Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen bằng phương pháp phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam toàn giới, bệnh đục thủy tinh thể tuổi già nguyên nhân gây mù hàng đầu làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm việc chất lượng sống Bệnh đục thể thủy tinh tiến triển qua giai đoạn từ đục bắt đầu đục hồn tồn dẫn tới mù khơng can thiệp điều trị kịp thời Phẫu thuật Phaco điều trị đục thể thủy tinh trở nên phổ biến toàn giới với việc tán nhuyễn lấy thể thủy tinh bao siêu âm qua đường mổ nhỏ, thị lực phục hồi nhanh hậu phẫu đơn giản so với phương pháp khác Phương pháp Phaco làm thuận lợi mắt có nhân cứng vừa phải độ II, III làm phương pháp với nhân nâu đen (độ IV, V) gặp phải khó khăn định dễ toạc bao xé, chẻ tán nhân khó hơn, phải dùng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài dễ dẫn tới nhiều biến chứng sau mổ, phù giác mạc, rách bao sau, đứt yếu dây chằng Zinn [43],[32],[47],[48] Y học nhãn khoa giới khơng ngừng cải tiến, phát triển hồn thiện máy móc, thiết bị dụng cụ, kỹ thuật mổ phaco đáp ứng tiêu chí thời gian phẫu thuật, chất lượng thị giác sau phẫu thuật, độ hài lòng người bệnh Từ địi hỏi bác sỹ phẫu thuật phải lựa chọn cài đặt thông số máy phaco hợp lý, kích thước vị trí đường rạch rìa giác mạc, cách chẻ hút nhân nhanh, hiệu quả, làm ảnh hưởng tới cấu trúc giải phẫu đại thể vi thể mắt để đáp ứng nhu cầu ngày cao người bệnh Kích thước đường rạch rìa ban đầu 4mm, thu nhỏ dần xuống 3,2mm, 2,8mm; 2,2mm; 1,9mm Vì kích thước đường rạch rìa nhỏ hạn chế loạn thị sau phẫu thuận [1] Tuy nhiên có số bất lợi nhỏ dùng đường rạch nhỏ hạn chế số thao tác dụng cụ phẫu thuật, kích thước phaco tip nhỏ nên cần nhiều thời gian để loại bỏ miếng nhân so với phaco tip lớn Một số tác giả tiến hành áp dụng mổ phaco với đường rạch rìa 2,2mm thu thành cơng đáng khích lệ [35],[44],[17] Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu có kết khả quan phẫu thuật phaco với nhân cứng dùng nhiều loại đường rạch giác mạc kích thước khác Tại Việt Nam để làm rõ tính hiệu an toàn phương pháp phaco với nhân nâu đen dùng đường rạch giác mạc 2,2mm tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm Nhận xét đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen khó khăn thực phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen đục thể thủy tinh 1.1.1 Bệnh đục thể thủy tinh Đục thể thủy tinh biểu tính suốt thường có TTT tự nhiên Hiện tượng hậu phá vỡ cấu trúc protein thông thường, lắng đọng bất thường protein lòng TTT sau kết hợp yếu tố gây Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Việt Nam nhiều nước giới Theo kết quả, điều tra nhanh (RAAB) tiến hành năm 2007 Việt Nam, mù đục TTT chiếm 66,1% nguyên nhân gây mù Trong số bệnh nhân đục TTT đục TTT tuổi già chiếm đa số Tuy nhiên nay, bệnh sinh đục TTT tuổi già chưa hiểu biết cách đầy đủ Trong số nghiên cứu tiến hành Mỹ, tỉ lệ đục TTT 50% nhóm người từ 65 đến 74 tuổi 70% nhóm người 75 tuổi Đục TTT tuổi già có hình thái chính: Đục nhân, đục vỏ đục bao sau Khi tất thành phần TTT bị mờ đục đưa đến tình trạng đục TTT hồn tồn hay đục chín Ở hình thái đục thể thủy tinh người già tượng oxi hóa khử có vai trị quan trọng nhất, khả hoạt động độ tập trung phân tử glutathion giảm dần theo tuổi khiến hoạt động gây oxi hóa khử tăng lên làm biến đổi protein làm chết tế bào biểu mô dẫn tới đục thể thủy tinh [6] Các hình thái đục TTT tuổi già: có ba hình thái đục TTT tuổi già [6] + Đục nhân TTT: nhân TTT xơ cứng có màu vàng mức độ định coi sinh lý bình thường người già tình trạng ảnh hưởng không đáng kể đến chức thị giác Sự xơ cứng chuyển sang màu vàng mức gây đục vùng trung tâm coi đục nhân TTT + Đục vỏ TTT: gọi đục hình chêm thường xảy mắt khơng cân xứng kính hiển vi, vết đục thể vết đục màu trắng Khi khám kỹ thuật phản chiếu ánh sáng vết đục thể vùng tối + Đục TTT bao sau: vùng đục thường khu trú lớp vỏ sau gần trục thị giác, hình thái thường xảy bệnh nhân trẻ tuổi so với bệnh nhân bị đục nhân đục vỏ TTT 1.1.2 Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen Đục TTT nhân nâu đen kết biến đổi độ cứng nhân thủy tinh thể tiến triển từ độ I tới độ IV, V nên thường gặp bệnh nhân cao tuổi, bệnh tiến triển gây giảm thị lực từ từ nên đa số bệnh nhân không khám phát bệnh kịp thời nước phát triển Thể thủy tinh nâu đen thường xơ cứng, có màu nâu đen nên khó quan sát đáy mắt, ánh đồng tử tối, quan sát luồng sáng thẳng trục ánh phản xạ đỏ yếu ánh phản xạ đỏ Bao TTT nhân nâu đen mỏng dễ rách xé bao trước Phần Cortex nhân nâu đen thường vơi hóa dính vào nhân trung tâm làm cho kích thước khối nhân trung tâm lớn, dễ tạo áp lực tác động vào bao TTT thực động tác chẻ tán nhân Nhân trung tâm thường cứng dẻo, hay bị dính phần lõi khó tách làm nhiều mảnh Dây chằng Zinn yếu dễ đứt thực phẫu thuật [47],[48] Độ IV Độ V Hình 1.1 Hình ảnh nhân TTT đục nâu đen (Nguồn: www.eyeround.org) Giác mạc mắt bệnh nhân đục TTT nâu đen thường gặp người cao tuổi nên tỷ lệ thối hóa rìa giác mạc cao gây khó khăn việc quan sát phẫu trường phẫu thuật viên Mỗi năm có khoảng 0,5% đến 0,8% số lượng tế bào nội mô bị sinh lý tuổi già sau phẫu thuật đặt kính nội nhãn số lượng tế bào nội mô thêm 0,09% năm Số lượng tế bào nội mô dần theo độ tuổi, tuổi cao số lượng tế bào nội mô giác mạc giảm [16] Khi xảy tế bào nội mô giác mạc phẫu thuật lớp tế bào nội mơ bù trừ khoảng trống cách tăng kích thước tế bào nội mơ cịn lại, diện tích bù trừ khơng đủ nhiều tế bào nội mô dẫn tới giác mạc bị tổn thương không hồi phục phù bọng kéo dài loạn dưỡng giác mạc Dịch kính võng mạc người cao tuổi thường có tổn thương thối hóa vẩn đục dịch kính nhiều, tổ chức hóa dịch kính, bong dịch kính sau, thối hóa hắc võng mạc Hình thái đục thể thủy tinh gặp bệnh nhân tuổi cao sức đề kháng khơng tốt kèm bệnh tồn thân lão hóa tuổi già nên phẫu thuật điều trị đục TTT nhân nâu đen thách thức lớn phẫu thuật viên Để đạt thành công phẫu thuật, hạn chế tối đa biến chứng gặp phải sau phẫu thuật đem đến kết cải thiện thị lực tốt cho bệnh nhân địi hỏi phải tổng hợp nhiều yếu tố kinh nghiệm phẫu thuật viên, lựa chọn kích thước đường rạch rìa để hạn chế tối đa loạn thị phẫu thuật, cài đặt thông số máy phaco hợp lý, dùng kỹ thuật chẻ tán nhân thích hợp dẫn đến kết tốt sau phẫu thuật 1.1.3 Những khó khăn thực phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen Tiền phịng nơng khơng ổn định lúc phẫu thuật: đục TTT nhân nâu đen thường gặp với bệnh nhân cao tuổi nên tổ chức nhãn cầu thối hóa kèm với lão hóa TTT, đàn hồi mống mắt giảm, áp lực dịch kính - võng mạc thường tăng bệnh nhân cao tuổi lo lắng phẫu thuật làm cho tiền phịng nơng khơng ổn định [16] Ánh đồng tử bệnh nhân đục TTT nâu đen tối khơng cịn ánh đồng tử nên khó khăn cho xé bao, khó quan sát di chuyển vạt bao dẫn tới chủ động tạo đường xé hình trịn liên tục đường kính vịng xé bao mong muốn Nếu xé bao thuận lợi thực chủ động, xé bao khơng tốt nguy biến chứng dễ dàng xảy [16],[47],[48] Việc tách nước trở nên phức tạp với nhân nâu đen, không quan sát ánh hồng đồng tử nên không thấy chuyển động dòng nước bơm tách nước, khối nhân rắn kích thước lớn dễ làm nhân lên ép vào mép bao trước, tiếp tục bơm tạo bọng nước to phía nhân tác động đến bao sau gây vỡ bao sau, làm chìm nhân vào buồng dịch kính tách nước Dây chằng Zinn yếu, đàn hồi kém, bị đứt dây Zinn số vị trí Khi thực chẻ tán nhân áp lực tác động lên tồn xích đạo bao giống dẫn đến vị trí dây Zinn yếu dễ bị đứt làm cho bao co kéo gây khó khăn thực phẫu thuật Khó khăn việc TNTTT nhân nâu đen việc chẻ tán nhân, nhân cứng dẻo làm cho động tác bẻ chẻ nhân không dễ dàng, lực tỳ ấn đầu phaco tip lên khối nhân mạnh, cạnh nhân sắc dễ dẫn tới rách bao sau thoát dịch kính Việc đỏi hỏi phải có kỹ thuật chẻ tán nhân hợp lý, thực phẫu thuật viên có kinh nghiệm Dễ gây bỏng vết mổ tổn hại tế bào nội mô: nhân trung tâm cứng dẻo dễ gây bít tắc đầu phaco tip, tắc nghẽn làm cho lượng phaco khơng tạo mức nhiệt cao đầu tip dẫn tới tác động nhiệt lên mép mổ gây xoắn vặn sợi collagen giác mạc vị trí làm cho mép mổ bị kênh dẫn đến tiền phịng khơng ổn định Đồng thời nhân cứng đòi hỏi lượng siêu âm lớn thời gian phaco kéo dài, lưu lượng dòng chảy chậm bình thường, nhiều mảnh vỡ hạt nhân cứng di chuyển tiền phòng gây tổn thương lớp tế bào nội mô giác mạc dẫn tới tế bào nội mô không hồi phục gây biến chứng phù giác mạc kéo dài sau mổ [16],[25],[26],[28] Bao sau dễ bị tổn thương chịu áp lực nhiều chẻ tán nhuyễn Việc bao sau bị rách dẫn đến nhiều khó khăn để xử trí lấy hết mảnh nhân cứng khỏi nhãn cầu 1.2 Một số kỹ thuật Phaco áp dụng hình thái đục TTT nhân nâu đen biến chứng phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 1.2.1 Một số kỹ thuật Phaco áp dụng hình thái đục TTT nhân nâu đen Phẫu thuật phaco nói chung phẫu thuật phaco nhân nâu đen nói riêng trải qua bước thực giống nhau: • Vơ cảm • Tạo đường hầm giác mạc đường rạch phụ • Xé bao trước • Tách nước xoay nhân • Phaco nhân bao • Rửa hút Cortex • Đặt IOL • Hút viscos bơm phù mép mổ + Kỹ thuật “Quick chop” Được phát minh David Dillman biến thể kĩ thuật phaco chop Nagahara khác chỗ chopper đặt mặt trước TTT, trước cạnh chỗ đầu tip đâm vào Kĩ thuật sử dụng cho nhân mềm, trung bình, nhân cứng đồng tử nhỏ với lỗ xé bao nhỏ Phẫu thuật viên đâm sâu đầu phaco tip vào trung tâm nhân TTT, hút giữ chặt nhân, ấn đầu chopper xuống nhân TTT Khi chopper xuyên đâm xuống TTT nâng nhân lên, tạo lên lực xoắn để bẻ nhân TTT Tách hai dụng cụ cách nhẹ nhàng để bẻ nhân qua tồn chiều dày nhân Sau xoay nhân tiếp tục lại kĩ thuật mảnh nhân chia nhỏ [9],[42] + Kỹ thuật “Stop and Chop” Paul Kock giới thiệu kỹ thuật Stop and Chop, sau hút hết lớp thượng nhân bề mặt TTT ta đào rãnh trung tâm nhân đủ sâu rộng 1,5 đường kính phaco tip, sau luồn dụng cụ vào thành rãnh, tách nhân làm mảnh Xoay nhân 90 thực kĩ thuật chop ngang để chia nửa nhân thành nhiều mảnh nhỏ, đưa mảnh nhân vào trung tâm diện đồng tử để tán nhuyễn hút [50] + Kỹ thuật “Drill and chop” Tác giả Dea Yune Kim cộng (2012) thực thành công 21 mắt 19 bệnh nhân độ IV V Đây kỹ thuật bổ dọc, kỹ thuật yêu cầu phải cố định hoàn toàn nhân trung tâm đầu phaco tip Đầu tiên tác giả khoan lỗ trung tâm nhân, sau xoay đầu phaco kelman theo chiều kim đồng hồ, nhân bị xuyên sâu theo chiều ngang gắn chặt vào đầu phaco, tiếp bổ dọc Kỹ thuật giúp cho việc bổ nhân dọc trở nên an tồn dễ dàng khơng phải sử dụng chop sắc gây tổn hại đến bao sau TTT [24] + Kỹ thuật “Crater and chop” M Vanathi mô tả kỹ thuật phaco túi bao trường hợp nhân cứng Bản chất kỹ thuật giống kỹ thuật “Stop and chop” cách tạo hố sâu hết 90% bề dày trung tâm nhân, hố sâu cho phép bẻ nhân an toàn viền nhân xung quanh hỗ trợ, tránh tổn hại bao sau [23] + Kỹ thuật “Decrease and Conquer” Tác giả Kim HK không yêu cầu phải chẻ nhân hồn tồn mà thay vào tách thượng nhân khỏi nhân sóng siêu âm tác động vào vùng có lực liên kết yếu lớp nhân thay chẻ nhân từ trung tâm Kỹ thuật có ưu điểm sóng siêu âm không tác động đến vùng cực sau nhân tác động hiệu đến lõi nhân cứng Đồng thời kỹ thuật làm giảm nguy rách bao sau lớp thượng nhân phía sau lớp đệm bảo vệ trình tán lõi nhân cứng phía trong, kĩ thuật áp dụng tốt trường hợp nhân cứng độ IV [22] Đa phần bệnh nhân đục TTT nâu đen tuổi thường cao nên đàn hồi dây chằng zinn Khi tán nhân mảnh vỡ nhân cứng cạnh sắc nhọn áp lực mạnh đầu tip gây đứt dây chằng 10 Zinn dẫn đến rách bao sau, dịch kính [22] Biến chứng nặng vết rách bao sau lớn gây chìm nhân vào buồng dịch kính Tùy theo kinh nghiệm phẫu thuật viên mà chọn bẻ tán nhân cách kỹ thuật khác Phaco chop, Quick chop hay Stop and chop Tốt sau bẻ nhân làm đôi ta nên phân chia nhóm thành nhiều mảnh nhỏ việc hút nhân dễ tránh gây tổn hại nội mô giác mạc mảnh nhân to cứng [27],[11] Đồng thời phẫu thuật viên phải thao tác nhẹ nhàng xác, tốt đầu phaco tip trung tâm nằm ngang với diện đồng tử 1.2.2 Những biến chứng phẫu thuật tán nhuyễn TTT nhân nâu đen 1.2.2.1 Biến chứng phẫu thuật + Biến chứng tạo đường hầm giác mạc Không tạo đường bậc thang mong muốn làm ảnh hưởng đến ổn định tiền phòng phẫu thuật mép mổ kín sau phẫu thuật Khơng chủ động lực dao pick nên xuyên qua giác mạc không hãm tốt gây tổn thương mống mắt rách bao trước TTT Chiều dài đường hầm giác mạc lý tưởng khoảng 2-3mm Đường hầm giác mạc tạo ngắn không tạo đường bậc thang gây nguy kẹt phòi mống mắt trình phẫu thuật [27] Tạo đường hầm dài đưa đầu tip phaco vào làm thay đổi nhiều độ cong giác mạc dẫn tới khó quan sát lúc phẫu thuật + Biến chứng xé bao Xé bao phẫu thuật TTT nhân nâu đen thách thức với phẫu thuật viên Đầu tiên, theo thời gian, bao trước thể thủy tinh ngày mỏng dần đặc biệt TTT có độ cứng ngày cao kèm theo TTT đục nâu đen, ánh hồng đồng tử khó khăn cho 44 Lixia L., Haotian L (2012) Clinical Evaluation of Three Incision SizeDependent Phacoemulsification Systems American Journal of Ophthalmology, 11, 831-839 45 Mannes K (2001) Reduction in IOP after clear corneal phacoemulsification in normal patients Bull Soc Ophtalmol, 282, 19-23 46 Behrens A et al (2008) Dynamics of small-incision clear cornea wounds after phacoemulsification surgery using optical coherence tomography in the early postoperative period J Cataract Refract Surg, 24(1), 46-49 47 Devgan U (2011) Dense brunescent cataracts present surgical challenges Ocular Surgery News U.S Edition 48 David F.C (2015) Ten Strategies for the Rock-Hard Nucleus EyeNet Magazine 49 Watkins L.A (2000) Phaco chop is faster than divide and conques and there is no time – consuming sculpting involved Ocular surgery news 50 Aleen D (2007) Cataract Surgical Techniques and evalution of the safety and potential dangers associated with broad phaco technique categories Cataract & Refractive surgery today Europe, 32-35 51 Spalton D.J (2001) Complications of cataract surgery Association of Optometrists, 28-33 52 Praina N.V et al (2000) The madurai intraocular lens study IV: posterior capsule opacification Am J Ophthalmol, 130(3), 304- 309 PHIẾU NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên: tuổi .giới Dân tộc Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số ĐT: Số BA: Ngày vào viện: II TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ TRƯỚC PHẪU THUẬT Chẩn đoán + MP: + MT: Đục thể thủy tinh: □ Độ IV □ Độ V Thị lực vào viện: + MP: + MT: Nhãn áp vào viện: + MP: + MT: Khúc xạ giác mạc + MP: + MT: Tiền sử bệnh toàn thân: III DIỄN BIẾN TRONG PHẪU THUẬT: Ngày phẫu thuật: + MP: + MT: Thông số sử dụng phẫu thuật Phaco Thời gian Phaco: Các khó khăn trình phẫu thuật: - Đồng tử giãn: - Đồng tử co nhỏ PT: - Dây Zinn yếu: - TP không ổn định: Các biến chứng mổ: - Bỏng mép mổ: - Xé bao không liên tục: - Chấn thương mống mắt: - Xuất huyết tiền phòng: - Rách bao sau: - Rơi IOL vào buồng DK: Đường kính vịng xé bao: IV KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT Thị lực: ngày tuần tháng tháng Nhãn áp: MP MT MP MT tuần tháng tháng Chỉ số khúc xạ giác mạc: MP MT tuần tháng tháng Biến chứng sau phẫu thuật: ngày: tuần: tháng: tháng: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN MNH T Đánh giá kết phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen phơng pháp Phaco qua đờng rạch giác mạc 2,2mm Chuyờn ngnh Mó s : Nhón khoa : 60720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS CUNG HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc PGS.TS Cung Hồng Sơn, người thầy tận tâm trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tơi bước trưởng thành đường học tập, nghiên cứu khoa học Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô hội đồng đóng góp ý kiến khoa học quý báu để tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể nhân viên khoa Đáy MắtMàng Bồ Đào, bệnh viện Mắt trung ương tạo điều kiện nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập làm luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn anh chị đồng nghiệp bạn bè nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn vô hạn tới cha, mẹ, vợ gia đình- người ln bên tơi, hết lịng hy sinh tơi đường khoa học Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Mạnh Đạt LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Mạnh Đạt, bác sĩ cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Cung Hồng Sơn Cơng trình khơng trùng lặp với cơng trình khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Mạnh Đạt DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT MBĐ : Màng bồ đào ĐNT : Đếm ngón tay TTT : Thể thủy tinh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen khó khăn thực phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen đục thể thủy tinh 1.1.1 Bệnh đục thể thủy tinh .3 1.1.2 Đặc điểm đục TTT nhân nâu đen 1.1.3 Những khó khăn thực phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 1.2 Một số kỹ thuật Phaco áp dụng hình thái đục TTT nhân nâu đen biến chứng phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 1.2.1 Một số kỹ thuật Phaco áp dụng hình thái đục TTT nhân nâu đen + Kỹ thuật “Drill and chop” + Kỹ thuật “Crater and chop” .9 1.2.2 Những biến chứng phẫu thuật tán nhuyễn TTT nhân nâu đen 10 1.3 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp Phaco nhân nâu đen sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm 13 1.3.1 Sự lựa chọn đường rạch giác mạc kích thước nhỏ phẫu thuật Phaco nhân nâu đen 13 * Vị trí đường rạch .14 * Hình dạng đường rạch .15 * Kích thước đường rạch 15 1.3.2 Kỹ thuật làm giảm tỷ lệ biến chứng phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen 17 Biến chứng đục bao sau biến chứng thường gặp nguyên nhân gây giảm thị lực sau phẫu thuật phaco Theo nghiên cứu tác giả cho đục bao sau tăng sản mức tế bào biểu mô TTT bao trước di chuyển đến bao sau, sinh sợi collagen gây co kéo xơ hóa làm đục bao sau [49] Ngồi cịn khơng lấy hết lớp thượng nhân dính vào mặt trước bao sau trình phẫu thuật 21 1.4 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật Phaco với nhân nâu đen việc sử dụng đường rạch giác mạc nhỏ nước .21 CHƯƠNG 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 * Các bệnh lý mắt: 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Loại hình nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu .25 2.3 Phương tiện nghiên cứu 25 2.3.1 Phương tiện thăm khám 25 2.3.2 Phương tiện phẫu thuật .26 2.3.3 Thuốc phục vụ phẫu thuật 26 2.4 Quy trình nghiên cứu .26 2.4.1 Thu thập thông tin trước phẫu thuật 26 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 28 2.4.3 Tiến hành phẫu thuật 28 2.4.4 Chăm sóc bệnh nhân theo dõi sau phẫu thuật .29 2.5 Phương pháp đánh giá .30 2.6 Biến số nghiên cứu 32 2.6.1 Nhóm biến số kết phẫu thuật phaco nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 32 2.6.2 Nhóm biến số đặc điểm kỹ thuật phaco nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 33 2.7 Phương pháp xử lý số liệu .33 2.8 Đạo đức nghiên cứu .34 CHƯƠNG 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 35 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 35 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 36 Trong nghiên cứu có 21 bệnh nhân nữ (80,8%), bệnh nhân nam (19,2%) Tỉ lệ nữ : nam ≈4 36 3.1.3 Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật 36 Trong nghiên cứu nhân cứng độ IV chiếm đa số với 29 mắt (85,3%), có mắt có nhân cứng độ V 36 3.1.4 Liên quan tuổi độ cứng nhân 37 3.1.5 Thị lực trước mổ .37 3.1.6 Đặc điểm nhãn áp trước phẫu thuật 38 3.1.7 Đặc điểm loạn thị trước phẫu thuật 38 3.2 Kết phẫu thuật 39 3.2.1 Thị lực nhìn xa khơng chỉnh kính 39 3.2.2 Nhãn áp sau phẫu thuật 40 3.2.3 Độ loạn thị 41 3.3 Các khó khăn, biến chứng sau phẫu thuật 44 3.3.1 Các khó khăn phẫu thuật 44 3.3.2 Các biến chứng phẫu thuật 45 3.3.3 Các biến chứng sau phẫu thuật 45 3.3.4 Đánh giá kết chung sau phẫu thuật 45 Dựa vào tiêu chuẩn đặt sau phẫu thuật số mắt kết tốt 30 mắt (88,2%), có mắt (11,8%) đạt kết trung bình khơng có mắt có kết xấu có biến chứng, di chứng nặng sau phẫu thuật 46 3.4 Đặc điểm kỹ thuật .46 3.4.1 Đường kính vịng xé bao 46 Đường kính vịng xé bao lớn 6mm, đường kính vịng xé bao nhỏ 5mm Trong tỷ lệ đường kính vịng xé bao khoảng 5,6 – 6,0mm chiếm đa số (91,2%) 46 3.4.2 Thời gian tán nhân trung bình 46 3.4.3 Liên quan thời gian phaco độ loạn thị gây phẫu thuật .47 CHƯƠNG 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 47 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 47 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 48 4.1.3 Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật 49 4.1.4 Liên quan tuổi độ cứng nhân 50 4.1.5 Thị lực trước mổ .50 4.1.6 Nhãn áp trước mổ .51 4.1.7 Loạn thị trước phẫu thuật 51 4.2 Kết phẫu thuật 52 4.2.1 Thị lực nhìn xa khơng chỉnh kính 52 4.2.2 Nhãn áp sau phẫu thuật 53 4.2.3 Độ loạn thị 53 4.3 Các khó khăn, biến chứng sau phẫu thuật, đánh giá kết chung sau phẫu thuật 56 4.3.1 Các khó khăn phẫu thuật 56 4.3.2 Biến chứng phẫu thuật 57 4.3.3 Biến chứng sau phẫu thuật .58 4.4 Đặc điểm kỹ thuật mổ Phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm .60 4.4.1 Thời gian tán nhân trung bình 60 4.4.2 Đường kính vịng xé bao 61 4.4.3 Thì tạo đường hầm giác mạc 62 4.4.4 Thì xé bao 62 4.4.5 Kỹ thuật chẻ tán nhuyễn TTT 63 4.4.6 Kỹ thuật xử trí biến chứng 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Liên quan tuổi độ cứng TTT 37 Bảng 3.2 Thị lực trước mổ 37 Bảng 3.3 Liên quan thị lực trước mổ độ cứng nhân 38 Bảng 3.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 38 Bảng 3.5 Độ loạn thị trước phẫu thuật .38 Bảng 3.6 Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật thời điểm 40 Bảng 3.7 Độ loạn thị sau phẫu thuật thời điểm 41 Bảng 3.8 Các khó khăn phẫu thuật 44 Bảng 3.9 Các biến chứng sau mổ 45 Bảng 3.10 Đánh giá kết chung sau phẫu thuật 46 Bảng 3.11 Đường kính vịng xé bao 46 Bảng 3.12 Liên quan thời gian phaco với độ cứng nhân 46 Bảng 3.13 Liên quan thời gian phaco trung bình độ loạn thị gây phẫu thuật 47 Bảng 4.1 Tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật phaco nhân cứng 48 Bảng 4.2 Đặc điểm giới số nghiên cứu .48 Bảng 4.3 Loạn thị giác mạc trung bình trước mổ số tác giả 51 Bảng 4.4 Loạn thị giác mạc trung bình gây phẫu thuật số tác giả 55 Bảng 4.5 Khó khăn phẫu thuật số tác giả 57 Bảng 4.6 Biến chứng sau mổ tác giả 58 Bảng 4.7 Thời gian sử dụng lượng phaco với nhân cứng số tác giả 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo tuổi .35 Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới .36 Biểu đồ 3.3 Phân loại thể thủy tinh trước phẫu thuật .36 Biểu đồ 3.4 Thị lực nhìn xa khơng chỉnh kính 39 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi loạn thị phẫu thuật 42 Biểu đồ 3.6 Phân bố loạn thị phẫu thuật tuần 43 Biểu đồ 3.7 Phân bố loạn thị phẫu thuật tháng .43 Biểu đồ 3.8 Phân bố loạn thị phẫu thuật tháng .44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh nhân TTT đục nâu đen Hình 1.2 Hình ảnh đường hầm giác mạc 15 Hình 1.3 Hình ảnh xé bao trước hình trịn liên tục 17 Hình 1.4 Hình ảnh kim phá bao 26G 18 Hình 1.5 Hình ảnh xé bao kim 26G 19 Hình 1.6 Hình ảnh kỹ thuật Horizontal Chop 20 5,15,17-19,35,36,39,42-44,75 1-4,6-14,16,20-34,37,38,40,41,45-74,7612 85 ... giác mạc 2,2mm tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá kết phẫu thuật điều trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm? ?? với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị. .. trị đục thể thủy tinh nhân nâu đen phương pháp Phaco qua đường rạch giác mạc 2,2mm Nhận xét đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco với nhân nâu đen qua đường rạch giác mạc 2,2mm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN... nhân tạo sau phẫu thuật 1.3 Đặc điểm kỹ thuật phương pháp Phaco nhân nâu đen sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm 1.3.1 Sự lựa chọn đường rạch giác mạc kích thước nhỏ phẫu thuật Phaco nhân nâu đen