Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp phẫu thuật loại bỏ thành phần khớp bị hư thay vào khớp nhân tạo nhằm giảm đau phục hồi chức vốn có Phẫu thuật thay khớp nói chung phẫu thuật thay khớp háng nói riêng thành tựu to lớn y học đại chuyên ngành chấn thương chỉnh hình Về bản, khớp háng nhân tạo chia thành hai loại có sử dụng xi măng khơng sử dụng xi măng để cố định khớp Ngồi cịn chia thành khớp háng bán phần khớp háng tồn phần Việc sử dụng loại khớp háng có xi măng hay khơng có xi măng, vật liệu khớp phụ thuộc vào tình trạng tổn thương khớp háng, tuổi bệnh nhân, thể trạng bệnh nhân trước mổ Ngày nay, trước tình trạng gia tăng yếu tố nguy nghiện rượu, nghiện thuốc lá, lạm dụng thuốc, yếu tố chấn thương, ngày có nhiều bệnh nhân trẻ phát bệnh lý khớp háng mà cần phải định thay khớp Trong tuổi thọ khớp háng nhân tạo có giới hạn cịn tuổi thọ người ngày cao nên thay khớp háng bệnh nhân trẻ phẫu thuật viên phải đối mặt với vấn đề thay lại khớp nhiều lần Từ khớp nhân tạo đời trải qua nhiều hệ khớp với cải tiến hình dáng, chất liệu với mục đích làm tăng tuổi thọ khớp, thực tế cho thấy khớp háng nhân tạo có tuổi thọ trung bình từ 15 - 20 năm Năm 1989, tác giả người Đức nghiên cứu cho đời loại khớp háng cán ngắn khơng xi măng có tên Spiron, đảm bảo tuổi thọ khớp nhân tạo toàn phần khác lại thuận lợi cho phẫu thuật thay lại khớp làm thay đổi cấu trúc xương vùng cổ xương đùi vùng 1/3 xương đùi Tại Việt Nam, kĩ thuật thay khớp háng tồn khơng xi măng cán ngắn triển khai trung tâm CTCH lớn bệnh viện 108, bệnh viện Việt Đức từ năm 2011, có kết tương đối khả quan Mặc dù việc đánh giá hiệu điều trị, phát sớm tai biến, biến chứng để rút học kinh nghiệm nhằm làm tốt cho trường hợp thực cần thiết chưa có nghiên cứu thực bệnh viện Việt Đức Để góp phần hoàn thiện hiểu biết định phương pháp phẫu thuật thay khớp háng giai đoạn nay, tiến hành nghiên cứu đề tài" Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn bệnh viện Việt Đức" nhằm hai mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân mổ thay khớp háng tồn phần khơng xi măng cán ngắn Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thay khớp háng tồn khơng xi măng cán ngắn bệnh viện Việt Đức CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu - sinh lý khớp háng Khớp háng khớp ổ chỏm lớn thể, tiếp nối đầu xương đùi với ổ cối Đầu xương đùi dính vào thân xương đùi cổ tiếp hay cổ phẫu thuật gồm có phần: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn mấu chuyển bé [1] [2] 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu Hình 1.1 Cấu tạo khớp háng [3] 1.1.1.1 Ổ cối: ổ cối ba phần xương chậu tạo thành (phần chậu, phần mu, phần ngồi) Ổ cối hướng xuống dưới, trước [1],[2],[4] Ổ cối gồm phần: phần tiếp xúc với chỏm gọi diện nguyệt có sụn bao bọc, phần cịn lại hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu Quanh ổ cối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía viền có khuyết ổ cối [2] + Sụn ổ cối: lót bên ổ cối trừ hố ổ cối, bể dầy sụn ≈ 6% đường kính chỏm thường dày thành trên, sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu tải lớn [5] + Sụn viền ổ cối: vòng lớn bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi dây chằng ổ cối 1.1.1.2 Chỏm đùi Hình hai phần ba khối cầu hướng lên vào trước, phía sau đỉnh chỏm có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn dây chằng trịn bám [2],[4],[6] Chỏm có sụn che phủ từ hố dây chằng tròn, chỏm tiếp khớp với diện nguyệt ổ cối Giữa phần chỏm phần cổ xương đùi có sụn tiếp hợp, sụn cốt hóa tuổi 16 làm cho chỏm dính chặt vào cổ xương đùi 1.1.1.3 Cổ xương đùi * Hình thể: Cổ nối chỏm với mấu chuyển, có hình ống dẹt trước sau, hướng xuống ngoài, dài ≈ 30 - 40 mm [2] Cổ có mặt bờ: - Mặt trước: phẳng, có bao khớp che phủ - Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, có 2/3 phía có bao khớp che phủ - Bờ trên: Ngắn, nằm ngang - Bờ dưới: Dài, chéo * Góc nghiêng, góc xiên Hình 1.2 Góc cổ thân góc nghiêng [3],[6] - Góc nghiêng (α): góc hợp trục cổ xương đùi trục thân xương đùi (góc cổ thân) Bình thường góc cổ thân ≈ 125 - 130º Nhờ góc nghiêng mà giúp cho xương đùi hoạt động cách dễ dàng quanh khớp háng - Góc xiên ( β ) góc hợp trục cổ xương đùi mặt phẳng qua lồi cầu đùi Bình thường góc 10 - 15º, có tới 30º.[2],[3],[6] Hiểu rõ góc nghiêng góc xiên giúp cho việc thực thay khớp háng cách xác * Cấu tạo xương vùng cổ xương đùi: Hình 1.3 Hệ thống bè xương đầu xương đùi [7],[8] Vùng cổ xương đùi cấu tạo hai hệ thống xương hệ thống bè xương hệ thống vỏ xương đặc - Lớp vỏ đặc: + Ở phía trong: Lên tới tận cổ khớp + Ở phía ngoài: lớp vỏ đặc dừng lại mấu chuyển lớn lại tăng cường lớp vỏ đặc cổ xương đùi - Hệ thống bè xương: gồm có nhóm chính, nhóm phụ chịu lực căng nhóm chính, nhóm phụ chịu lực ép Do cấu tạo nên cổ xương đùi tương đối vững hệ thống bè xương có chỗ yếu (tam giác Ward) nơi xương dễ bị gãy [2],[6] * Hệ thống mạch máu vùng cổ - chỏm: Hình 1.4 Hệ thống mạch máu vùng cổ chỏm xương đùi [9] Chỏm cổ xương đùi nhận máu từ ba nguồn (Hình 1.4)[6],[9],[8] - Những nhánh động mạch cổ lên xuất phát từ vòng động mạch bao khớp - Các nhánh tận động mạch tủy xương từ vùng mấu chuyển từ thân xương đùi lên - Động mạch dây chằng tròn Trong ba nguồn cấp máu cho vùng cổ chỏm vọng động mạch ngồi bao khớp quan trọng (cụ thể nhánh động mạch cổ lên), động mạch dây chằng tròn nhỏ đủ cấp máu cho phần nhỏ chỏm lại không định 1.1.1.4 Hệ thống nối khớp * Dây chằng Có loại dây chằng khớp dây chằng bên dây chằng bên ngồi (Hình 1.5) [2],[4],[10] Hình 1.5 Dây chằng bao khớp[3] - Dây chằng bên trong: dây chằng trịn từ hố dây chằng tròn đến khuyết ổ cối Dây chằng có tác dụng buộc chỏm xương đùi vào ổ cối + Dây chằng chậu đùi: Dây chằng mặt trước bao khớp từ gai chậu trước tới đường gian mấu phía trước, gồm bó tỏa theo hình tam giác [1],[4],[5] - Bó (hay cịn gọi bó chậu ): dày ≈ - 10 mm; rộng - cm từ gai chậu trước tới mấu chuyển lớn bó nằm ngang nên bị căng xoay chân ngồi - Bó dưới: từ gai chậu trước tới mấu chuyển bé, bó đứng thẳng nên có tác dụng giữ đùi không cho duỗi sau mức, làm cho ta đứng Dây chằng chậu đùi dây chằng rộng, dài khỏe khớp hông [1] + Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước bao khớp, đầu bám vào ngành lên xương mu, đầu bám vào hố mấu chuyển bé, dây chằng hợp với hai bó dây chằng chậu đùi thành nét hình chữ N hoa (dây chằng Bertin) [10] + Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, từ xương ngồi tới mấu chuyển lớn Ngồi dây chằng kể phía sau phía bao khớp cịn có dây chằng vịng: sợi lớp sau dây chằng ngồi đùi vòng quanh mặt sau cổ xương đùi Dây chằng có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối duỗi khớp háng gấp sợi giãn dần để kéo chỏm xa ổ cối Hệ thống dây chằng bên bên ngồi khớp háng có liên kết chắn đảm bảo cho hoạt động đa dạng khớp háng phẫu thuật không làm tổn thương nhiều phải phục hồi tối đa dây chằng để đảm bảo tốt cho chức khớp háng sau * Bao khớp: Là bao sợi dầy bọc quanh khớp bám vào xương chậu đùi [2],[4],[10] - Về phía xương chậu: Bao khớp bám vào chu vi ổ cối mặt ngồi sụn viền ổ cối - Về phía xương đùi: Phía trước: bao khớp bám vào đường gian mấu Phía sau: Bao khớp bám vào 2/3 cổ giải phẫu xương đùi cách mào gian mấu ≈ cm [10] 1.1.1.5 Bao hoạt dịch khớp: màng mỏng phủ mặt bao khớp gồm phần [2] * Phần chính: Đi từ chỗ bám bao khớp quanh sụn viền ổ cối, lót mặt bao khớp quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn chỏm xương đùi * Phần phụ: bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng tròn hố ổ cối Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi hoạt dịch giúp cho khớp hoạt động dễ dàng [1],[2] Khi thay khớp háng bao hoạt dịch khơng cịn tiết dịch khớp, làm cho ổ cối dễ bị mịn 1.1.2 Chức khớp háng 1.1.2.1 Chức chịu lực: Khớp háng bên chịu toàn trọng lực phần thể, góc tối đa sức chịu lực khớp háng trục dọc xương khoảng 10º Tuy nhiên có phân chia mức độ chịu lực xương chậu, xương đùi qua cấu tạo hình cung cổ bịt Khi làm động tác khác đi, đứng, ngồi Thì khớp háng chịu lực nén khác - Nếu với vận tốc 0,8 - 1,6 m/s lực tối đa tác động lên khớp háng giai đoạn cuối chu kì 4,1 tới 6,9 lần trọng lượng thể [7] - Cịn tư đứng Mc Leish Charnley cho lực tác động lên khớp háng gấp lần trọng lượng thể - Ở động tác ngồi ngồi ghế đứng lên mặc quần đòi hỏi độ gấp tối đa xoay khớp háng Xác định mức độ chiu lực khớp háng giúp ta chọn lựa nguyên liệu, kỹ thuật điều trị đạt kết tốt, đặc biệt cần thiết phẫu thuật thay khớp háng 10 1.1.2.2 Chức vận động: Đã có nhiều tác giả nghiên cứu biên độ vận động khớp háng có nhiều số liệu khác Ở lứa tuổi khác biên độ vận động khác [10] Bảng 1.1 Bảng phạm vi vận động trung bình khớp háng [7] Vận động trung bình Số tài liệu (2) (3) 110 120 30 20 50 55 30 45 (4) 120 30 45 30 bình 113 28 48 31 Tư gấp: Xoay 45 45 Xoay 45 45 Gấp Duỗi Dạng Khép Xoay (1) 100 30 40 20 Trung Tư duỗi: Xoay 40 35 20 45 35 Xoay Dạng tư gấp 90º 50 50 45 45 45 - 60 48 Bảng 1.2 Bảng vận động thụ động khớp háng theo tuổi.[11] Vận động Gấp Duỗi Dạng Xoay Xoay 25 39 ( n=433) 122 ± 12 22 ± 18 44 ± 11 33 ± 34 ± Nhóm tuổi 40-59(n=727) 120 ± 14 18 ± 42 ± 11 31 ± 32 ± 60 - 74 (n= 523) 118 ± 13 17 ± 39 ± 12 30 ± 39 ± Đây sở quan trọng để đánh giá chức khớp háng sau phẫu thuật sau phẫu thuật thay khớp háng 1.2 Các bệnh lý khớp háng thường gặp 1.2.1 Bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi 24 Nguyễn Văn Thạch cs(2013), "Đánh giá kết bước đầu phương pháp thay khớp háng loại Spiron cho bệnh nhân trẻ tuổi" 25 Tạp chí chấn thương Chỉnh hình Việt Nam;(3) tr 22-26 Mai Đức Thuận (2014),"Nhận xét kết bước đầu thay khớp háng Spiron điều trị hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi", Hội nghị 26 khoa học hội chấn thương chỉnh hình toàn quốc lần thứ XIII Arun Shanbhag (2008), " Minimally Invasive Surgery(MIS) of the 27 Hip: Does Length of Scar Matter", Aches and Joints Gringas B, Martin, Clarke John C Macollister (1980) " Prothetic replacement in fermural neck fractures", Clinical orthorpeadics and 28 Related Research No 152, pp 147-157 Wewers M.E & Lowe N.K (1990) A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena Research in Nursing and Health 13, 227-236 BỆNH ÁN MINH HỌA Họ tên : Nguyễn Lê L Địa Tuổi : 41 : Nguyễn Trãi – Thanh Xuân – Hà Nội Số điện thoại : 0904160315 Ngày vào viện : 30/09/2014 Số lưu trữ : 33215 Ngày viện : 08/10/2014 Lý vào viên : Đau hạn chế vận động háng bên Chẩn đốn : Thối hóa khớp háng (T) Tóm tắt bệnh sử :Bệnh nhân xuất đau khớp háng (T)>(P) cách tháng, đau tăng dần , hạn chế vận động háng bên Khám lâm sàng - Toàn thân : BN tỉnh tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng, hạch ngoại vi không đau, tuyến giáp không to - Tại chỗ : Đau khớp háng (T) VAS điểm, (P) VAS điểm Ngắn chi: không ngắn chi HHS: 55 điểm - Các phận khác chưa phát bệnh lý * Cận lâm sàng : - X-quang : Thối hóa khớp háng bên độ IV - Các xét nghiệm khác : Các số giới hạn bình thường * Chẩn đốn trước mổ : Thối hóa khớp háng bên * Chỉ định phẫu thuật thay khớp háng T toàn phần cán ngắn không xi măng Phẫu thuật ngày : 01/10/2014 , thời gian phẫu thuật 70 phút Đường mổ : Đường mổ trước bên Diễn biến mổ thuận lợi, vết mổ liền sẹo kỳ đầu, cắt sau mổ 14 ngày Sau ngày tập vận động khớp háng giường Tập tỳ với 20% trọng lượng thể với khung tâp Bỏ khung sau tuần *Khám lại ngày 19/01/2015 Khớp háng (T) đau VAS điểm Ngắn chi không ngắn chi Điểm Harris sau mổ: 93 điểm XQuang trước phẫu thuật Xquang sau phẫu thuật tháng Hình ảnh Sẹo mổ khớp háng sau tháng Ảnh BN Nguyễn Lê L(2015)[Mã bệnh án 33215] Vận động khớp háng T sau tháng Ảnh BN Nguyễn Lê L(2015)[Mã bệnh án 33215] MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án………… I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên……………………………………Tuổi……… … … Giới: Nam □ Nữ □ Nghề nghiệp Địa liên lạc…………………………………………………… … Số điện thoại liên lạc……………………………………………… … Ngày vào viện………………………………………………… ……… Ngày phẫu thuật……………………………………………… ……… Ngày viện…………………………………………………… ……… II CHUYÊN MÔN 2.1 Lý vào viện…………………………………………… .………… 2.2 Tiền sử 2.2.1.Tiền sử nội khoa: Loãng Xương Lao khớp Đái tháo đường Bệnh lý Tim mạch Các bệnh nội khoa khác 2.2.2 Tiền sử Ngoại khoa: Trật khớp háng Gẫy cổ xương đùi Thay khớp háng Các bệnh ngoại khoa khác 2.3 Lâm sàng: * Cơ năng: Đau khớp háng Có □ Khơng □ - Thời gian đau tháng - Vị trí đau: Bên trái □ Bên phải □ Hai bên □ - Mức độ đau: □ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10 □ 2.3.2.Thực thể: Ngắn chi cm Đo tầm vận động khớp Gấp - Duỗi: Dạng - Khép: Xoay - Xoay Ngoài: 2.3.3 Điểm Harris trước mổ điểm 2.4 Cận lâm sàng: 2.4.1 Phân loại thối hóa khớp 1.Độ □ 2.Độ □ 3.Độ □ 4.Độ □ 2.4.2 Phân loại hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ 2.4.3 Phân loại loãng xương theo Singh Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ Độ □ 2.5 Chẩn đốn trước mổ Thối hóa khớp háng □ Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi □ Viêm cột sống dính khớp □ Bệnh lý khớp háng khác□ 2.5 Phẫu thuật: * Chiều dài vết mổ: .(cm) *Thời gian: 30 - 60 phút 60 - 90 phút 90 -120 phút Trên 120 phút *Khớp nhân tạo: Chi: － Đường kính: .( mm) － Chiều dài: (mm) Chỏm: － Đường kính: (mm) － Vật liệu: □ Kim loại □ Ceramic □ Titanium bọc gốm Lượng máu truyền Không truyền □ 500 - 1000 ml □ - 500 ml □ 4.Trên 1000ml □ Biến chứng mổ: Gẫy thân xương đùi Gãy rạn cổ xương đùi Chảy máu Liệt thần kinh ngồi Vỡ ổ cối Khác 2.7 Sau phẫu thuật: 2.7.1 Thời gian nằm viện: .Ngày 2.7.2 Đau sau mổ: Khơng đau, lại bình thường Đau nhẹ không ảnh hưởn tới sinh hoạt Đau nhiều vài bước Ngắn chi: cm Biền chứng: Trật khớp Loét vùng tỳ đè Viêm phổi Nhiễm trùng Khác X quang( sau mổ): Vị trí chỏm □ Đúng □ Sai Vị trí cán □ Đúng □ Sai Vị trí ổ cối □ Đúng □ Sai Gãy xương đùi □ Có □ Khơng Gãy liên mấu chuyển □ Có □ Không Đánh giá kết xa Mức độ đau sau mổ(VAS) 0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 8□ 9□ 10 □ Điểm HHS: điểm Thời điểm khám lại sau mổ: tháng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HẢI NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG TỒN PHẦN KHƠNG XI MĂNG CÁN NGẮN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đinh Ngọc Sơn HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức - Ban lãnh đạo Viện chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Việt Đức - Ban lãnh đạo khoa Khám xương điều trị ngoại trú - Ban lãnh đạo khoa Phẫu thuật cột sống Đã tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với tất tình cảm lịng kính trọng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ts Đinh Ngọc Sơn, Người thầy tận tình hướng dẫn thực đề tài, động viên giúp tơi giải nhiều khó khăn vướng mắc q trình thực luận văn, đóng góp tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư, nhà khoa học Hội đồng có ý kiến đóng gớp quý báu giúp cho đề tài tơi hồn thiện Tơi xin trân trọng cảm ơn anh chị bạn bè đồng nghiệp sát cánh, động viên giúp đỡ suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi vơ biết ơn gia đình tơi ln nguồn cổ vũ, động viên tơi vượt qua khó khăn để có kết ngày hơm Hà Nội, Ngày 29 tháng 09 năm 2015 Bùi Hải Nam LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày 29 tháng 09 năm 2015 Tác giả Bùi Hải Nam DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AO : Association for Osteosynthesis (Hiệp hội chấn thương chỉnh hình) BN : Bệnh nhân BV : Bệnh Viện CTCH : Chấn thương chỉnh hình CXĐ : Cổ xương đùi HHS : Harris Hip Score (Bảng điểm Harris) THKH : Thối hóa khớp háng TKH TP : Thay khớp háng toàn phần MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ... khơng xi măng cán ngắn bệnh viện Việt Đức" nhằm hai mục tiêu chính: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân mổ thay khớp háng toàn phần không xi măng cán ngắn Đánh giá kết điều trị phẫu. ..2 Tại Việt Nam, kĩ thuật thay khớp háng toàn không xi măng cán ngắn triển khai trung tâm CTCH lớn bệnh viện 108, bệnh viện Việt Đức từ năm 2011, có kết tương đối khả quan Mặc dù việc đánh giá. .. thực bệnh viện Việt Đức Để góp phần hồn thiện hiểu biết định phương pháp phẫu thuật thay khớp háng giai đoạn nay, tiến hành nghiên cứu đề tài" Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp háng tồn phần