Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai lá là bệnh van tim phổ biến nhất tại nước ta [1], nguyên nhân chủ yếu do thấp tim, những báo cáo gần đây cho thấy rằng mặc dù cơ cấu bệnh tim mạch đã có những thay đổi nhưng tỷ lệ bệnh thấp tim ở trẻ em trong độ tuổi đến trường còn cao chiếm khoảng 0,3% [2]. Phần lớn những bệnh nhân mắc bệnh van tim này đều dẫn đến suy tim ở độ tuổi lao động và là gánh nặng cho gia đình và xã hội [3], [4]. Điều trị bệnh lý van hai lá gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa, điều trị nội khoa với mục đích điều trị triệu chứng, dự phòng các biến chứng và hỗ trợ phẫu thuật, điều trị ngoại khoa sẽ can thiệp trực tiếp vào van hai lá làm thay đổi cấu trúc bộ máy van hai lá nhằm cải thiện huyết động cho người bệnh. Từ những năm đầu thế kỷ XX, nhiều nhà khoa học đã tiến hành phẫu thuật tim mạch thực nghiệm, đến năm 1923 Elliot Cutler đã nong van hai lá bằng dụng cụ đầu tiên. Với sự ra đời của máy tuần hoàn ngoài cơ thể năm 1953 của Gibbon cho phép tiếp cận an toàn và tái tạo các buồng tim thì phẫu thuật tim mạch được phát triển mạnh mẽ [5], cùng với đó là các thế hệ van nhân tạo được thiết kế và cải tiến. Năm 1952, Hufnagel đặt van nhân tạo vào động mạch chủ, đến năm 1959 Nina Braunwald là người thực hiện thành công ca thay van tim đầu tiên trên thế giới. Thế hệ van đầu tiên là Starr - Edwards (1961), van đĩa một cánh (1969), van đĩa hai cánh (1977), các loại van nhân tạo sinh học cũng được phát triển mạnh [6]. Ở nước ta năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng đã phẫu thuật tách van tim kín, từ năm 1971 tiến hành thay van hai lá và hiện nay cả nước có nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch đã thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim. Van cơ học nhân tạo St.Jude hiện nay vẫn được sử dụng phổ biến ở nước ta cũng như trên thế giới, đặc biệt ở các cơ sở bắt đầu triển khai phẫu thuật tim bởi sự thuận tiện cho phẫu thuật viên, có độ bền cao và cho huyết động tốt. Mặc dù đã có tác giả quan tâm nghiên cứu về biến đổi lâm sàng, huyết động và biến chứng sau phẫu thuật ở các trung tâm tim mạch khác nhau [5], [6], [7], tuy nhiên những cải thiện về cấu tạo từng loại van cơ học, những thay đổi về kỹ thuật và khác biệt về cơ cấu bệnh, về tổ chức quản lý, chăm sóc, phẫu thuật và theo dõi sau mổ ở từng bệnh viện… nên hiện nay van cơ học nói chung và van St.Jude nói riêng vẫn được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu và đánh giá. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là cơ sở đầu tiên trong Quân đội thực hiện phẫu thuật tim trong đó phổ biến là phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude. Vì vậy, việc đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, huyết động trước và sau phẫu thuật là rất cần thiết, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân, làm phong phú hơn các kết quả nghiên cứu trước đó và góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch nước ta. Với những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐỖ XUÂN HAI NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ BẰNG VAN CƠ HỌC ST JUDE TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý van hai bệnh van tim phổ biến tại nước ta [1], nguyên nhân chủ yếu thấp tim, báo cáo gần cho thấy cấu bệnh tim mạch có thay đổi tỷ lệ bệnh thấp tim trẻ em độ tuổi đến trường cao chiếm khoảng 0,3% [2] Phần lớn bệnh nhân mắc bệnh van tim dẫn đến suy tim độ tuổi lao động gánh nặng cho gia đình xã hội [3], [4] Điều trị bệnh lý van hai gồm điều trị nội khoa ngoại khoa, điều trị nội khoa với mục đích điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng hỗ trợ phẫu thuật, điều trị ngoại khoa sẽ can thiệp trực tiếp vào van hai làm thay đổi cấu trúc máy van hai nhằm cải thiện huyết động cho người bệnh Từ năm đầu kỷ XX, nhiều nhà khoa học tiến hành phẫu thuật tim mạch thực nghiệm, đến năm 1923 Elliot Cutler nong van hai dụng cụ Với sự đời máy tuần hoàn thể năm 1953 Gibbon cho phép tiếp cận an toàn tái tạo buồng tim phẫu thuật tim mạch phát triển mạnh mẽ [5], với hệ van nhân tạo thiết kế cải tiến Năm 1952, Hufnagel đặt van nhân tạo vào động mạch chủ, đến năm 1959 Nina Braunwald người thực thành công ca thay van tim giới Thế hệ van Starr - Edwards (1961), van đĩa cánh (1969), van đĩa hai cánh (1977), loại van nhân tạo sinh học phát triển mạnh [6] Ở nước ta năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng phẫu thuật tách van tim kín, từ năm 1971 tiến hành thay van hai nước có nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch thực hầu hết phẫu thuật tim Van học nhân tạo St.Jude sử dụng phổ biến nước ta giới, đặc biệt sở bắt đầu triển khai phẫu thuật tim sự thuận tiện cho phẫu thuật viên, có độ bền cao cho huyết động tốt Mặc dù có tác giả quan tâm nghiên cứu biến đổi lâm sàng, huyết động biến chứng sau phẫu thuật trung tâm tim mạch khác [5], [6], [7], nhiên cải thiện cấu tạo loại van học, thay đổi kỹ thuật khác biệt cấu bệnh, tổ chức quản lý, chăm sóc, phẫu thuật theo dõi sau mổ bệnh viện… nên van học nói chung van St.Jude nói riêng nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu đánh giá Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 sở Quân đội thực phẫu thuật tim phổ biến phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Vì vậy, việc đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, huyết động trước sau phẫu thuật cần thiết, nhằm nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân, làm phong phú kết nghiên cứu trước góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm sàng tim mạch nước ta Với lý thực đề tài: “Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá bằng van học St.Jude Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai lá bằng van học St.Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ Van hai gọi van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, van, dây chằng, cột Cấu trúc có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái (NT) xuống thất trái (TT) Theo tác giả Carpentier van hai gồm thành phần sau: vùng nối van – tâm nhĩ; van hệ thống treo van [8] 1.1.1 Vùng nối van - tâm nhĩ Vùng nối van - tâm nhĩ nơi tiếp nối van với tâm NT Trong phẫu thuật tim xác định vị trí vùng dựa vào sự khác biệt mầu sắc NT (màu hồng nhạt) van (màu vàng nhạt) Căn cứ vào vị trí vùng nối van – tâm nhĩ để xác định vị trí vòng van Vòng van hai (VHL) cách vùng 2mm phía trước cấu trúc khơng thể nhìn thấy từ mặt tâm nhĩ Xác định vị trí vòng van quan trọng phẫu thuật VHL nơi mũi cố định vòng VHL nhân tạo khâu qua cấu trúc [8] Vòng van cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi VHL, van ba (VBL), van động mạch chủ (ĐMC), vách liên thất mặt sau gốc ĐMC Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL, nhiên vùng tiếp giáp VHL van ĐMC hay gọi vùng liên tục hai - ĐMC gần khơng có vòng van (hình 1.1.a) Vòng van phía sau có sau VHL bám vào vị trí yếu dễ bị giãn trường hợp bệnh lý VHL khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [8] Đây vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ phần sau) Vòng VHL có hình dạng n ngựa (hình 1.1.b c) đường kính ngang Van động mạch chủ Van động mạch chủ Van hai lớn Van ba Van hai đường kính trước Hình 1.1 Vòng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] sau với hai điểm thấp tam giác sợi hai điểm cao điểm vòng van trước vòng van sau [8] Góc tạo điểm cao vòng van với van ĐMC 120º (hình 1.2.) Vùng nối van - tâm nhĩ Lá van Tam giác sợi Hệ thống treo van Hình 1.2 Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ tam giác sợi *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Trong phẫu thuật VHL, cấu trúc liên quan chặt chẽ với vòng VHL [8]: - Động mạch mũ: chạy tiểu nhĩ trái mép van trước, cách vùng nối van - tâm nhĩ khoảng - 4mm, sau chạy xa vòng van sau - Xoang vành: chạy dọc vòng van sau, ban đầu nằm ngồi động mạch mũ, sau bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van khoảng 5mm Lá vành trái Lá khơng vành Hình 1.3 Liên quan vòng van hai Tam giác sợi trái *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Vùng liên tục VHL - ĐMC Tam giác sợi phải His:mạch nằmmũ gần tam giác sợi phải Động Bó - Bó His - Lá không vành vành trái van ĐMC: liên quan chặt chẽ với trước VHL, gốc van cách vòng VHL từ - 10mm 1.1.2 Lá van Các van bám vào vòng van tim sàn NT đường ranh giới nhĩ - thất trái Vùng ranh giới mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt dưới van) lại không rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Xoang vành - Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van ĐMC, chỗ bám chưa tới 1/2 chu vi vòng van, chiều rộng trung bình van lớn 22mm trước có diện tích lớn sau - Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau TT, chiếm 1/2 chu vi vòng van chiều rộng hẹp 10 - 13mm Các van mềm mại có độ dày khoảng - 3mm [8] Diện tích van (khoảng 1868mm²) lớn diện tích lỗ van (855mm²) Do vậy, bệnh tim gây dãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van sẽ khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích lỗ van hai khoảng - 6cm2/người lớn Các van mỏng mềm mại, độ dày - 2mm phần thân van, khoảng - 3mm phía bờ tự Hai mép van nằm cách vòng van 6mm khoảng cách hai mép van 30 - 35mm Tác giả Carpentier chia van thành ba vùng, sự phân chia có giá trị phẫu thuật [8] 1.1.3 Hệ thống treo van Các van nối với thành TT hệ thống treo gọi máy dưới van, máy có chức năng: Giúp van mở dễ dàng tâm trương ngăn cản sự vận động mức van tâm thu [5], [8], [9] Nhóm nhú trước bên Nhóm nhú sau Hình 1.4 Cơ nhú dây chằng van hai *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Hệ thống bao gồm cấu trúc với chức khác nhau: cột với chức co rút dây chằng với đặc tính đàn hồi Hai đặc đính giúp giữ van giúp cho chức co bóp TT Các cột cơ: Các nhú gắn với thành TT chủ yếu 1/3 TT phía mỏm tim chia thành nhóm (hình 1.5): Nhóm nhú sau nhóm nhú trước bên Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van [8] Có kiểu cột thường gặp: Type I : Cột lớn có đầu xuất phát nhiều dây chằng Type II : Cột lớn có nhiều đầu, đầu xuất phát số dây chằng Type III : Cột có ít dây chằng Type IV : Cột dạng vòm, xuất phát nhiều dây chằng Type V : Dính vào thành thất trái, xuất phát nhiều dây chằng Cơ nhú trước bên thường có dạng I, nhú sau thường có dạng II Các nhú đính vào thành TT cách 1/3 phía mỏm tim 2/3 phía vòng van Cơ nhú trước bên tưới máu từ nhiều nhánh động mạch xuống trái trước nhánh bờ động mạch mũ 10 Cơ nhú sau tưới máu từ số ít nhánh từ động mạch mũ động mạch vành phải Hình 1.5 Phân loại nhú vị trí bám cột vào thành thất *nguồn: theo Capentier A (2010) [8] Điều lý giải nhú sau dễ bị hoại tử rối loạn vận động thiếu máu so với nhú trước bên Cần lưu ý tiến hành thủ thuật xẻ nhú để tăng độ dài dây chằng co ngắn dây chằng, rạch sâu sẽ có nguy thiếu máu hoại tử chỏm nhú phẫu thuật Đặc biệt phẫu thuật thay VHL, cắt VHL cần lưu ý tránh kéo mạnh gây nứt chân nhú Đây nguyên nhân gây vỡ TT type (theo phân loại Treasure) sau mổ thay VHL Hệ thống dây chằng [8]: Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột chính TT từ mặt dưới van đến cột nhỏ xuất phát từ thành TT [10] Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên sử dụng phân loại theo Ranganathan: - Dây chằng trước gồm: dây chằng mép; dây chằng van trước; dây chằng chính số dây chằng khác nhỏ - Dây chằng van sau: gồm dây chằng bám vào vùng thô vùng van sau Có tới 10 dây chằng bám vào bờ van mặt dưới vùng thô sau, chiều dài trung bình 13mm – 14mm, cắt bớt mà 145 27 Động mạch phổi: …………………………………………………………… ……………………… Thay van St.Jude medical: 31 Model: St.Jude medical ( ) Cỡ van:…………… ………… Phẫu thuật Maze : Tim phải [ ] Tim trái Tạo hình van ba lá: [ ] 1.Không [ ] DeVega Dải màng tim Dải Dacron [ ] Vòng van [ ] PTFE Các thơng số khác: Lấy máu cục: Khơng Có [ ] Khâu buộc chân tiểu nhĩ: Không Có Tạo hình nhĩ trái: Khơng Có [ ] Kỹ thuật khâu: Khâu vắt Mối rời [ ] Thời gian cặp ĐMC (phút):……………….…6 Thời gian chạy máy (phút): ………… Tim đập lại: Tự nhiên Nhịp tim: Nhịp xoang [ ] Rung nhĩ: [ ] Shock điện Khác Hỗ trợ máy Pace [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Thời gian phẫu thuật: ………………………………………………………………………… phút E Kết sớm sau phẫu thuật (≤ 30 ngày sau phẫu thuật) Hồi sức - Hậu phẫu: 1.Thân nhiệt:…… Oc Huyết động: Ổn định [ ] Không ổn định [ ] 3.Ý thức: Tỉnh [ ] Chưa tỉnh [ ] Kích thích Nhịp tim: Nhịp xoang: [ ] Rung nhĩ [ ] Khác Cụ thể: ……………………………………… …………………………… …… Pace marker Huyết áp: Có trì thuốc [ ] Không [ ] Thuốc trợ tim: Khơng [ ] Nhẹ [ ] Trung bình Liều cao [ ] 5.Phối hợp 02 thuốc trở lên Lợi tiểu: Không [ ] 2.Liều cao truyền TM Thẩm phân phúc mạc chạy thận nhân tạo Thở máy:……… Nằm hồi sức tích cực:……………………………… ……… ngày 146 Tổng lượng dịch truyền: ……………………………………………………………………… ml 10 Bóng đối xung: Có ( ) Không ( ) 11 Dẫn lưu tim: ( ) Lượng dịch qua dl 2h đầu: … ml Mầu sắc: …… Lượng dịch qua dl 2h tiếp theo:……………………………………… ml Mầu sắc: ……… Lượng dịch qua dl từ ngày thứ 2:…………………………………… ml Mẫu sắc: …… Thời gian rút: …………………………………………………………………………………… ngày 12 Dẫn lưu nước tiểu: 1( ) Lượng dịch qua dl:……ml Thời gian rút:… ngày 13 Dẫn lưu màng phổi: 1( ) Lượng dịch qua dl:… ml Thời gian rút: ngày 14 Xét nghiệm: Hồng cầu: ………T/l, Hgb: ……… g/l Hematocrit: …… Bạch cầu: ………5 N:………6 L ……… B: ………8 E: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ……… Tiểu cầu: ………10 PT: … …11.APTT:……………12 INR: …… 13 GOT:…………………14 ………………… … GPT:……… … 15 Ure: 16.Cre:………………….…17 TNT:.………….18.CK-MB: ………….…… Biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu ( ) Vỡ thất trái ( ) Hở cạnh van Block Nhiễm trùng ( ) Thương tổn ĐMV ( ) Tắc mạch Kẹt van ( ) Tan máu ( ) 10 Xẹp phổi 11 Tràn máu, khí khoang màng phổi 12 Suy đa tạng ( ) 13.Biến chứng thần kinh ( ) 14 Vết mổ khô 15 Suy tim cấp ( ) 16 Dị ứng sau mổ ( ) 17 Tràn dịch máu MNT 17 Chèn ép tim 18 Rối loạn tâm thần ( ) 19 Rối loạn NT- Pace Thời gian đặc điểm: 147 ……………………………………………………………………………………………………………… ……… Mổ lại: 31 Nguyên nhân: Kẹt van ( ) Hở chân van ( ) Chèn ép tim cấp Cục máu đông buồng tim ( ) Chảy máu 32 Phẫu thuật: Thay van ( ) Khâu chân van Lấy máu đông buồng tim Cầm máu ( ) Vị trí: …………………………………… ……… Giải phóng chèn ép tim 4.Tử vong: Nguyên nhân: Vỡ thất trái ( ) Nhiễm khuản huyết Rối loạn đông máu ( ) Khác Tình trạng qua khám cận lâm sang sau hồi sức hậu phẫu: Lâm sàng: Khó thở gắng sức: ( ) Đau ngực: ( ) Nhịp tim: Đều [ ] Loạn nhịp hoàn toàn [ ] Nhịp khác ………………………………………………………………………………………………… ………………… NHYA: I H/c suy tim phải: [ ] II [ ] III [ ] ………………………………………… [ ] VI ………………………………… Hoạt động van học: Tiếng tim học: 61 Có [ ] 1.Rõ [ ] Mờ; Đều ( ) 62 Không nghe thấy Triệu chứng khác: …………………………………………………………………… ……………… Cận lâm sàng: 21 Xq ngực: Bóng tim: Bình thường [ ] To toàn 2.Cung NT: Song song [ ] Cắt 3.Ứ đọng phổi [ ] Tràn dịch MP: 22 ECG: Tần số: ……… …… Đều [ ] Không [ ] Thay đổi Cụ thể: …………………………………………………………………………… ……………………… H/c bệnh lý: Dày nhĩ trái 3.Block nhánh phải: ( ) Dày hai thất ( ) Dày thất phải ( ) Dày TN 148 23 Siêu âm: Nhĩ trái: ……………… … Đường kính nhĩ trái dọc (mm) ………………………………… ĐK thất trái: Dd :… ……… Ds :………………….… … 4.Thất phải …………………… [ ] [ ] [ [ ] ] [ ] [ ] [ [ ] ] [ [ ] ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] FS%:…………………… ……… EF%: …………………………………………………… ……… áp lực động mạch phổi: a.TT…………b.TB : …………………………………… ……… Hoạt động van nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế Diện tích VHL :……………………………………………………………………………… ………… 10 Max PG:………………….……… 11 MeanPG: ………………………………………………… 12 Hở cạnh van nhân tạo: [ ] [ ] [ ] [ ] 13 Hở van ba lá: [ ] [ ] 2.[ ] [ ] 14 Van ĐMC:…………………………………………………………………………………… 15 Van ĐMP:………………………………………………………………………………………… 16 Vách liên thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 17 Máu cục: [ ] Vị trí:…………………………………………………… 18 Dich màng ngồi tim: Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 19 Dịch màng phổi : Ít [ ] Vừa [ ] Nhiều 20 Nhĩ phải :………………………………………………………………………………………… 21 Chức tim phải: Duy trì [ ] Giảm [ ] Suy TP Theo dõi, đánh giá kết sau mổ: Thời gian…………………….…….tháng sau mổ Nhập viện: Có [ ] Không [ ] Thời gian nằm viện:…… Lâm sàng: 1.Khám lại: Không khám lại [ ] Đều [ ] Không Khám tại BV khác [ ] Thuốc chống đông: Không Đều [ ] Xét nghiệm đông máu: Khơng Đều [ ] Khó thở: Khơng Có Đau ngực: Có Không [ ] Nhịp tim: Không Đều [ ] 149 NYHA: [ ] [ ] Van HL học: Nghe tiếng rõ:[ ] Nghe tiếng mờ [ ] Khơng rõ ( ) Van ba lá: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………… 10 Van ĐMC: Bình thường Bệnh lý ( ): ……………… ( ) 11 Van ĐMP: Bình thường Bệnh lý ( ): ………………… ( ) 12 Vết mổ: Liền tốt Không liền, lộ sắt, [ ] NK 13 Hội chứng suy tim phải [ ] 14 Các triệu chứng khác: ……………………………………………………………… Cận lâm sàng: a XQ ngực:…………………………………………………………………………………………………… b ECG: Nhịp tim: Xoang Rung nhĩ Giãn TN: Nhĩ trái Nhĩ phải Dầy TT: Thất trái Hai thất Rối loạn nhịp khác ……………………………………………………………… c Siêu âm tim: Đ/k nhĩ trái (mm):………………………………2 Gốc ĐMC: ………………… ……………… Đường kính tâm thu TT: (Ds):……………… …4 Dd: … TP(mm): ……………………………………………6 EF%: ………………………… Áp lực động mạch phổi (mmHg): Tâm thu: …………Trung bình: … Van hai nhân tạo: 71 Hoạt động van hai nhân tạo: Tốt [ ] Hạn chế 72 Hở cạnh van nhân tạo: Có [ ] Không 73 Diện tích lỗ van: ……………………………………………… ……cm2 74 Mức độ hở: 1.[ ] [ ] [ ] 75 DE: ………………………………… …76 E-IVS: …………………… …mm 77 Max: ………………mmHg, 78 Mean PG:………………………… …… mmHg Van ĐMC: Bình thường [ ] Hở nhẹ ( ) Hở vừa Hẹp nhẹ ( ) Hẹp vừa Van ba lá: Mức độ [ ] [ ] [ ] [ ] 10 Máu cục: [ ] Vị trí:…….………………………………………… 11 Dịch màng tim: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 11 Dịch màng phổi: 1.ít [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nhiều 150 12 Vận động thành thất: Bình thường [ ] Giảm [ ] Rối loạn 13 Các số khác: NP (mm):…………………………………………… ………………………… 14 Nhận xét khác: ……….………………………………………………… d Biến chứng liên quan đến van nhân tạo: Tan máu: Không [ ] Vi thể [ ] Đại thể Xuất huyết: [ ] INR: …………………………………………………… 21 Vị trí: Dưới da ( ) Niêm mạc 22 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 23 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): ……2 Aspergic: (mg/ngày) Tắc mạch: [ ] Lovenoux 0,4ml: …………………………… 31 Vị trí: …………………………………………………………………… 32 Mức độ: Nhẹ [ ] 2.Vừa [ ] 3.Nặng 33 Thuốc chống đông: Sintrom (mg/ngày): Aspergic [ ] (mg/ngày) Huyết khối van nhân tạo: Khơng Có [ ] Rối loạn hoạt động van nhân tạo: Khơng Có Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Khơng [ ] Có Pannus: Khơng Có e Mổ lại: [ ] Nguyên nhân: Kẹt van Hở van TSNM mức [ ] Di động mức vòng van Viêm nội tâm mạc nấm [ ] Rối loạn dẫn truyền mới nặng Suy tim ứ huyết tiến triển Chưa liền vết mổ, dò vết mổ Lấy huyết khối van nhân tạo [ ] Thời gian: ………………………………………………… [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Phẫu thuật: 31 Thay van: Có [ ] Khơng 32 Khâu chân van: Có [ ] Khơng [ ] 33 Cắt lọc tổ chức viêm, dẫn lưu dò vết mổ [ ] 34 Dẫn lưu dịch MNT Kết quả: ………………………………………… …………………………… [ ] Tử vong: ……………………… Thời điểm: ………………………………… ………………… f ( ) [ ] …………………………………………… [ ] [ ] Biến chứng liên quan đến tiến triển bệnh lý: [ ] [ ] [ ] 151 Hội chứng suy tim 1.Thuốc cường tim: [ ] Các thuốc khác: Thuốc lợi tiểu ………………………………………………………… Giảm chức thất phải Suy tim phải ……………………………………………………… Rối loạn nhịp tim ……………………………………………………… Biến chứng phổi: ……………………………… ……………………… Các biến chứng khác ……………………… ……………………………… 152 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI LÁ 1.1.1 Vùng nối van – tâm nhĩ 1.1.2 Lá van 1.1.3 Hệ thống treo van 1.1.4 Lỗ van hai 1.2 CHẨN ĐOÁN BỆNH VAN HAI LÁ 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Biểu lâm sàng LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN VHL CƠ HỌC VÀ VAN ST.JUDE 1.3 1.3.1 Phân loại, số số van tim nhân tạo 1.3.2 Van nhân tạo học St.Jude 1.3.3 Các yếu tố định đến lựa chọn van tim nhân tạo thay van hai PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC HIỆN NAY 1.4 1.4.1 Khuyến cáo định điều trị bệnh van hai 1.4.2 Một số phương pháp mới thay van hai van học 1.4.3 Biến chứng theo dõi điều trị sau phẫu thuật thay van 1.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THAY VAN CƠ HỌC 1.5.1 Tỷ lệ tử vong biến chứng sớm sau phẫu thuật 1.5.2 Biến đổi huyết động sau thay van hai học CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu i ii vi vii ix x 3 9 10 16 16 21 23 26 26 29 30 33 33 34 37 37 37 37 37 37 153 2.2.2 2.2.3 2.3.4 2.2.5 2.3 2.4 2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu Thu thập số liệu Các tiêu nghiên cứu PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU XỬ LÍ SỐ LIỆU ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Sơ đồ bước tiến hành nghiên cứu CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Tuổi 3.1.2 Giới, địa dư tiền sử đối tượng nghiên cứu 3.1.3 Thang điểm nguy nhiễm khuẩn vết mổ Euro Score 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.2.1 Mức độ suy tim theo NYHA 3.2.2 Một số đặc điểm lâm sàng 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3 CÁC THÔNG SỐ TRONG PHẪU THUẬT 3.3.1 Biện pháp bảo vệ tim phẫu thuật 3.3.2 Cỡ van học St.Jude 3.3.3 Tuần hoàn thể thời gian phẫu thuật 3.3.4 Đường tiếp cận van hai 3.3.5 Huyết khối nhĩ trái mổ 3.3.6 Cắt van hai 3.3.7 Tạo hình van ba 3.3.8 Kết nhịp tim 3.3.9 So sánh siêu âm trước mổ trực quan mổ 3.4 KẾT QUẢ SỚM SAU THAY VHL CƠ HỌC ST.JUDE 3.4.1 Nhịp tim 3.4.2 Tình trạng huyết động sau mổ 3.4.3 Thời gian thở máy nằm hồi sức tích cực 3.4.4 Mức độ suy tim theo NYHA 3.4.5 Kết siêu âm tim sớm sau mổ 3.4.6 Các biến chứng sớm 3.5 KẾT QUẢ THEO DÕI ĐỊNH KỲ 3.5.1 Tình trạng nhịp tim tại thời điểm theo dõi 3.5.2 Mức độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật 3.5.3 Tình trạng hoạt động van nhân tạo học St.Jude 3.5.4 Siêu âm tim tại thời điểm theo dõi sau mổ 3.5.5 Biến chứng sau phẫu thuật 38 38 38 39 54 55 55 57 58 58 58 59 60 61 61 61 62 66 66 66 67 68 68 69 69 70 71 72 72 73 73 74 75 77 78 78 79 80 81 83 154 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 87 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 88 4.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 96 4.4 KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ CƠ HỌC ST.JUDE KẾT QUẢ THEO DÕI ĐỊNH KỲ 4.5 103 112 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 122 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 155 Viết tắt Phần viết đầy đủ ACC AHA : American College of Cardiology (Đại học tim mạch Hoa kỳ) : American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) ASA : American society of Anesthesiologist (Hội nhà gây mê Hoa kỳ) ASE : European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) COA : Clear orifice area (Diện tích khoảng thoáng lỗ van) ĐMC : Động mạch chủ ĐMP : Động mạch phổi ĐMV : Động mạch vành EOA : Effective orifice area (Diện tích lỗ van hiệu dụng) EROA : Effective regurgitant orifice area (Diện tích lỗ hở hiệu dụng) GOA : Geometric orifice area (Diện tích hình học lỗ van nhân tạo) HHL : Hẹp hai HHoHL : Hẹp hở hai HoHL : Hở hai NKQ : Nội khí quản NP : Nhĩ phải NT NYHA : Nhĩ trái : New York Heart Association (Hội tim mạch New York) RN : Rung nhĩ SJM : Van hai học Saint Jude Masters THNCT : Tuần hoàn thể TNT : Tiểu nhĩ trái TP : Thất phải TT : Thất trái VBL : Van ba VCH : Van học VHL : Van hai VSH : Van sinh học WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) DANH MỤC BẢNG 156 Bảng 1.1 1.2 1.3 Tên bảng Phân loại mức độ hẹp van hai Lượng giá hở hai theo ASE Lượng giá hở hai theo ACC/AHA 2008 Trang 11 14 15 1.4 Đánh giá đặc điểm van nhân tạo 21 2.1 Phân độ chức suy tim theo NYHA 40 2.2 Phân độ nặng hẹp hai 41 2.3 Phân độ nặng hở hai 41 2.4 Phân độ nặng hở van ba 42 2.5 Thang điểm Wilkins (Wilkins score) 42 2.6 Các thông số chức van hai nhân tạo 43 2.7 Thời gian hẹn khám tháng thứ sau phẫu thuật 51 2.8 Chênh áp qua van hai nhân tạo 52 2.9 Mức độ hở cạnh van hai học 53 3.1 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 59 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 61 3.3 Kết điện tim X - quang 62 3.4 Mức độ bệnh lí van hai 62 3.5 Kết siêu âm tim trước phẫu thuật 63 3.6 Hình ảnh tổn thương van hai siêu âm 63 3.7 Hở van ba qua hình ảnh siêu âm 65 3.8 Các thương tổn kèm theo 65 3.9 Bảng 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 Sử dụng cỡ van hai học St.Jude Tên bảng Tỷ lệ phù hợp cỡ van với diện tích da thể Thời gian cặp động mạch chủ, chạy máy phẫu thuật Tạo hình van ba phẫu thuật thay van hai Kết nhịp tim tại phòng mổ Kết nhịp tim trước sau phẫu thuật So sánh kết siêu âm tim với đánh giá mổ Kết sớm nhịp tại hồi sức tích cực 66 Trang 67 67 69 70 71 71 72 157 3.17 3.18 3.19 Kết sớm nhịp tim trước viện So sánh mức độ suy tim theo NYHA trước sớm sau mổ Kết siêu âm doppler sớm sau phẫu thuật 72 74 75 3.20 3.21 3.22 So sánh số số siêu âm trước sớm sau mổ Mức độ hở van ba sớm sau phẫu thuật Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 75 76 77 3.23 Nguyên nhân kết mổ lại 78 3.24 3.25 3.26 3.27a 3.27b 3.28a 3.28b 3.29 4.1 4.2 Nhịp tim tại thời điểm sau phẫu thuật thay van hai Phân độ suy tim sau mổ nhóm có khơng sửa VBL Hoạt động van hai nhân tạo St.Jude Chỉ số siêu âm doppler tim thời điểm sau phẫu thuật Chỉ số siêu âm doppler tim thời điểm sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng tại thời điểm sau phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng tại thời điểm sau phẫu thuật Các thuốc điều trị chủ yếu tại thời điểm theo dõi Tỷ lệ mắc thấp tim bệnh van tim thấp (100.000 dân) So sánh tỷ lệ biến chứng liên quan đến chống đông máu 78 79 80 81 81 83 84 84 86 109 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân loại nhóm tuổi 58 3.2 Đặc điểm giới tính 59 3.3 Thang điểm ASA 60 3.4 Điểm Euro Score bệnh nhân nghiên cứu 60 3.5 Mức độ suy tim theo NYHA 61 3.6 Tổn thương van hai theo thang điểm Wilkins 64 3.7 Chênh áp qua van hai 64 3.8 Dung dịch bảo vệ tim 66 3.9 Đường mở tim 68 158 3.10 Huyết khối nhĩ trái 68 3.11 Bảo tồn dây chằng sau 69 3.12 Kết nhịp tim tim đập 70 3.13 Tình trạng huyết động thuốc vận mạch sau mổ 73 3.14 Thời gian thở máy sau phẫu thuật 73 3.15 Thời gian nằm hồi sức tích cực 74 3.16 Chênh áp qua van hai nhân tạo St.Jude 76 3.17 Tỷ lệ mổ lại 77 3.18 Phân độ suy tim theo NYHA tại thời điểm theo dõi 79 3.19 Tiếng hoạt động van hai nhân tạo St.Jude 80 3.20 Mức độ chênh áp qua van hai nhân tạo St.Jude 82 3.21 Mức độ hở van ba tại thời điểm theo dõi 82 3.22 Tình trạng huyết khối, hở cạnh van hai nhân tạo hạn chế hoạt động van St.Jude 83 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Vòng van hai 1.2 Van hai lá, vùng nối van - tâm nhĩ tam giác sợi 1.3 Liên quan với vòng van hai 1.4 Cơ nhú dây chằng van hai 1.5 Phân loại nhú vị trí bám cột vào thành thất 1.6 Dây chằng van hai 1.7 Phân loại hở van hai theo Carpentier 13 1.8 Các diện tích van nhân tạo 17 1.9 Đặc điểm huyết động loại van nhân tạo 18 1.10 Van bi van đĩa cánh 20 159 1.11 Van St.Jude dụng cụ đo cỡ van 22 1.12 Dòng chảy qua van trạng thái hoạt động thể lực 25 1.13 Các loại van hai thay qua da 29 2.1 Khâu mối chữ U vòng van hai với vòng van St.Jude 45 2.2 Máy siêu âm tim IE33 - Phillips 54 2.3 Điện tim cần (Nihon Kohden) cân đo chiều cao RZG 55 4.1 Hẹp lỗ van hai 92 4.2 Cắt trước bảo tồn sau van hai 100 4.3 Tạo hình van ba tại Bệnh viện 108 108 ... giả quan tâm nghiên cứu đánh giá Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 sở Quân đội thực phẫu thuật tim phổ biến phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Vì vậy, việc đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận... Nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật thay van hai van học St.Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai. .. bằng van học St.Jude Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai lá bằng van học St.Jude Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NGOẠI KHOA VAN HAI