ðẶT VẤN ðỀ Sỏi túi mật và biến chứng viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và bệnh lý gan mật nói riêng. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi túi mật thay đổi từ 5,7%-10,9% trong số BN cắt túi mật [30],[38], [64]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thay đổi từ 3,9%-17,4% [2], [18], [21], VTC do sỏi túi mật chiếm 17,4% trong tổng số VTC do sỏi mật nói chung [2] VTC do sỏi túi mật chiếm 9,3% trong tổng số VTC [18]. Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật có biến chứng VTC, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp. Do đó cần phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi đứng trước bệnh nhân VTC để có chẩn đoán chính xác và kịp thời, từ đó có thái độ xử lý thích hợp. ðiều trị VTC ở bệnh nhân có viêm, sỏi túi mật bao gồm: điều trị nội khoa như điều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm chức năng các tạng, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải, đảm bảo nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ... phối hợp điều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và sỏi trong túi mật, đồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên. Phẫu thuật kinh điển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 được coi là phương pháp chuẩn cho điều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển, do có những ưu điểm vượt trội được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi ở ðức năm 1985 [49], [50], [52], [53], đặc biệt là sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6], [50]. Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Việt ðức và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ [29], [30], [38], [59]… Ở Bệnh viện Việt ðức, bệnh nhân VTC có sỏi túi mật được cắt túi mật nội soi từ nhiều năm qua, và đã có một vài công trình nghiên cứu về vấn đề này [20], nhưng hiệu quả thật sự của nó chưa được đánh giá một cách thật đầy đủ. Xuất phát từ những vấn đề trên đây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ðánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, sỏi túi mật ở bệnh nhân viêm tụy cấp. 2. ðánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên bệnh nhân viêm tụy cấp.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH XUÂN ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hà Nội – 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH XUÂN ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT Hà Nội - 2008 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ðM : ðộng mạch ERCP : Nội soi mật tuỵ ngược dòng ES : Nội soi cắt cơ thắt HSP : Hạ sườn phải OMC : Ống mật chủ TM : Tĩnh mạch TV : Thượng vị VPM : Viêm phúc mạc VTC : Viêm tuỵ cấp VTM : Viêm túi mật Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại-Trờng đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức. Ban giám đốc Bệnh viện hu ngh ủa khoa tỉnh Ngh An đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn tới các thầy: GS. TS. Vng Hùng, Trờng ĐH Y Hà Nội PGS. TS. Trn Bình Giang, PGĐ Bệnh viện Việt Đức TS. Trn Hiu Hc, Trờng ĐH Y Hà Nội TS. Trần Bảo Long, Trờng ĐH Y Hà Nội TS. Kim Văn Vụ, Trờng ĐH Y Hà Nội Đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hà Văn Quyết, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dày công rèn luyện cho tôi ngày càng trởng thành hơn trong học tập và trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn tập thể y bác sỹ khoa Phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới những ngời thân yêu trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Bs. Lê Anh Xuân 1 ðẶT VẤN ðỀ Sỏi túi mật và biến chứng viêm tụy cấp là một cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa nói chung và bệnh lý gan mật nói riêng. Theo thống kê trên thế giới, tỷ lệ viêm tụy cấp do sỏi túi mật thay ñổi từ 5,7%-10,9% trong số BN cắt túi mật [30],[38], [64]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này thay ñổi từ 3,9%-17,4% [2], [18], [21], VTC do sỏi túi mật chiếm 17,4% trong tổng số VTC do sỏi mật nói chung [2] VTC do sỏi túi mật chiếm 9,3% trong tổng số VTC [18]. Khi bệnh nhân bị sỏi túi mật có biến chứng VTC, các triệu chứng lâm sàng biểu hiện nổi bật với các dấu hiệu của VTC thể phù tụy hoặc thể hoại tử tụy, các triệu chứng của viêm túi mật, của sỏi túi mật bị che lấp. Do ñó cần phải nghĩ tới nguyên nhân do sỏi túi mật khi ñứng trước bệnh nhân VTC ñể có chẩn ñoán chính xác và kịp thời, từ ñó có thái ñộ xử lý thích hợp. ðiều trị VTC ở bệnh nhân có viêm, sỏi túi mật bao gồm: ñiều trị nội khoa như ñiều trị triệu chứng, chống nhiễm khuẩn, chống viêm tụy, chống suy giảm chức năng các tạng, ñiều chỉnh các rối loạn nước và ñiện giải, ñảm bảo nuôi dưỡng ñường tĩnh mạch phối hợp ñiều trị ngoại khoa nhằm cắt bỏ túi mật và sỏi trong túi mật, ñồng thời giải quyết các biến chứng do VTC gây nên. Phẫu thuật kinh ñiển mở bụng cắt túi mật từ trước thập kỷ 80 ñược coi là phương pháp chuẩn cho ñiều trị ngoại khoa cho bệnh lý túi mật. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ñã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh ñiển, do có những ưu ñiểm vượt trội ñược công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi ở ðức năm 1985 [49], [50], [52], [53], ñặc biệt là sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret ở Pháp năm 1987[6], [50]. 2 Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi ñược áp dụng năm 1992 tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993 tại Việt ðức và phát triển nhanh chóng tới các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Cắt túi mật nội soi ở bệnh nhân VTC ñã ñược thừa nhận với các ưu ñiểm ít ñau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và ñạt yêu cầu về thẩm mỹ [29], [30], [38], [59]… Ở Bệnh viện Việt ðức, bệnh nhân VTC có sỏi túi mật ñược cắt túi mật nội soi từ nhiều năm qua, và ñã có một vài công trình nghiên cứu về vấn ñề này [20], nhưng hiệu quả thật sự của nó chưa ñược ñánh giá một cách thật ñầy ñủ. Xuất phát từ những vấn ñề trên ñây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “ðánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp” với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, sỏi túi mật ở bệnh nhân viêm tụy cấp. 2. ðánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên bệnh nhân viêm tụy cấp. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu tụy [7],[16] 1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài Tụy nằm sau phúc mạc, phía sau dạ dày và mạc nối nhỏ thuộc tầng trên ổ bụng, ñi từ phía trong phần xuống tá tràng ñến cuống lách, phía trước của ñộng mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch lách và tuyến thượng thận trái. Tụy có hình chữ S và có 2 ñộ cong lõm ra sau ñể ôm lấy cột sống, và lõm ra trước ñể ôm lấy dạ dày. Kích thước tụy ở người trưởng thành trung bình dài 16cm, cao 6cm, dày 3cm, và nặng 80g. Tụy ñược chia làm 4 phần: ñầu, cổ, thân và ñuôi tụy. - ðầu tụy: dẹt, hình vuông, có tá tràng vây quanh. Ranh giới giữa ñầu và eo tụy ñược nhận biết phía trước bởi một ñường lõm, có ðM tá-tụy chạy qua, phía sau bởi một ñường tưởng tượng nối TM cửa và TM mạc treo tràng trên. Phía dưới có móc tụy, nó trải rộng phía sau vào trong tới nằm cạnh tĩnh mạch chủ dưới, TM mạc treo tràng trên và ðM mạc treo tràng trên. ðầu tụy liên quan phía trước với môn vị và ñại tràng ngang, phía sau tụy tiếp cận với thận phải, cuống mạch thận phải, TM chủ và nơi ñổ vào TM chủ của TM thận trái. - Eo tụy: dài khoảng 1,5-2cm, nằm phía trong ñầu tụy, ranh giới với thân tụy chỉ là quy ước. Eo tụy nằm trước TM cửa, TM mạc treo tràng trên. Sau eo tụy là nơi hội lưu của TM lách và TM mạc treo tràng trên, từ ñây có nhiều nhánh nhỏ ñi vào tụy. 4 Hình 1.1: Giải phẫu của tụy Hình 1.2: Thay ñổi của ống mật - tụy chung [2] BÓNG VATER ðUÔI TỤY ðMC TMC OMC LÁCH ðẦU TỤY TÁ TRÀNG ỐNG TỤY THÂN TUỴ 5 Thân và ñuôi tụy chạy từ eo tụy tới rốn lách. Phía sau tụy không có phúc mạc, liên quan với ðM chủ nơi xuất phát của ðM mạc treo tràng trên, tuyến thượng thận trái và thận trái, TM và ðM lách. ðuôi tụy là phần di ñộng nhất, ñiểm cuối cùng ñuôi tụy nằm sát rốn lách. 1.1.2. Các ống tiết của tụy Ống tụy gồm có 3 phần: Ống tụy chính, ống tụy phụ và các ống nhánh. - Ống tụy chính (ống Wirsung): Chạy từ ñuôi tụy qua thân tụy theo trục của tụy nhận cả các ống nhánh từ các phía ñổ về, ñến eo tụy ống tụy chính bẻ cong xuống dưới qua ñầu tụy rồi hợp với ống mật chủ tạo thành ống chung ñổ vào nhú tá tràng. Do có ống chung của ống mật chủ và ống tụy chính, nên khi sỏi rơi từ túi mật xuống phần thấp ống mật chủ có thể gây cản trở lưu thông của ống tụy chính và hậu quả gây viêm tụy cấp, biến chứng viêm tụy cấp do sỏi túi mật di chuyển khá thường gặp ở bệnh nhân bị sỏi túi mật, chính vì vậy nhiều tác giả Âu Mỹ chủ trương thực hiện thăm dò ống mật chủ một cách hệ thống ở các bệnh nhân mổ cắt túi mật nội soi [34]. Ở nước ta, ngoài những lý do giống như ở Âu Mỹ, nguyên nhân giun chui ống mật hay ống tụy gây viêm tụy cấp là một lý do ñược các nhà lâm sàng quan tâm, và việc thăm dò ñường mật ngoài gan, sờ tá tràng ñoạn D2 tìm xem có giun ñũa hay không, ñược thực hiện một cách hệ thống trong mổ bệnh nhân viêm tụy cấp, trước khi khẳng ñịnh viêm tụy cấp không có nguyên nhân cơ học [17], [19], - Ống tụy phụ (ống Santorini): tách ở ống tụy chính ra, ñi chếch lên trên tới nhú tá bé ở phần xuống của tá tràng. - Các ống nhánh: ñi từ các nhánh ñổ về ống tụy chính theo một góc vuông. Trong nhiều trường hợp sỏi tụy hình thành ở ống nhánh rồi dịch chuyển dần về ống tụy chính. 6 1.1.3. Bóng Vater Bóng Vater là nơi phình ra của ống mật- tụy chung, hình dạng ngoài của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc, ñược gọi là phễu, phía trên có một nếp niêm mạc gọi là mũ hay nếp vòng, ñỉnh phễu có lỗ và phía dưới có nếp niêm mạc ñược gọi là hãm hay nếp dọc. Hình thái của ống mật-tụy chung cũng như ñộ dài ngắn thay ñổi nhiều tùy theo từng người, có thể rất dài hoặc rất ngắn thậm chí không có, ống tụy chính và phụ ñổ riêng ra ở tá tràng, chỗ ñổ ra tá tràng có ñường kính trung bình từ 0 mm khi ñóng, ñến 2 mm khi mở. Chỗ ñổ vào tá tràng của ống mật-tụy chung có cơ thắt Oddi, khi cơ này giãn hay co sẽ mở hay ñóng lỗ núm ruột lớn, cả ñường mật chính, ống tụy chính và thân chung ñều có cơ thắt riêng của mình: cơ vòng ñược tạo thành bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức năng khác với cơ trơn của ruột non, tất cả tạo thành cơ thắt Oddi và ñược chia thành 3 tầng (trên, giữa, dưới), tầng trên là cơ thắt riêng của ống mật chủ và ống tụy, tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tạo thành lỗ bóng Vater, từ ñoạn tập trung của hai ống mật-tụy niêm mạc của hai ống hòa vào nhau, có hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm tách rời các sợi cơ của cơ thắt, cơ thắt của ñoạn ống chung góp phần vào sự hình thành phễu lồi của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ tá tràng, chỗ hẹp nhất của ñường mật ở chỗ cơ thắt riêng còn gọi là ñiểm Hand. 1.1.4. Mạch máu ðộng mạch Vùng ñầu tụy- tá tràng ñược cấp máu bởi hai cặp ñộng mạch: - ðộng mạch mạc tá tụy trước-trên và ñộng mạch tá tụy sau-trên, hai ñộng mạch này xuất phát từ ñộng mạch vị tá tràng. [...]... thành d y , có nh ng loét niêm m c - VTM m n do s i: túi m t bi n ñ i d n, toàn b thành túi m t là t ch c xơ dày, teo nh , ch c, có khi không còn d ch m t - Túi m t nư c: ng túi m t không lưu thông d ch m t không vào túi m t ñư c, lòng túi m t ch a ñ y d ch nh y trong ñư c bài ti t t niêm m c - Viêm m và ho i t túi m t: lòng túi m t ch a ñ y m , thành túi m t viêm d y, có nh ng v t ho i t , có khi th... n(d u hi u GreyTurner) ho c quanh r n (d u hi u Cullen) - Túi m t to khi có t c m t Trong viêm t y c p do s i túi m t, có khi tri u ch ng c a s i túi m t bi u hi n r m r làm ít chú ý t i bi n ch ng viêm t y c p, nh t là b nh nhân ñã có ti n s ch n ñoán và ñi u tr s i túi m t Trên lâm sàng c n nghĩ t i bi n ch ng này khi b nh nhân b ñau d d i vùng trên r n hơn các ñ t trư c, và th y thu c lâm sàng ph i... th y s i túi m t và tình tr ng thành túi m t Ch p m t b ng u ng thu c ñư ng mi ng th y không ng m thu c ho c ng m không ñ y túi m t và th y s i túi m t - ði u tr : ñi u tr VTM m n và s i túi m t là c t túi m t, k t qu thư ng t t 29 1.7 Ph u thu t c t túi m t n i soi [3],[6], [15] 1.7.1 Sơ lư c l ch s phát tri n n i soi Năm 1987 Philip Mouret là ngư i th c hi n thành công c t túi m t n i soi có video,... c t túi m t n i soi [5] Nhưng cho ñ n nay b nh vi n Vi t ð c m i năm ph u thu t ñư c 1600 ca c t túi m t n i soi 1.7.2 Ch ñ nh và ch ng ch ñ nh 1.7.2.1 Ch ñ nh - S i túi m t có tri u ch ng - Viêm túi m t c p hay m n - R i lo n v n ñ ng túi m t 30 - S i túi m t gây VTC - Políp túi m t 1.7.2.2 Ch ng ch ñ nh - Ch ng ch ñ nh tuy t ñ i: + Không ch u ñư c gây mê toàn thân + B nh lý ñông máu + Ung thư túi. .. nguy cơ ho i t và th ng túi m t 1.6.3 Viêm túi m t m n tính - VTM m n tính thư ng k t h p v i s i túi m t, bi u hi n c a xơ hóa thành túi m t Khi có t c ngh n b nh c túi m t do s i có th gây ra tình tr ng nư c túi m t D ch m t ban ñ u vô khu n nhưng có th nhi m trùng th phát do các vi khu n như E.coli, Steptococus, ñôi khi là Clostridium hay Salmonella Sau ñó có th ti n tri n ñ n viêm ñư ng m t, t c OMC... thu t n i soi ñã ñư c áp d ng v i k t qu kh quan [6], [8] 1.6 ð i cương v b nh lý túi m t [21],[23] 1.6.1 Viêm túi m t c p do s i S i túi m t là b nh lý thư ng g p, có t i 20% dân s tu i trư ng thành m c b nh T l m c tăng d n theo tu i, nh t là sau 40 tu i, g p n nhi u hơn nam S i túi m t s m hay mu n ñ u gây VTM và bi n ñ i c u trúc thành túi m t, thư ng th y các d ng sau: - VTM c p do s i: túi m t... t n i soi b ng ñư c áp d ng t năm 1988 nhưng ch ñ n ñ u năm 1992 ñã có 80% các ph u thu t viên ch p nh n phương pháp này Theo Cordon (M ) t trư c 1990 ít ai nghe th y m c t túi m t b ng phương pháp n i soi mà t i năm 1994 vùng Winconsin ñã có trên 10000 ca c t túi m t n i soi và ch có 20 ca m m C t túi m t n i soi ñư c ti p nh n Australia t tháng 2 năm 1990 nhưng t i năm 1992 s trư ng h p c t túi m... Th ng túi m t, viêm phúc m c m t: ñây là h u qu c a thi u máu c c b thành túi m t và ho i t , là bi n ch ng n ng n t l t vong 20% + Áp xe quanh túi m t: do th ng túi m t ñư c bao b c b i m c n i và các t ng lân c n như ñ i tràng, d dày, tá tràng, gan + Rò túi m t: x y ra khi túi m t viêm dính v i ñư ng tiêu hóa và th ng vào ñư ng tiêu hóa Tá tràng là v trí hay g p nh t sau ñó là ñ i tràng Rò túi m... s m Ph u thu t c t túi m t qua ñư ng m b ng kinh ñi n có l ch s hơn 100 năm nay k t thành công ñ u tiên c a Langenbuch Krenkanhus t i Berlin năm 1882 Cho ñ n nay ph u thu t này v n ñư c ch p nh n Ph u thu t c t túi m t n i soi là phương pháp ưa thích ñư c l a ch n hi n nay 1.6.2 Viêm túi m t c p tính không do s i - Chi m kho ng 4-8% trư ng h p VTM c p Nguyên nhân c a VTM c p không do s i chưa rõ ràng... ng 25% + Nghi m pháp Murphy (+) vùng túi m t, ñó có th là túi m t to hay kh i m c n i + S th y kh i bám quanh túi m t ho c áp xe túi m t + Vàng da do t c m t hay s c t m t vào máu qua ch t n thương - C n lâm sàng: + Xét nghi m máu: >85% tăng b ch c u 50% tăng bilirubin huy t thanh 1/3 b nh nhân tăng amylasa huy t thanh + Siêu âm: thành túi m t dày và có d ch quanh túi m t Siêu âm còn phát hi n d v t . nhân viêm tụy cấp với hai mục tiêu: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm, sỏi túi mật ở bệnh nhân viêm tụy cấp. 2. ðánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi trên bệnh. BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH XUÂN ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM TỤY CẤP . Hà Nội – 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ANH XUÂN ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI DO VIÊM, SỎI TÚI MẬT TRÊN BỆNH NHÂN