Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị khuyết da đầu sau cắt ung thư tại khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng và phân loại khuyết da đầu sau cắt ung thư. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật điều trị khuyết da đầu sử dụng tổ chức tại chỗ. Đối tượng - Phương pháp: 25 bệnh nhân khuyết da đầu sau cắt ung thư được điều trị bằng phẫu thuật tạo hình với tổ chức tại chỗ; nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ KHUYẾT DA ĐẦU SAU CẮT UNG THƯ TẠI KHOA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH HÀM MẶT - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LÊ DIỆP LINH1, VŨ NGỌC LÂM1, NGUYỄN TRỌNG NGHĨA1, NGUYỄN THU PHƯƠNG1 TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng phân loại khuyết da đầu sau cắt ung thư Đánh giá hiệu phẫu thuật điều trị khuyết da đầu sử dụng tổ chức chỗ Đối tượng - Phương pháp: 25 bệnh nhân khuyết da đầu sau cắt ung thư điều trị phẫu thuật tạo hình với tổ chức chỗ; nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng Kết - Bàn luận: Tuổi trung bình bệnh nhân 66,33; nguyên nhân chủ yếu K biểu mô tế bào vảy tế bào đáy; khuyết da chủ yếu loại lớn >20cm2 (52%), phẫu thuật cắt rộng tổn thương tạo hình vạt da đầu kết hợp ghép da chiếm 52% Kết gần loại tốt 68%; kết xa loại tốt đạt 80% Kết luận: Trên bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý có diện tổn khuyết da đầu trung bình (5 - 20cm2) lớn (>20cm2) việc sử dụng vạt da cân chỗ vạt có cuống mạch ni kết hợp ghép da lựa chọn mang lại hiệu điều trị tốt Từ khóa: Tổn khuyết da đầu, ung thư da đầu, vạt cuống mạch thái dương nông, vạt chẩm ĐẶT VẤN ĐỀ Da đầu có cấu trúc giải phẫu khác biệt so với da vùng khác thể (dày, chun giãn kém, mang tóc) có chức đặc biệt che phủ hộp sọ, có tổn khuyết lớn da đầu bắt buộc phải có giải pháp tạo hình che phủ xương sọ Tổn khuyết lớn da đầu gặp nhiều loại bệnh lý (bỏng, viêm nhiễm, sau cắt u…) Tỷ lệ khuyết da đầu sau cắt bỏ ung thư (K) bệnh nhân lớn tuổi, có nhiều bệnh lý kèm theo khơng lớn ln khó khăn cho phẫu thuật viên phải cân nhắc lựa chọn giải pháp phẫu thuật Tính chất tổn khuyết sau cắt bỏ ung thư da đầu thường có kích thước lớn, thâm nhiễm tới xương sọ, lộ xương, lộ màng não, bệnh nhân lớn tuổi với bệnh lý nhiều đặt yêu cầu lựa chọn phương pháp tạo hình hiệu an tồn với thời gian phẫu thuật ngắn Đã có nhiều phương pháp chất liệu tạo hình che phủ tổn khuyết lớn da đầu với ưu nhược điểm riêng Ghép da dày xẻ đôi sử dụng dạng tổn khuyết này, Địa liên hệ: Lê Diệp Linh Email: ledieplinh@gmail.com Khoa Phẫu thuật hàm mặt Tạo hình - Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 giãn da phương pháp có nhiều ưu điểm nhiên cần nhiều lần phẫu thuật, chi phí tốn Vạt da tự với kĩ thuật vi phẫu phương pháp hiệu với khối lượng chất liệu lớn, nhiên cần trang thiết bị đại phẫu thuật viên vi phẫu, mổ kéo dài, thể trạng bệnh nhân đủ chịu đựng phẫu thuật lớn, nguy tắc mạch cao với bệnh nhân già, bệnh lý đái đường, cao huyết áp, xơ vữa mạch… Vạt da đầu chỗ với ưu điểm vượt trội chất lượng da, kỹ thuật đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, thời gian phẫu thuật phục hồi nhanh, sau mổ điều trị xạ trị sớm… giải pháp hợp lý cho trường hợp tổn khuyết lớn da đầu áp dụng phương pháp giãn da hay vạt vi phẫu Tại Khoa Phẫu thuật hàm mặt Tạo hình Bệnh viện TƯQĐ 108, có số lượng định bệnh nhân lớn tuổi tạo hình tổn khuyết lớn da đầu vạt da chỗ vạt có cuống mạch ni với kết tốt, nhiên cần có đánh giá khách quan, khoa học hiệu phương pháp Vì tiến hành đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị khuyết da đầu sau cắt Ngày nhận bài: 05/10/2020 Ngày phản biện: 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 05/11/2020 29 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ung thư khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh viện TƯQĐ 108” với hai mục tiêu: (2) Sử dụng vạt ngẫu nhiên: Vạt xoay; Vạt hoán vị; Vạt đẩy Mô tả đặc điểm lâm sàng phân loại tổn thương khuyết da đầu ung thư (3) Vạt có cuống mạch: Cuống động mạch thái dương nông cuống động mạch chẩm Đánh giá kết điều trị phẫu thuật khuyết da đầu sử dụng tổ chức chỗ Khi sử dụng vạt, vị trí lấy vạt cần ghép da sử dụng da xẻ đôi lấy từ vùng đùi vùng da đầu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có tổn khuyết da đầu nguyên nhân sau cắt rộng K vùng da đầu phẫu thuật điều trị phẫu thuật tạo hình che phủ tổn khuyết phương pháp: đóng vết mổ trực tiếp, sử dụng vạt ngẫu nhiên chỗ vạt có cuống mạch vạt cân thái dương vạt chẩm Bệnh nhân điều trị Khoa phẫu thuật hàm mặt tạo hình - Bệnh viện 108 khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2020 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng khơng nhóm chứng Mẫu nghiên cứu chọn ngẫu nhiên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ từ bệnh nhân khám điều trị Khoa phẫu thuật hàm mặt tạo hình - Bệnh viện 108 khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến 08/2020 lấy sử dụng nghiên cứu Kỹ thuật tiến hành Bệnh nhân thăm khám, phân loại, đánh giá tổn thương, lên kế hoạch điều trị, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp để che phủ kín tổn khuyết da đầu sau cắt bỏ vùng bệnh lý Khuyết da dự kiến đánh giá cắt tổn thương cách rìa khối u 1,5 - 2cm Kích thước tổn khuyết cuối xác định sinh thiết rìa mép cắt khơng cịn tế bào ung thư làm sinh thiết tức Phân loại tổn thương Trong nghiên cứu, sử dụng phương pháp chia mức độ tổn khuyết theo phương pháp tác giả Cherubino M (2013)[2], chia diện tổn khuyết da đầu thành ba nhóm: - Tổn khuyết nhỏ: diện tích < 5cm2 - Tổn khuyết trung bình: diện tích từ 5cm2 đến 20cm2 - Tổn khuyết lớn: diện tích >20cm Các phương pháp che phủ khuyết da đầu sử dụng (1) Đóng trực tiếp vết mổ 30 Đánh giá kết Đánh giá kết gần: Khi bệnh nhân viện + Tốt: Vạt che phủ hồn tồn tổn khuyết, vết mổ liền kì đầu Trong trường hợp lấy da xẻ đơi để ghép da ghép liền tốt, vùng lấy da biểu mô - 14 ngày + Khá: Vạt thiểu dưỡng mép vạt gây liền phải cắt lọc khâu bổ sung che phủ hết tổn khuyết Trong trường hợp lấy da xẻ đôi để ghép da ghép liền tốt, vùng lấy da biểu mơ - 14 ngày + Trung bình: Khi có tình trạng sau: vạt da thiểu dưỡng, hoại tử < 30% diện tích hoại tử vị trí quan trọng (lộ màng não, lộ lưới titan tạo hình…) cần có giải pháp che phủ bổ xung; vùng lấy da xẻ đôi chậm liền; vùng ghép da xẻ đôi bị hoại tử phần phải ghép bổ sung + Kém: Khi có tình trạng: vạt hoại tử 30%, lộ màng não, lưới ti tan phải tạo hình lại; vùng lấy da xẻ đôi bị chuyển độ sâu phải điều trị dài ngày; vùng ghép da bị hoại tử phải ghép lại toàn Đánh giá kết xa: Sau mổ tháng + Tốt: Vạt da mềm mại, che phủ hoàn toàn tổn khuyết Vùng lấy da ghép da (nếu có) sẹo đẹp + Khá: Khi có tình trạng: vạt da xơ cứng, sẹo thô che phủ tổn khuyết; vùng lấy ghép da sẹo thơ xấu + Trung bình: Khi có tình trạng: vạt da teo đét, xơ cứng, viêm rị vết mổ khơng lộ xương sọ; vùng lấy ghép da sẹo dày cứng, đau + Kém: Khi có tình trạng: vạt da co vón, lộ xương sọ; vùng lấy ghép da loét, không liền KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi - giới 25 bệnh nhân đủ điều kiện theo yêu cầu đối tượng nghiên cứu chọn với độ tuổi trung bình 66,33 (±17,85) với tỷ lệ nam 15/25 (60%), nữ 10/25 (40%) Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Nguyên nhân - thời gian từ mắc bệnh đến phẫu thuật TG/ NN < năm - năm K tế bào vảy K tế bào đáy Sarcom K màng não >20cm2 1 Trán Đỉnh 10/25 (40%) Đỉnh - chẩm 02/25 (8%) Chẩm 1 01/25 (4%) Thái dương 01/25 (4%) Thái dương - đỉnh 09/25 (36%) Triệu chứng Khối u Loét K tế bào vảy K tế bào đáy 5 Sarcom Đau 3/25 5/25 (20%) 13/25 (52%) Màng não Loại K/ Thành phần tổn thương Da Cốt mạc Xương K tế bào vảy 11 3 K tế bào đáy 10 1 Sarcom 2 K màng não 1 1 K tuyến bã 7/25 5/25 Tổng 10/25 7/25 (28%) Thành phần tổn thương Abccess K tuyến bã Nhận xét: Tổn khuyết lớn chiếm tỉ lệ cao liên quan - vùng giải phẫu K màng não Tổng Triệu chứng lâm sàng 11/25 - 20cm2 11/25 (44%) Nhận xét: Nguyên nhân chủ yếu gây tổn khuyết da đầu K tế bào vảy K tế bào đáy với khoảng thời gian bệnh tiến triển năm 16/24 (66,7%) Tổng < 5cm2 16/25 (64%) Vị trí/ Kích thước Tổng K tuyến bã Tổng >5 năm Vị trí - kích thước tổn khuyết sau cắt tổn thương 25/25 Nhận xét: Tổn thương da chủ yếu thường xâm nhiễm cốt mạc 1/25 Nhận xét: Ít trường hợp đau abccess nên bệnh nhân thường đến khám muộn Loại phẫu thuật Loại phẫu thuật / Loại K K tế bào vảy K tế bào đáy Sarcom Đóng trực tiếp Vạt chỗ Vạt chỗ + Ghép da Vạt chỗ + Lưới titan + Ghép da K màng não K tuyến bã Tổng 1 1 Vạt tự 12 Nhận xét: Vạt chỗ ghép da chiếm tỉ lệ cao sử dụng cho tất loại ung thư nhóm bệnh nhân Kết phẫu thuật BÀN LUẬN Kết Gần Xa Về tuổi, giới, nguyên nhân, đặc điểm tổn thương Tốt 17/25 (68%) 20/25 (80%) Khá 08/25 (32%) 05/25 (20%) Xấu 0/25 (0%) 0/25 (0%) 25 bệnh nhân chọn có độ tuổi trung bình 66,33 (±17,85) Trong số nghiên cứu trước tỷ lệ K da đầu nam thường gặp nữ nghiên cứu tỷ lệ mắc nam nữ có kết tương tự (Nam: 15/25 - 60%; Nữ: 10/25 - 40%) Nhận xét: Kết tốt tăng dần theo thời gian ổn định vạt da vùng cho da ghép 31 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Trong nhóm đối tượng này, nguyên nhân dẫn đến tổn khuyết da đầu hai thể K tế bào (tế bào đáy tế bào vảy) ung thư da melanom gây nên (21/25 - 84%) Kết tương đồng với kết báo cáo nghiên cứu trước đây[9] Về triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân điều trị Triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân phải nhập viên điều trị khối u sùi loét (21/25 (84%)) K tế bào vảy/đáy da đầu gây nên Triệu chứng đau xuất bệnh nhân sarcom K màng não (3/25 - 12%) khối abcess K tuyến bã có bệnh nhân (01/25 - 4%) Về vị trí kích thước tổn thương - tổn khuyết Archontaki M cộng có báo cáo vị trí thường xuất nhóm K tế bào đáy kích thước lớn da đầu vùng chẩm phía sau 51 đối tượng[1] Trên nhóm 25 đối tượng nghiên cứu, diện tổn khuyết lớn (>20cm2) chiếm đa số (13/25 52%) với kích thước lớn 380cm2 Vị trí tổn thương tập trung chủ yếu vùng đỉnh chẩm ( 13/25 - 52%) tỷ lệ nam nữ khơng có khác biệt lớn (Nam: 7/25 - 28%; Nữ: 6/25 - 24%) Về thành phần tổn thương Trong nhóm nghiên cứu có 07/25 bệnh nhân (28%) với diện tổn thương rộng thâm nhiễm sâu (cốt mạc, xương, màng não) ba bệnh nhân chẩn đốn mơ bệnh học với K tế bào vảy chẩn đoán K tế bào đáy xâm nhiễm đến cốt mạc Nguyên nhân dẫn đến tình trạng thâm nhiễm bốn bệnh nhân này, mà thể hay gặp K tế bào dễ thâm nhiễm nhắc đến nghiên cứu trước[4,11,13], đến điều trị muộn bị bỏ sót tổn thương điều trị tuyến tương tự nguyên nhân nêu đến nghiên cứu Uwe Wollina cộng (2019)[10] Về phương pháp phẫu thuật Chỉ định phương pháp phẫu thuật (PPPT) dựa diện tích tổn khuyết da đầu sau cắt bỏ khối K: 32 - Tổn khuyết nhỏ (< 5cm2): Đóng trực tiếp vết mổ - Tổn khuyết trung bình (5 - 20cm2): Sử dụng vạt chỗ ngẫu nhiên vạt đảo, vạt có cuống cần đóng trực tiếp nơi cho vạt - Tổn khuyết lớn (>20cm2): Sử dụng vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm kết hợp ghép da xẻ đôi che phủ phần cho vạt Trong nghiên cứu này, tổn khuyết nhỏ trung bình, định PPPT dùng tương tự tác giả trước Đối với nhóm tổn khuyết lớn, khác với số tác giả đưa định PPPT như: khoan sọ biểu mô chờ ghép da, ghép da nhân tạo (Integra) sử dụng vạt tự vi phẫu thuật với tổn khuyết lớn[2,3,15], áp dụng PPPT tạo hình sử dụng vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm kết hợp ghép da xẻ đôi che phủ phần cho vạt Về kết phẫu thuật Trong đánh giá kết gần, 17/25 bệnh nhân (68%) có kết tốt Trong đó, 07/25 bệnh nhân (28%) tổn khuyết nhỏ đóng vết mổ trực tiếp 05/25 bệnh nhân (20%) tổn khuyết trung bình sử dụng PPPT hình vạt ngẫu nhiên có 05/25 bệnh nhân (20%) nhóm có tổn khuyết lớn sử dụng vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm kết hợp ghép da xẻ đôi Sau đánh giá kết xa, số lượng kết tốt tăng thêm ba bệnh nhân từ nhóm sử dụng vạt cuống mạch - ghép da 20/25 (80%) khơng có kết xấu hai thời điểm đánh giá Kết nghiên cứu cho thấy, định PPPT đóng trực tiếp vạt ngẫu nhiên với tổn khuyết nhỏ (< 5cm2)-trung bình (5 - 20cm2) cho kết tốt phù hợp với kết nghiên cứu trước đây[2,3,15] Bên cạnh đó, kết gợi ý rằng, với tổn khuyết lớn (>20cm2), việc sử PPPT kết hợp vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm ghép da mang lại kết sau phẫu thuật khả quan với tỷ lệ vạt sống cao kết xa tốt lên, đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ vùng da có tóc tình trạng sức khỏe thường có nhiều bệnh kèm theo nhóm bệnh nhân cao tuổi Bên cạnh đó, sử dụng PPPT kết hợp vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm ghép da có thời gian phẫu thuật liền thương ngắn rủi ro so với phương pháp khác (vạt tự do, khoan sọ ghép da, ghép da nhân tạo) cuống vạt sử dụng hai động mạch thái dương nơng động mạch chẩm có khả cấp máu cho vạt da diện rộng tốt định mặt giải phẫu KẾT LUẬN Ung thư da đầu với tổn khuyết lớn trung bình bệnh nhân lớn tuổi kèm theo nhiều Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol bệnh lý đặt nhiều thách thức với phẫu thuật viên tạo hình tình trạng lâm sàng bệnh nhân thường không cho phép áp dụng kỹ thuật tạo hình phức tạp với thời gian mổ kéo dài Việc lập kế hoạch trước phẫu thuật đầy đủ với phương pháp phẫu thuật tối ưu quan trọng giúp mang lại kết tốt cho người bệnh Kết nghiên cứu cho thấy, định PPPT đóng trực tiếp với tổn khuyết nhỏ (< 5cm2) sử dụng vạt da cân ngẫu nhiên với tổn khuyết trung bình (5 - 20cm2) hoàn toàn phù hợp, đồng thời định PPPT kết hợp vạt cuống động mạch thái dương nông động mạch chẩm kết hợp ghép da xẻ đôi che phủ phần cho vạt để che phủ tổn khuyết lớn (>20cm2) nhóm nghiên cứu đưa phương án hữu dụng, an toàn, cho kết tốt với tình trạng bệnh lý nhóm bệnh nhân lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy TÀI LIỆU THAM KHẢO Archontaki M., et al (2009) Giant Basal Cell Carcinoma: Clinicopathological Analysis of 51 Cases and Review of the Literature Anticancer Research 29: 2655 - 2664 Cherubino M., et al (2013) A New Algorithm for The Surgical Management of Defects of the Scalp ISRN Plast Surg, 2013, - Cleyton.D Souza (2012) Reconstruction of large scalp and forehead defects following tumor resection: personal strategy and experience analysis of 25 cases Rev Bras Cir Plást 2012; 27(2):227-37 Keck M, et al (2012) Primary cutaneous adenoid carcinoma of the scalp GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2012;1: Doc04 Nguyễn Bắc Hùng (2006), Bài giảng phẫu thuật tạo hình Nguyễn Huy Phan (1999), Lịch sử phát triển kỹ thuật vi phẫu thần kinh giới Việt Nam Onishi K., et al (2005) Repair of scalp defect using a superficial temporal fascia pedicle VY advancement scalp flap Br J Plast Surg, 58 (5), 676 - 680 Uwe Wollina, et al (2012) Giant Epithelial Malignancies (Basal Cell Carcinoma, Squamous Cell Carcinoma): A Series of 20 Tumors from a Single Center J Cutan Aesthet Surg 2012 JanMar; 5(1): 12 - 19 10 Uwe Wollina, et al (2019) Nonmelanoma Skin Cancer with Skull Infiltration and Cranial Involvement Open Access Maced J Med Sci 2019 Sep 30; 7(18): 3030 - 3033 11 Uwe Wollina, et al (2017).Very rare amelanotic lentigo maligna melanoma with skull roof invasion Open Access Maced J Med Sci 2017; 5(4):458 - 461 12 Trần Thiết Sơn (2007) Nhận xét kết tạo hình khuyết lớn da đầu 13 Sicinska J, et al (2007) Cylindroma transforming into basal cell carcinoma in a patient with Brooke-Spiegler syndrome J Dermatol Case Rep 2007; 1(1): - 14 Zayakova Y., et al (2013) Application of Local Axial Flaps to Scalp Reconstruction Arch Plast Surg, 40(5), 564 15 Yuqiu Zhou, et al (2020) An algorithm for onestage malignant oncologic scalp reconstruction Ann Transl Med 2020; 8(7): 432 16 William C Grabb (1979) Basic Techniques of Plastic Surgery Nguyễn Bắc Hùng (2017), Bài giảng phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ 33 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SUMMARY The result of surgical treatment for scalp defect after cancer resection at the Maxillofacial and Plastic surgery Department in 108 Central Military Hospital Objectives: To describe the clinical features and classify the scalp defect after cancer surgery Evaluate the surgical effectiveness of scalp defect treatment by local tisue Object-Method: 25 patients with scalp defect after cancer surgery are treated with plastic surgery with local tisue; Non-controlled clinical intervention, progressive research Results-Discussion: The average age of the patient was 66.33; The main cause is squamous and basal cell epithelial cancer; skin defects are mainly large types >20cm2 (52%), extensive surgery of scalp flap shaping surgery combined with skin grafting accounts for 52% The near result was good at 68%; the far results are good with 80% Conclusion: In elderly patients with many combined diseases when there is a medium (5 - 20cm2) and large (>20cm2) scalp defect, the use of local skin flap in combination with skin graft is the best treatment option Key words: Scalp defect, scalp cancer, superficial temporal pedicle flap, occipital pedicle flap 34 ... loại, đánh giá tổn thư? ?ng, lên kế hoạch điều trị, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp để che phủ kín tổn khuyết da đầu sau cắt bỏ vùng bệnh lý Khuyết da dự kiến đánh giá cắt tổn thư? ?ng cách...Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol ung thư khoa phẫu thuật tạo hình hàm mặt - Bệnh viện TƯQĐ 108? ?? với hai mục tiêu:... lâm sàng phân loại tổn thư? ?ng khuyết da đầu ung thư (3) Vạt có cuống mạch: Cuống động mạch thái dương nông cuống động mạch chẩm Đánh giá kết điều trị phẫu thuật khuyết da đầu sử dụng tổ chức chỗ