2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu theo ph−ơng pháp mô tả hồi cứu cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu đ−ợc tính theo công thức:
( ) ( ) ( ) ∑ ì − − = 21 α 2 1 2 ε p p p n
Trong đó:
p là tỷ lệ đục TTT bẩm sinh đ−ợc điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung −ơng năm 2008 (0,8%).
1,96
( )
∑1−α/2 =
ε là −ớc l−ợng sai số tối thiểu cho phép của p (lấy là 0,1.
n = 97 BN
2.2.2. Ph−ơng tiện nghiên cứu
Các ph−ơng tiện phục vụ thăm khám, theo dõi và đánh giá kết quả:
-Bảng thị lực nhìn xa: bảng vòng hở Landolt, bảng thị lực hình, đồ vật. -Bảng thử thị lực nhìn gần.
- Dụng cụ đo thị giác 2 mắt: bảng hình nổi Titmus. - Máy Synoptophore.
- Máy soi đáy mắt (Carl- Zeiss). - Đèn khe (Inami).
- Máy đo khúc xạ tự động. - Nhãn áp kế Maclakov.
- Máy siêu âm hệ thống A và B - Máy ghi điện võng mạc. - Máy chụp ảnh, camera. - Hồ sơ theo dõi bệnh nhân.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Tình trạng tr−ớc phẫu thuật (Lấy số liệu từ hồ sơ cũ)
* Bệnh sử
- Tuổi phẫu thuật: chúng tôi phân loại bệnh nhân thành ba nhóm ≤ 12 tháng, trên 12 tháng đến ≤ 36 tháng tuổi và trên 36 tháng đến ≤ 60 tháng (5 tuổi).
- Lý do đến khám.
- Tiền sử bản thân và gia đình, tiền sử thai nghén, tiền sử khi sinh đẻ.
* Khám
- Đo thị lực một mắt và hai mắt. - Đo nhãn áp.
- Đánh giá tình trạng vận nhãn, lác hoặc rung giật nhãn cầu.
- Đánh giá tình trạng giác mạc, độ sâu của tiền phòng, tình trạng mống mắt, đồng tử… - Tình trạng đục TTT: đục một mắt hay hai mắt. - Hình thái đục: + Đục cực: tr−ớc, sau. + Đục bao: tr−ớc, sau. + Đục nhân.
+ Đục toàn bộ và thoái triển. - Mức độ đục:
+ Đục toàn bộ. + Đục ch−a toàn bộ.
* Khám nghiệm khác:
Siêu âm đo trục nhãn cầu, tình trạng dịch kính, võng mạc. Điện võng mạc để đánh giá sự cảm thụ của võng mạc. Toàn thân: phát hiện các tổn th−ơng toàn thân kết hợp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Ph−ơng pháp đã phẫu thuật
+ Phẫu thuật TTT ngoài bao đơn thuần
+ Phẫu thuật TTT ngoài bao đặt TTTNT và cắt bao sau dịch kính.
2.3.2. Đánh giá khi bệnh nhân đến khám lại
* Đánh giá về triệu chứng cơ năng
Mắt có kích thích, dấu hiệu đau nhức, chảy n−ớc mắt, sợ ánh sáng hay không.
* Đánh giá về chức năng - Khúc xạ.
- Thị lực.
+ Thị lực nhìn xa dựa vào phân loại thị lực của Tổ chức y tế thế giới chúng tôi chia thành 5 mức độ sau:
7/10 < TL ≤ 10/10. 3/10 < TL ≤ 7/10. 1/10 < TL < 3/10 1/50 < TL ≤ 1/10 ST(+) < TL ≤ 1/50
+ Nếu không thử đ−ợc thị lực ở trẻ vì ch−a hợp tác hoặc trẻ nhỏ quá, chúng tôi −ớc l−ợng thị lực qua nhận biết sự định thị và nhìn theo vật tiêu trong khoảng cách 30cm đến 50cm.
+ Thử thị lực không kính và có kính.
- Nhãn áp: đối với trẻ quá nhỏ, có thể đo nhãn áp −ớc l−ợng bằng tay và khi có nghi ngờ nhãn áp cao chúng tôi đo nhãn áp bằng cách cho trẻ uống thuốc Gacdenal 0,01g và đo khi trẻ ngủ.
- Thị giác hai mắt
Chúng tôi chia thị giác hai mắt ba loại: + Có thị giác hai mắt.
+ Không có thị giác hai mắt.
+ Không làm đ−ợc thị giác hai mắt.
* Đánh giá kết quả về giải phẫu
- Giác mạc: tốt khi giác mạc trong, trung bình khi giác mạc đục hay loạn d−ỡng nhẹ, kém khi sẹo đục giác mạc.
- Tiền phòng: độ sâu đều hay biến dạng.
- Đồng tử: tình hình đồng tử đ−ợc chia làm ba mức độ: + Tốt: đồng tử tròn đều, phản xạ ánh sáng tốt.
+ Trung bình: đồng tử méo, dính nh−ng vẫn dãn đ−ợc khi tra thuốc dãn đồng tử.
+ Kém: đồng tử dính, không dãn đ−ợc cả khi tra thuốc Atropin.
- Mống mắt đ−ợc đánh giá theo ba mức độ: không thoái hoá, dính mống mắt nhẹ, thoái hoá mống mắt nhiều.
- Tình trạng TTTNT: tốt khi TTTNT cân, trung bình khi lệch ≤ 2/3 TTTNT và kém khi có lệch > 2/3 TTTNT.
-Trục nhãn cầu: dài, ngắn hơn hoặc giữ nguyên so với thời điểm phẫu thuật.
- Bao sau của TTT đánh giá theo hai loại không đục và có đục bao sau. Nếu đục chia làm 3 mức độ:
+ Độ 1: đục bao sau thành màng xơ mỏng, soi đ−ợc đáy mắt.
+ Đô 2: đục bao sau dày trắng, ánh đồng tử hồng nh−ng soi đáy mắt lờ mờ. + Độ 3: đục bao sau xơ dày không thấy ánh đồng tử và không nhìn thấy đáy mắt.
Đánh giá kết quả phẫu thuật: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nói chung theo ba mức: tốt, trung bình và kém theo các tiêu chí nh− sau:
+ Kết quả tốt: giác mạc trong, tiền phòng tái tạo tốt, đồng tử tròn,
TTTNT cân.
+ Kết quả trung bình: giác mạc trong, tiền phòng tốt, đồng tử méo, dính
TTTNT chờm nhẹ lên bờ đồng tử.
+ Kết quả kém: giác mạc thoái hoá, đồng tử dính méo, TTTNT lệch
hoặc chờm toàn bộ lên trên bờ đồng tử.
2.4. Ph−ơng pháp xử lý số liệu
Các số liệu đ−ợc xử lý theo ph−ơng pháp thống kê y học trên máy vi tính, sử dụng phần mềm SPSS.11.5 với các thuật toán thống kê th−ờng dùng trong y học.
Ch−ơng 3
Kết quả nghiên cứu
Tại khoa mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung −ơng, chúng tôi đã tiến hành khám lại 148 mắt ở 102 trẻ em đục TTT bẩm sinh d−ới 6 tuổi đã đ−ợc phẫu thuật theo ph−ơng pháp phẫu thuật TTT ngoài bao không hoặc có đặt TTTNT cắt bao sau-dịch kính tr−ớc trong thời gian từ ngày 01 tháng 3 năm 2009 đến ngày 31 tháng 8 năm 2009.
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục thể thuỷ tinh ở trẻ em 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Phân tích 102 trẻ đ−ợc phẫu thuật theo giới và đục một hoặc hai mắt có kết quả nh− sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới (n: là số BN)
Nam Nữ Giới Đục TTT n % n % 1 M 28 27,5 28 27,7 2 M 29 28,4 17 16,7 Tổng số 57 55,9 45 42,1
Theo bảng 3.1 cho thấy, tỷ lệ trẻ em nam 55,9% (57/102 bệnh nhân) cao hơn trẻ em nữ 42,1% (45/102 bệnh nhân). Tỷ lệ giữa nam và nữ không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,187 > 0,05).
3.1.2. Các hình thái đục TTT bẩm sinh Bảng 3.2. Các hình thái đục TTT (n: là số mắt) Bảng 3.2. Các hình thái đục TTT (n: là số mắt) 1 M 2 M Loại đục TTT Hình thái đục n % n % Mềm 34 60,7 56 60,9 Đục toàn bộ Dạng màng 7 12,5 10 10,9 Đục ch−a toàn bộ 15 26,8 26 28,3 Tổng số 56 100 92 100 - ở nhóm 56 mắt của 56 bệnh nhân đục TTT một mắt có 41 mắt (73,3%) đục hoàn toàn trong đó đục dạng màng chiếm 12,5%.
- ở nhóm 92 mắt của 46 bệnh nhân đục TTT hai mắt có 66 mắt (81,8%) đục hoàn toàn trong đó 10,9% đục dạng màng.
Tỷ lệ đục hoàn toàn giữa hai nhóm đục một mắt hay hai mắt không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,831 > 0,05).
3.1.3. Các yếu tố liên quan đục TTT bẩm sinh
Việc tìm hiểu các yếu tố liên quan hoàn toàn dựa vào hỏi cha mẹ trẻ.
Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan đục TTT (n: là số BN)
1 M 2 M Tổng số
Loại đục
Y.tố L.Q n % n % n %
Mẹ có dấu hiệu bị NT trong 3th đầu thời kỳ mang thai
11 19,6 5 10,9 16 14,2
Không rõ N.N 45 80,4 41 89,1 86 85,8
Biểu đồ 3.1. Các hình thái liên quan đục TTT bẩm sinh (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo bảng 3.3 và biểu đồ 3.1, thấy qua tìm hiểu tiền sử gia đình và thai nghén, sinh đẻ của ng−ời mẹ (theo hồ sơ bệnh án) mẹ có dấu hiệu bị nhiễm trùng trong ba tháng đầu thời kỳ mang thai có 16/102 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,2%.
Nhóm đục TTT một mắt tỷ lệ này là 11/56 bệnh nhân (19,6%) và nhóm đục TTT hai mắt là 5/46 (10,9%), giữa 2 nhóm đục một mắt và hai mắt sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với (p = 0,138 > 0,05).
3.1.4. Các tổn th−ơng phối hợp
Ngoài đục TTT nhiều tr−ờng hợp còn phối hợp với các bệnh khác tại mắt và toàn thân. Hay gặp nhất là lác, rung giật nhãn cầu...
Bảng 3.4. Tổn th−ơng phối hợp 1 M (56 BN) 2 M (46BN) T. T phối hợp n % n % Lác 39 69,6 4 7,6 RGNC 1 1,8 19 41,3%
Bảng 3.4 cho thấy:
ở nhóm đục TTT bẩm sinh một mắt hay có lác phối hợp 39/56 bệnh nhân (69,6%). Rung giật nhãn cầu gặp nhiều ở nhóm đục hai mắt là 19/46 bệnh nhân (41,3%).
Tỷ lệ lác giữa nhóm đục một mắt và hai mắt có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với (p < 0,05).
Tỷ lệ RGNC giữa nhóm đục một mắt và hai mắt có sự khác biệt ý thống kê với (p < 0,05).
3.1.5. Trục nhãn cầu tr−ớc phẫu thuật
Đo trục dài tr−ớc sau nhãn cầu bằng siêu âm A, chia theo các nhóm và độ tuổi cho kết quả nh− sau
Bảng 3.5. Trục nh∙n cầu tr−ớc phẫu thuật (mm)
Trục Tuổi <18 18-≤20 20-≤22 >22 ∑ TNCTB ≤12th 10 28 4 5 47 18,98 ±2,35 12th< - ≤36th 12 21 23 12 68 19,80 ±2,29 36th< -≤60th 0 0 22 11 33 21,93 ±1,38 Tổng số 22 49 49 28 148 20,02 ±2,39
Theo bảng 3.5 cho thấy hầu hết các mắt đều có trục nhãn cầu tr−ớc phẫu thuật nằm trong giới hạn bình th−ờng.
100% số mắt nghiên cứu không có biểu hiện bất th−ờng của dịch kính võng mạc nh− tồn l−u dịch kính nguyên thuỷ, tổ chức hoá dịch kính hay bong võng mạc.
3.1.6. Thị lực tr−ớc phẫu thuật
Thị lực tr−ớc phẫu thuật chung cho cả hai nhóm có kết quả nh− sau
Bảng 3.6. Thị lực tr−ớc phẫu thuật (n: là số mắt) Thị lực Số mắt ST(+)- ≤1/50 1/50< -≤1/10 Tổng số n 142 6 148 Số mắt % 95,9 4,1 100
Thị lực 148 mắt tr−ớc phẫu thuật hoàn toàn nằm ở mức ≤ 1/10. Trong 142 mắt có thị lực ≤ 1/50 có 78 mắt chỉ nhìn theo đèn sáng, vật tiêu có ánh sáng hoặc nheo mắt khi bị chiếu đèn vào mắt ở khoảng cách 30cm. 6 mắt (4,1%) có thị lực từ 1/50 đến ≤ 1/10.
Khi đánh giá kết quả thị lực tr−ớc phẫu thuật riêng từng ph−ơng pháp phẫu thuật có kết quả nh− sau
Bảng 3.7. Thị lực tr−ớc phẫu thuật của hai nhóm phẫu thuật
Thị lực P. pháp PT ST(+) -≤ 1/50 1/50< -≤ 1/10 Tổng số n 75 0 75 TTT NB % 100 0 100 n 67 6 73 TTTNT % 91,8 8,2 100
Toàn bộ nhóm 75 mắt đã phẫu thuật TTT ngoài bao hoàn toàn có thị lực từ ST(+) đến ≤ 1/50.
ở nhóm 73 mắt đã phẫu thuật TTTNT:
67 mắt (91,8%) có thị lực ST(+) đến ≤ 1/50 6 mắt (8,2%) có thị lực lớn hơn 1/50 đến ≤ 1/10.
Toàn bộ 148 mắt không có biểu hiện của tăng nhãn áp và không có kết quả đo nhãn áp tr−ớc phẫu thuật .
100% số mắt tình trạng giác mạc trong, đồng tử tròn đều và phản xạ với ánh sáng tốt.
3.2. Kết quả phẫu thuật
3.2.1. Các nhóm tuổi đ−ợc phẫu thuật theo ph−ơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.8. Nhóm tuổi theo ph−ơng pháp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tuổi PT P. pháp PT ≤ 12th 12th< - ≤36th 36th< - ≤60th Tổng số Tuổi TB (tháng) n 34 41 0 75 TTT NB % 23,0 27,7 0 50,7 17±12,945 n 13 27 33 73 TTTNT % 8,8 18,2 22,3 49,3 37±19,315 n 47 68 33 148 Tổng số % 31,8% 45,9 22,3 100 27±19,187
Tuổi trung bình nhóm lấy TTT ngoài bao là 17 ± 12,945 và nhóm có đặt TTTNT là 37 ± 19,315.
Nh− vậy nhóm có đặt TTTNT đ−ợc phẫu thuật ở lứa tuổi chậm hơn khoảng một năm so với nhóm lấy TTT ngoài bao đơn thuần.
3.2.2. Liên quan ph−ơng pháp và đục 1 M hay 2 M
Khi phân tích tỷ lệ sử dụng ph−ơng pháp phẫu thuật TTT ngoài đơn thuần và có đặt TTTNT vào hai nhóm một mắt và hai mắt.
Bảng 3.9. Ph−ơng pháp liên quan đục 1 M hay 2 M
Loại đục P. pháp PT Đục 1 M Đục 2 M Tổng số (Bệnh nhân) n 27 22 49 TTT NB % 55,1 44,9 48,0 n 29 24 53 TTTNT % 54,7 45,3 52,0 n 56 46 102 Tổng số % 54,9 45,1 100 Tuổi TB phẫu thuật 31,48±19,192 23,89±18,325 28,06±19,094
Tỷ lệ phẫu thuật TTT ngoài bao đơn thuần và có đặt TTTNT không có sự khác biệt khi so sánh nhóm bị đục một mắt và nhóm đục hai mắt.
3.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với ph−ơng pháp phẫu thuật
Bảng 3.10. Hình thái đục liên quan với ph−ơng pháp phẫu thuật (n: là sốmắt)
TTT NB TTTNT Tổng số Ph−ơng pháp Hình thái đục n % n % n % mềm 52 69,3 38 52,1% 90 60,8 Đục toàn bộ màng 1 1,3 16 21,9 17 11,5 Đục ch−a toàn bộ 22 29,3 19 26,0 41 27,7 Tổng số 75 100 73 100 148 100
Chúng tôi thấy ph−ơng pháp phẫu thuật TTT ngoài bao hầu hết đ−ợc sử dụng cho các ca hình thái đục mềm hoặc đục không hoàn toàn. Hình thái đục dạng màng chủ yếu đ−ợc phẫu thuật bằng ph−ơng pháp có đặt TTTNT phối hợp cắt bao sau.
Một mắt đục dạng màng, hình phao cứu nh−ng không có công suất TTTNT nên phẫu thuật lấy TTT ngoài bao đơn thuần. Bao sau đ−ợc giữ nguyên, đục khá dày và ở bệnh nhân đục một mắt có lác trong đi kèm.
3.2.4. Kết quả giải phẫu
Trong nhóm nghiên cứu toàn bộ 148 mắt đ−ợc phẫu thuật ở thời điểm khám lại hiện đều có tình trạng giác mạc trong, tiền phòng tốt.
* Tình trạng mống mắt
Khi đánh giá tính trạng thoái hoá mống mắt có sự khác nhau giữa hai nhóm phẫu thuật.
Bảng 3.11. Kết quả giải phẫu về mống mắt
P. pháp PT G. phẫu TTT NB TTTNT Tổng số Tốt 42 37 79 Trung bình 25 24 49 Mống mắt Kém 8 12 20 Tổng số 75 73 148
Theo bảng 3.13, cho thấy:
- ở nhóm 75 mắt đã phẫu thuật TTT ngoài bao không đặt TTTNT có kết quả giải phẫu mống mắt tốt có 42 mắt (56,0%), trung bình có 25 mắt (33,3%) và kém có 8 mắt (10,7%).
- ở nhóm 73 mắt đã phẫu thuật TTT ngoài bao có đặt TTTNT có kết quả giải phẫu về mống mắt tốt có 37 mắt (50,7%), trung bình có 24 mắt (32,9%), và kém có 12 mắt (16,4%).
So sánh kết quả giải phẫu mống mắt giữa hai ph−ơng pháp sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (p = 0,574 > 0,05).
* Tình hình đồng tử
Bảng 3.12. Kết quả giải phẫu về đồng tử
Ph−ơng pháp G. phẫu TTT NB TTTNT Tổng số Tốt 50 41 91 Trung bình 11 18 29 Đồng tử Kém 14 14 28 Tổng số 75 73 148
- ở nhóm 75 mắt đã phẫu thuật TTT ngoài bao không đặt TTTNT có kết quả giải phẫu đồng tử tốt có 50 mắt (66,7%), trung bình có 11 mắt (14,7%) và kém có 14 mắt (18,7%).
- ở nhóm 73 mắt đã phẫu thuật TTT ngoài bao có đặt TTTNT có kết quả giải phẫu về đồng tử tốt có 41 mắt (56,2%), trung bình có 18 mắt (24,7%) và kém có 14 mắt (19,2%).
Kết quả giải phẫu đồng tử giữa 2 ph−ơng pháp sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với (p = 0,279 > 0,05).
Tính chung cả hai ph−ơng pháp có tới 20 mắt (13,5%) mống mắt thoái hoá, mất tính chất xốp, dính đồng tử vào bao sau TTT hoặc đồng tử không giãn đ−ợc kể cả khi tra Atropin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đặc biệt có 7 mắt đồng tử dính bít không dãn và đều ở những mắt có RGNC và lác đi kèm.
* Tình hình TTTNT
Tình hình TTTNT ở 73 mắt phẫu thuật đặt TTTNT đ−ợc đánh giá ở 3 mức độ: - Tốt có 41 mắt (56,2%). - Trung bình có 11 mắt (15,0%). - Kém có 21/73 mắt (28,8%). Nh− vậy có tới 43,8% số mắt đ−ợc đặt TTTNT có tình trạng TTTNT lệch ở các mức độ khác nhau.
* Tình hình đục bao sau Bảng 3.13. Tình hình đục bao sau TTT NB (75 mắt) TTTNT (73 mắt) Tổng số Ph−ơng pháp Đục bao sau n % n % n % Không đục 43 57,3 64 87,7 107 72,3 Độ 1 3 4,0 1 1,4 4 2,7 Độ 2 11 14,7 5 6,8 16 10,8 Có đục Độ 3 18 24,0 3 4,1 21 14,2