Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện việt đức tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS Hoàng Long Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 2: PGS.TS Lê Việt Thắng Phản biện 3: PGS.TS Lê Đình Khánh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân Y vào hồi: ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân Y Thư viện Bệnh viện Việt Đức DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đỗ Ngọc Sơn, Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca Nguyễn Tiến Quyết (2018) Kết phẫu thuật cắm niệu quản- bàng quang ghép thận từ người cho sống bệnh viện Việt Đức nhân 101 trường hợp Tạp chí y học Việt Nam, số tháng 11 Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Hoàng Long (2018) Kết phẫu thuật ghép thận từ người cho sống bệnh viện Việt Đức Tạp chí y học Việt Nam, số tháng 11 Do Ngoc Son, Hoang Long, Vu Nguyen Khai Ca Nguyen Tien Quyet (2018) Surgical results of ureterovesical reimplantation in renal transplantation from living donor at Viet Duc Hospital Tạp chí y dược học Quân sự, tháng 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Ghép thận từ người cho sống trở thành phẫu thuật thường quy nhiều bệnh viện nước với quy trình kỹ thuật Bộ Y Tế thống từ 2006 Tuy nhiên chưa có báo cáo nước đánh giá kết thận ghép nối động mạch thận tận - bên với động mạch chậu người nhận Gần trung tâm ghép có xu hướng lấy thận ghép nội soi nên số lượng thận ghép có tĩnh mạch ngắn gặp ngày nhiều lên (đặc biệt lấy thận phải) Có kỹ thuật đơn giản làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu thận trước ghép mà không làm tăng tai biến, biến chứng ghép thận phải vào hố chậu phải (nhất tĩnh mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản áp dụng ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi tĩnh mạch ngắn ghép thận phải đảo cực Các báo cáo giới có ghi nhận ưu điểm kỹ thuật Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề đảo cực ghép thận Để đánh giá kết ghép thận từ người cho sống với miệng nối động mạch tận-bên với động mạch chậu chủ động áp dụng kỹ thuật đảo cực ghép thận phải vào hố chậu phải, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống bệnh viện Việt Đức” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013) Những đóng góp, điểm luận án - Là cơng trình nghiên cứu đánh giá kết ghép thận lấy từ người cho sống áp dụng kỹ thuật đảo cực thận kỹ thuật nối động mạch tận-bên với động mạch chậu - Từ kết cơng trình mở hướng cho kỹ thuật ghép thận: ghép thận đảo cực ghép thận phải vào hố chậu phải Bố cục luận án Luận án có 145 trang, bao gồm: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (38 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết (38 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (1 trang) Luận án có 42 bảng, 17 hình, 28 biểu đồ, sơ đồ Tài liệu tham khảo có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Joseph E Murray cs ghép thận thành công cho cặp ghép thận sinh đôi trứng sống năm Sau ghép thận phát triển rộng rãi toàn giới Ở Việt Nam, ca ghép thận từ người cho sống thành công tiến hành từ năm 1992 Bệnh viện Quân Y 103 Bệnh viện Việt Đức tiến hành ca ghép thận từ người cho sống từ năm 2000 đến trở thành phẫu thuật thường quy 1.2 Cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.1.1 Thận đại thể Thận gồm hai mặt, hai cực, hai bờ Chỗ lõm bờ gọi rốn thận 1.2.1.2 Kích thước thận Chiều dài thận: 12cm, chiều rộng: cm dầy: cm 1.2.1.3 Hệ mạch máu thận Cuống mạch thận gồm động mạch (ĐM) tĩnh mạch (TM) TM thận nằm bình diện giải phẫu trước so với ĐM thận Thận có nhiều ĐM, TM TM thận thơng nên khâu thắt TM gốc mà vấn đề nghiêm trọng Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến lựa chọn bên thận lấy ghép, vị trí đặt thận ghép kỹ thuật khâu nối tác giả giới 1.2.1.4 Niệu quản Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang Niệu quản thận ghép nuôi từ nguồn nhât tách từ ĐM thận 1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu 1.2.2.1 Động mạch chậu chung Động mạch chậu chung tách từ động mạch chủ bụng xuống chia đôi thành động mạch chậu động mạch chậu 1.2.2.2 Động mạch chậu Có thể thắt ĐMCT hay nhánh bên mà tạng chậu hông không bị hoại tử 1.2.2.3 Động mạch chậu ĐMCN từ sâu nơng thường khơng có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng 1.2.2.4 Tĩnh mạch chậu TMCC phải sau tách từ TMCD xuống sau vào bên ĐMCC phải Nó chia hay nhiều nhánh TMCT tiếp tục chạy song song phía ĐMCN nằm bình diện sau so với bình diện ĐMCN Do phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái vào hố chậu phải ngược lại 1.3 Kỹ thuật ghép thận-tai biến biến chứng ghép 1.3.1 Kỹ thuật ghép thận 1.3.1.1 Đường mổ gheps thận vị trí đặt thận ghép  Đường mổ Gibson thường tác giả sử dụng để ghép thận  Vị trí đặt ghép Có xu hướng: lấy thận bên ghép vào hố chậu đối bên, lấy thận bên ghép vào hố chậu bên lấy bên ghép vào hố chậu phải Một số tác giả chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép ghép thận trẻ em ghép lần 1.3.1.2 Các bước thực kỹ thuật ghép thận  Chuẩn bị thận trước ghép Xử lý ĐM, TM trường hợp thận có bất thường số lượng hay vị trí giải phẫu ĐM, TM: Tạo hình ĐM thận thành thân kiểu nịng súng ĐM thận có kích thước tương đương nối ĐM cực - ĐM thận kiểu tận bên thận ghép có ĐM có kích thước nhỏ ĐM cịn lại Có thể để ngun ĐM khơng tạo hình truớc ghép Thận có nhiều TM xử lý tương tự nhiều ĐM Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép: tổ chức quanh NQ, chiều dài NQ toàn vẹn NQ thận ghép  Quy trình ghép thận thường quy - Bước 1: Bệnh nhân gây mê toàn thân - Bước 2: Rạch da chuẩn bị vị trí ghép thận - Bước 3: Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép Có thể đặt thận ghép đảo cực hay khơng đảo cực Tình hình nghiên cứu ngồi nước ghép đảo cực thận Trên giới ban đầu có số báo cáo ghi nhận hồi cứu lại tình cờ phát đặt thận ghép “đảo cực” Simforoosh N cs chủ động thực đảo cực ghép báo cáo tổng kết năm 2007 2016 Tác giả nhận định ghép thận đảo cực dễ dàng, an toàn điều chỉnh đơn giản làm giảm nhu cầu kéo dài TM thận ngắn Tại việt nam chưa có báo cáo đề cập tới ghép thận đảo cực - Bước 4: Thực miệng nối mạch máu o Nối TM thận tận – bên với TMCN TMCC o Nối ĐM thận tận- bên với ĐMCN ĐMCC Thận có ĐM:  Nối ĐM tận bên với ĐMCN nối ĐM tận bên với ĐMCN ĐM tận bên với ĐMCC  Nối ĐM tận - tận với ĐMCT ĐM lại nối tận bên với ĐMCN, ĐMCC tận - tận với nhánh ĐMCT - Bước 5: Mở kẹp ĐM, TM quan sát đánh giá động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép nhu động NQ - Bước 6: Cắm niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ): + Kỹ thuật “ngoài BQ”: phương pháp Lich – Gregoir + Kỹ thuật qua thành BQ: phương pháp Politano – Leadbetter + Một số kỹ thuật thiết lập đường tiết nước tiểu khác 1.3.2 Tai biến biến chứng ghép thận 1.3.2.1 Tai biến mổ - Chảy máu mổ: Cần phải tìm nguyên nhân chảy máu để xử trí cầm máu sớm - Miệng nối mạch máu bị xoắn vặn, gấp góc gây hẹp phải làm lại 1.3.2.2 Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận  Biến chứng mạch máu ghép thận - Chảy máu máu tụ quanh thận - Huyết khối mạch máu: nguyên nhân hàng đầu gây thận ghép khơng xử trí kịp thời + Huyết khối TM: Tắc TM thận huyết khối sớm sau ghép thấy thường liên quan tới vấn đề kỹ thuật + Huyết khối ĐM thận tự phát thường gặp Về kỹ thuật có ba ngun nhân gây huyết khối ĐM: tổn thương ĐM thận lấy thận, bong nội mạc mạch máu hay đặt thận ghép gây xoắn gập góc ĐM thận - Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp sau ghép thận - Rò bạch huyết, nang bạch huyết - Rò bạch huyết vết mổ: thường gặp BN béo phì, tiểu đường nhiễm trùng vết mổ  Biến chứng tiết niệu ghép thận - Rò nước tiểu: lỗi kỹ thuật thiếu máu nuôi NQ gây hoại tử niệu quản - Tắc, hẹp niệu quản: chèn ép từ bên ngoài, hẹp NQ thiểu dưỡng, tắc nghẽn lòng NQ hay hẹp miệng nối NQ-BQ - Trào ngược BQ - NQ: yếu tố nguy gây nhiễm trùng hệ tiết niệu tái phát sau ghép 1.3.2.3 Biến chứng nội khoa sau ghép số yếu tố ảnh hưởng thận ghép Về nội khoa, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chức thận ghép Thải ghép tối cấp, thải ghép cấp, thải ghép cấp tăng tốc nguyên nhân hàng đầu làm ảnh hưởng tới chức thận ghép giai đoạn sớm Cần đánh giá loại trừ kỹ thuật ngoại khoa để có hướng điều trị kịp thời thích hợp Tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân nội khoa ảnh hưởng tới chức thận ghép sinh thiết thận 10 Một số nghiên cứu ghi nhận: yếu tố hòa hợp HLA, tuổi người hiến, thời gian thiếu máu lạnh yếu tố xác nhận ảnh hưởng tới kết ghép thận Bệnh béo phì làm tăng tỷ lệ thận chậm chức khiến BN cần phải lọc máu tuần sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết thương thời gian nằm viện kéo dài CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 101 bệnh nhân suy thận mạn có định ghép thận thực ghép thận lấy từ người cho sống bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến 12/2013 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Bệnh nhân ghép thận từ người cho sống không nằm khoảng thời gian nghiên cứu - Không có hồ sơ đầy đủ thất lạc hồ sơ - Theo dõi xa: Các BN không đến theo dõi nhiều lý 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả loạt trường hợp 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Chúng sử dụng cỡ mẫu thuận tiện (101 trường hợp) 2.2.3 Nội dung nghiên cứu Số TH nghiên cứu thu thập từ cặp cho nhận thận đến đăng ký ghép thận bệnh viện Việt Đức đủ tiêu chuẩn tuyển chọn theo quy định Bộ Y tế theo mẫu hồ sơ định sẵn 13 + Thận mềm tím sau thả kẹp + Thận hồng căng sau thả kẹp sau có vùng nhu mơ thận bị tím đụng dập thiếu máu, bị tụ máu bao, thận mềm + Thận hồng không đếu sau thả kẹp mạch máu + Thận hồng đếu không căng + Nước tiểu sau ghép có chậm, dần khơng có nước tiểu bàn Nếu thận chưa tốt phải tìm nguyên nhân chỉnh sửa - Đánh giá hoạt động thận sau ghép, tình trạng cấp máu cho thận, tiết nước tiểu sau ghép: + Có nước tiểu sau ghép (≤1 phút): có sớm + Có nước tiểu sau ghép chậm (sau phút): có muộn + Khơng có nước tiểu kết thúc mổ: Khơng có - Tai biến mổ ghép thận: + Chảy máu: từ mạch máu hay ổ mổ phải xử trí khâu cầm máu + Huyết khối TM, ĐM: Lòng ĐM, TM tắc huyết khối phải cắt thận ghép lấy huyết khối, rửa lại ghép lại - Điều trị theo dõi sau ghép theo quy trình thống + Điều trị thuốc ức chế miễn dịch thống theo phác đồ bệnh viện cho tất BN ghép thận + Quy trình theo dõi sau ghép thống - Theo dõi sau ghép Chỉ tiêu theo dõi: ngày đầu tiên, ngày thứ sau ghép ngày viện + Toàn thân chỗ (vết mổ) + Số lượng nước tiểu 24h thời gian lưu thông tiểu + Dẫn lưu ổ mổ: lượng dịch 24h, thời gian lưu dẫn lưu ổ mổ + Xét nghiệm sinh hóa máu ghi số Ure (đơn vị mmol/l) Creatinin (đơn vị µmol/l) 14 + Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng thận ghép tưới máu nhu mơ, tình trạng động mạch, tĩnh mạch, số RI giường vào ngày thứ 2-3 sau ghép Siêu âm đánh giá tình trạng bể thận niệu quản thận ghép, dịch quanh hố thận ghép + Thời gian nằm viện: Tính từ lúc bệnh nhân mổ đến bệnh nhân rời khỏi viện nhà điều trị ngoại trú (ngày) - Tiêu chuẩn viện: Dấu hiệu sinh tồn BN ổn định, vết mổ lành, tự tiểu bình thường, chức thận ổn định mức bình thường gần bình thường theo số creatinin hẹn khám lại định kỳ 1lần/tuần 2.2.3.5 Theo dõi sau ghép lâu dài (khi bệnh nhân viện) BN sau mổ hẹn sau tháng rút JJ, hẹn tới viện khám lại để đánh giá lâm sàng, chức thận (ure, creatinin máu), siêu âm thận ghép sau tháng, tháng, tháng, năm, năm Khi nghi ngờ có biến chứng sau phẫu thuật cho siêu âm Doppler mạch thận, chụp CT 64 lớp dựng hình mạch niệu quản cho sinh thiết thận ghép Ghi nhận BN thận tốt theo dõi đến năm 2018 2.3 Xử lý số liệu: Các số liệu nhập xử lý theo phần mềm STATA 12.0 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Trong trình thực đề tài, tuân thủ luật hiến tạng ghép tạng Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế Quy trình kỹ thuật ghép Bệnh viện Việt Đức thơng qua thực thường quy CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Trong 101 TH ghép thận từ người cho sống có: 57/101 TH (56,4%) đảo cực thận 44/101 TH (43,6%) khơng đảo cực thận 15 Tuổi trung bình: 36,9 ± 11,0 Nam: 68,3%; Nữ: 31,7% Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1 Tỷ lệ nam nữ nhóm đảo cực 61,4% 38,6% 37/101 (36,6%) Thời gian lọc máu trung bình BN ghép thận theo năm 2,2 ± 2,0 khơng có khác biệt thời gian lọc máu nhóm đảo cực không đảo cực (p>0,05) Không huyết thống chiếm 79,2%; Cùng nhóm máu 96% nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5% Hoà hợp HLA 81,2% TH: hoà hợp lớp 1: 75,2%, hoà hợp lớp 2: 55,4%.;hồ hợp hai lớp: 49,5% Đa số BN có số BMI bình thường: 68,3% Dung tích BQ trung bình trước ghép 171,5 ± 69,5 ml (bình thường ≥ 100ml: 83,2%, bé 0,05) 3.2.3 Đặc điểm mạch máu niệu quản thận ghép Bảng 3.12 3.13: Có 4/101 TH (3,7%) thận có TM 18/101 (17,8%) có ĐM Khơng có khác biệt nhóm đảo cực khơng đảo cực (p0,05) 3.2.5 Các kỹ thuật can thiệp sau rửa thận Bảng 3.17: Với thận có ĐM, để ngun khơng tạo hình 13/18 TH (72,2%) Chỉ có 5/18 TH tạo hình thành ĐM (27,8%) Tất TH TM giữ ngun khơng tạo hình Bảng 3.18: Đa số TH thực chuyển vị mạch máu (91,1%) TH (6,9%) thắt nhánh TMCT; TH (1,0%) chuyển vị trí mạch máu vùng chậu, TH (1,0%) thực kỹ thuật 3.3 Đánh gia kết thực kỹ thuật ghép thận 3.3.1 Nhận xét đường mổ vị trí, tư đặt thận ghép kỹ thuật khâu nối động mạch thận Bảng 3.19 3.20: 100% BN ghép thận vào HCP sử dụng đường mổ Gibson Đặt thận ghép đảo cực 57/101 TH (56,4%), đảo cực 44/101 TH (43,6%) Đa số thận đảo cực thận phải (98,2%) Bảng 3.21: 97,9% thận có TM nối TM thận với TMCN, 2.1% nối với TMCC TH TM nối TM thận với TMCN miệng nối Bảng 3.22: 96,4% thận có ĐM nối ĐM thận tận bên với ĐMCN tỷ lệ hai nhóm đảo cực khơng đảo cực 97,4% 95,6% Thận có ĐM đa số (83,3%) làm miệng nối với ĐMCN, 16,7% TH ĐM nối ĐMCN ĐM nối ĐMCC Bảng 3.23 3.24: Thời gian khâu nối TM trung bình 14,9±5,5 phút; thời gian nối ĐM trung bình: 14,4 ± 5,1 phút Khơng có 17 khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian khâu nối ĐM TM hai nhóm đảo cực khơng đảo cực (p>0,05) Bảng 3.25: Thời gian trung bình cắm NQ-BQ 24,0±7,9 phút khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh theo tình tạng đảo cực hay theo dung tích bàng quang 3.3.2 Kết sau thả động mạch tĩnh mạch Bảng 3.26 3.27: Gần toàn ĐM TM sau ghép cho kết tốt (đều đạt 99,0%) Do đó, đảo cực thận không ảnh hưởng đến kết lưu thông ĐM TM sau ghép Bảng 3.28: 100% NQ thận ghép có kết tốt Bảng 3.29: Thời gian thiếu máu ấm nhóm ĐM TM dài so với nhóm ĐM có ý nghĩa thống kê với p 0,0025 0,002 Thời gian thiếu máu ấm trung bình hai nhóm đảo cực khơng đảo cực với p=0,379>0,05 Bảng 3.30: Có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian thiếu máu lạnh hai nhóm ĐM ĐM (p=0,0094) thời gian thiếu máu lạnh hai nhóm TM TM lại khơng có khác biệt (p=0,2066) Thời gian thiếu máu lạnh hai nhóm thận đảo cực khơng đảo cực khơng có khác biệt với p=0,3048 Bảng 3.31: Thời gian mổ ghép thận 148,0 ± 30,0(phút) khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm đảo cực khơng đaảo cực (p>0,05) Thời gian mổ trung bình nhóm có ĐM lớn nhóm có ĐM có ý nghĩa với p= 0,0085 0,05 18 Biểu đồ 3.7: 3/101 TH xảy tai biến mổ chiếm 3,0% Bảng 3.33 Thận ghép tốt gặp 99/101 TH (98,0%) khơng có khác biệt hai nhóm đảo cực khơng đảo cực (p>0,05) 3.4.2 Một số đặc điểm ghi nhận thời gian hậu phẫu Bảng 3.34, biểu đồ 3.8: Lượng nước tiểu 24h đầu 14,1 ± 4,2 lít Khơng có khác biệt nhóm thận đảo cực khơng đảo cực (p>0,05) Nước tiểu 24h giảm dần đến ngày viện Bảng 3.35, 3.37, biểu đồ 3.9 3.10: Ure Creatinin máu giảm dần từ ngày đến ngày viện khơng có khác có ý nghĩa thống kê nhóm đảo cực khơng đảo cực Ngày viện thận 4/101 TH (4,0%) có TH hỏng thận thải ghép Biểu đồ 3.11: 100% TH có ưu lượng tưới máu ĐM, TM qua siêu âm bình thường, 94,1% có số RI nhu mơ bình thường Bảng 3.38: Thời gian dẫn lưu ổ mổ trung bình 7,6 ± 2,2 ngày, thời gian lưu thơng tiểu trung bình 5,4 ± 1,2 ngày thời gian nằm viện sau ghép trung bình 12,1 ± 5,5 ngày Biểu đồ 3.12: Biến chứng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ 4,9% Chảy máu TH (2,0 %), tụ dịch ổ mổ TH (2,0%), nhiễm trùng vết mổ TH (1,0%) TH nghi ngờ có hẹp động mạch siêu âm Doppler lâm sàng ổn định, chức thận cải thiện tốt 3.4.3 Đánh giá kết xa Bảng 3.40: Sau rút JJ, TH hẹp NQ phải mổ tạo hình lại (1,0%) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ kỹ thuật đảo cực thận ghép (p>0,05) Biểu đồ 3.14 đến biểu đồ 3.20 bảng 3.42: Kết cho thấy khơng có khác biệt thay đổi nồng độ Ure, Creatinin chức thận thời điểm theo dõi năm nhóm đảo cực không đảo cực 19 Biểu đồ Kaplan-Meier 3.21 3.22: Cho thấy tỷ lệ thận ghép sống năm 91%, tỷ lệ BN thận hoạt động tốt năm 2018 (sau năm) 80% Khơng có khác biệt nhóm đảo cực không đảo cực thận ghép CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận Tuổi trung bình BN ghép thận nghiên cứu 36,9 ± 11,0 tuổi, tỉ số nam/nữ 2:1 Khơng có khác biệt nhóm đảo cực không đảo cực Nghiên cứu J.M Gloor cs (2006), Bayat cs (2009) cho thấy tuổi trung bình cao nghiên cứu Tỷ lệ mắc bệnh thận dẫn đến suy thận mạn 36,6% Kết thấp so với nghiên cứu số tác Robert P Pauly (2009) Haririan (2009) BN lọc máu năm chiếm 61,4% có 2,0% BN chưa lọc máu Robert P.Pauly cs (2009) cho thấy tỷ lệ BN không lọc máu ghép thận 14,1%, lọc máu năm chiếm 48% BN có nhóm máu chiếm 96,0%, BN huyết thống chiếm 20,8% khơng có khác nhóm đảo cực không đảo cực John R Montgomery cs (2012) cho thấy có 40% tỷ lệ người hiến khơng huyết thống Có tương đồng nghiên cứu nghiên cứu khác nhóm máu Vai trị độ hịa hợp HLA quan trọng đánh giá khả thành công ca ghép thận Nghiên cứu hòa hợp lớp chiếm 75,2%, hòa hợp lớp chiếm 55,4%, hòa hợp lớp chiếm 49,5% Trong nghiên cứu đa số BN ghép có BMI bình thường (68,3%) Các BN ghép thận có BMI 25 chiếm tỷ lệ thấp 5,0% Trong đó, kết quốc tế khác cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có BMI 25 cao hẳn so với kết nghiên cứu 20 - 4.2 Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 4.2.1 Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống hố chậu để ghép 4.2.1.1 Lựa chọn bên lấy thận để ghép Dư Thị Ngọc Thu (2012) tổng hợp cho thấy việc lấy thận bên trái có ưu điểm so với thận bên phải Trong nghiên cứu chúng tôi, chức thận người cho đánh giá đầy đủ lựa chọn lấy bên thận có chức Kết cho thấy, tỷ lệ thận bên phải người hiến sống lấy để ghép cao so với thận bên trái, 56,4% 43,6% Tỷ lệ khác với báo cáo nước với tỷ lệ lấy thận trái cao: Trần ngọc Sinh cs (2012) lấy thận trái 74,26%, Dư Thị Ngọc Thu, lấy thận trái để ghép 75,12% Nguyễn Trường Giang cs (2012) 100% TH lấy thận trái để ghép 4.2.1.2 Lựa chọn hố chậu để ghép Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) tổng kết đưa nhận định: có ba lựa chọn vị trí để tiến hành phẫu thuật ghép thận liên quan đến bên thận lấy Lấy thận ghép vào hố chậu bên Lấy thận bên chọn ghép vào hố chậu phải Ghép thận vào hố chậu đối bên (lấy thận phải ghép vào hố chậu trái ngược lại lấy thận trái ghép vào hố chậu phải) Tuy nhiên tác giả thích lấy thận trái ghép vào hố chậu phải nhiều yếu tố thuận lợi Ghép thận vào hố chậu phải có ưu điểm bật so với hố chậu trái: + Kĩ thuật ghép thuận lợi TM chậu phải nông ngang TM chậu trái nên việc bộc lộ dễ dàng nhanh bên trái + Thuận lợi cho kĩ thuật chuyển vị mạch máu vùng chậu TM chậu có khuynh hướng lệch phải + Thăm khám thận sinh thiết thận cần thiết thuận lợi 21 Do tác giả thường có xu hướng ghép thận vào hố chậu phải Nghiên cứu tiến hành theo xu hướng nên 100% BN ghép thận vào hố chậu phải 4.2.2 Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu niệu quản thận lấy ghép 4.2.2.1 Đánh giá thận lấy ghép Kích thước thận đo nhóm đảo cực khơng đảo cực giống nghiên cứu trước đó, khơng có khác biệt kích thước thận hai nhóm đặt thận đảo cực không đảo cực 4.2.2.1 Đánh giá niệu quản lấy ghép Trong phẫu thuật lấy thận ghép, cịn ĐM thận nguồn cấp máu cho NQ Nghiên cứu Liselottes cs (2015) khơng có mối liên quan chiều dài NQ biến chứng sau phẫu thuật ghép thận Theo Cranston cs (2001), lấy thận ghép phải tôn trọng tam giác vàng bờ góc TM chủ TM thận, xoang thận cực thận Trong nghiên cứu này, ý tôn trọng vùng “tam giác vàng” Việc bóc tách bể thận NQ sát theo bờ cực thận tới rốn thận TH đảo ngược đường tiết nước tiểu hình dung bóc tách theo cạnh “tam giác vàng” mà tác giả đề cập cần tôn trọng lấy thận phẫu tích Động tác không làm thương tổn tới mạch máu nuôi NQ tách từ ĐM thận mà có tác dụng di chuyển tam giác cho đường tiết nước tiểu không bị gấp khúc đặt thận đảo cực ghép Kích thước NQ chúng tơi tương đồng với nghiên cứu khác Tất nhiên chiều dài NQ thận ghép lấy ngắn chiều dài giải phẫu cần bộc lộ lấy NQ tới vị trí bắt chéo ĐM chậu 22 4.2.3 Kỹ thuật đảo cực thận Khi ghép thận việc đặt thận vào hố chậu đặt vấn đề ưu tiên cho việc thực miệng nối mạch máu Nếu ghép thận trái vào hố chậu phải cần lật mặt thận trước sau, ghép thận phải vào hố chậu phải, ngồi lật mặt trước sau cần thiết phải đảo cực thận tương thích bình diện mạch máu trước-sau Như định đặt thận đảo cực vào hố chậu phải là: thận ghép lấy từ bên phải đặt đảo cực ghép vào hố chậu phải Song, đảo cực thận ghép đường bể thận NQ bị ngược lên Allen (2014) có đề cập tới vấn đề thận bị đảo ngược sau thực nối ĐM TM thận ghép Khi đó, cắt thận ghép ra, rửa ghép lại thận xuôi chiều NQ Nhưng nhiều tác giả đồng thuận xử trí: giải phóng bể thận NQ thận ghép quay xi xuống BQ Vì tất ưu điểm bật việc đảo cực thận trình bày trên, chúng tơi áp dụng kĩ thuật đảo cực thận đa số TH ghép thận phải (98,2%) ghép vào hố chậu phải Phương pháp đảo cực mang lại kết tốt: khơng có biến chứng mạch máu sau ghép đồng thời chúng tơi hồn tồn kiểm sốt xứ lí phần NQ bị ngược xem nhược điểm kĩ thuật đảo cực thận Khơng có TH bị gấp hẹp NQ 1/3 đảo chiều bể thận NQ, khơng có TH bị hoại tử NQ thương tổn nhánh mạch nuôi NQ tách từ ĐM thận Duy TH đảo cực có hẹp p miệng nối NQ-BQ sau rút JJ tháng (1%) Như chúng tơi khơng thấy có khác biệt biến chứng niệu nhóm ghép thận đảo cực khơng đảo cực Năm 2016, Simforooth tổng kết 79 TH ghép thận phải đảo cực nhận định ghép thận đảo cực phương pháp dễ dàng, an toàn làm giảm nhu cầu kéo dài TM thận ngắn Báo cáo Ramesh S cs (2019) 23 có thực ghép thận đảo cực 6/50 TH (12%) ghép thận trẻ em lấy từ người chết não thấy không khác biệt tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật người nhận thận đảo cực không đảo cực Tác giả nhận định đảo cực thận ghép kỹ thuật phẫu thuật khả thi để bù đắp thiếu sót giải phẫu BN TH thận ghép có TM ngắn 4.2.4 Phương pháp tạo hình mạch máu 4.2.4.1 Phương pháp tạo hình động mạch thận ghép Trong nghiên cứu có 18 TH thận có ĐM (17,82%), 13 TH khơng tạo hình chiếm 72,2%, 27,8% tạo hình thành ĐM (2 TH tạo hình kiểu nịng súng, TH nối ĐM nhỏ tận bên với ĐM chính) Antonopoulos (2014) thực tạo hình ĐM thành ĐM 77/98 TH thận có nhiều ĐM chiếm 78,57% Tỷ lệ cao so với nghiên cứu Theo Allen (2014), làm miệng nối riêng biệt thời gian lâu ơng khơng thích nối ĐM thận trước ghép để tránh nguy huyết khối ĐM 4.2.4.2 Phương pháp tạo hình tĩnh mạch thận ghép Kỹ thuật xử lý TM TH thận có nhiều TM tương tự kỹ thuật xử lý TH có nhiều ĐM Trong nghiên cứu có TH thận có TM có kích thước lớn tương đương nên khơng tạo hình giữ ngun thực miệng nối Đánh giá thận chuẩn bị ghép theo tiêu chuẩn đưa ra, thận tốt chiếm đa số với tỷ lệ 96,0% Trường hợp thận ghép lấy từ bên phải đảo cực thận ghép nên chúng tơi giải phóng bể thận NQ để tránh gấp khúc đường tiết nước tiểu ghép Việc bảo tồn tối đa tổ chức quanh NQ bể thận quan trọng tránh biến chứng tiết niệu sau ghép 4.2.4.3 Kỹ thuật chuyển vị mạch máu Mức độ I: làm dài TM thận cách phẫu tích rốn thận kéo dài TM thận Mức độ II: đánh giá ĐM, TM thận có chèn ép lẫn nên 24 phải chuyển vị động- tĩnh mạch thận Mức độ III: phẫu tích thắt cắt TMCT làm cho TMCN di động hoàn toàn, chuyển vị khối TM chậu sang phải, phía ngồi ĐMCC ĐMCN Christopher J.E Watson and Peter J Friend (2014) Barry (2000) đề cập tới kỹ thuật thắt nhánh TMCT để di chuyển TMCN ghép Khác với nghiên cứu tác giả Dư Thị Ngọc Thu, thực chuyển vị mạch máu mức độ III đặt thận phải đảo cực mà TM không đủ dài để khâu nối Đặt thận phải đảo cực làm thay đổi bình diện ĐM, TM thận phù hợp với ĐM, TM chậu, làm TM thận gần với TMCN nên chuyển vị mạch máu mức độ I II khơng cần áp dụng Có 91,1% TH khơng cần chuyển vị mạch máu 9/101 TH (8,9%) chuyển vị mức độ III tất BN thận phải đặt đảo cực vào hố chậu phải TM căng khâu nối Tỷ lệ phải chuyển vị mạch máu nghiên cứu thấp nhiều lần so với nghiên cứu tác giả Thu, phần lí số BN nghiên cứu kỹ thuật lấy thận ghép nghiên cứu chúng tơi hồn tồn mổ mở Để khẳng định điều cần phải có thêm nghiên cứu với số lượng BN lớn sau 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống 4.3.1 Đánh giá kết sau ghép 4.3.1.1 Đánh giá kết thận ghép sau thả động mạch tĩnh mạch Sau thả kẹp mạch máu thận ghép, 98,0% thận đạt kết tốt Nghiên cứu Trần Ngọc Sinh cs (2012) thực cho 202 TH ghép thận từ người cho sống bệnh viện Chợ Rẫy từ 19922010 cho tỷ lệ thành công 99,5% (201/202TH) 4.3.1.2 Đánh giá thời gian thiếu máu thận Thời gian thiếu máu ấm trung bình nhóm đảo cực không đảo cực 35,1±9,5 phút 33,5±8,8 phút Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,379>0,05 Như 25 thời gian khâu nối mạch máu nhóm đảo cực thận nhóm khơng đảo cực nghiên cứu 4.3.1.3 Đánh giá thời gian mổ Thời gian trung bình phẫu thuật ghép thận 148,0±30,0 phút Có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian mổ trung bình nhóm có ĐM lớn so với nhóm có ĐM với p=0,0085 thận có ĐM có 72,2% TH (13/18 TH) thực miệng nối riêng biệt với ĐM chậu nên thời gian mổ lâu So sánh thời gian phẫu thuật trung bình nhóm đảo cực khơng đảo cực ta khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 4.3.1.4 Các tai biến mổ Tai biến mổ xảy TH (3,0%): TH có ĐM dài gấp góc, TH TM bị xoắn, 1TH chảy máu chân dẫn lưu, khâu lại mổ Trong nghiên cứu Lê Nguyên Vũ (2014) ghép thận từ người cho chết não có 2/38 TH (5,16%) chảy máu mổ 4.3.2 Đánh giá kết sớm sau ghép thận 4.3.2.1 Lượng nước tiểu ngày sau ghép Số lượng nước tiểu 24h đầu 14,1 ± 4,2 lít Lượng nước tiểu 24h có xu hướng giảm dần đến ngày viện nhóm đảo cực không đảo cực Thời điểm viện lượng nước tiểu trung bình từ 3,2±0,8 lít Kết tương đồng với nghiên cứu Lê Nguyên Vũ (2014) 38 BN ghép thận lấy từ 20 BN chết não 4.3.2.3 Một số thông tin thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện sau ghép nghiên cứu 12,1± 5,5 ngày, cao so với nghiên cứu Hoàng Khắc Chuẩn cs (2016) 10 ngày hay nghiên cứu Karim Marzouk cs (2013) ngày 4.3.2.4 Các biến chứng sau mổ Biến chứng sớm gặp 6/101 TH (4,9%) thấp so với nghiên cứu F Reyna-Sepulveda cs (2017) 12,7% Trong 26 nghiên cứu, chảy máu sau mổ TH (2,0%), tụ dịch ổ mổ TH (2,0%) Trong nghiên cứu có TH nhiễm trùng vết mổ (1,0%), TH nghi hẹp ĐM thận siêu âm Doppler sau ghép BN tiến triển tốt, chức thận trở bình thường siêu âm Doppler trước viện cho thấy ĐM bình thường, tưới máu thận tốt TH hỏng thận biến chứng nội khoa: thải ghép 4.3.3 Đánh giá kết xa sau ghép thận BN có biến chứng hẹp miệng nối NQ – BQ sau rút JJ chiếm 1,0% không liên quan tới kỹ thuật đảo cực thận ghép Như đảo cực thận ghép không làm tăng biến chứng tiết niệu sau ghép giống nhận định số tác giả giới Tới nay, BN tiếp tục theo dõi sau ghép bệnh việt Việt Đức tính đến hết năm 2018, lô nghiên cứu số BN thận hoạt động 81 BN tỷ lệ sống thận ghép sau năm 91%, sau năm 80% Kết thu cho thấy ghép thận từ người cho sống lựa chọn điều trị tốt cho BN suy thận mạn Kỹ thuật ngoại khoa ghép thận khơng khó, tai biến trình phẫu thuật theo dõi biến chứng sau mổ quan trọng điều trị dài hạn Khâu nối ĐM thận tận bên với ĐM chậu áp dụng đảo cực ghép thận phải vào hố chậu phải tạo nhiều thuận lợi thực ghép thận mà không làm tăng biến chứng sau ghép không ảnh hưởng tới chức thận ghép KẾT LUẬN Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức - 100% đối tượng nghiên cứu ghép thận vào hố chậu phải, thận ghép đảo cực 57 trường hợp chiếm 56,4% thận phải đảo cực chiếm đa số (98,2%) 27 - Nối động mạch thận tận - bên với động mạch chậu đa số trường hợp thận có động mạch (96,4%) tất trường hợp thận có động mạch - Tỷ lệ thực chuyển vị mạch máu thấp (8,9%), khơng có trường hợp cần xử lý kéo dài tĩnh mạch thận ghép - Tất bệnh nhân thực cắm niệu quản-bàng quang theo phương pháp Lich-Gregoir có đặt JJ niệu quản - Kết quả: 99,0% tĩnh mạch thận 99,0% động mạch thận tốt sau thi khả kẹp động mạch, tĩnh mạch - 100% niệu quản sau ghép có kết tốt Các niệu quản hồng, tưới máu đầu xa tốt, có nhu động nước tiểu bàn mổ - Thời gian trung bình cho phẫu thuật ghép thận 148,0 ± 30,0 (phút) Kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức - Tai biến mổ thấp, chiếm 3,0% - Kết sớm thận ghép: 98% thận ghép đạt kết tốt Nhóm đảo cực khơng đảo cực có tỷ lệ thận tốt 98,3% 97,7% - Các thận có lưu lượng động mạch tĩnh mạch bình thường Đảo cực không ảnh hưởng tới tuới máu thận ghép - Hẹp niệu quản sau ghép chiếm 1,0% miệng nối niệu quản-bàng quang Khơng có biến chứng tiết niệu thực đảo cực thận ghép - Kết thận ghép hoạt động tốt sau năm 91%, khơng có khác biệt nhóm đảo cực không đảo cực thận ghép KHUYẾN NGHỊ - Nối ĐM thận ghép tận - bên với động mạch chậu lựa chọn ưu tiên phẫu thuật ghép thận - Có thể áp dụng kỹ thuật đảo cực thận ghép thận phải vào hố chậu phải ghép thận trái vào hố chậu trái ... với mục tiêu: Mô tả đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013)... áp dụng kỹ thuật đảo cực ghép thận phải vào hố chậu phải, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống bệnh viện Việt Đức? ?? với... so với kết nghiên cứu 20 - 4.2 Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 4.2.1 Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống hố chậu để ghép 4.2.1.1 Lựa chọn bên lấy thận để ghép Dư