Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108

1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ Van hai gọi van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, van, dây chằng, cột Cấu trúc có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) Theo tác giả Carpentier van hai gồm thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; van hệ thống treo van [8] 1.1.1 Vùng nối van - tâm nhĩ Vùng nối van - tâm nhĩ nơi tiếp nối van với tâm NT Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng dựa vào khác biệt mầu sắc NT (màu hồng nhạt) van (màu vàng nhạt) Căn vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van Vòng van hai (VHL) cách vùng 2mm phía trước cấu trúc khơng thể nhìn thấy từ mặt tâm nhĩ Xác định vị trí vòng van quan trọng phẫu thuật VHL nơi mũi cố định vòng VHL nhân tạo khâu qua cấu trúc [8] Vòng van cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất mặt sau gốc ĐMC Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL, nhiên vùng tiếp giáp VHL van ĐMC hay gọi vùng liên tục hai - ĐMC gần khơng có vòng van (hình 1.1.a) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào vị trí yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8] Đây vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ phần Van động mạch chủ Van động mạch chủ Van hai Van ba Van hai sau) Vòng VHL có hình dạng n ngựa (hình 1.1.b c) đường kính ngang lớn đường kính trước Hình 1.1 Vòng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] sau với hai điểm thấp tam giác sợi hai điểm cao điểm vòng van trước vòng van sau [8] Góc tạo điểm cao vòng van với van ĐMC 120º (hình 1.2.) Vùng nối van - tâm nhĩ Lá van Tam giác sợi Hệ thống treo van Hình 1.2 Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ tam giác sợi *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Trong phẫu thuật VHL, cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]: - Động mạch mũ: chạy tiểu nhĩ trái mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng - 4mm, sau chạy xa vòng van sau - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngồi động mạch mũ, sau bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm Lá vành trái Lá khơng vành Hình 1.3 Liên quan vòng van hai Tam giác sợi trái *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Vùng liên tục VHL - ĐMC Tam giác sợi phải His:mạch nằmmũ gần tam giác sợi phải Động Bó - Bó His - Lá khơng vành vành trái van ĐMC: liên quan chặt chẽ với trước VHL, gốc van cách vòng VHL từ - 10mm 1.1.2 Lá van Các van bám vào vòng van tim sàn NT đường ranh giới nhĩ - thất trái Vùng ranh giới mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt van) lại khơng rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Xoang vành - Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình van lớn 22mm trước có diện tích lớn sau - Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm 1/2 chu vi vòng van chiều rộng hẹp 10 - 13mm Các van mềm mại có độ dày khoảng - 3mm [8] Diện tích van (khoảng 1868mm²) lớn diện tích lỗ van (855mm²) Do vậy, bệnh tim gây dãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích lỗ van hai khoảng - 6cm2/người lớn Các van mỏng mềm mại, độ dày - 2mm phần thân van, khoảng - 3mm phía bờ tự Hai mép van nằm cách vòng van 6mm khoảng cách hai mép van 30 - 35mm Tác giả Carpentier chia van thành ba vùng, phân chia có giá trị phẫu thuật [8] 1.1.3 Hệ thống treo van Các van nối với thành TT hệ thống treo gọi máy van, máy có chức năng: Giúp van mở dễ dàng tâm trương ngăn cản vận động mức van tâm thu [5], [8], [9] Nhóm nhú trước bên Nhóm nhú sau Hình 1.4 Cơ nhú dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Hệ thống bao gồm cấu trúc với chức khác nhau: cột với chức co rút dây chằng với đặc tính đàn hồi Hai đặc đính giúp giữ van giúp cho chức co bóp TT Các cột cơ: Các nhú gắn với thành TT chủ yếu 1/3 TT phía mỏm tim chia thành nhóm (hình 1.5): Nhóm nhú sau nhóm nhú trước bên Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van [8] Có kiểu cột thường gặp: Type I : Cột lớn có đầu xuất phát nhiều dây chằng Type II : Cột lớn có nhiều đầu, đầu xuất phát số dây chằng Type III : Cột có dây chằng Type IV : Cột dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng Type V : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng Cơ nhú trước bên thường có dạng I, nhú sau thường có dạng II Các nhú đính vào thành TT cách 1/3 phía mỏm tim 2/3 phía vòng van Cơ nhú trước bên tưới máu từ nhiều nhánh động mạch xuống trái trước nhánh bờ động mạch mũ Cơ nhú sau tưới máu từ số nhánh từ động mạch mũ động mạch vành phải Hình 1.5 Phân loại nhú vị trí bám cột vào thành thất *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Điều lý giải nhú sau dễ bị hoại tử rối loạn vận động thiếu máu so với nhú trước bên Cần lưu ý tiến hành thủ thuật xẻ nhú để tăng độ dài dây chằng co ngắn dây chằng, rạch sâu có nguy thiếu máu hoại tử chỏm nhú phẫu thuật Đặc biệt phẫu thuật thay VHL, cắt VHL cần lưu ý tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ TT type (theo phân loại Treasure) sau mổ thay VHL Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột TT từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành TT [10] Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan: - Dây chằng trước gồm: dây chằng mép; dây chằng van trước; dây chằng số dây chằng khác nhỏ - Dây chằng van sau: gồm dây chằng bám vào vùng thô vùng van sau Có tới 10 dây chằng bám vào bờ van mặt vùng thô sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, cắt bớt mà đảm bảo chức van Cải thiện độ dài phù hợp mảnh dây chằng đảm bảo vững chúng nguyên lý phẫu thuật tạo hình van Mặt tâm nhĩ Dây chằng cận mép Dây chằng cận Hình 1.6 Dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Ngoài ra, phẫu thuật VHL người ta ý đến quan điểm tác giả R.C Brock: dây chằng vững quan trọng dây chằng thẳng đứng từ đầu cột nhú thành TT đến mặt VHL bám vào 1/3 chiều dài mép van trước van sau Vì vậy, van VHL gần bờ tự có vùng chỗ bám dây chằng mà tác giả Brock gọi vùng nguy hiểm dễ bị viêm dính làm cho lỗ van hẹp lại [11] 1.1.4 Lỗ van hai Trong tâm trương, diện tích lỗ VHL nhỏ nhiều so với vòng van, tỷ lệ chúng khoảng 1/1,5 (tối đa 1/1,2) Các dây chằng treo van chia dòng máu qua lỗ van thành hai khu vực, theo tác giả Brock gồm [11]: - Khu vực giữa: dòng máu qua cách tự (khơng có dây chằng) - Khu vực hai phía bên: có nhiều dây chằng, đóng vai trò phụ cho dòng máu qua Vì vậy, phẫu thuật thay VHL chủ yếu sử dụng van nhân tạo hai cánh cho huyết động tương tự sinh lí 1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.2.1 Nguyên nhân Thấp tim nguyên nhân chủ yếu dẫn đến bệnh lí VHL mắc phải, tần suất gặp thấp tim bệnh van tim thấp giới từ 0,2 - 18,6‰ quần thể trẻ em đến trường [12] Ở Việt Nam trước đây, thấp tim bệnh van tim thấp quần thể tương đối cao (trên 20%) Hiện thực chương trình phòng thấp cấp II Quốc gia, bệnh có xu hướng giảm tỷ lệ thấp tim trẻ em < 16 tuổi chiếm khoảng 0,45% [2] Nguyên nhân thấp tim chiếm khoảng 40% bệnh van tim, thường gặp VHL với tỷ lệ 87,6 -100% nữ giới chiếm 70 - 90%, nông thôn nhiều thành thị Các nghiên cứu cho rằng: tượng miễn dịch chéo gây viêm tim, viêm khớp bệnh VHL chiếm tỷ lệ cao nữ giới nhiều tranh cãi [4], [13] Hẹp hai (HHL) có nhiều biến chứng nặng tàn phế tử vong (khoảng 5%) không theo dõi điều trị cách có hệ thống [1], [2], [3] Các nguyên nhân khác [2], [13], [14], [15]: - Thiếu máu tim gây hở hai (HoHL) - Sa VHL gây HHoHL: tỷ lệ sa VHL quần thể - 2,5%, gặp nhiều nữ (khoảng 5% so với nam giới 0,5%) [16] - Thối hóa: thường gặp vơi hóa vòng van gây HHoHL, gặp chủ yếu nước phát triển - Bệnh tim bẩm sinh (VHL hình dù, hội chứng Lutembacher ) - Các nguyên nhân gặp khác: carcinoid ác tính, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp virus Coxsackie gây - Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15% 1.2.2 Biểu lâm sàng 1.2.2.1 Hẹp hai Đặc điểm lâm sàng: HHL mức độ vừa thường không biểu triệu chứng Bệnh diễn biến từ từ, liên tục, phụ thuộc nhiều vào địa dư điều kiện văn hóa xã hội Ở nước phát triển thời gian dung nạp thường dài, bệnh tiến triển nhanh có triệu chứng đến giai đoạn bù phải can thiệp VHL khoảng 10 năm [3] Triệu chứng thường gặp khó thở: lúc đầu khó thở gắng sức, khó thở nằm, khó thở kịch phát đêm sau khó thở thường xuyên Mỗi năm diện tích lỗ VHL giảm 0,09 0,32cm2, 30 - 40% bệnh nhân xuất RN huyết khối NT làm giảm khả gắng sức, tăng nguy tắc mạch tử vong [17] Các nguyên nhân tử vong bệnh nhân HHL không điều trị: 60 - 70% phù phổi, 20 - 30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, - 5% nhiễm khuẩn [12], [18] Triệu chứng thực thể hay gặp suy tim phải (tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù hai chi dưới) [3], [14] Lồng ngực bị biến dạng, tim to thay đổi vị trí mỏm tim Nghe tim quan trọng: tiếng T1 đanh mỏm, rùng tâm trương, tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) từ vừa đến nặng thấy tiếng T2 đanh tách đơi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham Steel …) Những trường hợp HHL khám bệnh không nghe mà qua biến chứng thăm khám cận lâm sàng xác định gọi HHL “câm” [14] Đặc điểm cận lâm sàng: - Điện tâm đồ: sóng P rộng đỉnh nhịp xoang (thấy rõ chuyển đạo DII) Rung nhĩ (RN) sóng lớn hay gặp dày thất phải (TP) gợi ý tăng áp ĐMP [2] - Hình ảnh X - quang tim phổi: phim chụp thẳng thấy bờ tim trái có cung là: cung ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái (TNT) cung TT Bờ phải có bóng chồng hình (do dãn NT) Có thể thấy hình ảnh vơi hóa máy VHL chụp X - quang với tia cứng chiếu tăng sáng Các hình ảnh khác gặp rốn phổi đậm, hai phế trường mờ ứ huyết, hình ảnh Kerley B 10 Trên phim chụp nghiêng trái có uống thuốc cản quang thấy hình ảnh phế quản gốc trái bị đẩy lên NT đè vào thực quản 1/3 [14] - Siêu âm tim: xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng bệnh HHL lâm sàng không phát Đánh giá tổn thương VHL siêu âm sử dụng thang điểm Wilkins, thang điểm đánh giá yếu tố mức độ di động van, tổ chức van, độ dày van mức độ vơi hóa nên điểm Wilkins cao tổn thương VHL nặng [2] Đánh giá độ nặng HHL lấy tiêu chuẩn diện tích mở VHL [15], [16] Phân loại HHL theo tiêu chuẩn thông số huyết động áp dụng nhịp tim khoảng 60 - 90 chu kỳ/phút Bảng 1.1 Phân loại mức độ hẹp van hai Mức độ hẹp van hai Chênh áp trung bình qua van (mmHg) Nhẹ 10 Áp lực động mạch phổi (mmHg) < 30 30 - 50 > 50 Diện tích lỗ van (cm2) > 1,5 1,0 – 1,5 < 1,0 *nguồn: theo Bonow R.O cộng (2008) [16] - Thông tim: theo nhiều tác giả khuyến cáo phương pháp xác để đo thông số như: áp lực cuối tâm trương TT, áp lực NT (trực tiếp gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực ĐMP, cung lượng tim (tính phương pháp Fick pha lỗng nhiệt) [2], [15] Thơng tim thăm dò huyết động định bệnh nhân HHL có khác biệt q mức tình trạng lâm sàng thông số huyết động đo siêu âm Doppler tim chênh áp trung bình qua VHL, diện tích lỗ VHL áp lực 132 Loại I Lợi ích >>> nguy Nên thực thủ thuật/điều trị Loại IIa Lợi ích >> nguy Cần thêm nghiên cứu Hợp lý thực thủ thuật/điều trị Bằng chứng A Nghiên cứu đa trung tâm Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khuyến cáo  Khuyến cáo Bằng chứng B Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Có khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên  Khuyến cáo  Khuyến cáo thủ thuật/điều thủ thuật/điều trị có trị có lợi/hiệu lợi/hiệu  Có chứng  Chưa thống từ nghiên cứu từ lớn đa trung nghiên cứu lớn tâm, ngẫu đa trung tâm, nhiên, phân ngẫu nhiên, tích đa biến phân tích đa biến  Khuyến cáo Bằng chứng C Nghiên cứu đa trung tâm hạn chế Chỉ có nghiên cứu nhỏ, ý kiến chuyên gia  Khuyến cáo  Khuyến cáo thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Đủ chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Có chứng từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Chưa thống từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khuyến cáo thủ thuật/điều trị có lợi/hiệu  Chưa thống từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ Loại IIb Lợi ích ≥ nguy Cần thêm nghiên cứu lớn, đa trung tâm Cân nhắc thực thủ thuật/điều trị  Khuyến cáo lợi ích/hiệu chưa khẳng định  Mâu thuẫn lớn từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến Loại III Nguy > lợi ích Khơng nên thực thủ thuật/điều trị khơng có lợi có hại  Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại  Đủ chứng từ nghiên cứu lớn đa trung tâm, ngẫu nhiên, phân tích đa biến  Khơng khuyến lợi cáo khơng ích/hiệu có lợi có chưa hại khẳng định  Có chứng  Mâu thuẫn lớn từ nghiên cứu từ nghiên cứu lớn đa trung lớn đa trung tâm, ngẫu tâm, ngẫu nhiên, phân nhiên, phân tích đa biến tích đa biến lợi ích/hiệu chưa khẳng định  Mâu thuẫn lớn từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ  Khơng khuyến cáo khơng có lợi có hại  Có chứng từ ý kiến chuyên gia, nghiên cứu nhỏ BẢNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT TIM (EUROSCORE) CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT 133 Thông số Dữ liệu Giới bệnh nhân Tuổi (năm) Bn có tiền sử bệnh phổi mạn Bn có cách hồi Bn có tắc hẹp > 50% động mạch cảnh Bn có tiền phẫu thuật ĐMC bụng, ĐM chi, ĐM cảnh Phẫu thuật dự định thực có can thiệp lên ĐMC bụng, ĐM chi, ĐM cảnh Bn có tiền sử rối loạn chức thần kinh nặng Bn bị VNTMNT Bn có tiền sử phẫu thuật tim có mở màng ngồi tim Nam … Có  Có  Có  Có  Nữ  Có  Khơng  Có  Có  Có  Khơng  Khơng  Khơng  Bn có nhịp nhanh thất rung thất trước phẫu thuật tim Bn có hồi sức tim xoa bóp tim trước vào phòng mổ Bn có thơng khí học trước mổ Bn có sử dụng thuốc vận mạch trước mổ Bn có sử dụng bơm bóng nội ĐMC trước mổ Bn có suy thận cấp, vơ niệu, thiểu niệu trước mổ Bn có đau thắt ngực khơng ổn định Bn có tiền NMCT vòng 90 ngày Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) Phân xuất tống máu (%) Creatinin máu trước mổ (mg/dl) Phẫu thuật tim cấp cứu Phẫu thuật có liên quan đến ĐMC ngực Thơng liên thất sau nhồi máu Loại phẫu thuật Có  Khơng  Có  Khơng  Có  Có  Có  Có  Có  Có  … … … Có  Có  Có  CABG  Khơng  Khơng  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  Không  NonCAB G  Cộng điểm (EuroSCORE) (17 thông số): Diễn giải: Yếu tố Tuổi ≤ 60: 0đ Điểm > 60: (tuổi - 60)/5 Giới Nam: 0đ Nữ: 1đ Bệnh phổi mạn tính Khơng: 0đ Có: 1đ Điể m 134 Bệnh lý động mạch ngồi tim Khơng: 0đ Có: 2đ Rối loạn chức thần kinh Khơng: 0đ Có: 2đ Tiền phẫu thuật tim Khơng: 0đ Có: 3đ Creatinin máu trước mổ ≤ mg/dl: 0đ > mg/dl: 2đ Đang bị viêm nội tâm mạc Không: 0đ Có: 3đ Tình trạng trước mổ nghiêm Khơng: 0đ Có: 3đ trọng Đau thắt ngực khơng ổn định Khơng: 0đ Có: 2đ Rối loạn chức thất trái EF>50%: 0đ EF 30- EF 60 mmHg: 2đ Tăng áp ĐMP 0đ Phẫu thuật cấp cứu không cấp cứu: 0đ cấp cứu: 2đ Phẫu thuật khác CABG CABG: 0đ pt tim khác ± CABG: 2đ phẫu thuật ĐMC ngực khơng: 0đ có: 3đ Thơng liên thất sau nhồi máu khơng: 0đ có: 4đ EuroSCORE = tổng điểm 17 thông số - Tối thiểu: điểm - Tối đa: 37 điểm + (điểm cho tuổi) - Điểm cao nguy tử vong nhiều EuroSCORE Nguy BN Thấp ≤2 3-5 Trung bình Cao ≥6 Tỉ lệ tử vong 0,8 % 3% 11,2 % THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU *************** Tên đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học St Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” 135 Số bệnh án:……………………………………………… Số lưu trữ: ……………………………… A Hành chính: Họ tên: ………………………………………………………………………… … ………………… 2 Tuổi: ……………………………………………………………………………………………….… Giới: Nữ [ ] Địa chỉ: Nam [ ] …………………………………………………………………………………………………… Số điện thoại: ………………………………… …… ………Email: ……………………………… Ngày vào viện: ……………………………… ………… Ngày mổ: ………………………… Ngày viện:……………………………………… …… Số ngày nằm viện: …………… 10 Số lần nhập viện giai đoạn nghiên cứu: ……………………………… B Tiền sử Thấp tim Không [ ] Ho máu, ngất … …… Phẫu thuật tách van tim kín …… …… Nong van qua da ( ) ( ) ( ) ( ) Điều trị: Có [ ] Thời gian: …………………………… Thời gian: ………………………… Thời gian: ……………………… ……… …… Thay van Thời gian: ……………………… ……… …… Bệnh khác : ……………………………… …………………………… ……………………………… C Phần khám trước mổ Lâm sàng: Chiều cao: ………………cm Cân nặng: …………kg BMI:…… … Thời gian khởi phát bệnh: ………………………5 Khó thở gắng sức: ( ) Đau ngực ( ) Nhịp tim: Xoang [ ] Loạn nhịp hoàn toàn [ ] NHYA: I [ ] II [ ] III [ ] VI [ ] H/c suy tim phải: [ ]…………………………………… ……………………… 10 Triệu chứng khác: ………………………………………………………………………………… 136 11 Mallampati:…………………………………… ……………… 12 ASA: ……………………… Cận lâm sàng: Xq ngực: Chỉ số tim ngực (%): … Đường Kerley B: Có 3.Cung nhĩ trái:1 Hai cung song song 4.TDMP: [ ] Phổi phải ] [Không Hai cung cắt [ ] Phổi trái [ ] ECG: Tần số: …… Đều Không H/c bệnh lý: Dày nhĩ trái 2.[Dày ] thất phải ( ) Block nhánh phải Dày thất trái ( ) Dày NP ( ) Nhịp khác: …………………………………….………… Siêu âm tim: Đ/k nhĩ trái (mm): …… ……………………… ……….2 Gốc ĐMC: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ……………………… Đường kính tâm thu TT( Ds): ……………………….4 Dd: …………………………………… EF%:…………………………………………………………….FS%:………………………… ………… Áp lực động mạch phổi: 61 Tâm thu: ……… 62 Trung bình: …… ……………… Van hai lá: 71 Diện tích lỗ van: mm 72 Mức độ hở: ……… [ cm2 (PHT):……… Đường kính vòng van:……… ] [ ] [ ] [ ] DT hở: ………… 73 Tổn thương: Dày, dính ( ) Vơi hóa ( ( ) Vị trí: ) Sùi ( ) Co rút: ( ) Sa van ………………………………………………… 74 Wilkins: …………………………….… điểm 75 Dạng di động: Toàn van [ ] Ít di động Thân chân di động, gốc di động trước Không di dộng [ ] Song song [ ] Ngược chiều 76 Khoảng cách hai bờ van: ………… …… 77 Dốc tâm trương: ……… mm/s ( ) 78 Mép van: Dầy dính ( ) Vơi hóa ( ) Sùi mép ( ) Áp xe Khuyết hổng ( ) ( ) 79 Dây chằng: Dầy Co rút ( ) Giãn ( ) Đứt ( ) 710 Vòng van hai lá: Giãn 137 711 DE:………………….…………………… 712 E - IVS:…………………………… …….mm 713 Max: ………………………… mmHg, 714 Mean PG: ………………… [ ] ……… mmHg Van ĐMC: Bình thường: Hở nhẹ ( ) Hở vừa ( ) Hẹp nhẹ ( ) Hẹp vừa [ ] ( ) Tổn thương: …………………………………………………………………… Van ba lá: 91 Mức độ [ ] [ ] [ ] [ ] 92 ĐK vòng van: ……mm, 93 Vòng van ba giãn: ( ) 94 Tổn thương van ( ): ……………………………………………………… [ ] 10 Van ĐMP: Bình thường Tổn thương: [ ] Vị trí…………………… [ ] 11 Máu cục: Vị trí:…………………………………… 12 Dịch màng ngồi tim: Ít 2.Vừa [ ] 3.Nhiều [ ] 13 Vận động thành thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn [ ] 14 Thất phải: ………………… 15 Nhĩ phải: ………………………………………… …………… 16 Các nhận xét khác: ……………………………………………… ………………………………… Chụp động mạch vành: 1.Đm vành trái: LCA: Thân chung LM Bình thường [ ] Hẹp [ ] Liên thất trước: LAD Bình thường [ ] Hẹp [ ] Mũ( Cx) Bình thường [ ] Hẹp [ ] Đm vành phải RCA: Bình thường [ ] Hẹp [ ] Thơng khí phổi: 1.Bình thường [ ] RLTK tắc nghẽn [ ] 3.RLTK hạn chế [ ] Hỗn hợp [ ] Xét nghiệm: Huyết học: Hồng cầu: ………T/l, Hgb: ……g/l Hematocrit: ………… Bạch cầu: ………5 N:………………… ……….6 L ………………7 B: ……… E: ……… Tiểu cầu: ………10 Prothrombin: ……… ………………… 11 aPTT: ………12.FIB: 138 13 INR: ……… …14 MĐ: ………………… 15 MC: ……… 13 Nhóm máu: ……… Sinh hóa máu: 16 Glucose: ……… 17 GOT: ……… 18 GPT……… 19 GGP: …………… 20 Bilirubin TP: ………21.Bilirubin TT: …………………………………………………… …… 22 Urê: ………… …… …23 Creatinin……… 24 Ax Uric: …………………………… … 25 Cholesterol: ……… 26 Triglycerid: ….…27 HDLc: ……… 28 LDC: ………… 29 Na: ………………… …30 ……………… K… ……31 Cl: …………….…32 Ca: Virus: 33 HIV: …… …34 HBV:……………… 35.HCV………………………………… ……… Hội chẩn: Viện tim TW: ……………………………………………………………………… Viện tim 108: ……………………………………………………………………… Tiên lượng: Không tốt (nặng) [ ] Điểm Euro score: [ ] Tốt ……………………………………………………………… D Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật: 11 Mở xương ức: Một phần [ ] Toàn [ ] 12 Đặt ống: Tĩnh mạch chủ dưới: Có Khơng Dẫn lưu thất phải: Có [ ] Khơng 13 Bệnh nhân: Hạ thân nhiệt Bình thường [ ] 14 Bảo vệ tim: Gốc động mạch chủ Trực tiếp qua lỗ động mạch vành ( ) Cả hai ( ) 15 Loại dịch bảo vệ tim: Dung dịch tinh thể lạnh [ ] Máu ấm [ [ ] ] Dung dịch HTK Thời gian: [ ] …… phút/lần Số lần [ ] Tổng:…………… …….…ml 16 Bảo tồn sau: Có Khơng 17 Bảo tồn dây chằng: Toàn Một phần Vị trí: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ( ) ……………………………………………………………… Đánh giá tổn thương: 21 Màng tim: Khơng dính [ ] Dính 139 22 Dịch màng ngồi tim: Ít 23 Máu cục: Không [ ] [ ] Vừa [ ] Nhiều Có [ ] Vị trí……………………………… ……… 24 Buồng tim: 241: Buồng nhĩ: Bình thường [ ] Giãn: [ ] NP [ ] NT 241: Buồng thất:1 Bình thường [ ] Giãn: [ ] 3.Vận động bình thường 25.Van hai lá: ( ) 251 Mép van: Dày, co rút Vơi hóa Dính Sùi ( ) 252 Van dây chằng: Dày co rút Vơi hóa Dính Sùi ( ) Đứt dây chằng Dãn VV ( ) Sa van Đứt dc 26 Van ba lá: Giãn rộng vòng van ( ) (2 Tổn thương van ) ( ) Đường kính vòng van: ………………………… ……………… mm 27 Động mạch phổi: …………………………………………………………… ……………………… Thay van St.Jude medical: 31 Model: St.Jude medical ( ) Cỡ van:…………… ………… Phẫu thuật Maze : Tim phải [ ] Tim trái Tạo hình van ba lá: [ ] 1.Không [ ] DeVega Dải màng tim Dải Dacron [ ] Vòng van [ ] PTFE Các thông số khác: Lấy máu cục: Khơng Có Khâu buộc chân tiểu nhĩ: Khơng Có [ ] Tạo hình nhĩ trái: Khơng Có Kỹ thuật khâu: Khâu vắt [ ] Mối rời Thời gian cặp ĐMC (phút):……………….…6 Thời gian chạy máy (phút): [ ………… Tim đập lại: Nhịp tim: Nhịp xoang [ ] Tự nhiên Rung nhĩ: [ ] Shock điện ] Khác Hỗ trợ máy Pace Thời gian phẫu thuật: ………………………………………………………………………… phút E Kết sớm sau phẫu thuật (≤ 30 ngày sau phẫu thuật) Hồi sức - Hậu phẫu: 1.Thân nhiệt:…… Oc [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 140 Huyết động: Ổn định [ ] Không ổn định [ ] 3.Ý thức: Tỉnh [ ] Chưa tỉnh [ ] Kích thích Nhịp tim: Nhịp xoang: [ ] Rung nhĩ [ ] Khác Cụ thể: ……………………………………… …………………………… …… Pace marker Huyết áp: Có trì thuốc [ ] Khơng [ ] Thuốc trợ tim: Không [ ] Nhẹ [ ] Trung bình Liều cao [ ] 5.Phối hợp 02 thuốc trở lên Lợi tiểu: Không [ ] 2.Liều cao truyền TM Thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo Thở máy:……… Nằm hồi sức tích cực:……………………………… ……… ngày Tổng lượng dịch truyền: ……………………………………………………………………… ml 10 Bóng đối xung: Có ( ) Khơng ( ) 11 Dẫn lưu tim: ( ) Lượng dịch qua dl 2h đầu: … ml Mầu sắc: …… Lượng dịch qua dl 2h tiếp theo:……………………………………… ml Mầu sắc: [ ] [ ] [ ( ] ) ( [ ( [ ( ) ] ) ] ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ……… Lượng dịch qua dl từ ngày thứ 2:…………………………………… ml Mẫu sắc: …… Thời gian rút: …………………………………………………………………………………… ngày 12 Dẫn lưu nước tiểu: 1( ) Lượng dịch qua dl:……ml Thời gian rút:… ngày 13 Dẫn lưu màng phổi: 1( ) Lượng dịch qua dl:… ml Thời gian rút: ngày 14 Xét nghiệm: Hồng cầu: ………T/l, Hgb: ……… g/l Hematocrit: …… Bạch cầu: ………5 N:………6 L ……… B: ………8 E: ……… Tiểu cầu: ………10 PT: … …11.APTT:……………12 INR:…… 13 GOT:…………………14 GPT:……… … 15 Ure:………………… … 16.Cre:………………….…17 TNT:.………….18.CK-MB: ………….…… Biến chứng sớm sau mổ: (2 Vỡ ) thất trái ( ) Chảy máu Hở cạnh van Block Nhiễm trùng ( ) Thương tổn ĐMV ( ) Tắc mạch Kẹt van ( ) Tan máu 10 Xẹp phổi ( ) 11 Tràn máu, khí khoang màng phổi 12 Suy đa tạng 13.Biến chứng thần kinh ( ) 14 Vết mổ khô ( ) 15 Suy tim cấp 16 Dị ứng sau mổ ( ) 17 Tràn dịch máu MNT ( ) 141 17 Chèn ép tim 18 Rối loạn tâm thần ( ) 19 Rối loạn NT- Pace Thời gian đặc điểm: ………………………………………………………………………………………………………………… …… Mổ lại: 31 Nguyên nhân: Kẹt van ( ) Hở chân van ( ) Chèn ép tim cấp Cục máu đông buồng tim ( ) Chảy máu 32 Phẫu thuật: Thay van ( ) Khâu chân van Lấy máu đông buồng tim Cầm máu ( ) Vị trí: …………………………………….……… Giải phóng chèn ép tim 4.Tử vong: Nguyên nhân: Vỡ thất trái ( ) Nhiễm khuản huyết Rối loạn đông máu ( ) Khác Tình trạng qua khám cận lâm sang sau hồi sức hậu phẫu: Lâm sàng: Khó thở gắng sức: ( ) Đau ngực: ( ) Nhịp tim: Đều [ ] Loạn nhịp hoàn toàn [ ] Nhịp khác ………………………………………………………………………………………………… ………………… NHYA: I [ ] II [ ] III [ ] VI H/c suy tim phải: [ ] ………………………………………… ………………………………… Hoạt động van học: Tiếng tim học: 61 Có [ ] 1.Rõ [ ] Mờ; Đều ( ) 62 Không nghe thấy Triệu chứng khác: …………………………………………………………………… ……………… Cận lâm sàng: 21 Xq ngực: Bóng tim: Bình thường [ ] To toàn 2.Cung NT: Song song [ ] Cắt 3.Ứ đọng phổi [ ] Tràn dịch MP: 22 ECG: Tần số: ……… …… Đều [ ] Không [ ] Thay đổi Cụ thể: …………………………………………………………………………… ……………………… H/c bệnh lý: Dày nhĩ trái ( ) Dày thất phải 3.Block nhánh phải: ( ) Dày hai thất ( ) Dày TN 23 Siêu âm: 142 Nhĩ trái: ……………… … Đường kính nhĩ trái dọc (mm) ………………………………… ĐK thất trái: Dd :… ……… Ds :………………….… … 4.Thất phải …………………… FS%:…………………… ……… EF%: …………………………………………………… ……… áp lực động mạch phổi: a.TT…………b.TB : …………………………………… ……… Hoạt động van nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế Diện tích VHL :……………………………………………………………………………… [ ] [ ] [ ] [ ] ………… 10 Max PG:………………….……… 11 MeanPG: ………………………………………………… 12 Hở cạnh van nhân tạo: [ ] [ ] [ ] [ ] 13 Hở van ba lá: [ ] [ ] 2.[ ] [ ] 14 Van ĐMC:…………………………………………………………………………………… ………… 15 Van ĐMP:………………………………………………………………………………………… …… 16 Vách liên thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 17 Máu cục: [ ] Vị trí:………………………………………………………………… 18 Dich màng ngồi tim: Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 19 Dịch màng phổi : Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 20 Nhĩ phải : ………………………………………………………………………………………………… 21 Chức tim phải: Duy trì [ ] Giảm [ ] Suy TP 143 Theo dõi, đánh giá kết sau mổ: Thời gian…………………….…….tháng sau mổ Nhập viện: Có [ ] Khơng [ ] Thời gian nằm viện:………… Lâm sàng: [ ] Không 1.Khám lại: Không khám lại [ ] Đều Khám BV khác [ ] Thuốc chống đông: Không Đều Xét nghiệm đông máu: Không Đều [ ] Khó thở: Khơng Có [ ] Đau ngực: Có Khơng Nhịp tim: Không [ ] Đều NYHA: [ ] [ ] [ ] Van HL học: Nghe tiếng rõ:[ ] Nghe tiếng mờ [ ] Không rõ ( ) Van ba lá: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………….………… 10 Van ĐMC: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………….………… ( ) 11 Van ĐMP: Bình thường Bệnh lý ( ): ………………….……… 12 Vết mổ: Liền tốt Không liền, lộ sắt, NK ( ) 13 Hội chứng suy tim phải [ ] 14 Các triệu chứng khác: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ……………………………………………………………………………………… Cận lâm sàng: a XQ ngực: [ ] …………………………………………………………………………………………………………… b ECG: Nhịp tim: Xoang Giãn TN: Nhĩ trái Dầy TT: Thất trái Rối loạn nhịp khác Rung nhĩ Nhĩ phải Hai thất ……………………………………………………………… 144 c Siêu âm tim: Đ/k nhĩ trái (mm):………………………………2 Gốc ĐMC: ………………… ……………… Đường kính tâm thu TT: (Ds):……………… …4 Dd: ………………… TP(mm): ……………………………………………6 EF%: ………………………… ……………… Áp lực động mạch phổi (mmHg): Tâm thu: …………Trung bình: ….… …… Van hai nhân tạo: 71 Hoạt động van hai nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế 72 Hở cạnh van nhân tạo: Có [ ] Khơng 73 Diện tích lỗ van: ……………………………………………………………………… …… cm2 74 Mức độ hở: 1.[ ] [ ] [ ] 75 DE: ………………………………… …76 E-IVS: …………………………………… …mm 77 Max: ………………mmHg, 78 Mean PG:………………………… …… mmHg Van ĐMC: Bình thường [ ] Hở nhẹ ( ) Hở vừa Hẹp nhẹ ( ) Hẹp vừa Van ba lá: Mức độ [ ] [ ] [ ] [ ] 10 Máu cục: [ ] Vị trí:…… ………………………………………………………… 11 Dịch màng ngồi tim: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 11 Dịch màng phổi: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 12 Vận động thành thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 13 Các số khác: NP (mm):…………………………………………… ………………………… 14 Nhận xét khác: ……….……………………………………………………………………………… ……… d Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: Tan máu: Không [ ] Vi thể [ ] Đại thể Xuất huyết: [ ] INR: …………………………………………………… 21 Vị trí: Dưới da ( ) Niêm mạc 22 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 23 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): ……2 Aspergic: (mg/ngày) Tắc mạch: [ ] Lovenoux 0,4ml: …………………………… 31 Vị trí: …………………………………………………………………… 32 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 33 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): Aspergic (mg/ngày) Huyết khối van nhân tạo: Không [ ] Có [ ] [ ] [ ] ( ) [ ] [ ] [ ] 145 Rối loạn hoạt động van nhân tạo: Khơng Có Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Không Có Pannus: Khơng Có e Mổ lại: [ ] Nguyên nhân: Kẹt van Hở van TSNM mức [ ] Di động mức vòng van Viêm nội tâm mạc nấm [ Rối loạn dẫn truyền nặng 6.] Suy tim ứ huyết tiến triển Chưa liền vết mổ, dò vết mổ Lấy huyết khối van nhân tạo [ ] Thời gian: ………………………………………………… …………………………………………… Phẫu thuật: 31 Thay van: Có [ ] 32 Khâu chân van: Có [ ] Khơng 33 Cắt lọc tổ chức viêm, dẫn lưu dò vết mổ 34 Dẫn lưu dịch MNT Kết quả: ………………………………………… Không ……………………………………………………… Tử vong: ……………………… Thời điểm: ………………………………… ………………… Biến chứng liên quan đến tiến triển bệnh lý: Hội chứng suy tim [ ] 1.Thuốc cường tim: Thuốc lợi tiểu [ ] [ ] Các thuốc khác: ………………………………………………………… Giảm chức thất phải [ ] Suy tim phải ……………………………………………………… Rối loạn nhịp tim [ ] f ……………………………………………………… Biến chứng phổi: ……………………… Các biến chứng khác ……………………… [ ] ……………………………… [ ] ……………………………… [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 146 ... PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY 1.4.1 Khuyến cáo định điều trị bệnh van hai Hiện có nhiều phương pháp điều trị bệnh VHL, hiệu phương pháp có khác lợi ích điều trị nguy với người bệnh. .. C) Phẫu thuật VHL đơn độc không định cho bệnh nhân HoHL nhẹ vừa, không triệu chứng (bằng chứng: C) 1.4.2 Một số phương pháp thay van hai van học Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da phẫu. .. (1995); van St Jude Regent (1999); St. Jude Plex Cuff (2000) Nước ta sử dụng chủ yếu van nhân tạo học cánh, phổ biến van St. Jude 1.3.2.2 Hoạt động van St. Jude Gồm q trình mở đóng cánh van: - Khi