi sinh lý chức Đánh giá kết phẫu thuật Kết sớm muộn Với phương pháp phẫu thuật đa vùng, thời gian thực phẫu thuật trung bình 42 + 8,1 phút (từ 32 đến 65 phút) cho việc sửa chữa tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung Lượng máu mổ (< 50 ml/TH), khơng phải truyền máu, khơng tai biến chứng mổ; vậy, thời gian nằm viện ngắn, trung bình 5,4 + 2,1 ngày (từ đến ngày) Đánh giá kết sớm sau mổ: mổ nhanh, máu, đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh TH (7,5%) có biến chứng sớm thoáng qua điều trị nội khoa; 1/52 TH (1,9%) biến chứng thải lưới ghép bào mòn sau tháng xử lý cắt lọc khâu lại biểu mô, vết mổ lành tốt Kết trung dài hạn cải thiện tốt 100% triệu chứng sa tạng chậu > 93% triệu chứng táo bón mạn tính Cải thiện triệu chứng sau mổ (thời gian theo dõi trung bình 36 tháng) Triệu chứng sa tạng chậu 100% khơng cảm giác khối phồng / sa lồi Triệu chứng rối loạn đại tiện Phương pháp phẫu thuật đa vùng sửa chữa tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung sa niêm trực tràng cho kết dài hạn cải thiện triệu chứng táo bón sau mổ lên đến > 93,6 % đánh giá trước sau mổ theo tiêu chí ROME III Kết nghiên cứu cho thấy phương pháp phẫu thuật đa vùng với định đường vào phù hợp sửa chữa tốt khiếm khuyết cấu trúc giải phẫu từ phục hồi tốt sinh lý chức Mức độ hài lòng bệnh nhân 88/94 TH (93,6%) kết tốt, bệnh nhân hoàn toàn hài lòng với thời gian theo dõi trung bình 36 tháng 05 TH (15,3%) kết trung bình phải hỗ trợ đại tiện thuốc nhuận trường, 2/5 TH sau mổ treo sa mỏm cụt âm đạo 01 TH SMÂĐ (1,1%) táo bón nặng tái phát sau năm giao hợp, phải mổ lại treo mỏm cụt vào ụ nhô xương KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật đa vùng qua hai ngõ âm đạo hậu môn sửa chữa tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung cho kết sớm: mổ nhanh, máu, khơng tai biến, đau vết mổ, thời gian hồi phục nhanh, kết dài hạn cải thiện tốt triệu chứng sau mổ > 93% Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị sa mỏm cụt âm đạo có tỷ lệ tái phát Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân đơng hơn, cần nhóm chứng, chụp lại phim cộng hưởng từ động sau mổ, thiết kế nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên theo dõi kết dài hạn TÀI LIỆU THAM KHẢO âm đạo 83/88 TH (94,32%) cải thiện cảm giác đè ép vùng chậu âm đạo Để phẫu thuật sa tạng niệu dục đạt kết dài hạn, phẫu thuật viên cần sửa chữa cho mức nâng đỡ Nghiên cứu Y học DeLancey I, đặc biệt với sa tạng niệu dục nặng (độ 3, 4) Arnold MW, Stewart WR, Aguilar PS (1990) Rectocele repair: four years’ experience Dis Colon Rectum, vol 33, pp 7-684 Boccasanta P et al (2004) Stapled Transanal Rectal Resection for Outlet Obstruction: A Prospective Multicenter Trial Dis Colon Rectum 24 August 2004, page 1-24 Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz (1999) Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging, Urology, vol 3, pp 454-457 DeLancey JOL (1999) Structural anatomy of the posterior Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 583 Nghiên cứu Y học 10 11 584 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 pelvic compartment as it relates to rectocele, Am J Obstet Gynecol, vol 180, pp 815-823 Kohler K et al (2012) Results in the long-term course after stapled transanal rectal resection (STARR) Langenbecks Arch Surg 397(5):771-8 Kovac SR, Zimmerman CW (2007) Advances in reconstructive vaginal surgery, 1rst ed Lippincott Williams & Wilkins: pp 135-142 Lembo A and Camilleri M (2003) Current concepts Chronic Constipation, N Engl J Med, vol 349, pp 8-1360 Ngô C, Villet R, Salet-Lizée D, Gadonneix P (2011) Rectocele repair: Review and update, J Med Liban, vol 59 (2), pp 100104 Nguyễn Đình Hối cs (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón túi sa trực tràng, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, (9), tr.10-16 Nguyễn Trung Vinh (2004) Phẫu thuật khâu treo điều trị bệnh trĩ Tạp chí Hậu mơn trực tràng học; (6), tr 33-38 Nguyễn Trung Vinh vcs (2015), Sàn chậu học, Nhà xuất y 12 13 14 15 học Lần I: pp 231-310 Nguyễn Trung Vinh, Cao Ngọc Khánh (2014) Phẫu thuật khâu điểm đỉnh điều trị sa vùng đỉnh âm đạo Hội nghị Sản phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á- Thái bình dương lần thứ 14, tr 103-112 Petros P (2007) The female pelvic floor Function, dysfunction, and management according to the integral theory, Springer.2nd Edition Rome Foundation Appendix (2006) Rome III Diagnostic Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders, pp 890 Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011) New Techniques in Genital Prolapse Surgery, 1st Edition SpringerVerlag London: pp 734-748 Ngày nhận báo: 01/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 23/02/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... định đường vào phẫu thuật: Có đường vào phẫu thuật sử dụng đồng thời để sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung: Qua ngõ âm đạo: định phẫu thuật sửa chữa khiếm khuyết ngang cổ tử cung chia làm... pháp phẫu thuật, nhiều ĐẶT VẤN ĐỀ ngõ vào phẫu thuật theo nguyên tắc đa phẫu Khiếm khuyết ngang cổ tử cung nguyên thuật đồng thời qua ngõ âm đạo sửa chữa mức nhân tổn thương sa tạng chậu sa tử. .. DeLancey I(4) Như vậy, tổn thương xảy hai khoang: khoang niệu dục khoang hậu mơn trực tràng Điều giải thích cần sử dụng phẫu thuật đa vùng điều trị tổn thương khiếm khuyết ngang cổ tử cung Mối tương