ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHẢY MÁU NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHẢY MÁU NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ - BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Nguyễn Văn Thông, Đinh Thị Hải Hà, Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Hồng Quân, Nguyễn Hoàng Ngọc, Lê Đình Toàn, Đỗ Mai Huyền Bệnh viện trung ương QĐ 108 TÓM TẮT 1195 bệnh nhân chảy máu não (CMN) tăng HA điều trị bảo tồn Trung tâm đột quỵ não-BVTƯQĐ108 từ (1/2003-7/2011) Mục tiêu: tìm hiểu triệu chứng lâm sàng, yếu tố liên quan đánh giá kết điều trị nội khoa CMN Phương pháp: tiến cứu theo dõi dọc Kết quả: nam (73,3%), nữ (26,7%); tuổi trung bình 62,42 ± 14,47 tuổi; thời gian vào viện 24h đầu (49,1%); tiền sử đột quỵ (13,8%); đái tháo đường (4,6%); tăng lipid máu (23,6%); bạch cầu tăng-chuyển trái vào (37,7%); giảm Natri máu (30,7%), giảm kali (40,7%); chảy máu nhân xám (40,2%); đồi thị (22,0%); thái dương (12,6%); khối lượng ổ máu tụ < 30ml (67,9%), 30-60ml (18,9%), > 60ml (13,2%) Điểm Glasgow vào < (18,2%), ≥ (81,8%); thở máy (25,2%); ngày điều trị trung bình (17 ± 2,5) ngày; tỷ lệ sống (88,7%); tử vong-xin (11,3%); phục hồi chức hoàn toàn (20,5%), phục hồi phần (56,3%), không phục hồi (11,9%) Từ khóa: Chảy máu não tăng huyết áp, kích thước ổ máu tụ, điểm Glasgow Summary Evalutation of the reults of 1195 intracerebral hypertensive hemorrhages patients by medical managements at Stroke Center of 108 Military central Hospital from (1/2003-7/2011) Aims: Evaluates the frequency of relation farctors, symptoms and assessment the results of medical managements of intracerebral hypertensive hemorrhages Method: prospective and follow-up Results: male (73,3%), female (26,7%); overall mean age was (62,42 ± 14,47); from onset to hospital: first 24h (49,1%); history of stroke (13,8%); diabetes (4,6%); hyperlipidemia (23,6%); hyperleukocytosis (37,7%); hyponatremia (19,4%), hypokalemia (27,4%); hematoma in the lateral basal ganglionic capsular region (40,2%); thalamus (22,0%); temporal lobe (12,6%) The volume of the hematoma that are < 30ml (67,9%); 30-60ml (18,9%) and > 60ml (13,2%) Initial of Glasgow coma < (18,2%), ≥ (81,8%); mechanical hyperventilation (25,2%); average hospitalisation time were (17 ± 2,5) days; suvivor (88,7%), death (11,3%); perfect recover of function (20,5%), the part recover of function (56,3%), nonrecover of function (11,9%) Keyword: Intracerebral hypertensive hemorrhage, volume of the hematoma, Glasgow coma I ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu não chiếm từ 15-20% tổng số bệnh nhân (BN) đột quỵ não (ĐQN) chảy máu nguyên phát chiếm (80-85%) thứ phát (15-20%) Trên 50% trường hợp chảy máu sọ nguyên phát có liên quan với tăng huyết áp (HA) 30% liên quan tới bệnh mạch máu dạng tinh bột Chảy máu nhu mô não tăng HA nguyên nhân dẫn đến tử vong tàn phế vòng tháng với tỷ lệ từ 30-50%, có khoảng 20% phục hồi chức độc lập thời điểm sau chảy máu não tháng Trong năm từ (1/2003-7/2011) Trung tâm Đột quỵ não-Bệnh viện TƯQĐ108 tiếp nhận 1195 (BN) chảy máu não cấp tăng HA vào điều trị, thu kết định Để rút kinh nghiệm điều trị, tiến hành tổng kết đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều trị nội khoa bệnh nhân CMN tăng HA nhằm: - Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy liên quan chảy máu não tăng huyết áp bệnh nhân nghiên cứu - Đánh giá kết điều trị nội khoa chảy máu não tăng huyết áp Trung tâm đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ108 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 1195 BN chảy máu não tăng HA xác định lâm sàng phim CT.Scan sọ não ngày từ khởi phát, điều trị Trung tâm đột quỵ não-BVTƯQĐ108 từ (1/2003-7/2011) Các BN điều trị theo phác đồ thống [14]: + Lưu thông đường thở, thở oxy (3-4 lít/phút), thông khí học (nếu có định) + Đầu cao 30 độ, thẳng trục, điều chỉnh yếu tố nguy (nếu rối loạn) + Duy trì HA (HATT ≤ 180mmHg, HATTr ≤ 100mmHg), bù đủ dịch, điện giải + Chống phù não, bội nhiễm (nếu có định), thuốc bảo vệTK (Cerebrolysin) + Tập phục hồi chức sớm, nuôi dưỡng Chỉ định thở máy (Mechanical Ventilation) + Glasgow ≤ điểm giảm nhanh ≥ điểm/hoặc xu hướng vào hôn mê + BN máu tụ lều có khối lượng > 30ml có phù não, có biểu suy hô hấp (nhịp thở > 30 lần/phút, sPO2 < 90% pO2 < 60mmHg), ùn tắc đờm dãi cần bảo vệ đường thở + Chảy máu thân não gây block dẫn truyền thần kinh cơ, thoát vị não + BN chảy máu não kích thích nhiều phải dùng thuốc an thần Quy trình thở máy: + BN gây ngủ (Midazolam 0,5mg + Fentanyl 5mg) tỷ lệ 2:1; pha 50ml Natriclorua0,9%, bơm tiêm điện trì 24/24 giờ, đạt trạng thái ngủ + Thở máy theo chế độ AC + Tùy theo mức diễn biến ý thức số sinh tồn để trì thời gian thở máy tiến hành cai máy theo quy trình - Nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc, thống kê phần mềm SPSS 13.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1- Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 1: Các đặc điểm BN nghiên cứu vào viện Đặc điểm Trung bình (SD), Đặc điểm Trung bình (SD), Số lượng (%) Số lượng (%) Tuổi 62,42 ± 14,47 Nghiện rượu*** 91 (7,6) Nam: 876 (73,3) Nghiện thuốc**** 64 (5,4) Nữ: 319 (26,7) Tăng lipid 265 (23,6) máu***** Tăng huyết áp* 772 (64,6) 165 (13,8) Đột quỵ cũ Đái tháo đường** 55 (4,6) *HATT ≥ 140mmHg HATTr ≥ 90mmHg dùng thuốc điều trị tăng HA ** Glucose máu ≥ 7mmol/L (lúc đói) điều trị đái tháo đường *** Uống rượu > 180ml, uống hàng ngày liên tục năm đột quỵ **** Hút > 10 điếu thuốc hàng ngày năm liên tục khởi phát đột quỵ ***** Cholesterol > 5,5mmol/L HDL-C < 1mmol/L Bảng 2: Một số đặc điểm dịch tễ BN vào viện Số BN năm Trung bình (SD), Đối tượng, Trung bình (SD), số lượng (%) Thời gian vào viện số lượng (%) 2003 88 (7,4) Quân 100 (8,4) 2004 94 (7,9) Quân hưu 242 (20,3) 2005 107 (9,0) Bảo hiểm khác 496 (41,5) 2006 125 (10,5) Dân (dịch vụ) 357 (29,9) 2007 129 (10,8) Vào viện* 2008 170 (14,2) ≤ 3h 48 (4,0) 2009 156 (13,1) > - ≤ 6h 181 (15,1) 2010 230 (19,2) > - 24h 358 (30,0) 2011 (1-7/2011) 96 (8,0) > 24 – 72h 292 (24,4) > 72 - < ngày 316 (26,4) * Thời gian từ khởi phát đến vào viện Bảng 3: Một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BN vào viện Đặc điểm Trung bình (SD), Đặc điểm Trung bình (SD), số lượng (%) số lượng (%) Mạch 86,56 ± 17,33 Vị trí chảy máu: Nhiệt độ 36,8 ± 1,73 Nhân xám TW 480 (40,2) HA: Tâm thu 156,62 ± 25,71 Đồi thị 263 (22,0) Tâm trương 92,9 ± 16,42 Thùy trán 26 (2,2) Điểm Glasgow: Thùy thái dương 150 (12,6) ≤ điểm 218 (18,2) Thùy đỉnh 74 (6,2) – 12 điểm 338 (28,3) Thùy chẩm 20 (1,7) 13-15 điểm 639 (53,5) Thân não 71 (5,9) Bạch cầu↑, chuyển trái 451 (37,7) Tiểu não 97 (8,1) Tăng Glucose máu 651 (54,5) Não thất 14 (1,2) Tăng Ure máu 179 (15,0) Thể tích khối máu tụ* Tăng Creatine máu 216 (18,1) Nhỏ (< 30ml) 688 (67,9) Rối loạn điện giải: Vừa (30 – 60ml) 191 (18,9) ↑ Natri máu 66 (5,5) Lớn (> 60ml) 134 (13,2) ↓ Natri máu 367 (30,7) Ngày điều trị trung 17 ± 2,5 bình ↑ Kali máu 13 (1,1) ↓ Kali máu 486 (40,7) * Theo Broredick 3.2- Vị trí chảy máu não Biểu đồ 1: Phân bố theo vị trí chảy máu 2.2 12.6 nhân xám 6.2 22.0 đồi thị 1.7 5.9 trán thái dương 15.2 đỉnh 8.1 chẩm 1.2 thân não tiểu não não thất 40.2 Nhận xét: Tỷ lệ chảy máu nhân xám trung ương (nhân bèo, nhân đuôi, bao trong) chiếm (40,2%); đồi thị (22,0%), thùy thái dương (12,6%); Chảy máu lều (thân não, tiểu não) chiếm (14,0%); chảy máu não thất (1,2%) 4- Kết điều trị 4.1- Kết theo thang điểm Glasgow Biểu đồ 2: Điểm Glasgow vào viện viện tỷ lệ % 100 78.2 80 53.5 60 Glasgow vào Glasgow 28.3 40 18.2 20 7.4 14.5 ≤8 9.-12 13.-15 Nhận xét: Glasgow ≤ điểm vào (18,2%), (14,5%); Glasgow (9-12 điểm) vào (28,3% - 7,4%); điểm Glasgow (13-15 điểm) vào (53,5%) tăng lên (78,2%) 4.2- Kết phục hồi sức Biểu đồ 3: Sức tay vào viện viện 60 53.1 50 39.3 40 sức tay vào 30 sức tay 20 14.6 9.0 10 12.9 14.6 9.5 9.2 11.5 6.2 0 12.5 7.8 sức tay Nhận xét: Có cải thiện sức tay sau đợt điều trị (p < 0,05) Biểu đồ 4: Sức chân vào viện viện tỷ lệ % 50 44.5 40 sức chân vào 30 31.1 16.2 20 17.5 11.0 11.4 sức chân 13.8 15.7 10 9.3 12.6 8.9 8.0 sức chân Nhận xét: Có cải thiện sức chân vào sau đợt điều trị (p < 0,05) 4.3- Kết sử dụng thông khí học (thở máy) Bảng 4: Tỷ lệ BN sử dụng thông khí học Thở máy Điểm Glasgow Máu tụ lều (ml) Máu tụ lều (ml) (n, %) (n, %) (n, %) ≤8 9-12 13-15 < 30 30-60 > 60 Thân Tiểu não não 177 91 33 79 72 88 32 28 Thở máy (81,2) (26,9) (5,2) (11,5) (37,7) (65,7) (45,1) (28,9) 41 247 606 609 119 46 39 69 Không thở máy (18,8) (73,1) (94,8) (88,5) (62,3) (34,3) (54,9) (71,1) Cộng (n) 218 338 639 688 191 134 71 97 (%) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) (100) Chảy máu não thất (n, %) (14,3) 12 (85,7) 14 (100) P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 p Nhận xét: Trên 218 BN vào có điểm Glasgow ≤ điểm có 177 (81,2%) BN phải thở máy, 977 BN vào có điểm Glasgow ≥ điểm có 124 (12,7%) thở máy - Có (65,7%) BN tích khối máu tụ > 60ml phải thở máy, (45,1%) BN chảy máu thân não (28,9%) BN chảy máu tiểu não phải thở máy Bảng 5: Tỷ lệ phục hồi chức BN thở máy không thở máy với vị trí thể tích ổ máu tụ Nội dung Thể tích khối máu tụ (ml) Vị trí khối máu tụ (n, %) (n = 299)* (n, %) (n = 301) < 30 30-60 > 60 Nhân Đồi thị Thùy Thân Tiểu xám não não não Có PH 30 12 13 18 11 (12,5) 12 (21,4) (26,1) (13,6) (13,3) (15,3) (19,3) (37,5) Không PH 16 11 50 40 32 52 28 (25,0) 13 (39,3) Xin (43,5) (45,5) (32,7) (44,1) (49,1) (40,6) 25 (21,4) Tử vong 11 (9,5) 28 30 32 13 (39,1) (18,8) (17,9) (31,8) (30,6) (27,1) (22,8) 11 (9,5) 15 (3,1) (9,1) 23 16 (8,8) (23,4) (23,5) (13,5) Cộng 115 88 98 118 57 64 32 28 p P 0,002 P = 0,013 * BN chảy máu não thất Nhận xét: Có 301 BN phải thở máy (38,2%) tích khối máu tụ < 30ml tỷ lệ phục hồi (26,1%), tử vong - xin (19%); (29,2%) BN thể tích khối máu tụ từ 30-60ml có tỷ lệ phục hồi (13,6%), tử vong - xin (40,9%); thể tích > 60ml có phục hồi (13,3%), tử vong - xin (54,1%) - Ở BN thở máy, tỷ lệ BN tử vong nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối nhà là: nhân xám (16,0%), đồi thị (6,0%), thùy não (13,4%), tiểu não (3,7%) thân não (2,34%) Bảng 6: Tỷ lệ phục hồi chức BN thở máy liên quan với điểm Glasgow vào viện (301BN) Điểm Glasgow Tình trạng phục hồi chức viện (n, %), Có phục hồi Không phục hồi Xin Tử vong p ≤ điểm 25 (14,1) 73 (41,2) 53 (29,9) 26 (14,7) P = 0,023 – 12 điểm 25 (27,5) 34 (37,4) 20 (22,0) 12 (13,2) 13 – 15 điểm (15,2) 15 (45,5) (27,3) (12,1) Cộng 55 122 82 42 Nhận xét: thống kê 301 BN thở máy thấy (18,3%) có phục hồi, không phục hồi (40,5%) (41,2%) BN tử vong nặng xin 4.3- Mối liên quan điểm Glasgow với vị trí chảy máu phục hồi chức Bảng 6: Mối liên quan điểm Glasgow vào vị trí chảy máu não Vị trí chảy máu Điểm Glasgow Cộng p (n, %) ≤8 9-12 13-15 (n, %) (n, %) (n, %) Nhân xám trung ương 78 (16,3) 152 (31,7) 250 (52,1) 480 (100%) P < 0,001 Đồi thị Thùy trán Thùy thái dương Thùy đỉnh Thùy chẩm Thân não Tiểu não Chảy máu não thất 43 (16,3) (7,7) 43 (28,7) (4,1) (5,0) 27 (38,0) 19 (16,9) (14,3) 79 (30,0) 11 (42,3) 45 (30,0) 17 (23,0) (15,0) 14 (19,7) 17 (15,7) (0,0) 141 (53,6) 13 (50,0) 62 (41,3) 54 (73,0) 16 (80,0) 30 (42,3) 61 (62,9) 12 (85,7) 263 (100%) 26 (100%) 150 (100%) 74 (100%) 20 (100%) 71 (100%) 97 (100%) 14 (100%) Cộng (%) 218 338 639 1195 (100) Nhận xét: Điểm Glasgow ≤ điểm có 164 (35,73%) BN chảy máu thuộc khu vực cấp máu động mạch não 46 (10%) chảy máu lều Điểm Glasgow (9-12 điểm) tỷ lệ 276 (81,6%) 31 (9,2%) Glasgow (13-15 điểm) tỷ lệ 453 (71,0%) 91 (5,8%) Bảng 7: Mối liên quan điểm Glasgow vào tỷ lệ phục hồi chức Nội dung Điểm Glasgow Cộng p (n,%) ≤ (n,%) 9-12 (n,%) 13-15 (n,%) Phục hồi hoàn toàn (1,0) (6,2) 90 (92,8) 97 (100%) P < 0,001 Tự lại (2,0) 22 (14,9) 123 (83,1) 148 (100%) Đi lại có người dìu 33 (9,9) 100 (30,0) 200 (60,1) 333 (100%) Ngồi giường 39 (11,5) 124 (36,7) 175 (51,8) 338 (100%) Không phục hồi 53 (41,1) 47 (36,40 29 (22,5) 129 (100%) Nặng lên (30,8) (23,1) (46,2) 13 (100%) Xin * 59 (62,1) 24 (25,3) 12 (12,6) 95 (100%) Tử vong 26 (61,9 12 (28,6) (9,5) 42 (100%) Cộng (%) 218 338 639 1195 (100%) Nhận xét: Điểm Glasgow thấp, tỷ lệ PHCN viện giảm: Glasgow ≤ có (1,84%) phục hồi hoàn toàn, phục hồi phần (33,2%), tử vong-xin (39,2%) Glasgow 13-15 điểm tỷ lệ phục hồi tương tự (33,7% - 58,4% - 5,4% 2,5%) Bảng 8: Liên quan thể tích khối máu tụ lều tỷ lệ PHCN (1013 BN) Nội dung Thể tích khối máu tụ (ml) Cộng p (n, %) < 30 (n, %) 30-60 (n, %) > 60 (n, %) Phục hồi hoàn toàn 62 (91,2) (7,6) (1,5) 68 P < 0,001 Tự lại 96 (87,3) 10 (9,1) (3,6) 106 Đi lại có người dìu 224 (77,5) 41 (14,2) 24 (8,4) 289 Ngồi giường 211 (69,9) 63 (20,9) 28 (9,3) 302 Không phục hồi 56 (48,7) 36 (31,3) 23 (20,0) 115 Nặng lên (63,6) (27,3) (9,1) 11 Xin * 22 (26,8) 28 (34,1) 32 (39,0) 82 Tử vong 10 (27,8) (13,9) 21 (58,3) 36 Cộng (%) 688 191 134 1013 (100%) * Nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối nhà Nhận xét: Sự PHCN phụ thuộc vào khối lượng máu chảy (khối lượng nhỏ phục hồi nhanh, tỷ lệ tử vong tàn phế thấp; khối lượng lớn phục hồi chậm, tỷ lệ tử vong tàn phế cao (p < 0,001) 4.4- Kết tổng hợp sau điều trị Bảng 9: Kết tổng hợp phục hồi chức sau điều trị (n = 1195BN) Nội dung Phục hồi hoàn toàn Tự lại Đi lại có người dìu Ngồi giường Không phục hồi Nặng lên Xin * Tử vong Cộng (n, %) Số lượng (%) 97 (8,1) 148 (12,4) 333 (27,9) 338 (28,4) 129 (10,8) 13 (1,1) 95 (7,9) 42 (3,4) -1195 (100) Tử vong 3.5 Xin 7.9 1.1 Nặng lên Không phục hồi 10.8 Tại giường 28.3 Dìu lại 27.9 Tự lại 12.4 PHHT 8.1 10 15 20 25 30 35 Biểu đồ 5: Kết phục hồi chức viện * Nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối nhà Nhận xét: Tỷ lệ phục hồi hoàn toàn tự lại (20,5%); phục hồi phần (56,3%); không phục hồi nặng lên (11,9%); nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối tử vong (11,3%) IV BÀN LUẬN - Các đặc điểm BN chảy máu não nhu mô (tuổi, giới, yếu tố nguy yếu tố liên quan) tương tự kết nghiên cứu tác giả nước [4], [9], [11] Thời gian vào viện 24 đầu chiếm (49,1%) ngày đầu (73,5%) nói lên triệu chứng rầm rộ chảy máu não làm người bệnh phải đến viện ngay, theo Nguyễn Minh Hiện CS 68 ca chảy máu lều tỷ lệ đến trước (27,4%) sau 18 (39,5%) [2], - Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng (mạch, nhiệt độ, huyết áp, bạch cầu tăng chuyển trái, mức glucose máu, đặc điểm rối loạn điện giải ) đặc trưng cho chảy máu não tương tự thống kê y văn nước giới [6], [10] - Dự báo tiên lượng chảy máu nhu mô não tăng HA yếu tố đặc điểm BN, yếu tố nguy yếu tố liên quan phụ thuộc vào số yếu tố (sự lan rộng, vị trí máu tụ, mức độ rối loạn ý thức, khối lượng chảy máu vào não thất, phù nề quanh khối máu tụ tràn dịch não ) [8], [16] Trong nghiên cứu muốn phân tích sâu ba đặc điểm BN nhập viện cho có giá trị dự báo quan trọng hậu sau chảy máu não là: khối lượng kích thước ổ máu tụ, vị trí chảy máu tình trạng ý thức (điểm Glasgow) + Điểm Glasgow nhập viện: 1195 BN chảy máu não nghiên cứu có (18,2%) có điểm Glasgow vào ≤ điểm, điểm Glasgow từ 9-12 điểm (28,3%) điểm Glasgow từ 13-15 điểm (53,5%) Điểm Glasgow vào thấp gián tiếp nói lên mức độ tổn thương não nặng, tỷ lệ phục hồi chức viện giảm (điểm Glasgow vào ≤ điểm (1,84%) phục hồi hoàn toàn, phục hồi phần (33,2%), không phục hồi (26,2%), tử vong nặng xin (39,2%) Ngược lại, điểm Glasgow vào từ 13-15 điểm tỷ lệ phục hồi hoàn toàn (33,7%), phục hồi phần (58,4%), không phục hồi (5,4%), tử vong xin (2,5%) + Về vị trí chảy máu: theo Michael J.Aminoff , hạch chiếm xấp xỉ 40%, đồi thị 30%, vỏ não 20%, thân não tiểu não 10% [12], Caplan's cộng sự: nhân bèo-hạch (25-40%), đồi thị (15-30%), chảy máu thùy (10-30%), nhân đuôi (5-10%), cầu não (5-10%), tiểu não (5-10%) chảy máu não thất (0-5%)[11] Kết nghiên cứu khu vực chảy máu: nhân xám trung ương (40,2%), đồi thị (22,0%); chảy máu thùy (thùy thái dương, thùy đỉnh, thùy chẩm, thùy trán) 22,7%; chảy máu thân não (5,9%) chảy máu tiểu não (8,1%), chảy máu não thất (1,2%) Vậy có liên quan điểm Glasgow nhập viện khu vực chảy máu não không? Chúng ta biết điểm Glasgow thấp rối loạn ý thức nặng dự hậu xấu, tỷ lệ tử vong tàn phế cao Kết thống kê BN chảy máu não nghiên cứu có rối loạn ý thức (điểm Glasgow ≤ 12 điểm) cho thấy chảy máu thùy thái dương có tỷ lệ cao (58,7%) tiếp thân não (57,7%), nhân xám (48,0%), đồi thị (46,3%) Rõ ràng, rối loạn ý thức có liên quan đến tổn thương trực tiếp đè ép hệ lưới Caplan's thống kê 60 BN chảy máu não lều thấy 23% ngủ lịm, 27% hôn mê trạng thái stupor [11] Các vị trí tiểu não, thùy đỉnh thùy chẩm tỷ lệ rối loạn ý thức thấp hơn, (32,6% - 27,1% 20,0%) Riêng thùy trán có 13 trường hợp, tỷ lệ rối loạn ý thức liên quan chế khác + Kích thước khối lượng ổ máu tụ: Vũ Ngọc Tý, Cao Phi Phong, Vũ Anh Nhị [7] 41ca chảy máu nhân bèo thấy thể tích trung bình khối máu tụ 27,96 ± 20,97cm³ Caplan's trích dẫn nghiên cứu Hier DB, Walshe T Littl J [11] thấy chảy máu nhân bèo có kích thước > 140mm² slice, chảy máu đồi thị có đường kính lớn > 3,3cm kích thước ổ máu tụ tiểu não > 3cm có hậu nghèo nàn Nghiên cứu thu kết quả: thể tích < 30ml (67,9%), từ 30-60ml (18,9%) > 60ml (13,2%) Đánh giá kết sau đợt điều trị viện cho thấy thể tích ổ máu tụ < 30ml tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 23%, phục hồi phần 63,2%, tử vong nặng xin 4,65% Cũng tương tự khối lượng ổ máu tụ từ 30-60ml tỷ lệ (7,85-54,4-17,3%) khối lượng > 60ml tỷ lệ (3,7338,8-39,5%) Rõ ràng thể tích ổ máu tụ có liên quan trực tiếp đến kết điều trị đè ép nhu mô não, phù não xung quanh [8], [13] - Y văn xác nhận, nâng đầu giường, tăng thông khí, kiểm soát nhiệt độ dẫn lưu não thất làm giảm áp lực nội sọ (ICP) Mặt khác, thái tác nhân ưu trương làm khuếch tán vào ICH nguyên nhân làm tăng thứ phát khối lượng máu tụ gọi vào dịch Langfitt [11] ý manitol tăng thông khí mạnh có hiệu làm giảm ICP bệnh nhân ICH Phân tích 301 trường hợp phải thông khí học (thở máy) vào, biện pháp để giảm áp lực nội sọ tiến hành phác đồ điều trị chung, nhận thấy định thở máy mà y văn nêu, có hai để tiến hành cho BN thở máy góp phần quan trọng giảm ICP mức rối loạn ý thức (điểm Glasgow) khối lượng vị trí ổ máu tụ + Về rối loạn ý thức có (81,2%) BN có điểm Glasgow vào viện ≤ điểm phải thở máy (là BN có định thở máy tuyệt đối) nhóm có điểm Glasgow ≥ điểm có (12,7%) phải thở máy (ở BN khối lượng ổ máu tụ lớn, BN đến sớm, điểm Glasgow vào ≥ điểm đánh giá lâm sàng xu hướng rối loạn ý thức nặng, điểm Glasgow vào giảm nhanh điểm theo thang điểm), chủ động cho thở máy để đảm bảo thông khí Nhận định đồng quan điểm Trần Thanh Hùng Vũ Anh Nhị nghiên cứu 91 BN đột quỵ cấp có đặt nội khí quản nhận thấy tỷ lệ tử vong BN có liên quan chặt trẽ với mức độ hôn mê tổn thương thần kinh thời điểm trước lúc đặt nội khí quản nên tiến hành đặt nội khí quản sớm trước hôn mê sâu tổn thương thân não không hồi phục xẩy [3] Kết tỷ lệ phục hồi chức sau đợt điều trị với bệnh nhân thở máy có điểm Glasgow vào viện ≤ điểm là: có phục hồi (14,2%), không phục hồi (41,2%), tử vong nặng xin (44,6%) Trong BN thở máy có điểm Glasgow ≥ điểm có tỷ lệ tương tự (24,2% - 39,5% 36,3%) + Về kích thước vị trí khối máu tụ có thở máy thở máy thống kê cho thấy chảy máu lều: khối lượng ổ máu tụ > 60ml có (65,7%) phải thở máy, thở máy (34,3%); từ 30-60ml phải thở máy (37,7%), thở máy (62,3%), khối lượng < 30ml có (11,5%) phải thở máy tỷ lệ thở máy (88,5%) máu tụ lều: tỷ lệ thở máy chảy máu thân não (45,1%), thở máy (54,9%) tiểu não tỷ lệ (28,9 71,1%) Mặt khác, kết viện nhận thấy khối lượng > 60ml có 13,3% có phục hồi, tử vong xin (54,1%); khối lượng từ 30- 60ml phục hồi (13,6%), tử vong xin (40,9%) khối lượng < 30ml tỷ lệ phục hồi (26,1%), tử vong xin (19%) Kết khối lượng ổ máu tụ cân nhắc để định thở máy sớm khối lượng ổ máu tụ lớn mức rối loạn ý thức nặng trình vỡ động mạch gây chảy máu não làm cho (a) máu tràn mạch hình thành máu tụ, (b) máu tụ lan rộng, chảy máu tiếp diễn (c) phát triển phù nề quanh ổ máu tụ làm tăng áp lực nội sọ (ICP) Sự tăng ICP làm giảm đáp ứng giảm thông khí Ngược lại, giảm thông khí oxy động mạch thấp, CO2 cao dẫn đến giãn mạch làm tăng thêm ICP Sự trì đường thở tốt thông khí học làm giảm nhanh ICP Theo Caplan's, máu tụ lan rộng thêm khoảng 33% kích thước khoảng 1/3 BN đầu khởi phát, khoảng 12% BN khác có máu tụ trải rộng 20 tiếp sau Sự lan rộng khối máu tụ biến chứng phổ biến ICH, làm tăng thêm tồi tệ thần kinh Sự lan rộng không tái chảy máu chảy máu tiếp diễn Dự báo máu tụ lan rộng gồm (khối lượng máu ban đầu lớn, viền chảy máu không đều, rối loạn chức gan, tăng HA, tăng glucose máu, lạm dụng rượu nhiều ) [15] Kết tổng hợp viện cho thấy BN chảy máu nhu mô não tăng HA điều trị Trung tâm đột quỵ-BVTƯQĐ108, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn (8,1%), tự phục vụ (12,4%), phục hồi phần (56,3%), không phục hồi (11,9%), tử vong nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối (11,3%) Tỷ lệ viện 103 sau điều trị tuần là: phục hồi tốt (34,7%), phục hồi (45,6%), tử vong nặng xin (19,8%) [2] Trần Thanh Hùng-Vũ Anh Nhị nghiên cứu 91BN đột quỵ cấp có đặt nội khí quản (có 71,5%) chảy máu não, tỷ lệ sống 36,3%, tử vong (63,7%) [3] Gần nhà lâm sàng tiến hành dùng yếu tố VII (rFVIIa) cho BN chảy máu não Một thử nghiệm có đối chứng 399 BN dùng yếu tố VII với liều 40µg, 80µg 160µg/kg thấy tỷ lệ tử vong 90 ngày 29% nhóm placebo 18% nhóm kết hợp yếu tố VII [11] So với kết công bố nước giới, kết điều trị đáng khích lệ tuân thủ nghiêm ngặt quy trình điều trị Trung tâm đột quỵ có đủ trang thiết bị trình độ chẩn đoán chăm sóc toàn diện đột quỵ não V KẾT LUẬN Trên 1195 BN chảy máu não nghiên cứu Trung tâm đột quỵ não-BVTƯQĐ108 từ (1/2003 – 7/2011) điều trị tích cực theo phác đồ thống nhận thấy: 1-Một số yếu tố nguy yếu tố liên quan nhập viện bao gồm: - Nam (73,3%); tuổi trung bình (64,42 ± 14,47); thời gian đến viện 72 (73,5%); ngày điều trị trung bình (17±2,5 ngày) - Mức độ ý thức nhập viện: Glasgow ≤ điểm (18,2%); từ 9-12 (28,3%); từ 13-15 điểm (53,5%) - Thể tích khối máu tụ: < 30ml (67,9%), 30-60ml (18.9%), > 60ml (13,2%); máu tụ lều (84,8%), lều (14,0%), chảy máu não thất (1,2%) - Tỷ lệ BN phải thở máy 25,2% 2- Các yếu tố liên quan đến kết điều trị - Điểm Glasgow nhập viện thấp, tỷ lệ PHCN viện giảm - Thể tích khối máu tụ nhỏ, tỷ lệ PHCN viện cao - Chưa xác định giá trị thở máy (Mechanical Ventilation) chảy máu não (mức ý thức, thể tích, vị trí khối máu tụ) với tỷ lệ tử vong phục hồi chức năng, thở máy góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong tăng phục hồi phác đồ điều trị tích cực chảy máu não Trung tâm Đột quỵ não - BVTƯQĐ108 - Kết tổng hợp sau đợt điều trị nội trú viện: Phục hồi hoàn toàn tự phục vụ 20,5%; phục hồi phần 56,3%; chưa phục hồi 11,9%; tử vong nặng xin chăm sóc giai đoạn cuối 11,3% Kiến nghị: - Chảy máu não tăng huyết áp có điểm Glasgow ≤ điểm xu hướng vào hôn mê, suy hô hấp, ùn tắc đờm rãi, block dẫn truyền thần kinh cơ, thoát vị não, phù não rộng, khối lượng 60ml, dùng an thần, cần thở máy sớm để bảo vệ đường thở, nâng cao hiệu điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Lê Đức Hinh, Lê Quang Bài, Lê Điển Nhi nhóm chuyên gia (2009), Tai biến mạch máu não, nhà xuất Y Học, 535-573 2- Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Chí Dũng (2007), Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính số yếu tố tiên lượng đột quỵ chảy máu bán cầu đại não bệnh nhân 50 tuổi, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 38-42 3- Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị (2007), Các yếu tố tiên lượng sống tử vong sớm bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 117-122 4- Trịnh Thị Khanh (2007) Nghiên cứu số yếu tố tiên lượng bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 105-109 5- Nguyễn Văn Thông (2009), Bệnh mạch máu não đột quỵ, nxb Y Học 6- Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông, Đỗ Mai Huyền CS (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số yếu tố tiên lượng bệnh nhân đột quỵ chảy máu ổ lớn lều, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 21-24 7- Nguyễn Ngọc Túy, Cao Phi Phong, Vũ Anh Nhị (2010), Nghiên cứu yếu tố tiên lượng xuất huyết não nhân bèo, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 70-75 8- Charlotte J.J van Asch; Jorine F Oudendijk; Gabriel J.E Rinkel; Catharina J.M Klijn (2010), Ealy ỉntacerbral hematoma expansion after aneurysmal rupture, Stroke, volum 41, number 11, november, 2592-2595 9- David O Wiebers, valery L Feigin, Robert D, Brow JR (1997), Stroke hand book, LippincottRaven, Philadelphia.newYork 10- Eelco F.M.Wijdicks (1997), the clinical practice of critical care neurology, Lippincott-raven 11- Louis R Caplan (2009), Stroke: A Clinical Approach, Fourth Edition 12- Michael J Aminoff (2008),Current medical Diagnosis &Treatment, International Edition, 852-860 13- Nishikawa T; Takehira N; Matsumoto A; Kanemoto M; Kang Y; Waga S (2004), endoscopic treatment of intracerebral hemorrhage with massive ventricular hemorrhage in neuroscience, the netherlands, pp 266-271 14- Recommendations for the management of intracranial Haemorrhage (2006) Cerebrovasc; 22: 294-316 15- Robert P Lisak, Daniel D Truong, William M Carroll, Roongroj Bhidayasiri (2009), International Neurology, A Clinical Approach, Wiley-Blackwell 16- Stephen L Hauser (2010), Neurology in Clinical Medicine, Harrison, second Edition [...]... giá trị của thở máy (Mechanical Ventilation) trong chảy máu não (mức ý thức, thể tích, vị trí của khối máu tụ) với tỷ lệ tử vong và phục hồi chức năng, nhưng thở máy góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng sự phục hồi trong phác đồ điều trị tích cực chảy máu não tại Trung tâm Đột quỵ não - BVTƯQ 108 - Kết quả tổng hợp sau đợt điều trị nội trú tại viện: Phục hồi hoàn toàn và tự phục vụ 20,5%; phục hồi... yếu tố tiên lượng bệnh nhân chảy máu trong não do tăng huyết áp, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 10 5-1 09 5- Nguyễn Văn Thông (2009), Bệnh mạch máu não và các cơn đột quỵ, nxb Y Học 6- Nguyễn Văn Tuyến, Nguyễn Văn Thông, Đỗ Mai Huyền và CS (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân đột quỵ chảy máu ổ lớn trên lều, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 2 1-2 4 7- Nguyễn Ngọc Túy,.. .- Thể tích khối máu tụ: < 30ml (67,9%), 3 0-6 0ml (18.9%), > 60ml (13,2%); máu tụ trên lều (84,8%), dưới lều (14,0%), chảy máu não thất (1,2%) - Tỷ lệ BN phải thở máy 25,2% 2- Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị - Điểm Glasgow khi nhập viện càng thấp, tỷ lệ PHCN khi ra viện càng giảm - Thể tích khối máu tụ càng nhỏ, tỷ lệ PHCN khi ra viện càng cao - Chưa xác định được giá trị của thở... 53 5-5 73 2- Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Chí Dũng (2007), Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và một số yếu tố tiên lượng đột quỵ chảy máu bán cầu đại não ở bệnh nhân trên 50 tuổi, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 3 8-4 2 3- Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị (2007), Các yếu tố tiên lượng sống và tử vong sớm ở bệnh nhân đột quỵ cấp có đặt nội khí quản, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 11 11 7-1 22 4- Trịnh... Kiến nghị: - Chảy máu não do tăng huyết áp có điểm Glasgow ≤ 8 điểm hoặc xu hướng đi vào hôn mê, suy hô hấp, ùn tắc đờm rãi, block dẫn truyền thần kinh cơ, thoát vị não, phù não rộng, khối lượng trên 60ml, dùng an thần, cần được thở máy sớm để bảo vệ đường thở, nâng cao hiệu quả điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Lê Đức Hinh, Lê Quang Bài, Lê Điển Nhi và nhóm chuyên gia (2009), Tai biến mạch máu não, nhà... lượng xuất huyết não nhân bèo, tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 5 7 0-7 5 8- Charlotte J.J van Asch; Jorine F Oudendijk; Gabriel J.E Rinkel; Catharina J.M Klijn (2010), Ealy ỉntacerbral hematoma expansion after aneurysmal rupture, Stroke, volum 41, number 11, november, 259 2-2 595 9- David O Wiebers, valery L Feigin, Robert D, Brow JR (1997), Stroke hand book, LippincottRaven, Philadelphia.newYork 1 0- Eelco F.M.Wijdicks... Lippincott-raven 1 1- Louis R Caplan (2009), Stroke: A Clinical Approach, Fourth Edition 1 2- Michael J Aminoff (2008),Current medical Diagnosis &Treatment, International Edition, 85 2-8 60 1 3- Nishikawa T; Takehira N; Matsumoto A; Kanemoto M; Kang Y; Waga S (2004), endoscopic treatment of intracerebral hemorrhage with massive ventricular hemorrhage in neuroscience, the netherlands, pp 26 6-2 71 1 4- Recommendations... neuroscience, the netherlands, pp 26 6-2 71 1 4- Recommendations for the management of intracranial Haemorrhage (2006) Cerebrovasc; 22: 29 4-3 16 1 5- Robert P Lisak, Daniel D Truong, William M Carroll, Roongroj Bhidayasiri (2009), International Neurology, A Clinical Approach, Wiley-Blackwell 1 6- Stephen L Hauser (2010), Neurology in Clinical Medicine, Harrison, second Edition ... điều trị, tiến hành tổng kết đánh giá số yếu tố liên quan tới kết điều trị nội khoa bệnh nhân CMN tăng HA nhằm: - Tìm hiểu số đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy liên quan chảy máu não tăng huyết áp... bệnh nhân nghiên cứu - Đánh giá kết điều trị nội khoa chảy máu não tăng huyết áp Trung tâm đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ108 II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 1195 BN chảy máu não tăng HA xác... sau chảy máu não tháng Trong năm từ (1/2003-7/2011) Trung tâm Đột quỵ não-Bệnh viện TƯQĐ108 tiếp nhận 1195 (BN) chảy máu não cấp tăng HA vào điều trị, thu kết định Để rút kinh nghiệm điều trị,