Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị chứng táo bón do sa trực tràng kiểu túi

Mục tiêu chính của đề tài là xác định thương tổn này cần phải có phương tiện chẩn đoán hình ảnh là X quang trực tràng hoạt động. Về điều trị, cần đánh giá kết quả điều trị qua các phương pháp phẫu thuật: phục hồi thành sau âm đạo bằng mảnh ghép, khâu phục hồi cơ nâng hậu môn qua trực tràng. Mời các bạn tham khảo!

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHỨNG TÁO BÓN DO SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI Nguyễn Đình Hối*, Dương Phước Hưng*, Nguyễn Văn Hậu*, Trần Văn Phơi*, Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi tình trạng thoát vò thành trước trực tràng vào âm đạo Để xác đònh thương tổn cần phải có phương tiện chẩn đoán hình ảnh X quang trực tràng hoạt động Về điều trò, cần đánh giá kết điều trò qua phương pháp phẫu thuật: phục hồi thành sau âm đạo mảnh ghép, khâu phục hồi nâng hậu môn qua trực tràng Phương pháp: -Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân đến khám khoa hậu môn có triệu chứng khó cầu, thăm âm đạo phát túi sa trực tràng vào âm đạo -Xác đònh chẩn đoán với X quang trực tràng hoạt động -Đánh giá kết điều trò phương pháp phẫu thuật: phục hồi thành sau âm đạo mảnh ghép, khâu phục hồi nâng hậu môn qua trực tràng Kết quả: Từ 19/03/2004 đến 30/11/2004: 56 ca chẩn đoán phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi qua lâm sàng X quang trực tràng hoạt động, lứa tuổi mắc bệnh từ 19 đến 84 tuổi, 26 ca lứa tuổi niên, 18 ca chưa sanh đẻ, 13 ca sanh lần, 25 ca sanh 1-2 36 ca phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo mảnh ghép, 19 khâu phục hồi nâng hậu môn qua trực tràng Biến chứng sau mổ: ca rò trực tràng âm đạo, ca chảy máu sau mổ tuần Kết tốt, cải thiện triệu chứng khó cầu 23 ca/23 ca đến tái khám Kết luận: X quang trực tràng hoạt động phương tiện chẩn đoán xác thương tổn sa trực tràng kiểu túi Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo mảnh ghép, khâu phục hồi nâng hậu môn qua trực tràng cho kết tốt, biến chứng SUMMARY ASSESSMENT OF SURGICAL MANAGEMENT FOR CONSTIPATION DUE TO RECTOCELE Nguyen Dinh Hoi, Duong Phuoc Hung, Nguyen Van Hau, Tran Van Phoi, Nguyen Trung Tin, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 10 – 16 Introduction: Rectocele is hernia of the anterior rectal wall into the vagina Defecography is the Xray method to evaluate this defect Assessment of two surgical approaches: transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair Methods: Criteria for surgery include the patients who had difficult evacuation and rectocele in the vagina during digital examination Evaluate of rectocele by defecography Assessment of two surgical approaches: transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair Results Since March 19,2004 to November 30, 2004, of the 56 patients who had rectocele were evaluated by defecography and surgical repaired, the age from 19 to 84; 18 patients who have not childbearing yet, 13 patients who had more three times of child-birth, 25 patients who had from to times of child-birth; 36 patients who had transperineal-vaginal mesh graft, 19 patients who had trans-anal * Beänh vieän Đại học Y Dược TPHCM 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 myorrhaphy patients who had recto-vagina fistula, bleeding two-weeks post-operation Excellent result, improve the evacuation in 23 cases / 23 cases who had visited the office Conclusion Transperineal-vaginal mesh graft and transanal myorrhaphy for surgical repair of rectocele improve the difficult evacuation, good result and less complications ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Sa trực tràng kiểu túi (rectocele) tình trạng thoát vò thành trước trực tràng vào âm đạo Bệnh thường thấy người phụ nữ sanh đẻ nhiều lần, 40% phụ nữ sanh đẻ nhiều có khối sa trực tràng kiểu túi lớn 1cm Tuy nhiên có nhiều bệnh nhân có sa trực tràng kiểu túi triệu chứng Khi người phụ nữ bò sa trực tràng kiểu túi đến khám phụ khoa, bác só không để ý đến triệu chứng hậu môn trực tràng Ngược lại, phụ nữ đến khám hậu môn trực tràng bác só không quan tâm đến triệu chứng âm đạo3 Trong thời gian tháng từ 19/03/2004 đến 30/11/2004, thực phẫu thuật cho 56 ca sa trực tràng kiểu túi (chỉ có giới nữ), kết sau: Do có nhiều bàn cãi thương tổn này, nên cần phải có phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chứng minh Khoa hậu môn trực tràng BVĐHYD TPHCM thực phương pháp chụp X quang trực tràng hoạt động (Cinedefecography) để chứng minh thương tổn sa trực tràng kiểu túi MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU -Phương pháp chụp X quang trực tràng hoạt động phát sa trực tràng kiểu túi Tuổi 15-30 t 13 31-45 t 26 45-60 t 14 >60 t Tieàn sử sản khoa sanh qua đường tự nhiên 18 laàn 13 laàn 12 laàn lần >4 lần Tiền sử táo bón < năm 10 -Đánh giá kết điều trò phẫu thuật bệnh sa trực tràng kiểu túi 1-3 năm 20 3-6 năm 11 PHƯƠNG PHÁP 6-9 năm >9 năm 12 -Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân đến khám khoa hậu môn có triệu chứng khó cầu (phải rặn nhiều, cảm giác cầu không hết phân, cảm giác khó chòu vùng âm đạo tầng sinh môn, phải uống thuốc xổ hay dùng tay móc phân ), thăm âm đạo phát túi sa trực tràng vào âm đạo Triệu chứng khó cầu: tất 56 bệnh nhân có triệu chứng theo tiêu chuẩn Rome II Cảm giác cầu không hết phân 53/56 Phải rặn nhiều cầu 52/56 -Xác đònh chẩn đoán với X quang trực tràng hoạt động Đánh giá kết theo phân loại Marti (7) Nặng vùng tầng sinh môn 45/56 Phải móc phân cầu 12/56 -Đánh giá kết điều trò phương pháp phẫu thuật (phục hồi thành sau âm đạo mảnh ghép, khâu phục hồi nâng hậu môn qua trực tràng) dựa cải thiện triệu chứng khó cầu Phải bơm thuốc cầu 9/56 Phải uống thuốc xổ 27/56 Đi cầu < lần /tuần 27/56 11 Thăm trực tràng phát túi phồng vào âm đạo 56/56 ca X quang trực tràng hoạt động Kết X quang có hình ảnh túi sa trực tràng vào âm đạo Chúng phân loại kết theo phân loại tác giả Marti, -Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vò đơn độc qua vách trực tràng âm đạo -Loại II: Túi sa lớn, giãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành trước trực tràng sa vào âm đạo, túi Douglas hạ thấp, có kèm theo sa ruột non vào túi Marti II B/n Trần Thò L 44t & B/n Trònh Ngọc C.42t -Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn hay sa trực tràng Marti III B/n Từ Kim L 24t & B/n Hứa Thò H 50t Loại I Loại II Loại III Bảng phân loại X quang theo Marti Kết X quang trực tràng hoạt động dựa theo phân loại Marti lô nghiên cứu chúng tôi: -Marti I 33 ca (59%) -Marti II ca (14%) -Marti III 15 ca (27%) Điều trò - Chỉ đònh phẫu thuật: có yếu tố sau Có triệu chứng táo bón theo tiêu chuẩn Rome II Marti I B/n Hoàng T Nguyệt A 47t & B/n Tạ Thò N 49t Túi phồng to cm Còn diện túi phồng ngấm barýt sau rặn hết - Chúng thực mổ 56 ca - Phương pháp mổ: Mổ qua đường âm đạo: - Khâu phục hồi nâng hậu môn - Đặt mảnh ghép Prolene 12 27 ca ca Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học - Đặt mảnh ghép Vicryl ca hơn, dẫn đến căng dãn thần kinh vùng chậu gây tình trạng cầu tự chủ(7) ca Về chế gây bệnh, sa trực tràng kiểu túi giống tình trạng sa đáy chậu, tùy thuộc nhiều vào yếu tố nguy bệnh lý thần kinh suy yếu mô liên kết1 Yếu tố ảnh hưởng đến sa tùy thuộc vào tuổi, số lần sinh nở, béo phì, táo bón, có tiền sử phẫu thuật vùng chậu, hút thuốc bệnh lý hô hấp mạn tính Yếu tố sản khoa thời gian sanh đẻ kéo dài chế chấn thương trực tiếp đến vách trực tràng âm đạo vùng đáy chậu, kèm theo sang chấn thần kinh nâng đỡ đáy chậu gây hậu yếu dãn thành sau âm đạo thành trước trực tràng Về phần nhà hậu môn học thoát phân khó khăn rặn nhiều gắng sức cầu làm đáy chậu sa xuống kéo theo sang chấn thần kinh vùng đáy chậu này4, 25% phụ nữ có tình trạng rối loạn cầu bò sa trực tràng kiểu túi(2) Các tượng kéo dài nhiều năm tạo nên tình trạng sa trực tràng kiểu túi Mổ qua đường trực tràng: - Khâu phục hồi nâng - Khâu phục hồi nâng + Delorme 12 ca Kết Chúng theo dõi 23 ca /56 ca Không có trường hợp có biến chứng nhiễm trùng máu tụ thành âm đạo, cải thiện triệu chứng khó cầu 23 ca có tái khám Có trường hợp có biến chứng sau mổ ca bò rò trực tràng âm đạo sau mổ tuần, mổ lại kết hết rò sau tháng theo dõi, ca chảy máu qua âm đạo sau mổ tuần bệnh nhân đánh cầu lông khâu cầm máu, kết ổn đònh không chảy máu lại BÀN LUẬN Sa trực tràng kiểu túi tình trạng thoát vò trực tràng qua chổ yếu vách trực tràng âm đạo theo hướng vào âm đạo Xảy đa số phụ nữ có số trường hợp xảy phái nam thoát vò qua cân Denouvillier Sự bất thường thể học vách trực tràng âm đạo nhiều nguyên nhân khác nhau(7): -Sự suy yếu vách trực tràng âm đạo bẩm sinh phụ nữ trẻ chưa sanh đẻ -Sự suy yếu vách trực tràng âm đạo mắc phải xảy phụ nữ sau sanh đẻ sang chấn ù lúc sanh -Do hậu cuối rặn sức táo bón mạn tính Khối sa trực tràng kiểu túi to dần hậu thoát phân khó khăn, táo bón mạn tính Bệnh nhân có cảm giác có khối phồng lên âm đạo khối phân tồn khối âm đạo hay tầng sinh môn, với ngón tay đè lên khối âm đạo tầng sinh môn giúp cho sư thoát phân dễ dàng Nếu triệu chứng kéo dài nhiều năm sau thời kỳ mãn kinh, lúc thành âm đạo tầng sinh môn teo lại, khối sa dài to làm phần trước vòng dãn Hậu tự chủ cầu, mót cầu cầu khẩn cấp Ngoài việc rặn gắng sức kéo dài làm sàn chậu dãn sa xuống nhiều Trong lô nghiên cứu dù số liệu đặc biệt có trường hợp chưa sanh đẻ qua đường âm đạo có sa trực tràng kiểu túi (18/56) (32%), xảy nhiều lứa tuổi 30-45 tuổi lứa tuổi mô tả y văn (26/56) (46%), tỷ lệ sanh nhiều lần chiếm tỷ lệ thấp (13/56 sanh lần) (23%), tỷ lệ sanh 1-2 lần chiếm tỷ lệ ca0 (25/56) (45%) Do số liệu ít, chưa thuyết phục làm ý đến nguyên nhân khác với nguyên nhân sanh đẻ nhiều lần, tình trạng rối loạn cầu kéo dài Theo Van Dam JH W.R.Schouten(11), báo cáo sa trực tràng kiểu túi Phần Lan, có 89 ca từ 1988-1996 có tuổi trung bình 55 (35-81 tuổi) Trong báo cáo Van Larrhoven10 1999 có 26 ca mổ sa trực tràng kiểu túi 1990-1995 với tuổi trung bình 50 tuổi (31-81 tuổi) Triệu chứng sa trực tràng kiểu túi bao gồm triệu chứng hậu môn trực tràng âm đạo, đặc biệt người lớn tuổi phụ nữ sanh nhiều Tuy nhiên người ta phát sa trực tràng kiểu túi phụ nữ không sanh qua ngã âm đạo Những triệu chứng là: cảm giác có khối phồng âm đạo, táo bón, cảm giác cầu không hết phân, cần dùng 13 tay làm động tác để dễ dàng thoát phân, không tự chủ cầu, đau hậu môn, cầu có máu, rối loạn chức tình dục đau lưng Trong lô bệnh triệu chứng táo bón triệu chứng có tất trường hợp (100%), tỷ lệ táo bón năm 26 (46%), có 12 trường hợp 10 năm (21%) Triệu chứng cảm giác cầu không hết phân (53 ca – 94%) phải rặn nhiều cầu (52ca-93%) Trong 56 ca có 27 ca (48%) phải uống thuốc xổ cầu được, 12 ca(21%) phải dùng tay để giúp cho thoát phân ca (16%) phải bơm thuốc cầu Những triệu chứng âm đạo, ảnh hưởng đến hoạt động tình dục khó khai thác bệnh nhân tính kín đáo phụ nữ Việt Nam Do triệu chứng không thấy xuất báo cáo (như giao hợp đau, khó khăn giao hợp ) Hiện chưa có tiêu chuẩn nghiên cứu sa trực tràng kiểu túi có nhiều đặc thù cá biệt triệu chứng phụ nữ Đánh giá kết phẫu thuật khó khăn không đồng nghiên cứu dân cư Đánh giá tình trạng sa trực tràng kiểu túi dựa bệnh sử chi tiết triệu chứng thăm khám lâm sàng vùng chậu hậu môn, nhiên để đánh giá xác thương tổn phải dựa phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng đo thông số áp lực hậu môn trực tràng (anorectal manometry), siêu âm đầu dò lòng hậu môn (endoanal ultrasonography) X quang trực tràng hoạt động(cinedefecography) Trên lâm sàng để đánh giá khối sa từ trực tràng vào âm đạo, ta phải khám bệnh nhân rặn gắng sức tư ngồi xỗm hay đứng Đo khối sa vào âm đạo phải dựa mốc vết tích màng trinh, ví dụ sa trực tràng kiểu túi độ phần xa khối phồng thành sau âm đạo > 1cm mốc màng trinh độ khối phồng chiếm hết chiều dài thành sau âm đạo Theo Kevin có 8% sa trực tràng kiểu túi không phát khám lâm sàng 4% X quang đại tràng hoạt động(5) Trong 56 ca phát sa trực tràng kiểu túi trước làm X quang trực tràng hoạt động, kích thước khối sa cm Do hỏi bệnh sử có triệu chứng táo bón > năm, phải rặn nhiều 14 cầu, cảm giác cầu không hết phân, phải dùng thuốc hay thủ thuật cầu được, cảm giác nặng khó chòu âm đạo hay tầng sinh môn ta phải thăm khám hậu môn để phát khối sa gửi bệnh nhân làm X quang trực tràng hoạt động để chứng minh thương tổn hình ảnh cách khách quan -X quang trực tràng hoạt động: giúp ta xác đònh thương tổn sa trực tràng kiểu túi dựa trên: kích thước vò trí khối phồng vào âm đạo, trống khối phồng sau cầu, sa thấp tầng sinh môn, lồng trực tràng dấu hiệu X quang tắc nghẻn khối phân Kích thước khối sa trực tràng kiểu túi đo chiều sâu khối phồng so vơiù điểm mốc đường thẳng dọc thành trước trực tràng Ngày nhiều tranh cải đầy mâu thuẩn tương quan kích thước triệu chứng sa trực tràng kiểu túi, có trường hợp khối phồng to X quang đại tràng hoạt động triệu chứng lại nghèo nàn ngược lại Chúng tiến hành chụp X quang trực tràng hoạt động cho tất bệnh nhân đến khám có triệu chứng khó cầu >1 năm lâm sàng phát có túi sa trực tràng vào âm đạo Trong 56 ca phẫu thuật sa trực tràng kiểu túi, phân loại thương tổn X quang dựa theo phân loại tác giả Marti sau: -Loại I: Túi sa hình ngón tay hay thoát vò đơn độc qua vách trực tràng âm đạo -Loại II: Túi sa lớn, giãn vách trực tràng âm đạo, niêm mạc thành trước trực tràng sa vào âm đạo, túi Douglas hạ thấp, có kèm theo sa ruột non vào túi -Loại III: Sa trực tràng kiểu túi có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn hay sa trực tràng Kết X quang trực tràng hoạt động lô bệnh Marti I coù 33 ca (59%), Marti II coù ca (14%), Marti III có 15 ca (27%) Trong 15 ca thuộc nhóm Marti III, có 12 ca khâu nâng hậu môn qua ngã trực tràng, kết hợp làm phẫu thuật Delorme, ca lại thời gian đầu chưa mạnh dạn thực Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 -Đo thông số áp lực hậu môn trực tràng (Anorectal manometry), Mellegren(8) chứng minh có tăng áp lực lúc nghó phụ nữ có sa trực tràng kiểu túi Tuy nhiên chưa có ghi nhận khác biệt áp lực lúc nghó áp lực nhíu tối đa Chúng thực chưa đầy đủ lô bệnh trên, đến tháng 10 có máy đo áp lực vòng nên nhận đònh tiêu chuẩn -Siêu âm đầu dò lòng hậu môn: xác nhận 2/3 phụ nữ sa trực tràng kiểu túi có tổn thương vòng ngoài(9) Trong lô bệnh thực 23 ca siêu âm lòng hậu môn, kết tất ca có bất thường hính ảnh khuyết thành trước vách trực tràng hay dầy lên thắt trong, có lẽ bước đầu chẩn đoán hình ảnh siêu âm sa trực tràng kiểu túi chưa phối hợp kỹ lâm sàng siêu âm, kết hợp với siêu âm để thống hình ảnh thương tổn sa trực tràng kiểu túi -Về điều trò sa trực tràng kiểu túi, phục hồi thành sau âm đạo phương pháp chọn Có nhiều đường vào để thực phương pháp này: +Qua đường âm đạo (Posterior vaginal repair) +Qua đường hậu môn (Transanal rectocele repair) Chọn lựa đường vào tùy thuộc vào phẫu thuật viên, nhiên với đường vào qua hậu môn thường không áp dụng trường hợp sa trực tràng kiểu túi cao rộng Trong 56 ca mổ có 37 ca (66%) mổ qua đường âm đạo gồm khâu phục hồi nâng hậu môn ca, đặt mảnh ghép Prolene 27 ca (73%), đặt mảnh ghép Vicryl ca (24%) Mổ qua đường trực tràng 19 ca, khâu phục hồi nâng ca, khâu phục hồi nâng + PT Delorme 12 ca (các trường hợp có kèm theo lồng trực tràng ống hậu môn theo phân loại Marti III) Tỷ lệ tái phát 24% sau 42 tháng (theo Kahn Staton 4) Do tỷ lệ tái phát cao nên tác giả thực đặt mãnh ghép tăng cường (mesh), theo Goh có 43 ca có đặt mãnh gạc theo dõi 12 tháng ca tái phát khâu nâng hậu môn, 36 ca lại đặt mảnh ghép, có trường hợp đặt mảnh ghép thành trước sau âm đạo (trường hợp sa bàng quang kèm) Chúng theo dõi sau mổ 23 ca, trường hợp có biến chứng nhiễm trùng máu tụ thành âm đạo, cải thiện triệu chứng táo bón 23/23 ca tái khám, có ca bò rò âm đạo trực tràng sau mổ tuần, ca xuất huyết âm đạo sau tuần bệnh nhân chơi thể thao cầu lông, ca mổ lại kết hết rò chảy máu ổn đònh Do thời gian theo dõi ngắn số ca tái khám chưa đạt nên chưa thể kết luận, gọi tái khám tất bệnh nhân sau năm phẫu thuật để đánh giá kết tốt KẾT LUẬN -Với bệnh nhân có táo bón năm có triệu chứng rối loạn cầu cần thực phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp X quang trực tràng hoạt động để tìm nguyên nhân gây táo bón -X quang trực tràng hoạt động cho kết đáng tin cậy chẩn đoán nguyên nhân tắc nghẽn đường sa trực tràng kiểu túi -Phẫu thuật qua ngã âm đạo có đặt mảnh ghép, qua ngã trực tràng cho kết tốt biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Brubaker L Rectocele Curr Op Obstet Gynecol 1996;8:376-9 Infantino A, Masin A, Melega E, Dodi G Does surgery resolve outlet obstruction Int, J Colorectal Dis 1995; 10:97-100 Goh JTW, Tjandra JJ, Carey MP How could management of rectoceles be optimized ANZ J Surg 2002; 72: 896-901 Kahn MA, Stanton SL Techniques of rectocele repair and their effects on bowel function Int Urogenycol J 1998;9:37-47 Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA Pelvic prolapse: Assessment with evacuation proctography (defecography) Radiology 1992; 184: 547-51 Kenton K, Shott S, Blubaker L The anatomic and functional variability of rectoceles in women Int Urogynecol J 1999; 10:96-9 Marti M.C., Roche B., Deùleùaval J Rectoceles: Value of videodefaecography in selection of treatment policy Colorectal disease 1999 1, 324-329 Trong 56 ca chúng tôi, có ca 15 16 Mellegren A, Lopez A, Schultz I Rectocele is associated with paradoxical anal sphincter reaction Int J Colorectal Dis 1998; 13: 13-16 Tjandra J, Tang C, Dwyer P Patients with rectocele often have unsuspected anal sphincter defects Dis Colon Rectum 1998; 41: 10 11 Van Laarhoven C.J, Bartram, CI Relationship between anatomic and symptomatic lond-term results after rectocele repair for impaired defecation Dis Colon Rectum 1999; 42: 204-210 Van Dam JH, Schouten W.R Analysis of patients with poor outcome of rectocele repair Dis Colon Rectum, November 2000,1556-60 ... nghiên cứu sa trực tràng kiểu túi có nhiều đặc thù cá biệt triệu chứng phụ nữ Đánh giá kết phẫu thuật khó khăn không đồng nghiên cứu dân cư Đánh giá tình trạng sa trực tràng kiểu túi dựa bệnh... siêu âm sa trực tràng kiểu túi chưa phối hợp kỹ lâm sàng siêu âm, kết hợp với siêu âm để thống hình ảnh thương tổn sa trực tràng kiểu túi -Về điều trò sa trực tràng kiểu túi, phục hồi thành sau âm... Triệu chứng sa trực tràng kiểu túi bao gồm triệu chứng hậu môn trực tràng âm đạo, đặc biệt người lớn tuổi phụ nữ sanh nhiều Tuy nhiên người ta phát sa trực tràng kiểu túi phụ nữ không sanh qua