Bảng 3.24 Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) n=38 Tỷ lệ %
≤ 3 5 13.16 4 6 15.79 5 9 23.68 6 3 7.89 7 7 18.42 8 4 10.53 9 0 0 ≥ 10 4 10.53 Nhận xột:
- Thời nằm viện sau mổ trung bỡnh là 6,26 ± 0,53, ngắn nhất là 3 dài nhất là 30.
3.6.3. Số ngày nằm viện Bảng 3.25 Ngày nằm viện Thời gian nằm viện(ngày) Số bệnh nhõn Tỷ lệ % ≤ 3 0 0 4 2 5.26 5 4 10.53 6 1 2.63 7 7 18.42 8 4 10.53 9 1 2.63 ≥ 10 19 50.00 Tổng 38 100 Nhận xột:
- Thời gian nằm viện trung bỡnh là 10.53±0.80 ngày, ớt nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 31 ngàỵ 3.6.4. Giải phẫu bệnh Bảng 3.26 Giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Số bệnh nhõn Tỷ lệ % Viờm tỳi mật hoại tử 4 10.53 Viờm tỳi mật cấp 3 7.89 Viờm tỳi mật mạn 31 81.58 Nhận xột:
- Trong 38 trường hợp cú kết quả GPB thỡ viờm tỳi mật mạn chiếm 81.58%, viờm tỳi mật hoại tử chiếm 10.53%, viờm tỳi mật cấp chiếm 7.89%.
3.6.5. Biến chứng sau mổ Bảng 3.27 Biến chứng sau mổ Số bệnh nhõn Loại biến chứng Mổ sớm Trỡ hoón Tỷ lệ% Chảy mỏu 0 1 2.63 Hẹp ủường mật 0 0 0 Rũ mật 1 0 2.63 Viờm phỳc mạc 0 0 0 Áp xe tồn dư 0 0 0 Nhiễm trựng vết mổ 0 0 0 VTC tiến triển 1 0 2.63 Nhận xột:
- Cú 3 trường hợp mổ cú biến chứng chiếm tỷ lệ 7.89%. Hẹp ủường mật, viờm phỳc mạc, ỏp xe hay nhiễm trựng vết mổ khụng gặp trong nghiờn cứu nàỵ 3.6.6. ðỏnh giỏ kết quả Bảng 3.28 Kết quả phẫu thuật Kết quả n=38 Tỷ lệ % Tốt 35 92.11 Trung bỡnh 2 5.26 Xấu 1 2.63 Tử vong 0 0 Nhận xột - Cú 92.11% số trường hợp cú kết quả tốt, trung bỡnh ủạt 5.26%, kộm chiếm 2.63% số trường hợp.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. ðặc ủiểm chung
4.1.1. Tuổi
Theo bảng 3.1 trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, tuổi trung bỡnh của ủối tượng nghiờn cứu là 57.84, phõn bố từ 26 ủến 82 tuổị Chỳng tụi chia thành 7 nhúm tuổi, trong ủú nhúm tuổi từ 61-70 chiếm tỷ lệ cao nhất với 28.96%, tiếp ủú là nhúm tuổi từ 41-50 và nhúm >70 tuổi, ủều là 21.05%. Nhúm tuổi càng nhỏ cú tỷ lệ càng thấp.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương ủối phự hợp với kết quả
nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc. Theo Hà Văn Quyết, tuổi trung bỡnh là 55.4, nhúm tuổi thường gặp trong viờm tụy cấp cú sỏi tỳi mật là 60-69 với 27.5% [20]. Theo Lờ Mạnh Cường, trong số những bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi, giun: chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm tuổi từ 41-50, nhúm tuổi < 21 cú 4.3% [2]. Theo Ammori tuổi trung bỡnh trong số bệnh nhõn bị viờm tụy cấp do sỏi tỳi mật là 57 [30]. Kết quả của Uhl tuổi trung bỡnh là 63 [62], ðối với Canal tuổi trung bỡnh là 47 phõn bố từ 13 ủến 85 [38].
Nghiờn cứu của chỳng tụi tiến hành trờn những bệnh nhõn bị viờm tụy cấp cú sỏi tỳi mật. Sỏi tỳi mật ở Việt Nam chủ yếu là sỏi hỗn hợp mà nguyờn nhõn là do rối loạn chuyển húa cholesterol [26], mà tuổi càng cao thỡ ủộ bóo hũa cholesterol trong dịch mật càng tăng nờn càng tăng nguy cơ hỡnh thành sỏi tỳi mật [66]. Do vậy, bệnh nhõn viờm tụy cấp cú sỏi tỳi mật trong nghiờn cứu của chỳng tụi tập trung nhiều ở nhúm tuổi cao cũng là ủiều dễ giải thớch.
4.1.2. Giới
Tại biểu ủồ 3.1 trong nghiờn cứu này, tỷ lệ bệnh nhõn nữ chiếm 63.16%, cao hơn tỷ lệ bệnh nhõn nam với ủộ tin cậy > 95%.
Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc. Theo Hà Văn Quyết, tỷ lệ bệnh nhõn viờm tụy cấp do sỏi tỳi mật gặp ở nữ là 62.5%, ở nam là 37.5% [20]. Cũn theo Nguyễn Khắc ðức nghiờn cứu trờn 78 trường hợp viờm tụy cấp do sỏi mật thấy tỷ lệ bệnh nhõn nữ là 59%, cao hơn tỷ lệ bệnh nhõn nam là 41% [4]. Và theo tỏc giả Lờ Mạnh Cường, tỷ lệ bệnh nhõn nữ cao hơn bệnh nhõn nam 2.57 lần với ủộ tin cậy > 99% [2]. Ở Mỹ, theo Canal, trong số bệnh nhõn bị VTC do sỏi tỳi mật thỡ tỷ
lệ nữ / nam là 2.22 [38], theo Tang tỷ lệ nữ/nam là 7.87[59]
Chỳng tụi cho rằng ủiều này cũng là phự hợp vỡ chỳng tụi chỉ nghiờn cứu những bệnh nhõn bị viờm tụy cấp cú kốm theo sỏi tỳi mật. Mà theo một số nghiờn cứu về sỏi tỳi mật thỡ thấy tỷ lệ bệnh nhõn nữ bị sỏi tỳi mật cao hơn bệnh nhõn nam. Theo Trần ðỡnh Thơ thỡ tỷ lệ nữ / nam là 2 / 1 [26]. Với Erlinger thỡ tỷ lệ này là 3 / 1 [66]. Vỡ thế sẽ gặp nhiều bệnh nhõn nữ hơn trong số những bệnh nhõn viờm tụy cấp mà cú kốm theo sỏi tỳi mật.
4.1.3. Nghề nghiệp và ủịa dư
Theo biểu ủồ 3.2 và 3.3 trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chia bệnh nhõn vào cỏc nhúm nghề nghiệp và ủịa dư khỏc nhau, nhúm trớ thức chiếm tỷ
lệ cao nhất với 55.26%, nhúm làm ruộng là 26.32%, nhúm cụng nhõn chiếm tỷ lệ 7.89% và nhúm làm cỏc nghề khỏc như nội trợ, buụn bỏn... chiếm 10.53%. Nhúm bệnh nhõn ở thành thị (63.16%) cao hơn nhúm bệnh nhõn ở
nụng thụn (36.84%).
Chỳng tụi cho rằng ở nhúm trớ thức / những người ở thành thị thường cú mức sống cao hơn so với cỏc nhúm nghề nghiệp khỏc / nhúm ở nụng thụn, nờn cú nguy cơ bị sỏi tỳi mật cao hơn. ðiều này cũng phự hợp với kết luận của Trần ðỡnh Thơ [26]. Những bệnh nhõn VTC của chỳng tụi ủều cú sỏi tỳi mật nờn tỷ lệ trớ thức / ở thành thị cao hơn cũng là ủiều cú thể hiểu ủược.
Theo Lờ Mạnh Cường thỡ tỷ lệ mắc bệnh ở nụng thụn (57.9%) cao hơn so với thành thị (42.1%), người làm ruộng (43.1%) cao hơn nhúm trớ thức, cụng nhõn viờn chức (22%) [2]. Theo Nguyễn Thị Thu Hằng thỡ tỷ lệ mắc bệnh ở nụng thụn là 62%, làm ruộng là 52%, thành phố là 38%, cụng nhõn trớ thức là 38% [10]. Cú sự khỏc nhau là do cỏc tỏc giả trờn nghiờn cứu VTC do sỏi mật núi chung, cũn chỳng tụi chỉ ủề cập ủến VTC do sỏi tỳi mật, mà sỏi mật ở Việt Nam gặp nhiều là sỏi ủường mật chớnh, nguyờn nhõn của nú thường là do giun. Nhúm ở nụng thụn / làm nghề nụng cú phơi nhiễm với ký sinh trựng cao, vỡ vậy mà tỷ lệ nhiễm giun cao, hay nguy cơ mắc sỏi ủường mật chớnh caọ Chớnh vỡ vậy mà kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn cú tỷ
lệ những người làm nghề nụng hoặc ở nụng thụn caọ
4.2. ðặc ủiểm lõm sàng
4.2.1. Tiền sử
Tại biểu ủồ 3.4 trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chia bệnh nhõn vào cỏc nhúm tiền sử khỏc nhau, nhúm bệnh nhõn cú tiền sử bệnh gan mật chiếm tỷ lệ cao nhất với 65.78%, tiền sử VTC chiếm 21.05%, nhúm cỏc bệnh lý khỏc như cao huyết ỏp, ủỏi ủường, ..chiếm 36.84%. Trong số bệnh nhõn cú tiền sử gan chủ yếu là sỏi tỳi mật ủược phỏt hiện sau cơn ủau HSP hay ủau bụng do VTC, cũn 1 số phỏt hiện do tỡnh cờ. Nhúm tiền sử bệnh lý tụy thỡ cả
8 trường hợp ủều bị VTC trước ủú thời gian ngắn (xa nhất là 6 thỏng) ủiều này phự hợp với nghiờn cứu của Hernander. Theo Hernandez và cộng sự thỡ tỷ lệ VTC tỏi phỏt ở những bệnh nhõn cú sỏi tỳi mật diễn ra trong vũng 30 ngày là 23.3%, bệnh nhõn khụng trải qua phẫu thuật trong lần nhập viện ủầu tiờn thỡ cú nguy cơ VTC tỏi phỏt gấp 31 lần so với nhúm ủược phẫu thuật cắt tỳi mật [44]. Như vậy ở những bệnh nhõn cú sỏi tỳi mật bị VTC thỡ nguy cơ
trong lần ủầu nhập viện sẽ giảm 30-50% nguy cơ VTC tỏi phỏt so với phẫu thuật muộn [41].
4.2.2. Triệu chứng toàn thõn
Theo bảng 3.2 trong nghiờn cứu này, tỷ lệ bệnh nhõn cú nhiệt ủộ
>37.5oC chiếm 26.32%, mạch > 95 lần / phỳt chiếm 2.63%, huyết ỏp tối ủa <90mmHg chiếm 2.63%. Nghiờn cứu chỉ cú 1 BN cú huyết ỏp ủộng mạch tối
ủa <90mmHg, nhưng hồi sức thỡ huyết ỏp ổn ủịnh ngay vỡ bệnh nhõn cú tiền sử huyết ỏp thấp.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc nhiều so với Lờ Mạnh Cường, theo tỏc giả tỷ lệ bệnh nhõn cú nhiệt ủộ >37.5oC chiếm 47.5%, mạch >95 lần/phỳt chiếm 22.7%, huyết ỏp tối ủa < 90mmHg chiếm 4.6%; nhiều hơn so với chỳng tụị Chỳng tụi cho rằng sở dĩ cú sự khỏc biệt như vậy là do ủối tượng nghiờn cứu của tỏc giả này gồm cả sỏi ủường mật chớnh, nhúm nguyờn nhõn này thường cú nhiễm khuẩn ủường mật nhiều hơn, tắc mật nhiều hơn.
Một nghiờn cứu về triệu chứng sốt của VTC thấy rằng triệu chứng sốt xảy ra ở 60% trường hợp VTC , trong ủú sốt do VTC là 22%, 33% sốt do nhiễm trựng ngoài tụy (như sỏi mật), 45% sốt do tụy hoại tử [35]
4.2.3. Triệu chứng lõm sàng
-ðau bụng: là triệu chứng quan trọng nhất, rất cú giỏ trị trong chẩn
ủoỏn, với ủặc ủiểm là: ủau ủột ngột, dữ dội vựng thượng vị, ủau lan lờn ngực, xiờn ra sau lưng, tiến triển ngày càng tăng dần. ðau kộo dài, khụng dứt cơn, cú dứt cũng tỏi hiện lại ngay, làm bệnh nhõn phải vật vó quằn quại [13][17] [19].
Trong 38 bệnh nhõn của chỳng tụi cú 100% cú ủau bụng phự hợp với nghiờn cứu Hà Văn Quyết (100%) [20], Nguyễn Quang Nghĩa (100%)[18], Nguyễn Thị Thu Hằng (100%) [10], cao hơn kết quả nghiờn cứu của Ranson (89,6%) [54]. Tuy nhiờn trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cú 34.21%
cú ủau cả vựng HSF thụng thường là những dấu hiệu ủầu tiờn, vài cơn ủau
ủầu tiờn hay ủau õm ỉ HSF, ủõy là dấu hiệu ủặc trưng của VTC do sỏi mật, 2 trường hợp chỉ cú ủau HSF thỡ cú viờm tỳi mật hoại tử, ủau HSF ở ủõy là do viờm tỳi mật cú thể dấu hiệu này che lấp dấu hiệu ủau vựng thượng vị.
- Nụn: là triệu chứng hay gặp, trong VTC do tỏc dụng của cỏc enzym của tuyến tụy tiết ra và tỡnh trạng ứ ủọng lưu thụng dịch ruột kớch thớch gõy nụn [1]. Trong bảng 3.3 thỡ dấu hiệu nụn chiếm 47.37% cao hơn nghiờn cứu của Hà Văn Quyết (30%) và Nguyễn Khắc ðức (15%) nhưng lại thấp hơn nghiờn cứu của Nguyễn Thị Thu Hằng (82%), Trịnh Văn Thảo (80%), Fagnier (75%), Ranson (81%). Sự khỏc nhau này cú thể lý giải là do ủộ nặng nhẹ của từng nhúm nghiờn cứu là khỏc nhaụ
- Bớ trung ủại tiện: thường gặp ở giai ủoạn muộn, làm cho ổ bụng chướng to, nờn dễ nhầm với tắc ruột, ấn vào ủau dễ nhầm với viờm phỳc mạc hoặc thủng dạ dày, nhiều khi chỉ mở bụng mới biết [17]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 10/38 (26.31) bệnh nhõn cú bớ trung ủại tiện cao hơn kết quả của Hà Văn Quyết (17.5%)[20] và Lờ Mạnh Cường (20.5%)[2], nhưng lại thấp hơn của Trịnh Văn Thảo (61.42%)[25] và Fagnier (65%) [68].
- ðau và phản ứng thành bụng: phản ứng thành bụng là do hiện tượng tăng tiết dịch tụy và sự thuỷ phõn cỏc chất mỡ và tiờu tổ chức gõy nờn [13],[17]. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 18 trường hợp cú phản ứng thượng vị
chiếm 47.37%, cú 8 trường hợp cú phản ứng HSF chiếm 21.05%, 6 trường hợp cú phản ứng cả thượng vị và HSF, 2 trường hợp chỉ cú phản ứng HSF. Cú 6 bệnh nhõn phản ứng HSP thỡ mổ ra cú kết quả phự hợp với GPB (tỳi mật hoại tử hoặc VTM cấp). Kết quả này phự hợp với kết quả của Hà Văn Quyết (62.5%) [20].
- Chướng bụng: chướng bụng là dấu hiệu lõm sàng hay gặp, bụng chướng ủều, cú khi chướng vựng trờn rốn, khụng cú dấu hiệu rắn bũ hay quai ruột nổi, bệnh nhõn càng nặng bụng chướng càng nhiều [13], [54].Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chướng bụng chiếm 63.20%, cỏc nghiờn cứu khỏc cú kết quả dao ủộng từ 10% ủến 97% tuỳ vào từng nhúm bệnh nhõn nghiờn cứụ
- Mass thượng vị: khối căng trờn rốn là biểu hiện tỡnh trạng ứ dịch hay tổ chức hoại tử của tụy khu trỳ tạo thành. Theo Ranson số bệnh nhõn VTC cú khối trờn rốn là 6%→20% [55]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 1 bệnh nhõn cú khối trờn rốn, ủú là bệnh nhõn VTC do giun chui tỳi mật, khối
ủú là khối dịch tụy hoại tử. Một số tỏc giả khỏc như Nguyễn Thị Thu Hằng (16%) Trịnh Văn Thảo (32.86%) cú tỷ lệ cao do số BN bị VTC hoại tử trong nhúm nghiờn cứu lớn.
- ðiểm sườn lưng ủau: dấu hiệu ủiểm sườn lưng ủau là dấu hiệu ủặc hiệu của VTC ủược Gs Tụn Thất Tựng vớ như ủiểm Macburney trong chẩn
ủoỏn viờm ruột thừa, nú tương ứng với tỡnh trạng viờm ở ủầu , thõn hay ủuụi tụy . Trong nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ cú 21.05% cú ủiểm sườn lưng ủau, khỏc với kết quả của Nguyễn Quang Nghĩa 67%, Nguyễn Thị Thu Hằng 62%.
- Vàng da: dấu hiệu vàng da là biểu hiện của tăng bilirubin trong mỏu, với mức bilirubin >30mmol/l thỡ trờn lõm sàng nhận ra dấu hiệu vàng dạ Cú 6 BN trong lụ nghiờn cứu của chỳng tụi cú vàng da chiếm tỷ lệ là 15.8%, thỡ cú 5 BN mổ ra cú tổn thương tỳi mật nặng, 1 BN cú tiền sử viờm gan cú SGOT, SGPT tăng, HbsAg (+) phải ủiều trịổn ủịnh mới phẫu thuật.
Túm lại: Nếu nhỡn về gúc ủộ lõm sàng ủơn thuần ủể chẩn ủoỏn VTC thỡ chắc chắn sẽ gặp nhiều sai sút, vỡ triệu chứng khụng ủiển hỡnh, khụng tương ứng với bệnh mà cũn giống rất nhiều bệnh khỏc.
4.3. Triệu chứng cận lõm sàng