VTC do nguyờn nhõn cơ học (sỏi, giun...) cần can thiệp ngoại khoa ủể loại bỏ nguyờn nhõn, nhưng tựy theo thể nặng hay nhẹ mà cú can thiệp khỏc nhaụ
- VTC thể nhẹ: nờn mổ sớm ủể loại bỏ nguyờn nhõn. - VTC thể nặng: cần ủiều trị nội khoa, hồi sức tớch cực, khi tỡnh trạng ổn ủịnh thỡ mổ sớm. 1.5.2. Chỉủịnh phẫu thuật 1.5.2.1. Chỉ ủịnh mổ cấp cứu Chỉủịnh mổ cấp cứu ủối với những bệnh nhõn:
- Viờm tỳi mật hoại tử.
- VTC do sỏi mật, ỏp xe ủường mật, thấm mật hay VPM mật. - VTC hoại tử chảy mỏu trong ổ bụng.
1.5.2.2. Chỉ ủịnh mổ cú kế hoạch
VTC ở bệnh nhõn chưa cú chỉ ủịnh mổ cấp cứu thỡ cần ủiều trị nội khoa tớch cực và mổ sớm khi toàn trạng ổn ủịnh.
1.5.2.3. Thỏi ủộ xử lý
Tựy vào nguyờn nhõn và tổn thương ở tụy mà cú cỏc phương phỏp xử
lý như: - Cắt tỳi mật - Lấy sỏi, giun - Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử - Cắt thõn, ủuụi tụy - Bơm rửa: ổ bụng, ủường mật, - Dẫn lưu: ổ bụng, ủường mật
1.5.2.4. Cỏc phương phỏp can thiệp trờn ủường mật
Tựy vào vị trớ sỏi trờn ủường mật mà cú thể ỏp dụng cỏc phương phỏp sau:
*Nội soi can thiệp: kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dũng qua tỏ tràng ủó
ủược W.C.Mecune thực hiện lần ủầu tiờn năm 1968, và kỹ thuật cắt cơ vũng Ođi qua nội soi ủược Chassen và Demling thụng bỏo năm 1974. Từ ủú ủến nay kỹ thuật phỏt triển rất mạnh. Khả năng lấy sỏi qua nội soi ủược ỏp dụng rộng rói, cho kết quả tốt.
Trong ủiều trị VTC, nội soi can thiệp chỉ giải quyết những dị vật ở
OMC:
- Cắt cơ vũng Ođi lấy sỏị
- Nội soi mật tụy ngược dũng ủể gắp giun, sỏị
- Trường hợp cú nhiều sỏi, sỏi trong gan thỡ thủ thuật trờn chỉ can thiệp bước ủầu trong tỡnh trạng nặng, khi tỡnh trạng bệnh ổn ủịnh mổ ủể giải quyết triệt ủể, phũng viờm tụy tỏi phỏt.
*Phẫu thuật cắt tỳi mật
Năm 1882 Langenbuch là người ủầu tiờn cắt tỳi mật bằng mổ mở từ ủú
ủến nay chỉ ủịnh ngày càng rộng rói trong ủiều trị bệnh lý của tỳi mật. Năm 1987 P.Mouret ủó ỏp dụng phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi thành cụng với rất nhiều ưu ủiểm, kỹ thuật phỏt triển chiếm ưu thế so với phương phỏp mổ mở. Vỡ thế cắt tỳi mật nội soi ở bệnh nhõn VTC cũng ủược ỏp dụng ủối với bệnh nhõn thể nhẹ [56], [59].
*Mởống mật chủ dẫn lưu Kehr
Ludwig Courvoisier thực hiện thành cụng năm 1890 sau ủú Hans Kehr
ủó sỏng chế ống dẫn lưu chữ T vào năm 1897. Từ ủú ủến nay phẫu thuật mổ
mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr là phương phỏp phổ biến nhất chỉ ủịnh cho tất cả cỏc trường hợp sỏi ủường mật chớnh (trong và ngoài gan).
Trong những năm gần ủõy ủó ỏp dụng phương phỏp mở OMC lấy sỏi cú hoặc khụng dẫn lưu Kehr qua phẫu thuật nội soi ủó ủược ỏp dụng với kết quả khả quan [6],[8].
1.6. đại cương về bệnh lý tỳi mật [21],[23] 1.6.1. Viờm tỳi mật cấp do sỏi
Sỏi tỳi mật là bệnh lý thường gặp, cú tới 20% dõn số tuổi trưởng thành mắc bệnh. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Sỏi tỳi mật sớm hay muộn ủều gõy VTM và biến ủổi cấu trỳc thành tỳi mật, thường thấy cỏc dạng sau:
- VTM cấp do sỏi: tỳi mật gión, thành dầy , cú những ổ loột ở niờm mạc. - VTM mạn do sỏi: tỳi mật biến ủổi dần, toàn bộ thành tỳi mật là tổ
chức xơ dày, teo nhỏ, chắc, cú khi khụng cũn dịch mật.
- Tỳi mật ứ nước: ống tỳi mật khụng lưu thụng dịch mật khụng vào tỳi mật ủược, lũng tỳi mật chứa ủầy dịch nhầy trong ủược bài tiết từ niờm mạc.
- Viờm mủ và hoại tử tỳi mật: lũng tỳi mật chứa ủầy mủ, thành tỳi mật viờm dầy, cú những vết hoại tử, cú khi thủng vào cỏc tạng lõn cận hay ổ bụng.
Biểu hiện lõm sàng của sỏi tỳi mật thường nghốo nàn, vỡ vậy bệnh nhõn thường ớt quan tõm và thường chỉ ủược phỏt hiện khi cú VTM hay cú cỏc biến chứng.
Chẩn ủoỏn VTM cấp do sỏi dựa vào: - Lõm sàng:
+ đau dưới hạ sườn phải, cú những cơn ủau cấp, cú thể ủau từng ủợt kộo dàị Ngoài ra cú những triệu chứng khụng ủặc hiệu như: khú chịu vựng thượng vị, ăn uống khú tiờụ..
+ Sốt: gặp trong 80%cỏc trường hợp VTM cấp, ở người già và bệnh nhõn suy giảm miễn dịch thường khụng cú .
+ Phản ứng thành bụng gặp khoảng 25%. + Nghiệm phỏp Murphy (+).
+ Sờ thấy khối ở vựng tỳi mật, ủú cú thể là tỳi mật to hay khối mạc nối bỏm quanh tỳi mật hoặc ỏp xe tỳi mật.
+ Vàng da do tắc mật hay sắc tố mật vào mỏu qua chỗ tổn thương. - Cận lõm sàng:
+ Xột nghiệm mỏu: .>85% tăng bạch cầu
.50% tăng bilirubin huyết thanh
.1/3 bệnh nhõn tăng amylasa huyết thanh
+ Siờu õm: thành tỳi mật dày và cú dịch quanh tỳi mật. Siờu õm cũn phỏt hiện dị vật ủường mật và cỏc tổn thương phối hợp.
- Biến chứng:
+ Thủng tỳi mật, viờm phỳc mạc mật:ủõy là hậu quả của thiếu mỏu cục bộ thành tỳi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%.
+ Áp xe quanh tỳi mật: do thủng tỳi mật ủược bao bọc bởi mạc nối và cỏc tạng lõn cận nhưủại tràng, dạ dày, tỏ tràng, gan.
+ Rũ tỳi mật: xảy ra khi tỳi mật viờm dớnh với ủường tiờu húa và thủng vào ủường tiờu húạ Tỏ tràng là vị trớ hay gặp nhất sau ủú là ủại tràng. Rũ tỳi mật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm
- điều trị:
+ Dựng khỏng sinh trước mổ cú tỏc dụng chống lại vi khuẩn ruột, tỡm thấy ở nước mật ở khoảng 80%của bệnh nhõn cú sỏi và viờm tỳi mật cấp. Gồm cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-), ỏi khớ và kỵ khớ. Chỉ thấy 1 loại vi khuẩn trong 40% trường hợp, 2 chủng là 30%, 3chủng là 20%, cũn lại là 4 loạị Do ủú phải phối hợp khỏng sinh mới ủạt ủược hiệu quả trong ủiều trị
+ điều trị triệt ủể của VTM cấp là cắt bỏ tỳi mật. Thời ủiểm mổ là 1 vấn
ủề bàn cói cho ủến khi 1 số cụng trỡnh nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tử vong của phẫu thuật can thiệp sớm và trỡ hoón là tương ủương và sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ về tần suất hay mức ủộ nặng của biến chứng sau mổ. Nhưng thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn và sự trở lại sinh hoạt sớm hơn khi ủược phẫu thuật sớm.
Phẫu thuật cắt tỳi mật qua ủường mở bụng kinh ủiển cú lịch sử hơn 100 năm nay kể từ thành cụng ủầu tiờn của Langenbuch Krenkanhus tại Berlin năm 1882. Cho ủến nay phẫu thuật này vẫn ủược chấp nhận.
Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi là phương phỏp ưa thớch ủược lựa chọn hiện naỵ
1.6.2. Viờm tỳi mật cấp tớnh khụng do sỏi
- Chiếm khoảng 4-8% trường hợp VTM cấp. Nguyờn nhõn của VTM cấp khụng do sỏi chưa rừ ràng và liờn quan ủến nhiều yếu tố. Tỡnh trạng ứ
mật xảy ra khi co búp khụng ủều do tỏc ủộng kớch thớch của cholecystokinin
ủược phúng thớch bởi sự cú mặt một vài sản phẩm tiờu húa của hổng tràng, ứ
mật cũn cú thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xõm nhập vào tỳi mật.
Thiếu mỏu cục bộ thành tỳi mật, sự giảm dũng mỏu ủến biểu mụ tỳi mật cú thể làm cho nú bong ra và axit mật tập trung xõm nhập gõy ủộc cho tổ
chức sẽ làm tổn thương thành tỳi mật. - Chẩn ủoỏn: + đau hạ sườn phảị + Nụn gặp khoảng 35% cỏc trường hợp. + Sốt gặp khoảng 75% cỏc trường hợp. + Chướng bụng và giảm nhu ủộng ruột gặp ở 25% bệnh nhõn. + Sờ thấy tỳi mật dưới hạ sườn phải và ủaụ
+ Vàng da ớt gặp.
Xột nghiệm: tăng bạch cầu(70%) phosphatase kiềm tăng và men gan tăng nhẹ(50%), bilirubin mỏu khụng tăng.
+ Siờu õm: tỳi mật to và thành dày, tuy nhiờn dấu hiệu này khụng phải bao giờ cũng cú và nếu cú thỡ cũng khụng ủặc hiệụ
- điều trị: nguyờn tắc ủiều trị là cắt tỳi mật cấp cứu (khỏc với VTM cấp do sỏi là cú thể trỡ hoón ủược) vỡ nguy cơ hoại tử và thủng tỳi mật.
1.6.3. Viờm tỳi mật mạn tớnh
- VTM mạn tớnh thường kết hợp với sỏi tỳi mật, biểu hiện của xơ húa thành tỳi mật. Khi cú tắc nghẽn ở cổ tỳi mật do sỏi cú thể gõy ra tỡnh trạng bệnh ứ nước tỳi mật. Dịch mật ban ủầu vụ khuẩn nhưng cú thể nhiễm trựng thứ phỏt do cỏc vi khuẩn như Ẹcoli, Steptococus, ủụi khi là Clostridium hay Salmonellạ Sau ủú cú thể tiến triển ủến viờm ủường mật, tắc OMC (hội chứng Mirizzi), thủng tỳi mật tạo thành ỏp xe quanh tỳi mật hoặc viờm phỳc mạc mật, rũ tỳi mật ruột, viờm tụy và cú thể kết hợp với ung thư tỳi mật.
- Biểu hiện lõm sàng:
+ đau bụng dưới sườn phải, cơn ủau cỏch quóng và cú khi lan lờn vai phảị + Bệnh nhõn sợ mỡ, thức ăn chiờn rỏn, ủụi khi buồn nụn, chỏn ăn.
+ Cỏc triệu chứng thực thể thường nghốo nàn, ấn ủau hạ sườn phải gợi ý cú bệnh lý tỳi mật.
- Chẩn ủoỏn hỡnh ảnh: siờu õm phỏt hiện thấy sỏi tỳi mật và tỡnh trạng thành tỳi mật. Chụp mật bằng uống thuốc ủường miệng thấy khụng ngấm thuốc hoặc ngấm khụng ủầy tỳi mật và thấy sỏi tỳi mật.
1.7. Phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi [3],[6], [15] 1.7.1. Sơ lược lịch sử phỏt triển nội soi
Năm 1987 Philip Mouret là người thực hiện thành cụng cắt tỳi mật nội soi cú video, từ ủú phương phỏp phẫu thuật này ủược phổ biến và phỏt triển nhanh chúng ở cỏc nước Âu, Mỹ và thế giớị
Ở Mỹ phẫu thuật nội soi ổ bụng ủược ỏp dụng từ năm 1988 nhưng chỉ ủến ủầu năm 1992 ủó cú 80% cỏc phẫu thuật viờn chấp nhận phương phỏp nàỵ Theo Cordon (Mỹ) từ trước 1990 ớt ai nghe thấy mổ cắt tỳi mật bằng phương phỏp nội soi mà tới năm 1994 ở vựng Winconsin ủó cú trờn 10000 ca cắt tỳi mật nội soi và chỉ cú 20 ca mổ mở.
Cắt tỳi mật nội soi ủược tiếp nhận ở Australia từ thỏng 2 năm 1990 nhưng tới năm 1992 số trường hợp cắt tỳi mật nội soi ủó chiếm gấp ủụi cắt tỳi mật mở.
Tại Chõu Á một số nước thực hiện phẫu thuật này năm 1990 ( Singapo, Nhật Bản, Hồng Kụng...). Trung Quốc ỏp dụng thỏng 2 năm 1991 ủến thỏng 12 năm 1992 thực hiện ủược 3924 cạ
Việt Nam phẫu thuật cắt tỳi mật nội soi ủược tiến hành ủầu tiờn tại Chợ Rẫy thỏng 9/1992 ủến thỏng 3/1995 cú 200 ca, bệnh viện Việt đức triển khai thỏng 11/1993 ủến thỏng 1/1998 cú 265 ca trong ủú 210 ca cắt tỳi mật nội soi [5]. Nhưng cho ủến nay bệnh viện Việt đức mỗi năm phẫu thuật ủược 1600 ca cắt tỳi mật nội soị
1.7.2. Chỉủịnh và chống chỉủịnh 1.7.2.1. Chỉủịnh 1.7.2.1. Chỉủịnh
- Sỏi tỳi mật cú triệu chứng. - Viờm tỳi mật cấp hay mạn. - Rối loạn vận ủộng tỳi mật.
- Sỏi tỳi mật gõy VTC. - Polớp tỳi mật.
1.7.2.2. Chống chỉủịnh
- Chống chỉủịnh tuyệt ủối:
+ Khụng chịu ủược gõy mờ toàn thõn. + Bệnh lý ủụng mỏụ + Ung thư tỳi mật. + Viờm phỳc mạc toàn thể. - Chống chỉủịnh tương ủối: + Tiền sử mổ bụng trờn rốn. + Viờm ủường mật. + Xơ gan tăng ỏp lực tĩnh mạch cửạ + Bệnh lý phổi mạn tớnh. + Rũ tỳi mật ruột. + Bệnh bộo phỡ. + Cú thaị 1.7.3. Biến chứng của cắt tỳi mật nội soi 1.7.3.1. Biến chứng chung
- Do chọc kim ổ bụng và ủặt trocart: xảy ra khi chọc kim Veress hay trocart.
+ Tổn thương mạch lớn trong ổ bụng: tỷ lệ khoảng 0,017- 0,05% và tỷ
lệ tử vong là 8,8- 13%. Nguyờn nhõn chớnh là do chọc trocart ủầu tiờn ở rốn, do bơm khớ khụng ủủ, chọc kim lệch hướng 45o
+ Tổn thương tạng: cỏc tạng thường gặp là ruột non, ủại tràng, tỏ tràng, bàng quang và hiếm hơn là lỏch, gan. Tỷ lệ 0,06- 0,14% và tỷ lệ tử vong
khoảng 5% của tổng số tai biến, yếu tố làm tăng nguy cơ ủú là sẹo mổ cũ, tiền sử viờm phỳc mạc, ruột chướng hơị Khi cú cỏc yếu tố trờn nờn dựng kỹ
thuật mở ( Hasson).
+ Tổn thương mạch mỏu thành bụng: do tổn thương mạch thành bụng chỗ chọc trocart, tỷ lệ khoảng 0,05- 2,5%, hay gặp là mạch thượng vị và nhỏnh của nú. Tai biến này cú thể trỏnh ủược bằng cỏch soi camera lờn thành bụng ủể trỏnh vào mạch.
- Biến chứng của bơm hơi ổ bụng: là biến chứng hay gặp
+ Bơm hơi ngoài phỳc mạc: hơi làm lúc khoảng giữa phỳc mạc và cơ
thành bụng, biểu hiện tăng ỏp lực nhanh chúng khi mới bơm một lượng nhỏ
khớ. đõy là biến chứng do sự thiếu kinh nghiệm của phẫu thuật viờn.
+ Tràn khớ trung thất, tràn khớ màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi ỏp lực>15mmHg, ủụi khi do cỏc cơn co thành bụng khi gõy mờ nụng và cú thể do khớ thoỏt qua khoang tổ chức sau phỳc mạc.
+ Tắc mạch khớ: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, cú thể
dẫn ủến tử vong do CO2 ủược bơm trực tiếp vào mỏụ Nguyờn nhõn thường gặp gõy tắc mạch do khớ là do bơm khớ qua kim Veress chọc vào mạch mỏu lớn, thường xảy ra lỳc bắt ủầu phẫu thuật, biểu hiện là ngừng tuần hoàn ủột ngột, xanh tớm nửa thõn trờn, gión ủồng tử 2 bờn, trờn ủiện tõm ủồ là khoảng QRS gión rộng và tăng nhịp tim. điều trị bao gồm thỏo khớ ổ bụng ngay lập tức và ủặt BN nghiờng trỏi ủầu thấp, xoa búp tim ngoài lồng ngực ủể làm tan bọt khớ trong buồng tim phải và ủẩy chỳng ủi vào mao mạch phổi, khi ủú cú thể dựng một catheter luồn vào buồng tim ủể hỳt khớcũn lại, tăng thụng khớ với ỏp lực oxy caọ Tiờn lượng của tắc mạch khớ phụ thuộc vào mức ủộ nặng của tỡnh trạng hụn mờ sau thiếu oxỵ
Tăng CO2 mỏu là hậu quả tất yếu của khớ CO2 trong ổ bụng, nú phải
ủược theo dừi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thụng khớ tương ủối hoặc giảm lưu lượng và ỏp lực bơm hơị Trong một vài trường hợp tăng CO2 mỏu quỏ cao và khụng khống chế ủược sẽ phải ngừng phẫu thuật. để trỏnh tai biến