Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108 tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai bệnh van tim phổ biến tại nước ta, nguyên nhân chủ yếu thấp tim Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh van tim dẫn đến suy tim độ tuổi lao động, gánh nặng cho gia đình xã hội Với đời máy tuần hoàn thể năm 1953 Gibbon cho phép tiếp cận cấu trúc tim an toàn, hiệu phẫu thuật tim mạch phát triển mạnh mẽ Cùng với đó hệ van nhân tạo thiết kế cải tiến Thế hệ van Starr - Edwards (1961), van đĩa cánh (1969), van đĩa hai cánh (1977), loại van nhân tạo sinh học phát triển mạnh Ở nước ta năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng phẫu thuật tách van tim kín năm 1971 tiến hành thay van hai Hiện nước có nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch thực hầu hết phẫu thuật tim Van học nhân tạo St.Jude sử dụng phổ biến độ bền cao cho huyết động tốt Tuy nhiên cải thiện van học, thay đổi kỹ thuật khác biệt cấu bệnh, tổ chức quản lý, chăm sóc, phẫu thuật theo dõi sau mổ bệnh viện chưa nghiên cứu đầy đủ Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 sở Quân đội thực phẫu thuật tim nên việc đánh giá cần thiết.Với lý thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học St.Jude tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 2 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết nghiên cứu làm phong phú kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng huyết động, góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch Quân đội - Nghiên cứu cung cấp thông tin kết phẫu thuật sau thay van hai van học St.Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội – bệnh viện Quân đội thực phẫu thuật tim Là sở để đánh giá hiệu qui trình chuẩn bị mổ, phẫu thuật, hồi sức theo dõi sau mổ tại bệnh viện CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang (chưa kể phần phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề trang, chương – Tổng quan tài liệu 34 trang, chương – Đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 trang, chương – Kết nghiên cứu 29 trang, chương – Bàn luận 35 trang, Kết luận kiến nghị trang Luận án có 46 bảng, 22 biểu đồ, 19 hình ảnh minh họa, sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo đó có 38 tài liệu Tiếng Việt 108 tài liệu Tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van hai Van hai gọi van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, van, dây chằng, cột cơ: - Vùng nối van-tâm nhĩ: nơi tiếp nối van với tâm nhĩ trái, phẫu thuật dựa vào khác biệt mầu sắc nhĩ trái (màu hồng nhạt) van (màu vàng nhạt) từ đó xác định vị trí vịng van Vịng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL, nhiên vùng tiếp giáp VHL van ĐMC gần khơng có vịng van Vịng van phía sau có sau VHL bám vào vị trí yếu dễ bị dãn trường hợp bệnh lý VHL Trong phẫu thuật VHL cần lưu ý: (1) Động mạch mũ: chạy tiểu nhĩ trái mép van trước, cách vùng nối van – nhĩ khoảng – mm, sau đó chạy xa vòng van sau (2) Xoang vành: chạy dọc theo vịng van sau, ban đầu nằm ngồi động mạch, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm (3) Bó His: nằm gần tam giác sợi phải.(4) Lá không vành vành trái van ĐMC: liên quan chặt chẽ với trước VHL, gốc van cách vòng VHL từ - 10 mm - Lá van: trước lớn, sau nhỏ Tác giả Carpentier chia van thành ba vùng, phân chia có giá trị phẫu thuật - Hệ thống treo van: cột với chức co rút dây chằng với đặc tính đàn hồi giúp giữ van co bóp TT Đặc biệt cắt VHL cần lưu ý tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú có thể gây vỡ thất týp (theo phân loại Treasure) - Hệ thống dây chằng: gồm dây chằng trước dây chằng sau Một điểm cần lưu ý dây chằng sau bám vào vùng thô, vùng sau nên lưu ý bảo tồn phẫu thuật thay VHL 1.2 Chẩn đoán bệnh van hai - Nguyên nhân: chủ yếu thấp tim, tần suất gặp thấp tim bệnh van tim thấp từ 0,2 - 18,6‰ quần thể trẻ em đến trường - Diễn biến lâm sàng: Hẹp hai mức độ vừa thường không biểu triệu chứng khoảng 10 năm Biểu thường gặp khó thở, sau đó suy tim phải Nghe tim: tiếng T1 đanh mỏm, rùng tâm trương, tăng áp lực ĐMP vừa đến nặng tiếng T2 đanh tách đôi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham - Steel …) Biến chứng HHL không điều trị : 60-70% phù phổi, 20-30% tắc mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1-5% nhiễm trùng Điện tâm đồ: Sóng P rộng đỉnh, x quang tim phổi: thấy bóng tim to, siêu âm tim: xét nghiệm để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng bệnh Với HoHL chia làm HoHL cấp tính HoHL mạn tính với nguyên nhân, diễn biến lâm sàng cách xử trí khác HoHL cấp tính: thường đứt dây chằng nhú sau chấn thương, nhiễm trùng, thiếu máu vô căn, biểu lâm sàng rầm rộ suy TT đột ngột, tỷ lệ tử vong 6,3% năm HoHL mạn tính: Thường không biểu triệu chứng năng, suy tim sau 6-10 năm, nên có triệu chứng rối loạn chức TT không hồi phục, làm tăng biến chứng suy tim, tử vong Xác định chế HoHL quan trọng: Nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình thường cho thấy dòng HoHL thường dãn vòng van, dãn TT hạn chế vận động sau VHL rối loạn vận động vùng TT bệnh nhân có bệnh ĐMV dòng HoHL lệch tâm kèm theo bất thường cấu trúc VHL cho thấy dòng hở tổn thương thực thể Một số tác giả khác: độ rộng dòng hở qua lỗ hở số đáng tin cậy số rộng ≥ 0,7 cm chứng HoHL nặng 1.3 Lịch sử phát triển van hai học van St.Jude 1.3.1 Phân loại, số số van tim nhân tạo Van tim nhân tạo gồm van học van sinh học Các số diện tích van nhân tạo gồm: GOA, COA, EOA đó EOA quan tâm lượng máu qua van, số thường lấy m² diện tích da thể (IEOA) Với VHL số 1,2 cm²/m² BSA thay van không phù hợp IEOA < 0,9 cm²/m² Hiện chủ yếu sử dụng van đĩa cánh có ưu điểm thiết kế: Góc mở trung tâm lớn khoảng 80º nên EOA lớn cho cỡ van, giảm dịng xốy chênh áp tâm trương qua van Góc đóng 30 đóng khơng hồn tồn tạo tia hở qua van: trung tâm ngoại biên vòng van nhằm hạn chế trình hình thành huyết khối bề mặt van, gọi tia hở “sinh lí” – “washing jets” 1.3.2 Van nhân tạo học St.Jude Là van hai cánh ưa chuộng Bắc Mỹ, Châu Âu nước ta với ưu việt độ bền, EOA lớn, sức cản dịng chảy nhỏ tác dụng phụ Cấu tạo gồm: Khung van: Graphite phủ lớp carbon Cánh van: Hình bán nguyệt thẳng, cấu tạo graphite có pha Tungsten để cản quang phủ Khớp nối cánh van nhô khỏi vòng van nên thuận lợi lựa chọn trường hợp TT nhỏ mà đảm bảo số IEOA Vòng van: dày chắn Khi mở: tạo góc mở 85o (trung tâm) nên EOA lớn đồng thời làm giảm đáng kể dịng xốy chênh áp tâm trương qua van Khi đóng: tạo góc đóng 30 - 35º so với mặt phẳng vòng van 5 1.3.3 Các yếu tố định lựa chọn van tim nhân tạo thay VHL Lựa chọn van nhân tạo phải đảm bảo yếu tố: cho huyết động tốt, độ bền cao, tránh nguy huyết khối thuận lợi cho phẫu thuật viên Bên cạnh đó yếu tố xem xét như: Tuổi yếu tố lựa chọn van sinh học hay van học, tn thủ sử dụng thuốc chống đơng máu, Kích thước tổn thương vòng van 1.4 Phẫu thuật thay van hai học 1.4.1 Khuyến cáo định điều trị bệnh van hai Các hội tim mạch đưa loại khuyến cao: Khuyến cáo loại I: nên thực lợi ích cao nhiều so với nguy (bằng chứng chứng minh) Khuyến cáo loại II: Loại IIa nên thực lợi ích cao nguy cơ, cần thêm nghiên cứu để khẳng định (bằng chứng chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm hạn chế, có không có thử nghiệm ngẫu nhiên) Loại IIb nên cân nhắc lợi ích có thể nguy cơ, cần thêm nghiên cứu lớn đa trung tâm (bằng chứng chứng minh mức độ hạn chế, có nghiên cứu nhỏ ý kiến chuyên gia) Khuyến cáo loại III: khơng nên thực nguy nhiều lợi ích Chỉ định vào khuyến cáo ACC/AHA 1.4.2 Một số phương pháp thay van hai học Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da phẫu thuật rô bốt nghiên cứu phát triển với trang thiết bị đại xu hướng dần thay phẫu thuật tim hở Các kết ngắn hạn cải thiện tốt huyết động, lâm sàng kết dài hạn nghiên cứu theo dõi chưa có công bố Tuy báo cáo nghiên cứu tại 32 trung tâm: tỷ lệ tử vong sớm (30 ngày) 12,5%, tắc nghẽn đường TT 9,3% thay VHL qua da 1.4.3 Biến chứng theo dõi điều trị sau phẫu thuật - Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật tim hở (liên quan CEC, chảy máu, nhiễm khuẩn) liên quan đến VHL học (vỡ TT, tổn thương ĐMV, cản trở đường TT, hở cạnh van, tắc mạch, liên quan chống đơng ) Kiểm sốt biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm, kỹ PTV, chuyên nghiệp điều dưỡng phối hợp quản lí, theo dõi kiểm tra định kỳ, tuân thủ chống đông máu 6 - Theo dõi điều trị lâu dài bệnh nhân mang van học: cần phối hợp tốt người bệnh thầy thuốc khám đặn; chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng; chế độ hoạt động thể lực, làm việc phù hợp tuân thủ chặt chẽ thuốc điều trị chống đơng, dự phịng thấp tái phát, kiểm soát nhịp timvà hội chứng Dressler 1.5 Kết nghiên cứu thay van hai học - Tỷ lệ tử vong: tác giả Ikonomidis J.S 20 năm thay VHL St.Jude 5,3%, tác giả Kandemir O 30 ngày đầu 1,3% Tỷ lệ tử vong liên quan chặt chẽ với chức tim trước mổ, tuổi, bệnh ĐMV có thể liên quan đến kỹ thuật bảo tồn dây chằng sau VHL cắt bỏ tồn bộ máy dưới van có tỉ lệ vỡ TT 14% (năm 1990) - Các biến chứng khác có tỷ lệ thấp, tác giả Emery: tỷ lệ huyết khối 0,5%, VNTMNK 0,2% pannus 0% Tác giả Ikonomidis J.S 359 bệnh nhân 20 năm: tỷ lệ tử vong liên quan đến van 0,2%, tắc mạch 3%, xuất huyết 2% VNTMNK 2% Tương tự Remadi J.P 19 năm huyết khối 0,69%/năm, xuất huyết 0,2%/năm Tác giả Đỗ Kim Quế không thấy xuất huyết hay huyết khối van tim Như vậy, nhà lâm sàng tim mạch nghiên cứu cải tiến kỹ thuật mổ, theo dõi chăm sóc nhằm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật - Biến đổi huyết động sau thay van hai học: Có nhiều nghiên cứu biến đổi huyết động sớm sau thay VHL học, nhiên nghiên cứu biến đổi lâm sàng huyết động trung dài hạn: tác giả Saad Bader thấy có cải thiện đáng kể độ NYHA, tỉ lệ RN, kích thước NT, áp lực ĐMP giảm có ý nghĩa thời điểm tháng sau mổ Nghiên cứu dài tác giả Emery R.W 25 năm (1.498 bệnh nhận): van St.Jude cho kết huyết động tốt nhất, cải thiện tình trạng lâm sàng chất lượng sống bệnh nhân Tác giả Nguyễn Đức Hiền: tình trạng suy tim áp lực ĐMP cải thiện tốt, tương tự nhận xét tác giả Rodrigues A.J Tác giả Đỗ Kim Quế năm van hai St.Jude hoạt động tốt, tương tự kết nghiên cứu Remadi J.P 440 bệnh nhân tác giả Emery R.W chưa ghi nhận hỏng hóc học van St.Jude 25 năm nghiên cứu Tác giả Ikonomidis J.S cho thấy van học St.Jude van học có độ bền cao đáng tin cậy Nhiều tác giả nước nghiên cứu kết sau phẫu thuật thay VHL nhân tạo giả Nguyễn Xuân Thành, Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hồng Hạnh cung cấp thơng số biến chứng sớm, kết trung hạn cải thiện độ NYHA, áp lực ĐMP, kích thước NT , với van Sorin cho kết tương tự Tuy nhiên chưa đồng thời gian, thời gian theo dõi chưa dài qui trình theo dõi, đánh giá sau phẫu thuật cần hệ thống Bên cạnh đó với đặc điểm khác biệt như: mặt bệnh, thu dung điều trị theo tuyến (Quân đội dân sự), khác biệt phẫu thuật hồi sức tim mạch đặc điểm cấu tạo van St.Jude với kỹ phẫu thuật viên mổ, nghiên cứu đánh giá kết cần thiết nhằm giúp đánh giá qui trình, xây dựng đội ngũ phục vụ Quân đội, nhân dân CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân Toàn bệnh nhân thay VHL học St.Jude có không kết hợp với tạo hình VBL tại Bệnh viện 108 từ 05/2010 đến 12/2014 Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân: HHL chính, HoHL ≤ 1/4, gọi nhóm HHL; HoHL đơn thuần; Phối hợp có HHL HoHL ≥ 2/4, gọi nhóm HHoHL 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ + Những bệnh nhân thay VHL van học St.Jude kèm theo bệnh khác bệnh van ĐMC cần điều trị phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh + Những bệnh nhân HoHL sau nhồi máu tim + Các bệnh nhân không có đầy đủ thông tin hồ sơ không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca, có can thiệp, theo dõi dọc không đối chứng 8 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu: - Chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật: + Các đặc điểm chung tuổi (> 60 ≤ 60 tuổi); thành thị nông thôn; thấp tim (theo tiêu chuẩn Jones 1988); tiền sử can thiệp VHL (NVHL, phẫu thuật tim kín); Thang điểm nguy nhiễm khuẩn vết mổ ASA; tiên lượng tỷ lệ tử vong phẫu thuật tim qua thang điểm Euro Score + Đặc điểm lâm sàng: Mức độ suy tim theo NYHA + Đặc điểm cận lâm sàng: điện tim: (nhịp xoang, rung nhĩ), siêu âm tim: Đường kính NT (được đo siêu âm kiểu TM từ mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn, ngang qua gốc ĐMC van động mạch chủ đóng, bình thường là: 28 ± mm), Dd, Ds, PAPs (PAPs = G max(HoBL) + 10 (mmHg), mức độ tổn thương khác: HHL, HoHL, hở VBL (căn theo Hội tim mạch học Việt Nam 2008) Thang điểm Wilkins đánh giá hoạt động van nhân tạo hội siêu âm tim Hoa kỳ Bảng 2.1: Các thông số chức van hai nhân tạo Thơng số Bình thường Có thể hẹp Gợi ý hẹp nặng Gmean (mmHg) MVA (cm2) ≤5 ≥2 – 10 1–2 > 10 200 - Qui trình phẫu thuật tiêu nghiên cứu: + Chuẩn bị trước mổ: Trước phẫu thuật ngày hướng dẫn tắm khử khuẩn dung dịch Chlorhexidine 4% sử dụng quần áo vô khuẩn, nhịn ăn 12h trước phẫu thuật, thụt tháo ngừng thuốc chống đông + Thì 1: Mở ngực: Mở vào trung thất theo đường dọc xương ức, mở màng tim, bộc lộ tim Chống đơng Heparin tồn thân (liều mg/kg cân nặng) đạt ngưỡng ACT > 400’’ đủ tiêu chuẩn chạy máy tuần hoàn thể Thiết lập hệ thống tuần hoàn thể chạy THNCT đẳng nhiệt, đạt lưu lượng THNCT lí thuyết, thắt TMC, cặp lại ĐMC Truyền dung dịch liệt tim qua kim gốc ĐMC * Các tiêu nghiên cứu phẫu thuật bao gồm: bảo vệ tim dung dịch tinh thể lạnh không hạ thân nhiệt với máu ấm 9 + Thì 2: Tiếp cận van hai lá: đường mở nhĩ trái kinh điển đường mở NP – vách liên nhĩ – NT * Các tiêu nghiên cứu gồm: đường mổ, huyết khối NT, tiểu nhĩ trái, tổn thương máy van hai + Thì 3: Thay van hai St Jude: Cắt bỏ VHL, bảo tồn phần toàn bộ máy VHL phần sau dây chằng sau Tại Bệnh viện 108 sử dụng van St.Jude loại Saint Jude Masters đời từ 1995 với cỡ van 27, 29, 31 Đo cỡ van nhân tạo thước đo chuyên dụng hãng Saint Jude Khâu cố định vòng van St.Jude với vòng VHL mũi khâu chữ U, kiểm tra độ kín vịng van nhân tạo vịng VHL, độ kín mối khâu hoạt động cánh van nhân tạo St Jude Phẫu thuật kết hợp: sửa VBL * Các tiêu nghiên cứu phẫu thuật bao gồm: (1) Bảo tồn sau, bảo tồn dây chằng sau: có không (2) Cỡ VHL nhân tạo St.Jude sử dụng (3) Sửa VBL: phương pháp sửa (4) Kết nhịp tim đập lại sau thả kẹp ĐMC: tự nhiên, sốc điện, máy Pace + Thì 4: Tim đập lại: Đóng đường mở tim (đóng NT, NP) Rút canuyn tĩnh mạch, động mạch chủ, rút dẫn lưu tim trái trung hòa heparin protamin sulfat * Các tiêu nghiên cứu phẫu thuật bao gồm: (1) Tim đập lại tự nhiên, hỗ trợ Pace sốc điện (2) Nhịp tim đập lại: xoang hay rung nhĩ (3) Thời gian chạy máy tuần hoàn ngồi thể (phút): tính từ lúc chạy máy đến ngừng máy (4) Thời gian kẹp ĐMC (phút): tính từ lúc bắt đầu kẹp ĐMC đến lúc thả kẹp ĐMC (5) Số lượng vị trí dẫn lưu: tim, sau xương ức, khoang màng phổi + Thì 5: Đóng vết mổ: Đóng màng tim, xương ức, phần mềm * Các tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Thời gian phẫu thuật (phút): tính từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc kết thúc khâu da - Qui trình theo dõi tiêu đánh giá sớm sau mổ: + Điều trị theo phác đồ hồi sức tim mạch, theo dõi chức sống Monitor Philips ghi bảng theo dõi monitoring sheet) số: khí máu, điện giải, chức gan thận, công thức máu sau buồng hồi sức từ 15 – 30 phút Thuốc chống đông 10 (heparin) sau – đầu sau phẫu thuật hết nguy chảy máu Phối hợp heparin với kháng vitamin K – ngày đầu sau phẫu thuật, sau đó trì vitamin K điều chỉnh liều theo kết xét nghiệm INR, TP, APTT *Các tiêu nghiên cứu: (1) thuốc vận mạch (liều); (2) Thời gian thở máy (giờ): Được tính từ lúc bắt đầu sử dụng máy thở lúc bỏ máy thở: < 12 giờ; 12 – 24 giờ; > 24 (3) Thời gian nằm hồi sức tích cực (ngày): tính từ lúc bệnh nhân hồi sức đến lúc chuyển khoa điều trị (< ngày; – ngày; > ngày) (4) Các biến chứng: Tử vong sớm sau mổ; Mổ lại chảy máu, vị trí chảy máu: Khi lượng máu qua dẫn lưu ngực > ml/kg/giờ kéo dài đầu sau phẫu thuật; Hội chứng cung lượng thấp (LCOS: low cardiac output syndrome); Biến chứng nhiễm khuẩn: với nhiễm khuẩn phổi thở máy thường xuất sau 48h dựa vào tiêu chuẩn Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ; Các biến chứng liên quan đến VHL nhân tạo: kẹt van huyết khối (theo hướng dẫn ACC/AHA), tương xứng kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân (IEOA < 0,9 cm²/m² BSA), tan máu (xuất vàng da - niêm mạc, nước tiểu sẫm mầu xét nghiệm máu hồng cầu Hb giảm, bệnh nhân không có tiền sử tan máu, vỡ TT ; Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật: tổn thương ĐMV ; Thiểu niệu tạm thời: nước tiểu < ml/kg/giờ, đáp ứng tốt với thuốc lợi tiểu liều cao, bệnh nhân huyết động ổn định không có tiền sử bệnh lí thận sàng lọc trước mổ; Suy thận cần lọc máu sau mổ: xác định số sinh hóa: urê máu 8,3 mmol/l; creatinin máu 115 mmol/l Điều trị nội, thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo Suy gan sau mổ: xác định sau mổ với biểu vàng da, niêm mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm mầu hội chứng não gan (phân tộ từ I đến IV) men gan sau mổ tăng cao: GOT, GPT, Bilirubin, thời gian prothrombin kéo dài ≥ 1,5; Xuất huyết tiêu hóa sau mổ: xác định dịch nôn có máu cục, phân đen, nhão, khắm thiếu máu lâm sàng Ngồi ra, biến chứng tràn dịch, khí khoang màng phổi; biến chứng tràn dịch màng tim; suy tim cấp, chèn ép tim cấp (tam chứng BECK) theo dõi giai đoạn 11 - Các tiêu đánh giá kết sau phẫu thuật: Bệnh nhân hướng dẫn theo dõi điều trị sau phẫu thuật theo qui trình thống tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nội dung gồm: Thời gian khám lại: thường khám lại vào thứ hàng tuần theo hẹn ghi sổ khám tuần tháng sau mổ, tháng tháng sau tháng năm Nội dung khám cận lâm sàng cần thiết ghi lại sổ theo dõi: (1) Triệu chứng: khó thở, đau ngực, loạn nhịp, khó chịu tiếng ồn van học, triệu chứng suy tim phải, xuất huyết, tắc mạch; (2) Phân độ suy tim theo NYHA; (3) Tình trạng vết mổ xương ức; (4) Cận lâm sàng: Xét nghiệm số INR Điện tâm đồ (xác định rối loạn nhịp: xoang không xoang) x quang tim phổi (có biểu bệnh lí phổi viêm, TDMP ) siêu âm doppler tim: định 01 lần/năm Các số cần tập trung MVA, NT, Dd, Ds, PAPs, Chênh áp qua VHL St.Jude mức độ hở VBL Các xét nghiệm khác như: sinh hóa, huyết học (được định 01 lần/năm) (5) biến chứng sau phẫu thuật * Các tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Nhịp tim tại thời điểm theo dõi: thông qua khám nghe tim, trường hợp nghi ngờ có rối loạn nhịp cho làm điện tim xác định: nhịp xoang; RN nhịp khác (2) Triệu chứng lâm sàng: phân độ suy tim theo NYHA (3) Siêu âm tim qua thành ngực: Tình trạng hoạt động van St.Jude; Kích thước TT (Dd, Ds); Chức TT (chỉ số EF%); Chênh áp qua van hai học St.Jude; Áp lực ĐMP tâm thu; Tình trạng hở VBL; Diện tích lỗ VHL St.Jude (4) Tình trạng sử dụng thuốc sau mổ: chống đông, cường tim, lợi tiểu, chẹn beta, an thần, hạ áp …) (5) Biến chứng tại thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: Các biến chứng sử dụng thuốc chống đông máu: xuất huyết não; xuất huyết tiêu hóa; xuất huyết dưới da, ống tai chảy máu chân Các biến chứng huyết khối: đột quị nhồi máu não; biến chứng tắc mạch máu ngoại vi, huyết khối van nhân tạo (khó thở bất thường, tiếng van tim học không rõ, siêu âm tim thấy hạn chế vận động cánh van) Các biến chứng liên quan đến van nhân tạo: hỏng hóc học; tan máu; không cân xứng van học tim (IEOA < 0,9cm²) Các biến chứng khác: nhiễm khuẩn; rối loạn huyết động, dẫn truyền; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; pannus 12 + Đánh giá siêu âm tim VHL nhân tạo bất thường nếu: Cánh van hạn chế vận động đóng – mở không đều; Xuất hở cạnh van; Chênh áp qua van > 10 mmHg; Diện tích lỗ van < 1,8 cm²; Một số số khác: tốc độ đỉnh dòng máu qua van > 2,5 msec; áp lực bán thời gian (PHT) > 18 msec (nếu có) + Hoạt động van hai nhân tạo: Tớt: Van nằm vị trí, hoạt động bình thường (với thông số lâm sàng, cận lâm sàng giới hạn bình thường) Khơng tớt: Hai cánh van hạn chế vận động + Huyết khối van nhân tạo (theo hướng dẫn AHA/ACC) 2.3 Xử lí số liệu Thu thập số liệu thực theo biểu mẫu thống nhất, nhập phân tích phần mềm SPSS 16.0 để tính tốn thơng số: trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình: 48,1 ± 9,2 tuổi, nam: 47,0 ± 10,5 tuổi nữ giới 48,7 ± 8,3 tuổi Nữ nhiều nam, nữ/nam=1,7 Nông thôn nhiều thành thị, tiền sử thấp tim chiếm 68,9% đó điều trị 33,6%, 16,4% bệnh nhân nong VHL qua da, 5,7% phẫu thuật tim kín - Nguy nhiễm khuẩn vết mổ cao: ASA 92,6% ASA 2,5% Phân tầng nguy tử vong sau phẫu thuật 1%-2% chiếm 77,1% 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Đặc điểm lâm sàng: Mức độ suy tim theo NYHA: NYHA III chiếm 34,4%, NYHA II chiếm 65,6% Triệu chứng hay gặp khó thở (96,7%), đau ngực (92,6%), suy tim phải (44,3%) - Đặc điểm cận lâm sàng: Trên điện tim thấy rung nhĩ (65,6%), nhịp xoang (34,4%) Hình ảnh x quang: số tim-ngực (>65%) chiếm 82,8% Có 4,1% bệnh nhân tràn dịch màng phổi * Các kết siêu âm tim: 13 + Bệnh lí van hai lá: Chủ yếu gặp hẹp hở van hai chiếm 81,2%, 11 (9%) bệnh nhân hở van hai 13 (10,7%) hép khít van hai + Hình ảnh tổn thương van hai lá: Mép van: dầy dính (92,6%), vơi hóa (33,9%), khuyết hổng (0,8%) Dây chằng: dầy (87,6%), co rút (81,1%), đứt (2,5%) Van hai lá: dầy dính (95,9%), vơi hóa (74,6%), co rút (69,7%), sa van (4,1%), sùi (1,6%) + Một số số siêu âm: Bảng 3.1 Các số siêu âm tim trước phẫu thuật (n = 122) Đặc điểm Min Max Trung bình Đường kính ngang nhĩ trái (NT) (mm) 28 83 53,7 ± 10,6 Đường kính tâm trương thất trái (Dd) (mm) 31 92 49,3 ± 9,4 Đường kính tâm thu thất trái (Ds) (mm) 24 58 32,9 ± 6,7 Áp lực ĐMP tâm thu (PAPs) (mmHg) 20 102 45,8 ± 15,9 Chỉ số EF(%) 27 79 60,1 ± 9,8 Thất phải (TP) (mm) 18 40 21,5 ± 4,6 Kết siêu âm: NT dãn, TT dãn nhẹ Chức tâm thu TT bảo tồn với EF (%) 60,1 ± 9,8 Tăng vừa nặng áp lực ĐMP tâm thu + Tổn thương theo Wilkins: Hình thái van bảo tồn với Wilkins 8-10 điểm chiếm 86,5% + Chênh áp trung bình qua van hai lá: > 10mmHg chiếm 93,7% + Tổn thương van ba lá: Tổn thương hở VBL vừa - nặng bệnh lý hẹp VHL chiếm 51,6% Bảng cho thấy không hở hở nhẹ VBL chiếm 48,4%, hở VBL chủ yếu kết hợp với hép – hở VHL: 80,3% + Một số tổn thương khác: Huyết khối NT, tiểu NT (31,9%), PAPs vừa (23%), nặng (13,1%), hở van ĐMC 2/4 (5,6%) 3.3 Kết thông số phẫu thuật - Bảo vệ tim phẫu thuật: hạ thân nhiệt 32-33ºC với truyền dung dịch tinh thể lạnh (50,8%) dung dịch máu ấm (49,2%) - Cỡ van hai học St.Jude: cỡ van phù hợp IEOA > 0,9cm²/m² BSA (bình thường 1,2cm²/m² BSA) Tỷ lệ phù hợp 100% Bảng 3.2 Sử dụng cỡ van hai học St.Jude (n = 122) 14 Cỡ van St.Jude n Tỷ lệ (%) 27 2,5 29 63 51,6 31 56 45,9 Cộng 122 100 Bảng 3.3 Tỷ lệ phù hợp cỡ van với diện tích da thể (n = 122) Cỡ van St.Jude Diện tích da trung bình (m²) EOA lý thuyết (cm²) IEOA (cm²/m²) Tỷ lệ phù hợp n (%) 27 1,42 ± 0,10 2,43 ± 0,63 1,71 ± 0,23 (100) 29 1,47 ± 0,17 2,66 ± 0,26 1,80 ± 0,15 63 (100) 31 1,50 ± 0,14 3,08 ± 1,09 2,50 ± 0,78 56 (100) - Thời gian cặp ĐMC ngắn 30 phút, dài 180 phút, trung bình 60,3 ± 26,5 phút Thời gian chạy máy trung bình 95,6 ± 32,1 phút thời gian phẫu thuật trung bình: 123,5 ± 33,5 phút - Đường mổ tiếp cận VHL: Rãnh liên nhĩ – NT (91,8%), NP – Vách liên nhĩ – NT (8,2%) - Huyết khối NT mổ: tỷ lệ (18%), thấp siêu âm trước mổ - Bảo tồn phần toàn sau dây chằng sau: 88,5% - Tạo hình van ba lá: Bệnh viện 108 chủ yếu sử dụng dải PTFE tạo hình VBL chiếm 76,0% (57/75), sử dụng dải màng tim tự thân chiếm 14,7% (11/75) Khơng tạo hình VBL chiếm tỷ lệ 38,5% - Kết nhịp tim: tim tự đập lại (97,5%), nhịp xoang (60,7%), so sánh nhịp với trước phẫu thuật nhịp chuyển xoang có ý nghĩa - So sánh kết siêu âm: tổn thương van, huyết khối, VBL thấy khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05) 3.4 Kết sớm sau phẫu thuật thay van hai St.Jude - Kết nhịp tim: So sánh nhịp tim trước phẫu thuật với giai đoạn hậu phẫu sớm sau phẫu thuật: Có gia tăng chuyển nhịp xoang, khác biệt có ý nghĩa với (p 100mmHg với thuốc vận mạch nhóm 15 không ổn định 100% phối hợp thuốc, huyết động ổn định hậu phẫu nhẹ nhàng với 25% không sử dụng, liều nhẹ (41%) - Thời gian thở máy khuyến cáo < 12h, nghiên cứu thở máy < 12h (86,9%) Thời gian nằm hồi sức < ngày (76,2%) - Mức độ suy tim theo NYHA: Trước phẫu thuật suy tim độ II III 100%, theo dõi kết sớm khả gắng sức bệnh nhân cải thiện có ý nghĩa p < 0,05, NYHA chuyển độ I 80,3% - Chỉ số siêu âm tim sớm sau phẫu thuật: Bảng 3.4 Kết siêu âm Doppler sớm sau phẫu thuật (n = 122) Chỉ số siêu âm Min Max Trung bình Đường kính ngang NT (mm) 20 77 43,4 ± 9,4 Đường kính tâm trương TT (mm) 31 93 47,5 ± 8,2 Đường kính tâm thu TT (mm) 20 61 32,6 ± 7,3 Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg) 15 69 32,8 ± 9,3 Chỉ số EF (%) 28 81 63,8 ± 5,6 TP (mm) 15 34 20,9 ± 3,3 NT dãn, kích thước tâm TT TP thay đổi khơng đáng kể Áp lực ĐMP tăng nhẹ chức tâm thu TT bảo tồn Sự khác biệt kích thước NT, áp lực ĐMP tâm thu với p < 0,05 Chỉ số EF tăng sau phẫu thuật với p > 0,05 Các số khác Dd Ds không có khác biệt (p > 0,05) so sánh với siêu âm trước mổ - Hở VBL sớm sau mổ: 76,0% (57/75) tạo hình VBL dải PTFE, tái hở sau mổ vừa nặng chiếm 9,3% (7/75) 38,5% không sửa VBL, tỷ lệ hở VBL sớm vừa nặng chiếm 10,6% - Chênh áp TB qua SJM:6,3 ± 3,4mmHg, 5-10mmHg chiếm 87,7% - Tỷ lệ biến chứng sớm thấp với chảy máu 4,1%, hở cạnh van 2,5%, nhiễm khuẩn 2,5%, suy tim cấp 9,8%, suy đa tạng 3,3% - Tỷ lệ mổ lại 4,9%, chủ yếu chảy máu xương ức, 01 ca chảy máu miệng đóng tiểu nhĩ trái, 01 ca đặt dẫn lưu vào TP 3.5 Kết theo dõi định kỳ (54 tháng) - Bệnh nhân hẹn khám theo lịch ghi sổ theo dõi bệnh nhân vào thứ hàng tuần, thời gian theo dõi ngắn tháng dài 54 tháng 16 - Nhịp tim tại thời điểm theo dõi: Kết thấy tỷ lệ % nhịp xoang tăng 24 tháng: tháng (44,6%), 12 tháng (45,5%), 24 tháng (47%) tỷ lệ giảm không ổn định thời điểm theo dõi dài (p > 0,05) Ngược lại, tỷ lệ RN giảm sau phẫu thuật tăng tỷ lệ không ổn định theo dõi dài từ năm thứ sau phẫu thuật - Mức độ suy tim theo NYHA: Biểu đồ 3.1 Phân độ suy tim theo NYHA Trước mổ 100% NYHA II III, chuyển NYHA I sau mổ > 64% tỷ lệ NYHA II tăng sau mổ từ tháng thứ 24 - Hoạt động van hai học St.Jude: Van St.Jude nằm vị trí hoạt động với thơng số bình thường, không hở cạnh van, chênh áp qua van St.Jude tốt áp lực ĐMP bình thường đánh giá tốt chiếm 100% - Tiếng hoạt động van hai học St.Jude: cảm giác dễ chịu, không ảnh hưởng đến giấc ngủ bệnh nhân chiếm tỷ lệ chủ yếu 99,2% - Chỉ số siêu âm tại thời điểm Bảng 3.5a Chỉ số siêu âm doppler tim thời điểm sau phẫu thuật Chỉ số siêu âm tim NT (mm) Dd (mm) Ds (mm) PAPs (mmHg) EF (%) TP (mm) Trước phẫu thuật 53,7 ± 10,6 49,3 ± 9,4 32,9 ± 6,7 45,8 ± 15,9 60,1 ± 9,8 21,4 ± 4,8 Giá trị trung bình tháng tháng 12 tháng n = 122 n = 121 n = 121 41,8 ± 8,6 40,2 ± 8,1 39,6 ± 7,2 46,6 ± 6,9 45,7 ± 6,0 45,3 ± 6,8 31,2 ± 5,8 29,3 ± 5,7 29,1 ± 5,3 31,5 ± 6,4 29,5 ± 4,9 29,1 ± 4,8 62,2 ± 7,9 63,9 ± 8,4 64,9 ± 7,1 20,6 ± 2,3 20,9 ± 4,4 20,9 ± 4,3 24 tháng n = 115 38,2 ± 7,3 45,9 ± 6,3 29,2 ± 5,3 29,5 ± 4,8 64,3 ± 9,2 21,3 ± 6,8 Kích thước trung bình NT; Dd; Ds; PAPs giảm dần 24 tháng sau mổ 17 Bảng 3.5b Chỉ số siêu âm doppler tim thời điểm sau phẫu thuật Giá trị trung bình Chỉ số Trước 36 tháng 48 tháng 54 tháng siêu âm tim phẫu thuật n = 82 n = 34 n = 19 NT (mm) 53,7 ± 10,6 37,8 ± 5,6 39,9 ± 5,8 39,3 ± 4,9 Dd (mm) 49,3 ± 9,4 45,8 ± 5,7 46,8 ± 7,5 46,6 ± 8,8 Ds (mm) 32,9 ± 6,7 28,3 ± 4,5 28,5 ± 4,9 28,8± 5,2 PAPs (mmHg) 45,8 ± 15,9 29,6 ± 4,9 31,0 ± 8,2 29,7 ± 3,4 EF (%) 60,1 ± 9,8 66,4 ± 7,5 65,3 ± 6,2 65,2 ± 4,7 TP (mm) 21,4 ± 4,8 21,6 ± 6,5 21,5± 4,4 20,7 ± 1,1 Chỉ số siêu âm tim trung bình: kích thước NT; Dd; Ds PAPs tăng dần theo thời điểm từ tháng thứ 36 đến tháng thứ 54, EF% ổn định Chênh áp qua van hai học St.Jude: Biểu đồ 3.2 Mức độ chênh áp qua van nhân tạo St.Jude Chênh áp qua van St.Jude chủ yếu từ - 10 mmHg chiếm > 89% tại thời điểm theo dõi > 10 mmHg chiếm tỷ lệ từ 1% đến 6% - Hở van ba vừa – nặng sau phẫu thuật: Biểu đồ 3.3 Mức độ hở VBL tại thời điểm theo dõi Nhóm không sửa VBL thấy có gia tăng hở VBL, khác biệt so sánh với nhóm có sửa VBL thời điểm > 24 tháng (p < 0,05) 18 - Biến chứng tại thời điểm theo dõi: xuất huyết nhẹ 1,6%-5,3% thời điểm theo dõi, tắc mạch gặp thời điểm 12 tháng (0,8%), huyết khối van nhân tạo từ 0,9%-6,1% gây hạn chế hoạt động cánh van từ 2,4%-6,1% Hở cạnh van nhân tạo xuất trước 24 tháng sau mổ với tỷ lệ từ 0,9%-3,4% - Điều trị thuốc sau thay VHL: Tỷ lệ sử dụng thuốc cường tim, chẹn beta giảm sau phẫu thuật dao động tỷ lệ khoảng 20% Các thuốc khác hạ huyết áp, an thần sử dụng bên với thuốc chống đông máu với tỷ lệ thấp CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình: 48,1 ± 9,2 tuổi, độ tuổi thực lao động người xã hội nên phẫu thuật thay VHL học St.Jude có kết tốt giúp người bệnh cải thiện triệu chứng nâng cao chất lượng sống Giới tính địa dư: tỷ lệ nữ/nam 1,7 theo WHO họp tại Genevo: Tần xuất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc, địa dư, lại phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện sống, mức độ trình độ văn hóa xã hội vai trị yếu tố kháng nguyên bạch cầu DR4 mà kháng nguyên gặp nhiều phụ nữ Châu Á Thang điểm ASA điểm (92,5%) chứng tỏ có rối loạn toàn thân nặng nguy nhiễm khuẩn vết mổ, biến chứng tử vong cao (nghiên cứu Wolters) Phân tầng yếu tố nguy theo Euro Score, nguy tử vong sau phẫu thuật nghiên cứu ước tính 1-2% 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 100% bệnh nhân suy tim theo NYHA II III, đó NYHA III 34,4%, thấp nghiên cứu khác nước Triệu chứng hay gặp khó thở 96,7% với NYHA ≥ 2/4 với tỉ lệ 100%, kết tương đồng với nhiều nghiên cứu nước Hội chứng suy tim phải chiếm loạn nhịp gặp nhiều nhóm bệnh Các kết phù hợp với q trình bệnh lí VHL giai đoạn muộn với biến chứng hay gặp suy tim, loạn nhịp (thường gặp RN) hội chứng suy tim phải trình bày nhiều y văn 19 Đặc điểm cận lâm sàng: Rung nhĩ (65,6%), theo ACC/AHA tỷ lệ RN tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc RN khoảng 0,1% năm người dưới 40 tuổi tăng lên tới 1,5 - 2% người 80 tuổi, số báo cáo nước tỷ lệ khoảng 47,3 - 80% Siêu âm tim: hẹp hở VHL chiếm 82% phù hợp với ác nghiên cứu cho thấy hẹp hở kết hợp thường gặp lứa tuổi 30 NT dãn, TT dãn nhẹ tăng vừa áp lực ĐMP, TP tương đối bình thường EF% bảo tồn, tương đồng với nghiên cứu khác Tổn thương máy VHL điển hình thấp tim với dầy dính, vơi hóa co rút chiếm tỷ lệ cao 69%, tổng hợp yếu tố tổn thương di động van lâm sàng thường sử dụng thang điểm Willkins, kết cho thấy hình thái van bảo tồn (86,5%), chênh áp qua van > 10mmHg chiếm tỷ lệ cao (93,7%) Tổn thương hở VBL vừa nặng chiếm 51,6% Các nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ từ 60% 90%, nghiên cứu nước tần suất thật hở VBL thứ phát rõ, tác giả Dreyfus G.D vịng VBL bị dãn cách bất bình thường khoảng 50% Huyết khối NT TNT chiếm 31,9%, yếu tố liên quan tới hình thành huyết khối NT tiểu NT là: giải phẫu, RN, mức độ hẹp VHL nên hẹp VHL hay gặp huyết khối NT ngược lại hở VHL gặp huyết khối NT 4.3 Kết phẫu thuật Tại Bệnh viện 108 sử dụng SJM vị trí VHL, chủ yếu cỡ van 29 Qua phân tích IEOA với cỡ van 29 (1,80±0,15), cỡ van 31 (2,50±0,78) Các nghiên cứu cho thấy phù hợp cỡ VCH vị trí VHL với thể người bệnh IEOA khoảng 1,2 cm², không phù hợp IEOA < 0,9cm² Một phân tích hồi cứu cho thấy khơng phù hợp liên quan với suy tim xung huyết, tăng áp lực ĐMP giảm tỷ lệ sống sau thay VHL Kỹ thuật bảo tồn tối đa mô van máy sau giúp giảm biến chứng vỡ TT, giúp ổn định hình thái cấu trúc tim sau phẫu thuật Hầu hết tác giả chứng minh bảo tổn dây chằng sau chức TT tốt trường hợp cắt toàn dây chằng Tạo hình VBL kích thước vịng van > 35 mm, ngày hầu hết tác giả cân nhắc sửa VBL hệ thống theo quan điểm Capentier A 20 Tim tự đập lại chuyển nhịp xoang với tỷ lệ tăng khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 so với nhịp trước mổ Tác giả Lê Ngọc Thành: yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công gồm: tuổi < 50 tuổi; thời gian bị RN < năm; số tim/lồng ngực < 0,65; đường kính NT/mặt cắt trục dọc siêu âm tim < 45 mm; diện tích NT/mặt cắt buồng siêu âm tim < 45cm² 4.4 Kết sau phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Kết nhịp tim: giai đoạn hồi sức, hậu phẫu nhịp xoang 56,6% so với 34,4% trước phẫu thuật với p < 0,05 Quá trình chuyển nhịp xoang sau phẫu thuật bệnh nhân RN trước mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố phụ thuộc vào giải bệnh lí tại VHL Vì vậy, nghiên cứu cho nên điều trị RN cách hệ thống RN liên quan đến sống nguy huyết khối Tại thời điểm theo dõi, nhịp xoang có xu hướng tăng 24 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ RN giảm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Có nghiên cứu thấy tỷ lệ RN không thay đổi nghiên cứu khác thấy cải thiện có ý nghĩa tỷ lệ RN Theo dõi nhịp tim tại thời điểm thấy RN giảm sớm sau mổ tương đối ổn định tại thời điểm sau đó, phối hợp điều trị với Bác sỹ nội khoa tim mạch giúp hiệu sau mổ tốt Có nghiên cứu cho sử dụng thuốc chẹn β giao cảm, thuốc ức chế men chuyển thuốc chống viêm non – steroid ngăn chặn RN sau phẫu thuật Kết nghiên cứu đồng nghĩa với cải thiện tình trạng suy tim khả gắng bệnh nhân sau phẫu thuật nhận xét tác giả Nguyễn Hồng Hạnh Mức độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật: cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật: NYHA I chiếm 80,3%, NYHA II 19,7%, khác biệt rõ rệt mức độ suy tim trước sau phẫu thuật với p < 0,05 Tác giả Đoàn Quốc Hưng nghiên cứu 243 bệnh nhân sau mổ NYHA III - IV cải thiện từ 68,2% xuống 10,2%, Theo Kouchoukos N.T chức tim cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật nên kết nghiên cứu có tỷ lệ suy tim nặng III, IV trước mổ cao chức sau mổ giảm Tại thời điểm theo dõi NYHA có xu hướng giảm sau phẫu thuật kéo dài năm sau đó, nhiên kết cho thấy có tăng phân độ suy 21 tim theo NYHA tháng theo dõi Tác giả Đỗ Kim Quế theo dõi năm sau mổ tỷ lệ NYHA I tăng dần NYHA II III giảm dần Khi theo dõi dài hơn, tỷ lệ NYHA II tăng dần từ 20% đến 50% so với kết năm sau mổ Trong năm thấy NYHA I II sau mổ đạt khoảng 90%, tương đương với nghiên cứu tác giả Remadi theo dõi sau thay VHL học St.Jude 19 năm, 89,4% NYHA I II Như thay VHL học St.Jude giảm triệu chứng khó thở mức độ suy tim Khi so sánh mức độ suy tim tại thời điểm theo dõi với nhóm có không sửa VBL nhận thấy có gia tăng tỷ lệ mức độ suy tim nhóm không sửa VBL, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Nguyên nhân gia tăng nhiều nghiên cứu cho thấy gia tăng hở VBL sau phẫu thuật tăng thứ phát áp lực ĐMP, hở VBL sau phẫu thuật yếu tố dự báo cách độc lập suy tim chết suy tim yếu tố dự báo cách độc lập tử vong nguyên nhân Trên siêu âm tim: kính ngang NT áp lực ĐMP trung bình giảm so với trước mổ có ý nghĩa với p < 0,05 kết nghiên cứu EF% 63,8 ± 5,6% cho thấy cải thiện chức tâm thu tốt sau phẫu thuật Phân suất tống máu giúp xác định tình trạng rối loạn chức tâm thu đánh giá mức độ suy giảm chức TT bệnh nhân suy tim, số EF - bên cạnh khả tiên lượng bệnh, quan trọng ý nghĩa nó việc đánh giá hiệu phương pháp điều trị nên cải thiện số EF bệnh nhân cho thấy việc điều trị có thực có hiệu với bệnh nhân đó hay không Kết siêu âm tim tại thời điểm theo dõi năm đầu sau phẫu thuật cho thấy số siêu âm tim trung bình đường kính NT, Dd, Ds, PAPs giảm dần theo thời gian, kết phù hợp với nghiên cứu nước giới, số EF% tăng sau mổ giữ ổn định khoảng 64%, chứng tỏ phẫu thuật cải thiện hình thái chức tim Theo dõi thời điểm năm tiếp theo, số NT, Dd, Ds, áp lực ĐMP, có xu hướng tăng nhẹ, chức tâm thu TT không thay đổi khoảng 65%, theo nhiều nghiên cứu đường kính tâm trương TT (Dd) yếu tốt tiên lượng theo dõi kết sau mổ PAPs: giảm đáng kể sau phẫu thuật 14,3mmHg, theo dõi dài nghiên cứu 22 này, PAPs dao động giới hạn bình thường nhờ đó cải thiện chất lượng sống sau phẫu thuật Chênh áp qua van SJM: chênh áp -10mmHg 87,7% giúp đảm bảo chức van nhân tạo sau mổ ổn định cấu trúc tim Theo dõi dài sau mổ chênh áp > 10mmHg khoảng 5% không có khác biệt với số tương ứng đo sau mổ cho thấy kết đảm bảo chức tim giai đoạn đổ đầy thất tâm trương hoạt động van SJM dường không thay đổi theo thời gian Tiếng hoạt động SJM ảnh hưởng nhiều đến cảm giác, chất lượng sống bệnh nhân mang van học, có 99% bệnh nhân mang van hai học hài lịng Ở nhóm khơng sửa VBL xuất hở vừa – nặng VBL sau phẫu thuật (do VBL không hở hoặc hở nhẹ trước phẫu thuật) 10,6% nhóm sử dụng dải PTFE tỷ lệ tái hở 12,3%, mặt khác kết siêu âm tim sớm sau mổ thấy giảm đường kính trung bình NP, TP áp lực ĐMP, điều có thể thấy kết khó dự đoán sau sửa VBL, số tác giả có chung quan điểm với chúng tôi, tác giả Abdelfattah I cho PTFE có độ bền cao tạo hình VBL Tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 sử dụng dải PTFE sau: (2) Tạo trụ sau phương pháp Kay có đệm PTFE; (2) Tạo trụ trước khâu mũi Ethibond 2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải mép trước vòng van lá; (3) Bắc cầu trụ sau trụ trước đoạn PTFE (kích thước đo vịng van vách) Tác giả Matsunaga theo dõi sau năm bệnh nhân sửa VBL thấy tỷ lệ hở VBL tăng dần theo thời gian, sau năm 25%, năm 53%, năm 74%, tác giả Nguyễn Văn Phan cho nên sửa van hở VBL từ độ 2, đường kính vịng van dãn rộng > 35 mm, tăng áp lực ĐMP > 50 mmHg RN Mức độ hở van ba thời điểm theo dõi sau phẫu thuật: có xu hướng tăng dần từ năm thứ sau mổ Ở nhóm có sửa VBL xuất tái hở VBL tỷ lệ tương đối ổn định khoảng 20% ổn định theo dõi dài 24 tháng Khác biệt có ý nghĩa so sánh có không sửa VBL thời điểm > 24 tháng sau phẫu thuật với p < 0,05 Tác giả Navia: mức độ hở VBL tăng dần theo thời gian Chính tác giả Correia cho “a valve not to be forgotten” can thiệp bệnh VHL nghiên cứu VBL Kết 23 góp phần gợi ý sử dụng dải PTFE tạo hình VBL vừa kinh tế khắc phục xơ hóa dùng vòng van nhân tạo Biến chứng sớm sau phẫu thuật mổ lại: Tử vong 0%, suy tim cấp 9,8%, chảy máu 4,1%, hở cạnh van 2,5%, nhiễm khuẩn 2,5% Theo kết nghiên cứu Baumgartner J.F tỷ lệ năm khoảng 5% Tỷ lệ xuất huyết sau mổ nghiên cứu có thay đổi nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch từ 1% đến 26,2%/năm Mặc dù tỷ lệ chảy máu sau mổ dễ gặp bệnh nhân sử dụng chống đông nhiên biến chứng đáng tiếc có thể hạn chế kỹ thuật cầm máu tốt sau mổ Điều chỉnh chống đông đạt ngưỡng hiệu phù hợp với BN, mục tiêu đạt ngưỡng hiệu khơng phải đơn giản Chính cần BN tuân thủ liều chống đông liên hệ chặt chẽ với bác sĩ điều trị có bất thường Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ biến chứng liên quan đến chống đông máu Nghiên cứu Chảy máu (%BN-năm) Tắc mạch (%BN-năm) Takanabu Mori 25,5 Remadi J.P 0,69 Đoàn Quốc Hưng 2,18 Nghiên cứu 4,1 Tỷ lệ mổ lại chiếm 4,9% đó chảy máu sau mổ chiếm 83,3% chảy máu chân tiểu nhĩ, chảy máu sau xương ức… Tai biến phẫu thuật xảy 01 trường hợp đặt dẫn lưu màng tim vào TP gây chèn ép tim cấp phát kịp thời, biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao Tác giả Bùi Đức Phú chảy máu cần mổ lại 4,1% Hầu hết báo cáo không thấy chảy máu từ đường khâu tim nhiên gặp bệnh nhân chảy máu tại chân tiểu nhĩ Những biến chứng nặng vỡ TT khơng gặp nghiên cứu Theo García-Fuster bảo tồn máy sau phần toàn giảm nguy vỡ TT Hở cạnh van, huyết khối, hạn chế vận động van nhân tạo xảy thời điểm: tỷ lệ hở cạnh SJM giảm dần theo tháng nghiên cứu từ 5,2% (tháng 1) xuống 0% (năm thứ 4), huyết khối VHL học xuất rải rác có thể gây hạn chế không hạn chế vận động SJM Tác giả Remadi J.P nghiên cứu 19 năm 440 bệnh nhân thay van St.Jude: tỷ lệ huyết khối 0,2%/năm 24 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân phẫu thuật thay VHL van học St.Jude từ 05/2010 đến 12/2014, số kết luận rút sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật Bệnh nhân độ tuổi lao động, nữ/nam = 1,7, thấp tim (68,9%) Được phẫu thuật giai đoạn muộn với triệu chứng lâm sàng rõ: khó thở (96,7%), suy tim phải (44,3%) NYHA II III chiếm 100%, rung nhĩ (65,6%), dãn nhĩ trái, PAPs: (45,8 ± 15,9 mmHg) Hở VBL mức độ vừa-nặng (51,6%), huyết khối NT (31,9%), hẹp-hở kết hợp (80,3%), hình ảnh tổn thương VHL điển hình thấp tim: dày dính (95,9%), vôi hóa (74,6%), co rút (69,7%), Willkins – 10 điểm (86,5%) Cỡ van St.Jude 29 sử dụng chủ yếu (51,6%), tỷ lệ phù hợp với diện tích da 100% bảo tồn dây chằng sau (88,5%) Sửa VBL sử dụng dải PTFE (76,0%) Thời gian cặp ĐMC CEC trung bình dài khơng đáng kể so với tác giả khác trung bình 60,3 ± 26,5 phút 95,6 ± 32,1 phút Nhịp tim đập lại tự nhiên với nhịp xoang (60,7%) Kết sau phẫu thuật thay VHL học SJM Bệnh viện 108 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cải thiện có ý nghĩa sau mổ: NYHA I (80,3%), huyết động ổn định (59%), nhịp xoang (45,9%) số siêu âm tim kích thước NT, đường kính TT, PAP, chênh áp qua van tốt khác biệt với kết siêu âm trước mổ có ý nghĩa p < 0,05 so sánh NT PAP Tỷ lệ hở VBL nhóm sửa van 12,2% ổn định thời gian theo dõi Biến chứng sớm sau phẫu thuật với tỷ lệ thấp (< 6%) Như vậy, cho thấy van St.Jude van học an toàn, cải thiện tốt triệu chứng nâng cao chất lượng sống cho người bệnh KIẾN NGHI Cần thêm nghiên cứu dài hạn để đánh giá thay đổi huyết động, hình thái tim, phù hợp van nhân tạo St.Jude bệnh nhân theo thời gian đánh giá qui trình theo dõi sau mổ biến chứng lâu dài sau phẫu thuật  ... thay van hai van học St. Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội – bệnh viện Quân đội thực phẫu thuật tim Là sở để đánh giá hiệu qui trình chuẩn bị mổ, phẫu thuật, hồi sức theo dõi sau mổ tại bệnh viện. .. Một số phương pháp thay van hai học Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da phẫu thuật rô bốt nghiên cứu phát triển với trang thiết bị đại xu hướng dần thay phẫu thuật tim hở Các kết ngắn... kỹ phẫu thuật viên mổ, nghiên cứu đánh giá kết cần thiết nhằm giúp đánh giá qui trình, xây dựng đội ngũ phục vụ Quân đội, nhân dân CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên