Phẫu thuật đục thủy tinh tế nâu đen bằng phương pháp Phaco "chop" cải biên

Phẫu thuật đục thủy tinh tế nâu đen bằng phương pháp Phaco "chop" cải biên

PHẪU THUẬT ĐỤC THỦY TINH THỂ NÂU ĐEN BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO “CHOP” CẢI BIÊN

Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thủy tinh thể nhân cứng độ V

bằng phương pháp phaco chop cải biên

Bệnh nhân và phương pháp tiến hành: 60 bệnh nhân (60 mắt) với độ tuổi

trung bình là 71.1 có đục TTT với nhân cứng nâu đen độ V, được tiến hành phẫu thuật bằng phương pháp phaco chop cải biên

Kết quả: Thời gian phaco trung bình trong mổ là 43,93 ± 12,10 giây và công

suất phaco trung bình là 40,15 ± 6,94%, Ỏ thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau mổ: Thị lực chưa chỉnh kính theo log MAR là 0,41; 0,33; 0,29; 0,26 (p<0,05) và có chỉnh kính là 0,3; 0,22; 0,17; 0,17 (p<0,05), độ mất tế bào nội mô là 21%; 18%; 17,8%; 16,3%; Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực không chỉnh kính sau mổ 6 tháng ≥ 5/10 là 83,3%

Kết luận: Phương pháp phaco chop cải biên tỏ ra hiệu quả đối với những

trường hợp nhân cứng độ V, phương pháp này sử dụng chopper cắm sâu trong nhân để giữ nhân không xoay tránh biến chứng đứt Zinn, thủng bao

sau, nhân rơi vào pha lê thể Kỹ thuật này còn giúp rút ngắn thời gian phaco, và giảm năng lượng phaco trong mổ

ABSTRACT

Purpose: The study was designed to investigate the application of modified

phaco chop method for phacoemulsification of very dense cataract

Methods: Modified chop technique was used to emulsify the hard nucleus

cataract The degree of nuclear hardness in 60 eyes (60 patients) was grade V

Results: The mean phaco time was 43.93 ± 12.10 seconds and the mean

phaco power was 40.15 ± 6.94% Postoperatively 1 week, 1 month, 3 month and 6 month, logMAR uncorrected visual acuity were 0.41, 0.33, 0.29, 0.26 (p<0,05) respectively and logMAR corrected visual acuity were 0.3, 0.22, 0.17, 0.17 (p<0,05) respectively, the endothelial cell loss were 21%, 18%, 17.8%, 16.3% The visual acuity with correction was # 0.5 in 83.3% at 6 months

Conculsion: The modified chop technique can safely manage eyes with very

dense cataracts This method enables the tenacious nuclear plate to rupture easily, thus the stress on the zonules and capsule can be decreased, and in the mean time the technique needs less phaco energy and time

Đặt vấn đề

Kỹ thuật tiên tiến trong điều trị đục thủy tinh thể (TTT) như mổ lấy TTT ngoài bao đặt kính nội nhãn đạt hiệu quả cao, đặc biệt trong 5 năm gần đây, kỹ thuật mổ nhũ tương hóa TTT (phaco) được ứng dụng rộng rãi trong điều trị đục TTT ở TPHCM cũng như trong cả nước, được bệnh nhân lựa chọn hàng đầu do thời gian mổ ngắn, thời gian phục hồi nhanh, không phải nằm viện, ít xảy ra biến chứng Chính vì những ưu điểm này, theo thống kê của BV Mắt TPHCM năm 1999 chỉ có 9% bệnh nhân lựa chọn phương pháp mổ phaco, đến năm 2005, 93% bệnh nhân đục TTT điều trị nội trú lựa chọn phương pháp phaco

Đối với những trường hợp đục TTT nhân nâu đen, một số tác giả nước ngoài như Lucio Buratto, Vasavada (Ấn Độ), Samuel Masket (Mỹ), Gabel

(Canada) tỏ ra khá thận trọng trong việc áp dụng phương pháp phaco vì

phải sử dụng năng lượng phaco cao, thời gian phaco kéo dài có thể gây những tổn thương nội mô giác mạc và một số biến chứng khác như yếu đứt dây chằng Zinn Một số tác giả khác còn cho rằng đối với đục TTT nhân nâu đen là không có chỉ định phẫu thuật phaco Tuy nhiên, với mong muốn tất cả các bệnh nhân đều có thể được hưởng kỹ thuật tiên tiến trong điều trị, chúng tôi đã tìm tòi, thực hiện một số trường hợp phẫu thuật đục TTT nhân nâu đen trên máy Phaco Legacy 20,000 với phần mềm AdvanTec và Neosonix, trong

đó ứng dụng phương pháp Phaco Chop cải tiến (dựa trên cơ sở phẫu thuật Phaco Chop của tác giả Kunihiro Nagahara, Nhật, và phẫu thuật Phaco Stop and Chop của tác giả Paul S Koch, Mỹ) bằng cách cố định nhân ngay từ đầu thì phaco với đầu chop giữ nhân để không gây áp lực lên dây Zinn và bao sau TTT nhằm đem lại độ an toàn cao nhất cho cuộc mổ, và đã thu được những kết quả rất đáng khích lệ

Bệnh nhân - phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những trường hợp đục TTT già nhân cứng độ V, nhân nâu đen được phẫu thuật bằng phương pháp phaco chop cải biên, đặt kính nội nhãn mềm tại khoa Tổng Hợp BV Mắt thành phố HCM

Số lượng tế bào nội mô giác mạc trên 1500/mm2 Không tổn hại dây chằng Zin (không rung mống) Không có các bệnh lý khác tại mắt hoặc toàn thân

Tiêu chuẩn loại trừ

Đồng tử không giãn

Có tổn thương giác mạc do phẫu thuật hay sang chấn trước đó, số lượng tế bào nội mô dưới 1500/mm2

Có bệnh lý khác về mắt kèm theo như lệch TTT, đục TTT và tăng áp, viêm màng bồ đào, cận thị nặng,

Đục TTT bệnh lý có bệnh nội khoa: tiểu đường, tuyến giáp, bệnh toàn thân

Thiết kế nghiên cứu

Thực nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng

Cỡ mẫu

+ Công thức tính cỡ mẫu để ước lượng tỉ lệ: n = Z2 1-/2 P (1-P) / 2

+ Trong đó:

Độ tin cậy 95% Z 1-a/2 = 1,96

P: tỷ lệ dự kiến của các biến chứng cần xác định

Trong thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 3/2005, tác giả đã thực hiện gần 100 ca phẫu thuật này, và ước lượng tỷ lệ này là P = 0, 04

e: Sai số thích hợp khi xác định tỉ lệ Chọn e = 0,05 n = 59

Phương pháp tiến hành

Kỹ thuật

Dùng dao 3.2 mm mở đường mổ trực tiếp giác mạc phía thái dương, đi đến cuối đường hầm, ấn mũi dao hướng xuống tiền phòng sẽ được vết mổ kiểu bậc thang

Tạo lỗ thao tác phụ: Dùng dao 30o chọc thủng vào vùng giác mạc trong cạnh rìa ở vị trí 10h (mắt phải) hoặc 2h (mắt trái) Bình diện của lưỡi dao khi chọc song song với mặt phẳng mống mắt Độ rộng của lỗ thao tác phụ chỉ vừa đủ để đưa và thao tác dụng cụ chopper trong tiền phòng

Bơm chất nhầy (Viscoat®) vào tiền phòng

Xé bao liên tục với pince chuyên dụng Đường kính bao xé khoảng 5-6 mm Thủy tách nhân: Tiến hành thủy tách nhân bằng cánh dùng kim đầu tròn gắn vào ống tiêm 3 ml chứa dung dịch Lactate Ringer luồn qua vết mổ xuống dưới mép bao bơm nhẹ để tạo áp lực dần dần tách phần vỏ với phần bao hoặc phần vỏ với phần nhân Sau đó dùng đầu kim xoay nhẹ, thấy khối nhân bên trong xoay được là tốt

Xoay nhân: để chắc chắn đã thủy tách tốt

Máy Phaco Alcon Series 20000 Legacy với phần mềm AdvanTec và NeoSoniX với chế độ cài đặt như sau: Công suất 70-80%; lưu lượng nước 40-60 mL/s; lực hút 500 mmHg

Bẻ nhân: Dùng đầu phaco cắm vào nhân tạo áp lực hút tối đa, sau đó dùng Chop luồn dưới bao cắm sâu vào nhân ở vị trí 1/3 ngòai tính từ trung tâm đến xích đạo, lúc này Chop có tác dụng như một dụng cụ cố định nhân và đầu phaco có tác dụng như 1 dụng cụ đào chất nhân, tạo khoảng trống trên nhân hình chén Sau đó dùng đầu Phaco ấn sâu vào mép chén tạo lực hút để giử nhân rồi luồn đầu Chop dưới bao ra vùng xích đạo Lúc này đầu Phaco có tác dụng như 1 dụng cụ giữ chặt nhân, đầu Chop có tác dụng như 1 dụng cụ cát nhân: kéo Chop về phía đầu phaco để cắt nhân, khi đầu Chop đến mép ngòai của đầu phaco thì tách nhân làm đôi, quay nhân 180 độ và cắt rời nhân làm đôi, sau đó xoay nhân và tiếp tục động tác cắt để chia nhân ra làm 4- 8 phần nhỏ sau đó dùng đầu phaco hút đi từng mảnh

Rửa hút chất nhân và đặt IOL Acrysof trong bao

Tái tạo tiền phòng bằng cách bơm dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng cho đến khi mống mắt phẳng ra, nếu vết mổ không kín, ta bơm vào 2 mép đường hầm và lỗ phụ cho phù lên để bịt kín vết mổ

Bơm Vancomycin 1mg/0,1ml vào trong bao và băng mắt Ghi nhận các biến cố trong mổ

Thị lực: thu thập số liệu về thị lực trước mổ và sau mổ tại các thời điểm 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Riêng phần thị lực từ thời điểm 1

tuần trở đi, có thêm phần thị lực sau chỉnh kính Các giá trị thị lực sẽ được chuyển sang thị lực LogMAR để tính tóan và so sánh các giá trị trung bình (lúc đó các biến số này là những biến số định lượng và liên tục, dùng test t) Tế bào nội mô: đếm số lượng tế bào nội mô tước mổ và sau mổ tại cac thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Các biến số này sẽ được tính giá trị trung bình và so sánh các giá trị trung bình (test t)

Các biến số về biến cố và biến chứng trong và sau mổ:

Biến số đặc điểm kỹ thuật: ghi nhận các biến số về thời gian phaco nhân, công suất phaco Các giá trị này được tính trung bình và ghi nhận giá trị trung bình cũng như độ lệch chuẩn Sử dụng tương quan để tìm mối tương quan giữa công suất phaco và sự mất tế bào nội mô cũng như giữa thời gian phaco với sự mất tế bào nội mô Ngoài ra, cũng sử dụng tương quan để tìm mối quan hệ giữa thời gian và công suất phaco đã dùng trong phẫu thuật

Kết quả và bàn luận Bảng 1: Đặc điểm mẫu

Mắt (n = 60)

Nam: Nữ 27:33

Trung bình

71.1 (45 – 95 tuổi)

45 - < 50 2 (3.3%)

50 - < 60 9 (15.0%)

60 - < 70 14 (3.3%) Tuổi

# 70 35(58.4%)

ST (+)- < ĐNT 1m

38 (63.3%)

ĐNT 1m –3m

21 (35.0%) Thị lực

trước mổ

ĐNT 4m 1 (1.7%)

Đa số bệnh nhân lớn tuổi, 35/60 bệnh nhân # 70 tuổi, chủ yếu do cách chọn mẫu (nhân cứng nâu đen,độ V) Thị lực trước mổ đều thấp < ĐNT 4m, trong đó 38/60 (63.3% có thị lực < ĐNT 1m)

Bảng 2: Kết quả phẫu thuật:

Thị lực

Chưa chỉnh kính

Có chỉnh kính

1/10 –5/10

58 56.7%

> 510 8/10

-2 3.3%

1 ngày sau mổ

> 8/10 0 0 %

1/10 –5/10

50 83.3% 28 46.6%

> 510 8/10

-10 16.7% 30 50 %

1 tuần sau mổ

> 8/10 0 2 3.3%

1/10 –5/10

42 70 % 20 33.3%

> 510 8/10

-18 30 % 36 60 %

1tháng sau mổ

> 8/10 0 4 6.7%

1/10 –5/10

33 45% 10 16.7%

> 510 8/10

-27 55% 41 68.3%

3tháng sau mổ

> 8/10 0 9 15 %

1/10 –5/10

24 40% 10 16.7%

> 510 8/10

-34 56.7%

41 68.3 %

6tháng sau mổ

> 8/10 2 3.3% 9 15 %

Bảng 3: Tỷ lệ thị lực # 5/10 tại các thời điểm sau mổ

1 ngày

1 tuần

1 tháng

3 tháng

6 tháng

Chưa chỉnh kính

11,7 45 63,3 78,3 83,3

Đã chỉnh kính

63,3 88,3 91,7 91,7

Bảng 4: Thị lực tính theo logMAR ở từng thời điểm sau mổ

tuần 1 tháng

3 tháng

6 tháng

p

Chưa chỉnh kính

0,41 0,33 0,29 0,26 0,000

Đã chỉnh kính

0,3 0,22 0,17 0,17 0,000

100% bệnh nhân tăng thị lực sau mổ ngay từ ngày đầu Sau phẫu thuật 1 tháng cho thấy 88.3 % bệnh nhân có thị lực sau chỉnh kính # 5/10, trong đó có 4 trường hợp đạt thị lực > 8/10, không có trường hợp nào thị lực < 1/10; so với kết quả nghiên cứu của các tác giả khác: Vasavada, Trần Thị Phương Thu, Nguyễn Quốc Toản, tỷ lệ này nhỏ hơn Tuy nhiên ở nghiên cứu của các tác giả trên, các trường hợp đục TTT là nhân cứng độ III, IV, V

Bảng 5: Tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình sau mổ

1 tuần

1 tháng

3 tháng

6 tháng

Tỷ lệ mất tế bào nội mô %

21 18 17.8 16.3

Tỷ lệ mất tế bào nội mô cao hơn so với những nghiên cứu khác, chủ yếu là do cách chọn mẫu với 100% bệnh nhân là có nhân cứng độ V, nâu đen, nhưng vẫn còn nằm trong giới hạn cho phép (<30%) Sự khác biệt về số lượng tế bào nội mô trung bình trước mổ và sau mổ 1 tuần là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tuy nhiên không có sự khác biệt về số lượng tế bào nội mô trung bình ở thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng (p>0,05)

Bảng 6: Biến chứng trong mổ:

Rách bao sau

Đứt dây Zinn

Chấn thương mống

Xuất huyết TP

Bỏng vết mổ

Số lượng

Tỷ lệ %

3.3 1.7 1.7 0 3.3

Bỏng vết mổ có 2/60 ca gặp trong trường hợp tiền phòng nông, làm cản trở thao tác tạo đường hầm, làm đường mổ hẹp Thông thường biến chứng bỏng vết mổ có thể gặp trong trường hợp: Đường mổ hẹp làm bó chặt sleeve vào đầu phaco, hoặc đường mổ quá dài, hay vạt mép mổ cuộn vào đường hầm khi đẩy đầu phaco vào tiền phòng, do mống mắt phòi kẹt vào vết mổ khi tiến hành phaco, do đường hầm ở xa rìa, khi đào sâu sẽ làm bó chặt sleeve, và cuối cùng là do lưu lượng nước thấp (<30 mL/phút) sẽ không kịp làm nguội đầu phaco Phù giác mạc có 4/60 ca, chiếm 6,7% Đây là những trường hợp phù giác mạc khu trú tại vết mổ, nơi đưa đầu phaco vào Cả 4 trường hợp này đều có nhân đen, có ánh xà cừ Trong quá trình mổ, cả 4 trường hợp này đều phải

dùng năng lượng và thời gian phaco cao hơn mức trung bình Tuy nhiên, cả 4 trường hợp này đều ổn định tại thời điểm tái khám 1 tuần

Có 2 trường hợp rách bao sau Cả hai trường hợp này đều xảy ra trên bệh nhân lớn tuổi (1 ca 90 và 1 ca 95 tuổi), trước mổ không ghi nhận gì lạ nhưng trong lúc mổ chúng tôi ghi nhận có dính bao sau và xoay nhân khó khăn Tuy nhiên, khi phát hiện rách bao sau, chúng tôi đã tiến hành bơm chất nhầy, ép pha lê thể xuống, hút rửa chất vỏ nhẹ nhàng, rồi tiến hành xé bao sau liên tục và đặt kinh nội nhãn trong bao an toàn Ghi nhận thị lực hậu phẫu phục hồi khá tốt, đạt 2/10 Không ghi nhận biến chứng nào khác như bong võng mạc, xuất huyết pha lê thể ở 2 trường hợp này

Chúng tôi cũng ghi nhận có 2/60 ca viêm màng bồ đào, chiếm 3,3% Đây là những trường hợp viêm màng bồ đào trước với Tyndall tiền phòng từ + đến ++ Cả hai trường hợp này đều ổn định trong tuần đầu hậu phẫu với corticosteroid nhỏ mắt tại chỗ (Collyre Tobradex, nhỏ 6 lần/ ngày)

Bảng 7: Biến chứng sau mổ

Loại biến chứng Số lượng Tỷ lệ %

Phù giác mạc 4 6.7

Xẹp tiền phòng 0 0

Xuất huyết tiền phòng

6 trường hợp tăng nhãn áp sau mổ đều được điều chỉnh ổn định bằng điều trị nội khoa, không có những biến chứng đe dọa thị lực như viêm mủ nội nhãn và bong võng mạc

Chúng tôi cũng ghi nhận có 2/60 ca viêm màng bồ đào, chiếm 3,3% Đây là những trường hợp viêm màng bồ đào trước với Tyndall tiền phòng từ + đến ++ Cả hai trường hợp này đều ổn định trong tuần đầu hậu phẫu với corticosteroid nhỏ mắt tại chỗ (Collyre Tobradex, nhỏ 6 lần/ ngày)

Bảng 8: Thời gian và công suất phaco trung bình

phaco (%)

Thời gian phaco (giây)

Trung bình

thao tác tán nhuyễn nhân TTT thuận lợi và nhanh hơn và thao tác này tiến hành hòan tòan trong bao Hơn nữa, việc ứng dụng đầu phaco dạng loe có tác dụng giữ nhân chặt hơn giúp cho thao tác chẻ nhân dễ dàng hơn, và áp dụng phần mềm NeoSonix giúp cho việc tán nhuyễn TTT nhanh hơn (tán nhuyễn theo cả chiều dọc lẫn chiều ngang) Điều này giúp rút ngắn đáng kể thời gian phaco, làm giảm nguy cơ mất tế bào nội mô

Như vậy, có thể thấy việc cải tiến kỹ thuật giữ nhân bằng đầu chóp trong phẫu thuật phaco trên TTT nhân cứng (độ V) cùng với việc áp dụng phần mềm NeoSonix và đầu phaco dang loe giúp thao tác tán nhuyễn nhân được tiến hành khá nhanh và an tòan, giúp giảm nguy cơ mất tế bào nội mô

Với đục TTT nhân cứng độ V, phẫu thuật viên nên chỉ định kỹ thuật Phaco Chop vì nhân thường có màu nâu vàng, hoặc nâu đen, lõi nhân to xơ dai không quan sát được ánh hồng đồng tử, nhưng chỉ nên chọn phẫu thuật TNTTT khi đã có nhiều kinh nghiệm bẻ nhân trong các kỹ thuật Divide and Conquer, Stop and Chop, nếu không nên chỉ định phẫu thuật mổ ngoài bao là an toàn nhất để tránh biến chứng Với kỹ thuật Phaco Chop cải biên của chúng tôi nhờ dụng cụ chopper giữ nhân cũng giúp cho phẫu thuật giữ nhân an toàn trong thì phaco nhưng thao tác này cũng đòi hỏi phẫu thuật viên phải nhiều kinh nghiệm trong xử lý bẻ những nhân quá cứng xơ dai Vì vậy, khi