Đặt vấn đề Đục thể thuỷ tinh (TTT) là một bệnh phức tạp và khá phổ biến ở trẻ em. Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, nhiều trường hợp dẫn đến mù loà do vậy ảnh hưởng đến sự phát triển cả thể chất và trí tuệ của trẻ. Hiện nay, ở châu á, châu phi có khoảng 1,3 triệu trẻ bị mù do đục TTT và trên thế giới khoảng 5%- 20% số trẻ mù do bị đục TTT [11], [12], [15], [40]. Điều trị đục thể thuỷ tinh ở trẻ em nên được tiến hành sớm trước khi hệ thống thị giác phát triển hoàn thiện để tránh dẫn đến nhược thị. Phức hợp điều trị đục TTT bao gồm phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao và điều trị chỉnh quang, chỉnh thị [10], [13], [15], [21], [71]. Có nhiều phương pháp chỉnh quang cho những mắt đã được lấy TTT đơn thuần như đeo kính gọng, kính tiếp xúc, đặt TTT nhân tạo (TTTNT). Với những tính năng vượt trội của TTTNT khi đặt cho người lớn, một số tác giả bắt đầu sử dụng TTTNT cho trẻ em mà trước tiên là những trẻ có đục TTT một mắt [ 7]. Những năm gần đây phạm vi sử dụng TTTNT càng ngày được mở rộng cho cả những trẻ khi mới vài tháng tuổi [54]. Việc sử dụng TTTNT cho trẻ em có thể theo nhiều cách như đặt TTTNT một thì, đặt TTTNT thì hai, đặt TTTNT có phối hợp với cắt bao sau dịch kính trước… Tại Việt Nam năm 1994 Tôn Kim Thanh nhận xét bước đầu về kết quả đặt TTTNT cho trẻ em và từ đó đến nay TTTNT được sử dụng ngày càng nhiều. Bên cạnh những kết quả tốt không thể phủ nhận được, tỷ lệ biến chứng sau đặt TTTNT khi theo dõi lâu dài như đục bao sau, lệch thuỷ tinh nhân tạo…không phải là thấp [ 8], [9]. Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu. Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ương hai phẫu thuật được sử dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy TTT ngoài bao kết hợp đặt TTTNT. Kết quả cho thấy mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất là khi trẻ quá bé. Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại phẫu thuật này nhằm tìm ra một phương pháp phù hợp cho những bệnh nhân đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dưới 6 tuổi” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ em dưới 6 tuổi. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của từng phương pháp.
Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế TRƯờng đại học y h nội moch kimhong Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi luận văn thạc sỹ y học H Nội-2009 Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế TRƯờng đại học y h nội moch kimhong Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi luận văn thạc sỹ y học Chuyên ngnh: Nhn khoa M số : 60.72.56 Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Bích Thuỷ H Nội-2009 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận văn này tôi luôn nhận đợc sự giúp đỡ tận tình của Nhà trờng, Bệnh viện, gia đình và bè bạn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Bộ môn Mắt, khoa Sau Đại học Trờng Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện Mắt Trung Ương nơi tôi học tập. Với tất cả lòng yêu mến và sự biết ơn chân thành, sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: TS. Vũ Thị Bích Thuỷ - ngời Thầy đã hớng dẫn tôi tận tình chu đáo. Nêu một tấm gơng sáng về tinh thần học tập và làm việc, đã cho tôi tình thầy trò, tình đồng nghiệp và dìu dắt tôi trên suốt chặng đờng học tập, nghiên cứu khoa học. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Hoàng Thị Phúc, TS. Vũ Thị Bích Thuỷ những ngời Thầy đã truyền đạt cho tôi cả về kiến thức chuyên môn cũng nh đạo đức nghề nghiệp, giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dỡng, Nhân viên khoa Nhãn nhi, Bệnh viện Mắt Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu của tôi. Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân yêu, những ngời đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt quá trình học tập. Để có đợc nh ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã sinh ra và nuôi dỡng tôi nên ngời . Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thơng nhất tới gia đình của tôi, những ngời luôn bên tôi, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh thần trong những tháng ngày qua. Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009. moch kimhong Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Nhãn cầu 3 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu 3 1.1.2. Quá trình chính thị hoá 3 1.2. Thể thuỷ tinh 4 1.2.1. Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh 4 1.2.2. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý TTT ở trẻ em 6 1.2.3. Bệnh đục TTT ở trẻ em 7 1.2.4. Tình hình nghiên cứu và điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em 16 CHƯƠNG 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 20 2.1. Đối tợng 20 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 21 2.3. Nội dung nghiên cứu 22 2.3.1. Tình trạng trớc phẫu thuật 22 2.3.2. Đánh giá khi bệnh nhân đến khám lại 23 2.4. Phơng pháp xử lý số liệu 25 Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 26 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục thể thuỷ tinh ở trẻ em 26 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 26 3.1.2. Các hình thái đục TTT bẩm sinh 27 3.1.3. Các yếu tố liên quan đục TTT bẩm sinh 27 3.1.4. Các tổn thơng phối hợp 28 3.1.6. Thị lực trớc phuẫu thuật 30 3.2. Kết quả phẫu thuật 31 3.2.1. Các nhóm tuổi đợc phuẫu thuật theo phơng pháp phẫu thuật 31 3.2.2. Liên quan phơng pháp và đục 1M hay 2M 32 3.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với phơng pháp phẫu thuật 33 3.2.2. Kết quả giải phẫu 33 3.2.2. Kết quả thị lực 37 3.2.3. Kết quả khác 40 3.2.4. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật 44 Chơng 4: Bàn luận 45 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em 45 4.1.1. Đặc điểm về giới 45 4.1.2. Đặc điểm về hình thái đục TTT 46 4.1.3. Các yếu tố liên quan với đục TTT 47 4.1.4. Các tổn thơng kết hợp 48 4.2. Nhận xét kết quả phẫu thuật 50 4.2.1. Tuổi đợc phẫu thuật 50 4.2.2. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51 4.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với phơng pháp phẫu thuật 52 4.2.4. Kết quả chức năng 52 4.2.5. Kết quả giải phẫu 58 4.2.6. Kết quả khác 63 Kết luận 66 Tài liệu tham khảo phụ lục Các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân BBT : Bóng bàn tay Đ. T : Đồng tử D : Dioptre ĐNT : Đếm ngón tay GP : Giải phẫu G. M : Giác mạc M. M : Mống mắt RGNC : Rung giận nhãn cầu TTT : Thể thuỷ tinh TTTNT : Thể thuỷ tinh nhân tạo TL : Thị lực TG : Thị giác T. P : Tiền phòng TTTNB : Thể thuỷ tinh nhân tạo P. T : Phẫu thuật M : Mắt ST (+) : Sáng tối dơng tính Danh mục bảng Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 26 Bảng 3.2. Các hình thái đục TTT 27 Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan đục TTT 27 Bảng 3.4. Tổn thơng phối hợp 28 Bảng 3.5. Trục nhãn cầu trớc phẫu thuật 29 Bảng 3.6. Thị lực trớc phẫu thuật 30 Bảng 3.7. Thị lực trớc phẫu thuật của hai nhóm phẫu thuật 30 Bảng3.8. Nhóm tuổi theo phơng pháp 31 Bảng 3.9. Phơng pháp liên quan đục 1M hay 2M 32 Bảng 3.10. Hình thái đục liên quan với phơng pháp phẫu thuật 33 Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu về mống mắt 34 Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu về đồng tử 34 Bảng 3.13. Tình hình đục bao sau 36 Bảng 3.14. Kết quả thị lc trớc và sau khi chỉnh kính 37 Bảng 3.15. Kết quả thị lực trớc và sau chỉnh kính 39 Bảng 3.16. Trục nhãn cầu 41 Bảng 3.17. Trục nhãn cầu trớc và sau phẫu thuật 41 Bảng 3.18. Khúc xạ sau phẫu thuật 42 Bảng 3.19. Thị giác hai mắt 43 Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật 44 Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của tác giả 45 Bảng 4.2. Hình thái đục hai mắt toàn bộ và cha toàn bộ 46 Bảng 4.3. Hình thái đục một mắt toàn bộ và cha toàn bộ 47 Bảng 4.4. Yếu tố liên quan 47 Bảng 4.5. Biểu hiện lác đi kèm 48 Bảng 4.6. Biểu hiện RGNC đi kèm 48 Bảng 4.7. Thị lực trớc phẫu thuật của một số tác giả 49 Bảng 4.8. So sánh tuổi phẫu thuật của phơng pháp lấy TTT NB 50 Bảng 4.9. Tuổi phẫu thuật của phơng pháp TTT ngoài bao + TTTNT 50 Bảng 4.10. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51 Bảng 4.11. Kết quả thị lực cha chỉnh kính so với các tác giả 52 Bảng 4.12. Kết quả thị lực sau chỉnh kính so với các tác giả 53 Bảng 4.13. Thị lực cha chỉnh kính so với tác giả 54 Bảng 4.14. Kết quả thị lực sau chỉnh kính 55 Bảng 3.15. Tóm tắt kết quả về thị lực những mắt đợc phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi sau chỉnh kính 57 Bảng 4.16. Kết quả giải phẫu sau khi phẫu thuật 58 Bảng 4.17. Tình hình TTTNT 60 Bảng 4.18. Tỷ lệ đục bao sau của TTT ngoài bao 61 Bảng 4.19. So sánh tỷ lệ đục bao sau của nhóm phẫu thuật TTTNT 62 Danh mục biểu đổ Biểu đồ 3.1. Các hình thái liên quan đục TTT bẩm sinh 28 Biểu đồ 3.2. Tình hình đục bao sau từng PT 36 Biểu đồ 3.3. Kết quả thị lực sau chỉnh kính 37 Biểu đồ 3.4. Thị lực trớc và sau phẫu thuật của nhóm đã phẫu thuật TTT NB . 39 Biểu đồ 3.5. Thị lực trớc và sau phẫu thuật ở nhóm đã phẫu thuật TTTNT 40 [...]... sau phẫu thuật không phải là thấp Năm 1978 lần đầu tiên tại Việt Nam, Nguyễn Trọng Nhân đã tiến hành nghiên cứu đặt TTTNT cho bệnh nhân là ngời lớn [7] và đến năm 1992 phẫu thuật đặt TTTNT bắt đầu đợc ứng dụng cho trẻ em Năm 1998 Lê Thị Kim Xuân báo cáo kết quả bớc đầu của phẫu thuật lấy TTT ngoài bao và đặt TTTNT ở trẻ em [ 16] Năm 2001 Lê Thị Kim Xuân nghiên cứu phẫu thuật đặt TTTNT ở trẻ em [ 16] Năm... tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dới 6 tuổi với hai mục tiêu sau: 1 Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ em dới 6 tuổi 2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật của từng phơng pháp 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1 Nhãn cầu 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu Nhãn cầu có hình một quả cầu rỗng quay ra trớc, trục nhãn cầu tạo với trục của hốc mắt một góc khoảng... dạng nang ở trẻ em [61 ] * Phẫu thuật TTT ngoài bao, đặt TTTNT hậu phòng Các thì tơng tự phẫu thuật TTT ngoài bao và bổ xung thêm một số thì: - Sau khi rửa hút sạch chất nhân bơm nhầy vào tiền phòng - Đặt TTTNT vào trong túi bao TTT và xoay chỉnh TTTNT vào đúng vị trí giải phẫu Rửa sạch chất nhầy trong tiền phòng Ưu điểm: + Phẫu thuật tơng đối an toàn và tôn trọng giải phẫu của nhãn cầu + Phẫu thuật này... những trẻ phẫu thuật lấy TTT ngoài bao ở một mắt Phơng pháp lý tởng nhất để điều chỉnh quang học sau phẫu thuật thể thuỷ tinh ở trẻ em phải đạt đợc những yêu cầu sau đây: - Dễ thay đổi để phù hợp với khúc xạ ở mắt trẻ em đang phát triển theo tuổi - Dễ sử dụng và bảo quản - Không gây kích thích Các phơng pháp điều chỉnh quang học: * Điều chỉnh bằng kính gọng [12] Sau phẫu thuật TTT ngoài bao có thể dùng... Bệnh đục TTT ở trẻ em Đục TTT ở trẻ em là một hiện tợng bất thờng do hậu quả của sự rối loạn trao đổi chất [48] Đục thể thuỷ tinh ở trẻ em gây cản trở cho sự phát triển chức năng thị giác cho nên thờng dần đến nhợc thị, lác và rung giật nhãn cầu Đục TTT ở trẻ em có thể ở một mắt hoặc hai mắt [14], [15], [ 16] 1.2.3.1 Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh Đục TTT bẩm sinh là sự đục của TTT gây ảnh hởng đến thị lực,... thái lâm sàng, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị đục TTT ở trẻ em [15] Năm 20 06 Phạm Thị Chi Lan và cộng sự đánh giá kết quả đặt kính nội nhãn cho trẻ dới 2 tuổi [6] Năm 2007 Nguyễn Văn Giáp nghiên cứu đặt TTTNT ở trẻ em dới 2 tuổi [12] Qua nhiều năm với nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có nhiều phơng pháp điều trị đục TTT ở trẻ em, mỗi phơng pháp có u điểm và nhợc điểm đặc thù Trên thực tế... RGNC vào lúc 2- 3 tháng tuổi vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh quang phải đợc tiến hành trớc khi xuất hiện RGNC [10], [72], [69 ] Có nhiều phơng pháp phẫu thuật điều trị đục TTT: * Phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao đơn thuần Phẫu thuật TTT ngoài bao do Owens và Hughes đề xuất lần đầu vào năm 1948 - Các thì phẫu thuật Cắt kết mạc phía rìa trên từ 11 giờ đến 1 giờ, đốt cầm máu Rạch 2/3 bề dầy giác... hợp đặt TTTNT Kết quả cho thấy mỗi phơng pháp đều có u nhợc điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất là khi trẻ quá bé Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại phẫu thuật này nhằm tìm ra một phơng pháp phù hợp cho những bệnh nhân đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt. .. 9mm, nặng 225mg, thể tích là 215 mm3 và công suất là 20 D [10], [28] * Cấu tạo: từ trung tâm ra ngoại vi TTT bao gồm một nhân ở trung tâm và đợc bao bọc bởi các sợi TTT hoặc lớp vỏ, ngoài cùng là bao TTT ở trẻ sơ sinh cha thấy rõ ranh giới giữa nhân phôi và lớp vỏ Khi trẻ 10 tuổi nhân trởng thành mới rõ và khoảng 20 tuổi nhân trởng thành mới phát triển hoàn thiện Các tế bào biểu mô ở vùng xích đạo liên... đặt TTTNT khi theo dõi lâu dài nh đục bao sau, lệch thuỷ tinh nhân tạokhông phải là thấp [8], [9] Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT 2 gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ơng hai phẫu thuật đợc sử dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy TTT ngoài bao kết . Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế TRƯờng đại học y h nội moch kimhong Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi. Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế TRƯờng đại học y h nội moch kimhong Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi. TTTNT ở trẻ dới 6 tuổi với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ em dới 6 tuổi. 2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu