4.5.1. Chỉ ủịnh phẫu thuật
Trong 38 trường hợp phẫu thuật trong nghiờn cứu (Bảng 3.16) 7BN mổ
vỡ bệnh lý của tỳi mật cấp, trong ủú 6 BN ủược chỉ ủịnh mổ cấp cứu vỡ tổn thương cấp tớnh tỳi mật và cú kết quả GPB sau mổ phự hợp với ủại thể trong mổ, 1BN mổ trỡ hoón là BN cú giun tỳi mật. Cú 29 BN mổ với chẩn ủoỏn VTC do sỏi tỳi mật, trong ủú 14 trường hợp mổ sớm, 15 trường hợp mổ cú trỡ hoón. Cú 2 BN mổ vỡ VTC do sỏi OMC và sỏi tỳi mật.
Chỉ ủịnh phẫu thuật trong VTC do nguyờn nhõn cơ học là rất quan trọng. Bởi giải quyết ủược sớm cỏc nguyờn nhõn như sỏi tỳi mật, sỏi ủường mật hay giun cú thể nhanh chúng ủiều trị VTC, khụng ủể tỡnh trạng viờm tụy từ chỗ chỉ là tổn thương phự dẫn ủến hoại tử từng ủỏm trong nhu mụ tụy và lan rộng ra toàn bộ tụy [48]. Do ủú chỉ ủịnh can thiệp phẫu thuật nội soi sớm hoặc trỡ hoón phụ thuộc vào tỡnh trạng của người bệnh, cỏc dấu hiệu lõm sàng, cận lõm sàng và diễn biến của VTC.
4.5.2. Thời ủiểm phẫu thuật
Tại biểu ủồ 3.5 trong nghiờn cứu của chỳng tụi trỡnh bày về thời ủiểm phẫu thuật cho thấy, trong số 38 bệnh nhõn thỡ cú 20 bệnh nhõn ủược chỉ ủịnh phẫu thuật cấp cứu hoặc sớm chiếm 52.63%. Số bệnh nhõn cũn lại ủều ủược
ủiều trị nội khoa và theo dừi tại bệnh viện cho ủến lỳc cỏc triệu chứng của bệnh thuyờn giảm và sinh húa trở về bỡnh thường mới chỉủịnh phẫu thuật.
Lựa chọn thời ủiểm phẫu thuật cắt tỳi mật hiện nay trờn thế giới vẫn cũn cú nhiều tranh cóị Một số tỏc giả cho rằng việc can thiệp ngoại khoa sớm cỏc trường hợp VTC cú sỏi mật ủó làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong của viờm tụy cấp do sỏi mật [65]. Nhưng theo Rosing và cộng sự thỡ cho rằng bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi tỳi mật thể nhẹ thỡ giải quyết cắt tỳi mật sớm mang lại hiệu quả cao, làm giảm thời gian nằm viện và khụng làm tăng tỷ lệ
biến chứng và tử vong [56]. Theo Larson bệnh nhõn VTC do sỏi tỳi mật khụng cú dịch quanh tụy thỡ cú thể cắt tỳi mật ủể cải thiện tỡnh trạng bệnh và làm giảm tiết dịch quanh tụy [48]. Tang cho rằng cắt tỳi mật nội soi ở bệnh nhõn VTC là an toàn và hiệu quả sau khi VTC hồi phục [59]. Cũn Boullot nghiờn cứu 41/48 bệnh nhõn VTC do sỏi mật ủược mổ tại cỏc thời ủiểm khỏc nhau thỡ cho thấy tỷ lệ tử vong trong nhúm mổ sớm chiếm 32% trong khi ở
nhúm mổ cú trỡ hoón là 15%, tuy nhiờn tỏc giả cho rằng sự khỏc biệt này là chưa cú ý nghĩạ Tỏc giả cũng cho rằng việc trỡ hoón phẫu thuật cú thể sẽ dẫn
ủến việc khụng thể cũn khả năng can thiệp ngoại khoa trờn những bệnh nhõn
ủó quỏ suy sụp thể trạng, do vậy chủ trương can thiệp ngoại khoa sớm trong cỏc trường hợp VTC do sỏi mật cũng cần ủược cõn nhắc [66]. Ở Việt Nam theo nghiờn cứu của Nguyễn Khắc ðức trờn bệnh nhõn VTC do sỏi mật thỡ kết quả của nhúm mổ trước và sau 5 ngày khụng cú sự khỏc biệt [4]. Trong nghiờn cứu của Hà Văn Quyết, chỉ ủịnh cắt tỳi mật nội soi ủơn thuần mà khụng can thiệp ủến tụy trước 24 giờ chiếm 57.5%, chỉ cú 30% bệnh nhõn
ủược can thiệp phẫu thuật sau 48 giờ vào viện, và tỏc giả ủó cho rằng VTC ở
bệnh nhõn cú sỏi tỳi mật ủiều trị can thiệp sớm bằng phẫu thuật sớm cắt tỳi mật nội soi cú kết quả tốt [20]. Chỳng tụi cho rằng việc so sỏnh này là rất khú vỡ nú phụ thuộc vào mức ủộ nặng nhẹ của bệnh mà ủiều này thỡ khỏc nhau ở
mỗi nghiờn cứụ Do vậy ủểủỏnh giỏ hiệu quảủiều trị trong việc lựa chọn thời
ủiểm phẫu thuật thỡ cần cú một nghiờn cứu riờng mà việc lựa chọn ủối tượng nghiờn cứu phải ủồng nhất giữa hai nhúm về mức ủộ nặng nhẹ của bệnh, số
lượng BN ủủ lớn.
4.6. ðỏnh giỏ trong mổ
4.6.1. Tỡnh trạng chung
Kết quả trỡnh bày tại bảng 3.17 và 3.18 trong nghiờn cứu này, khi thăm dũ tỡnh trạng ổ bụng và tỳi mật trong mổ, thấy tỷ lệ bệnh nhõn cú gión ruột chiếm 21.05% gặp ở nhúm mổ sớm, nhúm mổ muộn khụng gặp BN nàọ Phự nề tổ chức như mạc nối lớn, mạc treo ủại tràng... chiếm 76.32%, ủõy là hỡnh thỏi tổn thương luụn cú trong VTC, chỉ cú số ớt BN trong nhúm mổ cú trỡ hoón và nhẹ là khụng cũn hỡnh thỏi nàỵ Tổn thương vết nến chiếm 28.95%
ủõy là tổn thương ủặc hiệu của VTC, cú thấy ở cả 2 nhúm nhưng chủ yếu ở
BN nặng. 34.21% cú dịch trong ổ bụng. Tổn thương tỳi mật viờm hoại tử
chiếm 13.16% phự hợp với kết quả GPB, tỳi mật căng to chiếm 23.68%, tỳi mật teo nhỏ cú 1 bệnh nhõn chiếm 2.63%. Tỳi mật dớnh chiếm 47.37% nhưng chủ yếu là sự kết dớnh lỏng lẽo, cú 7 BN rất dớnh gặp ở 2 ủối tượng là BN nặng mổ trỡ hoón và BN ủó cú tiền sử VTC, kết quả này cũng phự hợp với Ammori [30], theo tỏc giả ủộ dớnh của tỳi mật trong VTC do sỏi tỳi mật gặp thường xuyờn hơn do cỏc nguyờn nhõn khỏc (46% so với 29%, p=0,004).
4.6.2. Rửa và dẫn lưu ổ bụng
Rửa ổ bụng là bước quan trọng trong phẫu thuật ủiều trị VTC, loại bỏ
cỏc men của tụy tiết ra, gúp phần làm giảm triệu chứng lõm sàng, giảm quỏ trỡnh thuỷ phõn mỡ và tiờu tổ chức [48]. Cũn dẫn lưu ổ bụng cú tỏc dụng làm trỏnh ứ ủọng dịch tụy và tổ chức hoại tử trong ổ bụng, theo dừi , phỏt hiện sớm cỏc biến chứng trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Bảng 3.20 trong nghiờn cứu của chỳng tụi trỡnh bày về tỷ lệ rửa và dẫn lưu ổ bụng trong mổ, tỷ lệ cú rửa ổ bụng trong mổ chiếm 78.95%, tỷ lệ bệnh nhõn cú dẫn lưu ổ bụng sau mổ chiếm 60.53%. Theo quan ủiểm của chỳng tụi thỡ khụng nờn dố dặt trong việc ủặt dẫn lưu, ủặc biệt những trường hợp nặng, phẫu thuật khú.
4.6.3. Phương phỏp can thiệp
Phương phỏp can thiệp trong mổ trỡnh bày tại bảng 3.21 cho thấy phẫu thuật cắt tỳi mật ở 100% BN, cắt tỳi mật kốm theo thăm dũ và dẫn lưu hậu cung mạc nối chiếm 31.57%, cú 2 BN ủược cắt tỳi mật và mở OMC lấy sỏi Dẫn lưu Kehr, 2 BN cắt tỳi mật dẫn lưu ủường mật bằng ống plastic vỡ trong quỏ trỡnh phẫu thuật thấy OMC to >10 mm, 2 BN ủược nội soi mật tụy ngược dũng lấy sỏi OMC trước khi cắt tỳi mật.
- ðối với tụy: trong nghiờn cứu khụng cú trường hợp nào hoại tử tụy quỏ nặng phải mở bao tụy, lấy tổ chức hoại tử. Chỉ thăm dũ rửa và dẫn lưu hậu cung mạc nối là ủủ, kết quả này cũng phự hợp với quan ủiểm của Gs Tụn Thất Tựng là chỉ can thiệp tối thiểu và cần thiết [24].
- ðối với ủường mật: mục ủớch của việc can thiệp trờn ủường mật là giải quyết nguyờn nhõn, nhiễm khuẩn ủường mật, ủể ủề phũng VTC tỏi phỏt [55]. Vấn ủề quan trọng nhất của can thiệp ủường mật là phải lấy hết ủược sỏi và ủường mật thụng thoỏng, nhiều can thiệp ủược ủặt ra nhằm mục ủớch
ủú như chụp ủường mật, dẫn lưu ủường mật, ERCP, ES... [19], [39]. Ở những BN viờm tụy cấp do sỏi tỳi mật chỉ cần thỡ cắt tỳi mật nội soi là an toàn mà khụng cần ủến ERCP trong hầu hết cỏc trường hợp [38].Theo Fielding việc lựa chọn thời ủiểm can thiệp cú ảnh hưởng quan trọng tới kết quả ủiều trị
viờm tụy cấp ở bệnh nhõn cú sỏi tỳi mật. Phần lớn cỏc trường hợp khi mổ cho thấy sỏi ủó di chuyển theo ủường tự nhiờn khụng cũn ở ủường mật nữạ Mặc dự vậy, can thiệp loại bỏ nguyờn nhõn sỏi từ tỳi mật di chuyển ủể chống viờm tụy tỏi phỏt là cần thiết [42]. ðối với BN cú sỏi OMC và sỏi tỳi mật thỡ ERCP, ES lại hết sức quan trọng quyết ủịnh cho phẫu thuật nội soi [41].
4.6.4.Thời gian phẫu thuật
Kết quả nghiờn cứu ở bảng 3.22 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bỡnh là 71.84 phỳt, ngắn nhất là 25 phỳt và dài nhất là 155 phỳt. Trong ủú nhúm cú thời gian phẫu thuật từ 60 ủến 90 phỳt cú tỷ lệ cao nhất chiếm 42.11%, thời gian phẫu thuật dưới 30 phỳt chỉ cú 1 trường hợp chiếm 2.63%,
ủõy là trường hợp thể bệnh nhẹ và tỳi mật khụng dớnh.
Kết quả nghiờn cứu của Schwesinger và cộng sự năm 1997 tại Mỹ cho thấy thời gian phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi trong VTC trung bỡnh là 91.5 phỳt [64], kết quả của Ammori trung bỡnh là 92 phỳt [30], của Uhl trung bỡnh là 80 phỳt [62]. Kết quả này một phần thể hiện trỡnh ủộ, khả năng phẫu thuật nội soi của cỏc phẫu thuật viờn ở bệnh viện Việt ðức. Tuy nhiờn thời gian phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi trong VTC khụng chỉ phụ thuộc vào kỹ năng của phẫu thuật viờn, kinh nghiệm phẫu thuật, ủỏnh giỏ tổn thương mà cũn tuỳ
thuộc vào tỡnh trạng thương tổn của BN. Nếu trường hợp VTC ở giai ủoạn
ủầu khi tổn thương tỳi mật, tổn thương tụy cũng như phản ứng của cơ thể, thể
hiện ổ bụng ớt dịch, chưa cú hoại tử tụy, ruột khụng gión nhiều thỡ việc phẫu thuật cắt tỳi mật ủơn giản hơn nhiều so với những BN cú hoại tử tỳi mật, hoại
tử tụy, ổ bụng nhiều dịch và vết nến. Do ủú thời gian phẫu thuật sẽ thay ủổi rất nhiều cú trường hợp chỉ 25 phỳt, nhưng cú khi kộo dài ủến 155 phỳt.