- Những bệnh nhõn phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi mà khụng cú VTC. - Những bệnh nhõn bị VTC mà khụng cú sỏi hay viờm tỳi mật.
- Bệnh nhõn VTC do sỏi, giun ủược mổ mở.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu theo phương phỏp mụ tả cắt ngang hồi cứu, và tiến cứụ - Thu thập số liệu từ hồ sơ. - Số liệu thu thập theo một mẫu thống nhất. 2.2.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu 2.2.2.1. đặc ủiểm chung - Tuổị - Giớị - Nghề nghiệp. - địa dư.
2.2.2.2. Cỏc triệu chứng trước mổ
* Tiền sử bệnh
+ Tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật, ủau mấy ủợt. + Tiền sử VTC
+ Tiền sử cỏc bệnh khỏc
* Triệu chứng toàn thõn: mạch, nhiệt ủộ, huyết ỏp, vàng dạ * Triệu chứng cơ năng
+ đau bụng: ủau bụng HSF hay thượng vị trước, tớnh chất ủau, hướng lan, thời gian ủaụ
+ Buồn nụn, nụn. + Bớ trung ủại tiện. * Triệu chứng thực thể. + Bụng chướng. + Phản ứng thành bụng: vựng thượng vị, vựng hạ sườn phảị + điểm sườn lưng ủaụ + Mảng cứng trờn rốn. + Dấu hiệu bầm tớm dưới dạ * Triệu chứng cận lõm sàng:
+ Sinh húa mỏu: amylase mỏu, amylase niệu, urờ, canxi, bilirubin, glucose, SGOT, SGPT. + Huyết học: số lượng bạch cầu + Siờu õm: - Kớch thước, nhu mụ tụỵ - đường viền quanh tụỵ - Dịch quanh tụỵ
- Tổn thương tỳi mật. . Kớch thước, hỡnh thể
. Thành tỳi mật dày . Hỡnh ảnh 2 bờ
. Dịch quanh tỳi mật
. Sỏi tỳi mật: số lượng, kớch thước
. Cỏc tổn thương kốm theo: polyp, viờm
- Tổn thương ủường mật: gión ủường mật, sỏi ủường mật + Chụp cắt lớp vi tớnh:
- Kớch thước tụy, mật ủộ, mức ủộ hoại tử. - Dịch quanh tụy và ổ bụng.
- Phõn ủộ theo Ranson Ờ Balthazar (hiện tại ủang ỏp dụng tại bệnh viện Việt đức) - Tổn thương tỳi mật. . Tỳi mật to . Thành tỳi mật dày . Hỡnh ảnh 2 bờ . Dịch quanh tỳi mật . Sỏi tỳi mật
- Tổn thương ủường mật: gión ủường mật, sỏi ủường mật
2.2.2.3. Chẩn ủoỏn
* Chẩn ủoỏn xỏc ủịnh
Dựa vào cỏc tiờu chuẩn chẩn ủoỏn như:
- Lõm sàng: cú ủau bụng, nụn, sốt, bớ trung ủại tiện, khỏm cú thể cú thấy bụng chướng, phản ứng thành bụng vựng thượng vị hoặc HSP, sờ thấy mass trờn rốn, ủiểm sườn lưng ủau, sờ thấy tỳi mật tọ..
- Cận lõm sàng:
+Xột nghiệm: dựa vào amylase mỏu >3 lần giỏ trị bỡnh thường
+ Siờu õm: biểu hiện kớch thước tụy lớn và nhu mụ tụy giảm õm, dịch quanh tụy, dịch ổ bụng.
+ CCLVT: tụy to lan toả hay từng phần, bờ tụy khụng rừ nột, dày cỏc cõn và mạc treo trong ổ bụng quanh tụy, nhu mụ tụy khụng ủồng tỷ trọng khi tiờm thuốc cản quang.
* Chẩn ủoỏn thể:( dựa vào ủại thể )
+ Viờm tụy cấp thể nhẹ (thể phự): tụy căng lờn như phúng bế
Novocaine, tụy to cú thể toàn bộ hay từng phần, cú màu tỏi nhợt hoặc xỏm, sự phự nề này lan ra tổ chức xung quanh như mạc treo ủại tràng, mạc nối nhỏ, cuống gan...cú thể thấy dịch trong ở quanh tụy hoặc ổ bụng.
+ Viờm tụy cấp thể nặng ( thể hoại tử): tụy to, cú những ổ hoại tử màu xỏm hoặc xỏm ủen, lẫn ổ chảy mỏu ủỏ sẫm, hiện tượng này cú thể lan sang cỏc tạng lõn cận (ủại tràng ngang, dạ dày, tỏ tràng..) dịch và tổ chức hoại tử
cú thể chỉ khu trỳ quanh tụy hoặc lan vào cỏc khoang ổ bụng.
2.2.2.4. Chỉ ủịnh phẫu thuật
- Chỉủịnh phẫu thuật.
. Viờm tụy cấp + viờm tỳi mật . Viờm tụy cấp + sỏi tỳi mật
. Viờm tụy cấp + sỏi tỳi mật + sỏi OMC - Thời ủiểm phẫu thuật.
Chỳng tụi chia thành 2 thời ủiểm phẫu thuật:
. Cấp cứu, mổ sớm: là những ủối tượng cú chỉ ủịnh mổ cấp cứu, hay những bệnh nhõn mổ khi sinh hoỏ, lõm sàng chưa ổn ủịnh.
. Mổ kế hoạch (mổ trỡ hoón): là những trường hợp mổ khi chỉ số
2.2.2.5. Kỹ thuật cắt tỳi mật nội soi [6]
*Phương tiện
để tiến hành phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi trước hết phải cú trang thiết bịủú là:
- Mỏy bơm CO2.
- đầu video Ờ camera Ờ màn hỡnh. - Nguồn sỏng ( xenon hoặc halogen) - Dao ủiện, mỏy hỳt.
- Cỏc dụng cụ chuyờn dụng
*Quy trỡnh kỹ thuật
- Bệnh nhõn ủược gõy mờ nội khớ quản, nằm ngửa, nghiờng trỏi ủầu cao so với mặt phẳng nằm ngang khoảng 15 - 300, hai chõn dạng hoặc khụng (tuỳ từng phẫu thuật viờn).
- Phẫu thuật viờn ủứng bờn trỏi bệnh nhõn .
- Người phụ cầm camera ủứng giữa hai chõn bệnh nhõn hoặc bờn trỏi phẫu thuật viờn.
- đặt 3 lỗ trocart cơ bản, cần thiết thỡ thờm 1 lỗ trocart. - Áp suất khớ CO2 từ 12 Ờ 14mmHg.
- Sử dụng ống kớnh 300.
- Dựng clip kẹp cổ tỳi mật và ủộng mạch tỳi mật hay dựng chỉ tiờụ - Thăm dũ:
đặt lỗ Trocart ủầu tiờn ở rốn theo kỹ thuật mở. đưa camera vào thăm dũ
ủỏnh giỏ thương tổn của tỳi mật, ủường mật, tỡnh trạng ổ bụng và cỏc tạng khỏc. Cỏc nhận xột và ủỏnh giỏ thương tổn ủể ủưa ra nhận ủịnh khả năng phẫu thuật:
+ Ổ bụng: cỏc quai ruột cú gión khụng, cỏc tạng xung quanh tụy cú phự nề
hay khụng, cú vết nến trong ổ bụng và dịch ổ bụng, ủặc biệt khi dịch ổ bụng cú màu ủỏ hoặc nõu ủen là biểu hiện hoại tử tụy thỡ mở bụng xử lý tụỵ
+ Tỳi mật: tỡnh trạng tỳi mật to hay teo, giai ủoạn viờm hay hoại tử, dớnh nhiều với cỏc tổ chức xung quanh. Khi thấy khả năng khụng bộc lộủược cỏc thành phần của tỳi mật thỡ chuyển mổ mở.
Hỡnh 2.5: Bộc lộ tỳi mật
(Nguồn: Jean-Louis Dulucq: Tips and Techninques Laparoscopic Surgery)
Hỡnh 2.6: Bộc lộ ống cổ tỳi mật và ủộng mạch tỳi mật
+ OMC: ủỏnh giỏ xem OMC cú gión khụng khi OMC>10mm chụp
ủường mật trong mổ ủể kiểm tra xem cú sỏi hay chớt hẹp OMC. Nếu cú sỏi OMC phải mở thăm dũ, cú thể mổ mở lấy sỏi hay ERCP hoặc ES ngày sau ủú.
+ Chỉủịnh chụp ủường mật trong mổ
. OMC ủỏnh giỏ lỳc mổ >10mm.
. Khi phẫu tớch cú bất thường về giải phẫụ . Khi nghi ngờ cú tổn thương ủường mật.
Hỡnh 2.7: Chụp ủường mật trong mổ
(Nguồn: Jean-Louis Dulucq: Tips and Techninques Laparoscopic Surgery)
- Kỹ thuật:
Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi là kỹ thuật cơ bản của cỏc phẫu thuật viờn tiến hành phẫu thuật nội soị Tuy nhiờn ủối với kỹ thuật xử lý cắt tỳi mật trong VTC cần phải thực hiện cỏc ủộng tỏc phẫu tớch chớnh xỏc:
Phẫu tớch cổ, ống tỳi mật xỏc ủịnh rừ ràng hai thành phần ống cổ tỳi mật và ủộng mạch tỳi mật bao giờ cũng kẹp 3 clip, hai chiếc sỏt nhau ở phớa gốc
ủộng mạch, một chiếc ở phớa sẽ cắt bỏ và tiến hành cắt ủứt ủụi ủộng mạch giữa cỏc clip. Cũn lại ống cổ tỳi mật ta thả chựng kẹp ở phỡnh cổ tỳi mật và
phảị đặt một clip vào ống cổ tỳi mật xa nhất cú thể với chỗ ủổ vào ống mật chủ, thường là ngay sỏt phỡnh cổ tỳi mật.
Khi xỏc ủịnh chắc chắn trong ủường mật chớnh khụng cú sỏi hay chớt tắc do bệnh lý, ta kẹp 2 clip về phớa gần chỗống cổ tỳi mật ủổ vào ủường mật chớnh, chỳ ý khụng kẹp vào ủường mật chớnh nhưng cũng khụng ủể ủoạn
ống cổ tỳi mật cũn lại quỏ dài cú thể là nguồn gốc hội chứng ống cổ tỳi mật sau nàỵ Sau ủú cắt ủứt ủụi ống cổ tỳi mật giữa cỏc clip.
Cắt tỳi mật ra khỏi giường tỳi mật.
Hỡnh 2.8: Cắt ống cổ tỳi mật
Hỡnh 2.9: Cắt tỳi mật khỏi gường tỳi mật
(Nguồn: Jean-Louis Dulucq: Tips and Techninques Laparoscopic Surgery)
Lau rửa ổ bụng bằng dung dịch NaCl 0,9% trong VTC là bước quan trọng trong phẫu thuật ủể loại bỏ cỏc sản phẩm, cỏc men do viờm tụy tiết rạ
đặt dẫn lưu hậu cung mạc nối, dưới gan, Douglas. Lấy tỳi mật bằng bao nilon qua lỗ Trocart ở rốn.
đúng cỏc lỗ Trocart.
2.2.2.6. Cỏc chỉ tiờu trong mổ
- Tổn thương ủại thể tụy: thể phự, thể hoại tử
- Tổn thương ủại thể tỳi mật: VTM cấp, VTM mạn, dớnh với tổ chức xung quanh khụng.
- đường mật ngoài gan: gión hay khụng - Phương phỏp phẫu thuật ủường mật + Cắt tỳi mật ủơn thuần
+ Chụp ủường mật và cắt tỳi mật
+ Cắt tỳi mật mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kerh - Phương phỏp can thiệp trờn tụy
+ Khụng can thiệp + Thăm dũ tụy + Dẫn lưu HCMN + Mở bao tụy dẫn lưu HCMN + Lấy tổ chức hoại tử + dẫn lưu + Dẫn lưu ỏp xe tụy - Tai biến trong mổ: + Chảy mỏu + Rũ mật + Tổn thương tạng + Tai biến gõy mờ - Thời gian phẫu thuật.
2.2.2.7. điều trị và theo dừi sau mổ
- Thuốc ức chế bài tiết dịch tụy hay dựng Sandostatin 100àg tuỳ theo BN cú thể dựng 1-3 ống/24h.
- Thuốc giảm tiết acide hay dựng losec 40mg ì 1-2 ống/24h. - Thuốc giảm ủau sau mổ hay dựng perfalgan 1g ì 2-3 lọ/24h.
- Thuốc khỏng sinh hay dựng nhúm cephalosphorine 1g ì 2-3 lọ/24h. - Cỏc biến chứng sau mổ:
+ Nhiễm trựng lỗ Trocart.
+ Viờm phỳc mạc: rũ mật, thủng tạng. + Chảy mỏu: trong ổ bụng, ủường mật.
+ Biến chứng khỏc: tồn dư, tụ mỏu gan, suy gan, thận. + Tỡnh trạng vết mổ.
- Số ngày ủiều trị.
- Giải phẫu bệnh tỳi mật: viờm cấp, viờm mạn.
- Kết quả phẫu thuật:
+ Tốt: diễn biến trong và sau mổ thuận lợi, vết mổ tốt, men tụy về bỡnh thường, hết ủau, khụng cũn dẫn lưu, ra viện.
+ Trung bỡnh: diễn biến trong và sau mổ khụng thuận lợi hay nhiễm trựng vết mổ, chảy mỏu, ỏp xe tồn dư, ủiều trị nội khoa bệnh nhõn ổn ủịnh ra viện. + Xấu: cú biến chứng nặng hay phải phẫu thuật lạị
+ Tử vong: sau phẫu thuật hoặc quỏ nặng gia ủỡnh xin về.
2.3. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu trờn mỏy vi tớnh theo phần mềm Epi info 6.04 và cỏc thuật toỏn thống kờ y học.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Từ thỏng 1 năm 2006 ủến thỏng 10 năm 2008 tại bệnh viện Việt đức chỳng tụi ủó thu thập ủược 38 bệnh nhõn VTC do sỏi tỳi mậtủược ủiều trị
phẫu thuật nội soi cắt tỳi mật. Sau ủõy là kết quả thống kờ ủược.
3.1. đặc ủiểm chung 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1 Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi độ tuổi n=38 Tỷ lệ % <21 0 0 21-30 2 5.26 31-40 2 5.26 41-50 8 21.05 51-60 7 18.42 61-70 11 28.96 >70 8 21.05 Tổng 38 100 Tuổi trung bỡnh là 57.84 ổ 2.41. Tuổi thấp nhất là 26. Tuổi cao nhất là 82. Nhận xột:
- Tuổi trung bỡnh của ủối tượng nghiờn cứu là 57.84, phõn bố từ 26 ủến 82 tuổị Chia ủộ tuổi thành 7 nhúm thỡ chiếm tỷ lệ cao nhất là nhúm tuổi từ
61 ủến 70, chiếm 28.96%,. Nhúm tuổi từ 41 ủến 50 và nhúm tuổi > 70 cũng chiếm tỷ lệ cao với 21.05%.
3.1.2. Giới 36.84% 63.16% Nam Nữ Biểu ủồ 3.1 Phõn bố bệnh nhõn theo giới Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn nữ chiếm 63.16%, tỷ lệ bệnh nhõn nam chiếm 36.84%
3.1.3. Nghề nghiệp 26.32 55.26 7.89 10.53 0 10 20 30 40 50 60 Tỷ lệ % Làm ruộng Trớ thức Cụng nhõn Nghề khỏc Nghề nghiệp` Biểu ủồ 3.2 Phõn bố bệnh nhõn theo nghề nghiệp Nhận xột:
- Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy nhúm bệnh nhõn trớ thức chiếm 55.26%, nhúm bệnh nhõn là nụng dõn chiếm 26.32%, nhúm bệnh nhõn là cụng nhõn chiếm 7.89% và cỏc nghề khỏc chiếm 10.53%
3.1.4. địa dư 63.16% 36.84% Thành thị Nụng thụn Biểu ủồ 3.3 Phõn bố bệnh nhõn theo ủịa dư Nhận xột: - Tỷ lệ bệnh nhõn ở thành thị là 63.16%, nhúm bệnh nhõn ở nụng thụn chiếm 36.84%. 3.2. đặc ủiểm lõm sàng 3.2.1. Tiền sử 65.78 21.05 36.84 13.16 0 10 20 30 40 50 60 70 Tỷ lệ % Bệnh gan mật Bệnh lý tụy Cỏc bệnh khỏc Khụng cú gỡ ủặc biệt Tiền sử bệnh Biểu ủồ 3.4 Tiền sử bệnh Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn cú tiền sử bệnh gan mật chiếm 65.78%, bệnh nhõn cú VTC trước ủú chiếm 21.05%, tiền sử cỏc bệnh khỏc chiếm 36.84%, khụng mắc bệnh chiếm 13.16%. 3.2.2. Triệu chứng toàn thõn Bảng 3.2 Triệu chứng toàn thõn Triệu chứng Số bệnh nhõn Tỷ lệ % <37,5 28 73.68 37,5 Ờ 39 9 23.68 Nhiệt ủộ (oC) > 39 1 2.64 < 95 l/p 37 97.37 95 Ờ 120 l/p 1 2.63 Mạch >120 l/p 0 0 > 90 mmHg 37 97.37 HA tối ủa < 90 mmHg 1 2.63
Nhận xột: Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy
- Về nhiệt ủộ: Khụng sốt (<37.5oC) chiếm tỷ lệ 73.68%, cũn tỷ lệ bệnh nhõn cú sốt (>37.5oC) chiếm 26.32% trong ủú sốt cao (>39oC) chiếm 2.64. - Về mạch: Mạch bỡnh thường (<95 l/p) chiếm hầu hết cỏc trường hợp
(97.37%), mạch nhanh chiếm tỷ lệ rất nhỏ (2.63%).
- Về huyết ỏp: Huyết ỏp ủộng mạch tối ủa > 90mmHg chiếm tỷ lệ 97.37%, cú 1trường hợp huyết ỏp ủộng mạch tối ủa < 90mmHg chiếm 2.63%
3.2.3. Triệu chứng lõm sàng Bảng 3.3 Triệu chứng lõm sàng Triệu chứng n=38 Tỷ lệ % đau vựng thượng vị 23 60.53 đau vựng thượng vị + HSP 13 34.21 đau vựng hạ sườn phải 2 5.26 Nụn 18 47.37 Bớ trung ủại tiện 10 26.32 Phản ứng vựng thượng vị 18 47.37 Phản ứng vựng HSP 8 21.05 Chướng bụng 24 63.20 Khối vựng thượng vị(Mass) 1 2.63 điểm sườn lưng ủau 8 21.05 Vàng da 6 15.80 Nhận xột: Ở những bệnh nhõn VTC do sỏi tỳi mật chỳng tụi thấy
- đau bụng vựng thượng vị hoặc hạ sườn phải gặp ở 100% cỏc trường hợp, tỷ lệ bệnh nhõn cú nụn là 47.37%, bớ trung ủại tiện là 26.32%, phản ứng thượng vị chiếm 47.37%, chướng bụng chiếm 63.20% và dấu hiệu vàng da chiếm 15.80%.
3.3. Triệu chứng cận lõm sàng 3.3.1. Sinh húa
Bảng 3.4 Kết quả amylase mỏu (N =220 u/l)
Amylase mỏu n=38 Tỷ lệ % N < 220 u/l 1 2.63 N x 2 2 5.26 N x 3 1 2.63 N x 4 4 10.53 N x 5 4 10.53 N x 6 4 10.53 N x 7 2 5.62 N x 8 2 5.62 N x 9 2 5.62 ≥ N x 10 16 42.13 Tổng cộng 38 100 Nhận xột:
- Cú 92.11% bệnh nhõn cú amylase mỏu tăng gấp 3 lần bỡnh thường, trong ủú cú 42.13% bệnh nhõn cú amylase mỏu tăng gấp 10 lần bỡnh thường.
Bảng 3.5 Kết quả amylase niệụ(N=1000u/l) Amylase niệu n=29 Tỷ lệ % N < 1000u u/l 0 0 N x 2 3 10.35 N x 3 1 3.45 N x 4 2 6.89 N x 5 5 17.25 N x 6 0 0 N x 7 2 6.89 N x 8 0 0 N x 9 4 13.79 ≥ N x 10 12 41.38 Tổng 29 100 Nhận xột:
- Trong số 29/38 trường hợp ủịnh lượng amylase niệu cú 10.35% số bệnh nhõn cú amylase niệu <3 lần bỡnh thường, tăng > 10 lần bỡnh thường là 41.38%
Bảng 3.6 Kết quả xột nghiệm canxi mỏu.