Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn phổ tự kỷ, hay còn gọi là rối loạn tự kỷ (RLTK), là một nhóm các rối loạn phát triển phức hợp của não. Đây là một thuật ngữ tổng hợp bao gồm các tình trạng tự kỷ, rối loạn bất hòa nhập ở trẻ em và hội chứng Asperger. Rối loạn này được đặc trưng bởi những khó khăn trong tương tác xã hội, giao tiếp và một loạt các hành vi và mối quan tâm bị hạn chế hoặc bị lặp đi lặp lại [120]. Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây ước tính tỷ lệ trẻ mắc RLTK toàn cầu là 0,62% [118]. Bên cạnh đó, tỷ lệ trẻ mắc RLTK cũng tăng nhanh theo thời gian. Ví dụ tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc RLTK trong giai đoạn 1962-1967 là 0,07-0,31%, đến giai đoạn 1987-1999 đã lên tới 1,1% [40], và báo cáo gần đây nhất điều tra năm 2014 trện trẻ 8 tuổi là 1,68% [33]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ở quy mô nhỏ (tiến hành tại các bệnh viện hoặc ở cộng đồng dân cư trong phạm vi hẹp) cho thấy tỷ lệ mắc RLTK ở trẻ dao động từ 0,4 – 0,7%, trong đó trẻ nam có tỷ lệ mắc cao hơn trẻ nữ khoảng 2,1 – 7,7 lần, trẻ em thành phố mắc cao hơn so với trẻ em nông thôn [7], [8], [13], [21], [23]. Công bố mới nhất trên quy mô lớn hơn (ba tỉnh Hà Nội, Hòa Bình và Thái Bình) cho thấy, tỷ lệ RLTK ở trẻ từ 18 đến 30 tháng là 0,75% [61]. RLTK mang đến gánh nặng lớn về cả vật chất và tinh thần đối với các gia đình có trẻ tự kỷ (TTK). Nghiên cứu gần đây tại Hoa Kỳ dự báo gánh nặng kinh tế của RLTK ở trẻ trong khoảng 276-1.011 tỷ Đô la Mỹ, tương đương với 0,98-3,60% GDP vào năm 2025 [74]. Gánh nặng kinh tế chủ yếu đến từ chi phí dành cho hỗ trợ sinh hoạt hàng ngày, giáo dục đặc biệt hay do giảm năng suất lao động của gia đình, trong khi đó chỉ cần những cải thiện nhỏ trong kết quả can thiệp cho trẻ mắc RLTK cũng đã làm giảm đáng kể những chi phí này trong suốt cuộc đời của trẻ [102]. Quản lý RLTK giúp phát hiện, chẩn đoán sớm trẻ mắc RLTK, từ đó nâng cao hiệu quả của những can thiệp và hỗ trợ trẻ mắc RLTK, phòng ngừa các khuyết tật thứ phát, đảm bảo cho trẻ có thể sống tự lập, lao động và hòa nhập xã hội, do đó giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội trong tương lai [118]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các tổ chức quốc tế về tự kỷ đã đưa ra các khung chiến lược và cách tiếp cận để hướng dẫn quản lý RLTK ở trẻ em [83], [114], [118]. Theo những khuyến cáo này, một số quốc gia trên thế giới, bao gồm cả phát triển và đang phát triển, đã triển khai quản lý RLTK tại cộng đồng một cách hiệu quả. Ví dụ, Hoa Kỳ, Úc, Bắc Ireland, Malaysia, bên cạnh việc triển khai chương trình truyền thông nâng cao nhận thức của cộng đồng nhằm phát hiện sớm trẻ mắc RLTK, các quốc gia này cũng đã xây dựng hệ thống văn bản cập nhật và toàn diện [31], [39], [59], [78]. Trong khi đó, tại Việt Nam, quản lý trẻ RLTK vẫn chưa được thực hiện. Các hoạt động phát hiện, sàng lọc, chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và hỗ trợ trẻ RLTK được thực hiện một cách riêng lẻ, chủ yếu do những nỗ lực của gia đình trẻ, với sự trợ giúp của cơ sở y tế, cơ sở phục hồi chức năng và một số tổ chức phi chính phủ [23]. Thêm vào đó, cộng đồng, ngay cả cán bộ y tế (CBYT) và những người làm công tác can thiệp cho trẻ RLTK, còn thiếu kiến thức và có nhiều quan điểm sai lầm về RLTK [12], [16]. Các dịch vụ can thiệp cho trẻ RLTK thiếu về số lượng [4], [23] và hạn chế về chất lượng [111]. Điều này đã dẫn đến thực trạng trẻ mắc RLTK được phát hiện và chẩn đoán muộn [8], [113]; hoặc thậm chí trẻ tự kỷ đã lớn nhưng không được chẩn đoán và nhận được bất kỳ can thiệp nào, không hòa nhập được với môi trường xã hội xung quanh và phải sống phụ thuộc vào sự chăm sóc của người thân trong gia đình [23]. Chính vì những lý do trên, xây dựng mô hình quản lý trẻ mắc RLTK tại cộng đồng, trước tiên trong khuôn khổ của ngành y tế, phù hợp với đặc điểm kinh tế, văn hóa xã hội tại Việt Nam là điều vô cùng cần thiết. Đề tài cấp Nhà nước “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, phương pháp chẩn đoán và can thiệp sớm rối loạn tự kỷ ở trẻ em tại cộng đồng” bao gồm bốn nhánh, trong đó có Nhánh 4: “Xây dựng mô hình quản lý RLTK ở trẻ em tại cộng đồng” đã được triển khai nhằm đáp ứng nhu cầu cần thiết đó. Trong khuôn khổ đề tài Nhánh 4, mô hình quản lý RLTK ở trẻ em tại cộng đồng đã được xây dựng và triển khai thí điểm tại hai tỉnh Hoà Bình và Thái Bình từ năm 2017 đến 2018 với các hoạt động can thiệp bao gồm truyền thông nâng cao kiến thức, thái độ, thực hành về RLTK tại cộng đồng; kết hợp với các hoạt động tác động lên hệ thống y tế ở cả ba tuyến xã, huyện và tỉnh đã được thực hiện. Mô hình thí điểm này nếu được chứng minh về tính hiệu quả và khả thi sẽ là bằng chứng quan trọng trong việc triển khai trên phạm vi rộng hơn trong tương lai. Vì thế, được sự đồng ý của chủ nhiệm đề tài, nghiên cứu sinh đã thực hiện luận án “Kết quả triển khai mô hình thí điểm quản lý rối loạn tự kỷ ở trẻ em tại cộng đồng ở hai tỉnh Hoà Bình và Thái Bình” nhằm cung cấp những bằng chứng khoa học về tính hiệu quả và khả thi của mô hình giúp các nhà hoạch định chính sách và các bên liên quan có cơ sở đề xuất các hoạt động quản lý trẻ RLTK tại Việt Nam. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kiến thức, thái độ, thực hành của người chăm sóc trẻ, giáo viên mầm non và nhân viên y tế về rối loạn tự kỷ ở trẻ em trước và sau triển khai thí điểm mô hình quản lý rối loạn tự kỷ ở trẻ em tại cộng đồng tại hai tỉnh Hòa Bình và Thái Bình, năm 2017 - 2019. 2. Đánh giá tính phù hợp và tính khả thi của mô hình thí điểm quản lý rối loạn tự kỷ ở trẻ em tại cộng đồng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG ĐƯỢC CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến bệnh da mạn tính, tiến triển thất thường, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, hai giới, khắp châu lục, chiếm tỉ lệ 2-3% dân số tùy theo quốc gia, chủng tộc [1], [2] Tổn thương bệnh vảy nến dát đỏ, ranh giới rõ với vùng da lành, có nhiều vảy trắng dễ bong, tổn thương hay khu trú vùng tỳ đè, thường có tính chất đối xứng [3] Bệnh vảy nến có nhiều thể lâm sàng vảy nến thể thông thường hay gặp nhất, chiếm 80-90% [4], [5] Bệnh gây nguy hiểm cho sống ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân, gánh nặng y tế cho gia đình xã hội Những trường hợp bệnh nặng gây suy giảm sức lao động, gây tàn phế, chí tử vong [6] Đến nay, nguyên nhân xác khởi phát bệnh vảy nến chưa rõ ràng Tuy nhiên, đa số tác giả thống bệnh vảy nến bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền [7], [8] Những đợt khởi phát, tái phát bệnh liên quan đến nhiều yếu tố stress, nhiễm khuẩn khu trú, chấn thương da, số thuốc, thức ăn, thời tiết khí hậu… [8], [9] Ngày nay, nghiên cứu tập trung vào vai trò cytokine chế bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt IL-17, IL-23 TNF-α Chính cytokine đóng vai trị trì tạo nên hai đặc điểm quan trọng bệnh vảy nến tăng sản tế bào thượng bì viêm Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn vảy nến Tuy việc điều trị giúp làm hạn chế tổn thương, trì thời gian ổn định bệnh nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm bốn nhóm: thuốc bơi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol, vitamin A acid, corticoid dạng bơi…), thuốc dùng đường tồn thân (methotrexate, ciclosporine, retinoid…), điều trị ánh sáng (quang trị liệu UVB quang hóa trị liệu PUVA…), thuốc/chế phẩm sinh học (alefacept, efalizumab, infliximab…) [10], [11] Việc sử dụng thuốc bơi, thuốc tồn thân hay chế phẩm sinh học chứng minh có hiệu điều trị vảy nến, nhiên chúng có nhiều tác dụng phụ dùng kéo dài chi phí tốn Điều trị vảy nến thơng thường thể vừa nặng tia cực tím dải hẹp (Narrow band UVB: NB-UVB) phương pháp đại, có hiệu kiểm sốt bệnh vảy nến [12] Tuy gặp phải số tác dụng phụ bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da hay nguy ung thư da sau…, NB-UVB phương pháp điều trị vảy nến hiệu quả, giúp cho việc kiểm sốt tình trạng bệnh dễ dàng Ở Việt Nam, NB-UVB bắt đầu áp dụng điều trị vảy nến thiếu nghiên cứu để đánh giá hiệu đánh giá thay đổi số yếu tố miễn dịch IL-17, IL-23 TNF-α máu bệnh nhân sau điều trị NB-UVB Do đó, tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị thay đổi số yếu tố miễn dịch bệnh nhân vảy nến thông thường chiếu tia cực tím dải hẹp” với hai mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) Bệnh viện Da liễu Trung ương 2) Khảo sát thay đổi nồng độ IL-17, IL-23 TNF-α huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 BỆNH VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG 1.1.1 Lịch sử bệnh Bệnh vảy nến biết đến từ lâu Hippocrates (460-375) trước công nguyên) miêu tả bệnh vảy nến tình trạng da có vảy đặt tên ―Lopoi‖ Galen (133-140 sau công nguyên) người dùng thuật ngữ psoriasis (xuất phát từ psora tiếng Hy Lạp ngứa) [13] Cuối kỷ 18, bệnh vảy nến bệnh phong cho nhóm Đến kỷ 19, Willan mô tả nét đặc trưng bệnh bệnh vảy nến tách khỏi bệnh phong vào năm 1841 Hebra Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ người gọi tên bệnh vảy nến [4],[13], [14] 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến Vảy nến số bệnh da thường gặp nhất, chiếm đến 3% dân số giới [4], [13], [14] Tỉ lệ mắc bệnh cao nước châu Âu Đan Mạch (2,9%), Mỹ dao động từ 2,2% đến 2,6% thấp châu Á 0,4% [4], [14] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 [13] Nghiên cứu Trần Văn Tiến Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng 3/1999 đến 8/2000, chiếm tỉ lệ 12,04% số bệnh nhân điều trị nội trú [15] Tỉ lệ mắc bệnh hai giới nam nữ tương đương [14] Bệnh vảy nến xuất lứa tuổi [14] 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh vảy nến thông thường Ngày nay, người ta nhận thấy vảy nến bệnh lý mạn tính Mặc dù chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng tổn thương vảy nến hình thành kết hợp yếu tố gen, môi trường yếu tố miễn dịch 1.1.3.1 Yếu tố di truyền Yếu tố gen Gen bệnh vảy nến biết đến gần 100 năm Sau nhiều năm, dựa vào nghiên cứu rộng rãi quần thể, nghiên cứu phả hệ, nhiều tác giả ủng hộ cho giả thuyết vảy nến bệnh liên quan đến nhiều gen Gần đây, nhiều nghiên cứu tập trung vào việc tìm gen đặc hiệu cho bệnh, có số vị trí gọi vị trí nhạy cảm với bệnh vảy nến PSORS khẳng định gồm PSORS1, PSORS2, PSORS3, PSORS4, PSORS5, PSORS6, PSORS7, PSORS8, PSORS9 [16] Người ta ước tính nguy bị bệnh vảy nến 41% bố mẹ bị bệnh, 14% bố mẹ bị bệnh, 6% có người anh chị/em ruột bị bệnh 2% khơng có bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị bệnh [16] Tỉ lệ mắc bệnh vảy nến cặp sinh đôi trứng khác từ 35- 73% tuỳ thuộc nghiên cứu < 100% Điều chứng tỏ vai trị yếu tố mơi trường khởi phát bệnh Hiệu phương pháp điều trị vảy nến tia UV gợi ý tia UV yếu tố mơi trường tương tác với gen gây bệnh vảy nến [14] Kháng nguyên bạch cầu người (HLA-Human leucocyte antigen) Như biết, PSORS1 nằm đoạn gen mã hoá HLA yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ bệnh vảy nến HLA có nhiều alen liên quan với bệnh vảy nến HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA- B57, HLACw1, HLA-DR7, HLA-DQ9 Trong HLA-Cw6 chứng minh yếu tố nguy cao bệnh vảy nến người da trắng Người có HLACw6 mắc bệnh vảy nến tăng gấp 9-15 lần người bình thường Nhưng HLA-Cw6 có liên quan khác thể vảy nến týp I týp II: nhóm khởi phát sớm 85% có HLA-Cw6, nhóm khởi phát muộn tỉ lệ có 15% [14],[16] Tiền sử gia đình bệnh vảy nến Tiền sử gia đình bệnh vảy nến nhiều nhà khoa học quan tâm coi yếu tố nguy Tính chất gia đình bệnh vảy nến biết từ lâu tiền sử gia đình biết khoảng 30% trường hợp [6] Theo nghiên cứu lớn Đức, cha mẹ mắc bệnh vảy nến, nguy cho đứa bé 41%; có cha mẹ bị vảy nến, nguy cho đứa bé 14%; nguy 6% có anh, chị em ruột mắc bệnh [17] Tuổi khởi phát týp vảy nến Bệnh vảy nến bắt đầu lứa tuổi gặp 10 tuổi, hay gặp 15-30 tuổi [4] Christophers dựa vào có mặt HLACw6, HLA-DR7, tuổi khởi phát bệnh, tiền sử gia đình để phân týp vảy nến [18] Tuổi khởi phát vảy nến nam nữ trước 40 tuổi gọi khởi phát sớm, có địa di truyền, gọi vảy nến týp I Nếu khởi phát bệnh sau 40 tuổi gọi khởi phát muộn, khơng có địa di truyền, không liên quan với HLA, gọi vảy nến týp II [4],[9] Khởi phát bệnh sau 40 tuổi, có lẽ q trình sống, tác động nhiều yếu tố môi trường gây đột biến gen nên khơng có di truyền [9] Qua số nghiên cứu, người ta thấy vảy nến týp I có ngưỡng khởi phát bệnh thấp khởi phát cách dễ dàng yếu tố môi trường vảy nến týp II tiền sử gia đình tuổi khởi phát nguy quan trọng bệnh vảy nến [6] Theo Mroweitz (2009), nửa bệnh nhân vảy nến có biểu triệu chứng trước 21 tuổi, bệnh tiến triển nhiều năm, điều trị thời gian dài cần thiết, đặc biệt bệnh nặng, tiến triển mạn tính [9] Như vậy, đa số tác giả thống vảy nến bệnh có địa di truyền (genetic disease) 1.1.3.2 Yếu tố làm vượng bệnh Vảy nến coi bệnh tương tác yếu tố gen, miễn dịch môi trường Nhiều yếu tố khởi động bệnh nhà nghiên cứu đề cập căng thẳng thần kinh (stress), nhiễm khuẩn, chấn thương, khí hậu thời tiết, thuốc, thức ăn… Các yếu tố stress khẳng định có liên quan đến phát bệnh vượng bệnh, bao gồm stress tâm lực, stress tâm trí stress xúc cảm Tỉ lệ gặp stress bệnh nhân vảy nến từ 35-70% theo tác giả Các ổ nhiễm khuẩn khu trú, nhiễm khuẩn đường hơ hấp trên, đặc biệt liên cầu nhóm A tan huyết β làm khởi phát vảy nến thể giọt làm nặng bệnh vảy nến có sẵn Thương tổn vảy nến xuất nơi có chấn thương thượng bì (hiện tượng Koebner): vết mổ, vết bỏng, vết cào gãi chà xát Theo Nograles cộng sự, tiến triển bệnh vảy nến có liên quan rõ tới mùa, thời tiết khí hậu Phần lớn bệnh nặng mùa đông, nhẹ mùa hè (thể mùa đơng); có trường hợp ngược lại (thể mùa hè) [19] Một số thuốc khởi phát làm trầm trọng bệnh vảy nến: thuốc chẹn β, lithium, thuốc chống sốt rét, thuốc chống viêm không steroid Ngừng đột ngột thuốc corticoid toàn thân làm bệnh xuất chuyển sang thể nặng, khuyến cáo khơng dùng corticoid toàn thân cho tất thể bệnh vảy nến Vai trò thức ăn: Gần chứng minh có liên quan bệnh vảy nến mức độ tiêu thụ rượu, hút thuốc Nhiều tác giả khuyên bệnh nhân vảy nến nên ăn nhiều dầu cá, hoa quả, giảm đường, mỡ, muối 1.1.3.3 Yếu tố miễn dịch Vai trò số yếu tố miễn dịch ngày làm sáng tỏ chế bệnh sinh vảy nến Sự hình thành tổn thương vảy nến giải thích giai đoạn sau: Đầu tiên hoạt hóa tế bào trình diện kháng nguyên (APC-Antigen presenting cell) mà da tế bào Langerhans Sau có tương tác tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T da, tế bào lympho T hoạt hóa di chuyển vào vùng hạch lân cận Các tế bào lympho hướng da di chuyển lại mô da Tế bào lympho T- CD4 T-CD8 tái hoạt trung bì da sản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL-2, IL-17, IL-6, IL-22, TNF-… Các chất kích thích tăng sinh tế bào thượng bì hình thành tổn thương vảy nến Hiện nay, người ta đề cập đến ba đường chế miễn dịch vảy nến là: đường hoạt hóa Th1, Th17 Th22 Trong đó, gần người ta cho Th17 sản phẩm đóng vai trị chủ đạo chế bệnh sinh vảy nến [19], [20], [21] 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thường 1.1.4.1 Đặc điểm tổn thương da phân loại vảy nến thể thông thường Vảy nến thể thông thường thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% bệnh nhân vảy nến Biểu tổn thương da thể là: Tổn thương dát đỏ: đầu xuất dát đỏ, màu đỏ tươi, xung huyết, ấn kính màu, giới hạn rõ với vùng da lành, kích thước, số lượng thay đổi, chấm đỏ mảng da đỏ Trên da đỏ xuất vảy da trắng, dày, dễ bong, bong liên tục lớp này, lớp khác kéo dài nhiều đợt làm cho vùng da đỏ cộm dày lên cao mặt da Vị trí: phần lớn bệnh bắt đầu khởi phát vùng da đầu, rìa chân tóc khu trú vùng da tiếp xúc, tỳ đè: khuỷu tay, đầu gối, xương cùng, mông, mấu chuyển lớn xương đùi, sau tổn thương lan toàn thân, đối xứng hai bên Dựa vào vị trí tổn thương chia vảy nến thể thông thường thành thể sau [13], [14], [22]: + Vảy nến thể đảo ngược: tổn thương tập trung chủ yếu vùng nếp gấp vùng kẽ như: nách, bẹn, nếp lằn vú… + Vảy nến da đầu: tổn thương chủ yếu dát đỏ bong vảy da đầu mà tổn thương thân Đây biểu giai đoạn đầu bệnh vảy nến, thể thường bị chẩn đoán nhầm với viêm da dầu đầu + Vảy nến khu trú lòng bàn tay bàn chân: tổn thương khu trú lòng bàn tay bàn chân Thể dễ nhầm với viêm da địa Kích thước thương tổn thay đổi, từ vài milimet đến đám, mảng lớn Tùy theo kích thước đám thương tổn, chia vảy nến thông thường thành thể khác [16]: + Thể giọt (guttate psoriasis): nhiều thương tổn có kích thước nhỏ 1cm đường kính, rải rác khắp người, thường gặp trẻ nhỏ [23] + Thể đồng tiền (nummular psoriasis): đám thương tổn kích thước 1-4cm, xu hướng tròn đồng xu, số lượng đến vài chục đám + Thể mảng (plaque psoriasis): đám, mảng thương tổn kích thước lớn 5-10 cm đường kính lớn hơn, khu trú vùng tỳ đè (lưng, ngực, xương cùng, khuỷu tay, đầu gối, mặt trước cẳng chân) giới hạn rõ Bệnh vảy nến phân loại chủ yếu qua kích thước, số lượng tổn thương, hình thái lâm sàng vị trí giải phẫu Trước đây, số phân loại bệnh vảy nến có xuất thuật ngữ “vảy nến thể đồng tiền” (nummular psoriasis) Theo Otto Braun-Falco, tác giả Dermatology xuất năm 2000, vảy nến thể đồng tiền hình thái phân loại theo kích thước phân bố tổn thương, thể đồng tiền thể phổ biến nhất, tổn thương mảng kích thước vài centimet, chủ yếu đầu gối, khuỷu tay, mơng, lưng đầu; ngồi cịn giọt, thể nang lơng, thể đồ, thể đỏ da toàn thân [24] “Thể đồng tiền” xuất nghiên cứu Bergstedt C cộng năm 1992 điều trị thể bệnh clobetasol propionate bơi chỗ [25] Cịn theo nghiên cứu C Beylot cộng b)Tiến hành - Sử dụng nguồn điện 220-250V - Hướng dẫn bệnh nhân cởi bỏ quần áo, che kín phận sinh dục - Nhắc bệnh nhân đeo kính bảo vệ mắt - Hướng dẫn bệnh nhân tư đứng buồng chiếu: Đứng thẳng người, hai mắt nhắm, hai tay đặt chéo che kín phận sinh dục - Bệnh nhân vào buồng chiếu, đóng cửa buồng chiếu - Điều dưỡng bật máy theo bước: + B1: Bật ổn áp bật khóa nguồn điện máy + B2: Bật nút khởi động máy + B3: Chọn lệnh chiếu theo y lệnh + B4: Chọn liều chiếu theo y lệnh + B5: Nhấn nút start + B6: Kiểm tra lại buồng chiếu: bệnh nhân an tồn, bóng đèn hoạt động - Hết thời gian máy tự động tắt, mở buồng chiếu cho bệnh nhân ngoài, mặc quần áo - Hướng dẫn bệnh nhân bôi kem dưỡng ẩm, chống nắng mặc trang phục chống nắng * Chú ý: - Chiếu cho bệnh nhân theo liều bác sĩ định bệnh án - Theo dõi hỏi cảm giác bệnh nhân sau lần chiếu có cảm giác bỏng rát khơng? Nếu khơng bỏng rát tăng liều cho lần sau theo y lệnh ĐÁNH GIÁ, GHI HỒ SƠ 4.1 Đánh giá: - Đánh giá tình trạng người bệnh trước, trong, sau chiếu 4.2 Ghi hồ sơ - Ghi vào bệnh án ngày chiếu, liều chiếu - Ghi vào sổ theo dõi hàng ngày - Vào máy nhập số liệu 4.3 Báo cáo - Báo cáo bác sỹ định tình trạng bệnh nhân trước, sau chiếu Bảng kiểm quy trình kỹ thuật chiếu UVB toàn thân STT NỘI DUNG Kiểm tra y lệnh Nhận định người bệnh Hướng dẫn bệnh nhân đeo kính bảo vệ mắt trước vào buồng chiếu Hướng dẫn bệnh nhân cởi bỏ quần áo, che kín vùng sinh dục Hướng dẫn bệnh nhân tư đứng chiếu, nhắm mắt buồng chiếu Kiểm tra nguồn điện trước khởi động máy Bật ổn áp bật khóa nguồn điện máy Bật nút khởi động máy Chọn lệnh chiếu theo y lệnh 10 Chọn liều chiếu theo y lệnh 11 Nhấn nút Start 12 13 14 15 Kiểm tra lại buồng chiếu: Bệnh nhân an tồn, bóng đèn hoạt động Theo dõi thời gian kết thúc Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi sau chiếu, bôi kem dưỡng ẩm, chống nắng Ghi sổ, bệnh án nhập máy CĨ KHƠNG HÌNH ẢNH MỘT SỐ BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ KHI ĐẠT PASI 75 Trước điều trị Dương Văn M, nam 22t Đạt PASI 75 sau 19 lần chiếu Dương Văn M, nam 22t Trước điều trị Nguyễn Đức T, nam 39t Đạt PASI 75 sau 31 lần chiếu Nguyễn Đức T, nam 39t Trước điều trị Nguyễn Tiến T, nam, 23t Đạt PASI 75 sau 20 lần chiếu Nguyễn Tiến T, nam, 23t Trước điều trị Phạm Quang H, nam 33t Đạt PASI 75 sau 15 lần chiếu Phạm Quang H, nam 33t Trước điều trị Trần Thị Phương L, nữ 30t Đạt PASI 75 sau 14 lần chiếu Trần Thị Phương L, nữ 30t Trước điều trị Nguyễn Thị Lan A, nữ 29t Đạt PASI 75 sau 36 lần chiếu Nguyễn Thị Lan A, nữ 29t HÌNH ẢNH MỘT SỐ BỆNH NHÂN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẠT PASI 75 Trước điều trị PASI = 12,5 Ngô Duy B, nam, 54 tuổi Sau 36 lần chiếu PASI = 6,2 (PASI 50) Ngô Duy B, nam, 54 tuổi Lê Quý D, nam, 26 tuổi Trước điều trị PASI = 11 Sau 36 lần chiếu PASI = 6,5 (PASI 59) Lê Quý D, nam, 26 tuổi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Bệnh vảy nến thông thường 1.1.1 Lịch sử bệnh 1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh vảy nến thông thường 1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thường 1.1.5 Đặc điểm mô bệnh học 11 1.1.6 Tiến triển bệnh 11 1.2 Vai trò cytokine bệnh vảy nến thể thông thường 12 1.2.1 IL-17 14 1.2.2 IL-23 18 1.2.3 TNF- 21 1.3 Điều trị bệnh vảy nến 23 1.3.1 Chiến lược điều trị bệnh vảy nến 23 1.3.2 Đánh giá hiệu điều trị 23 1.3.3 Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến 24 1.3.4 Điều trị bệnh vảy nến tia cực tím 24 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 35 2.1.2 Lựa chọn bệnh nhân 35 2.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu 36 2.2.1 Địa điểm thực 36 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 36 2.3 Phương pháp nghiên cứu 36 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 36 2.3.3 Các bước tiến hành 38 2.3.4 Các biến số, số dùng nghiên cứu 44 2.3.5 Vật liệu kỹ thuật sử dụng nghiên cứu 47 2.4 Xử lý số liệu 56 2.5 Sai số biện pháp khắc phục: 56 2.6 Đạo đức nghiên cứu 57 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 59 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 61 3.1.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 63 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 64 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 66 3.1.6 Đặc điểm liên quan đến hội chứng rối loạn chuyển hoá 67 3.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 68 3.2.1 Kết điều trị lâm sàng 68 3.2.2 Kết cận lâm sàng 86 3.3 Thay đổi nồng độ IL-17, IL-23, TNF- huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 88 3.3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu cytokine 88 3.3.2 Nồng độ cytokine trước điều trị số yếu tố liên quan 90 3.3.3 Thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 98 3.3.4 Sự thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 theo đặc điểm bệnh nhân 99 3.3.5 Ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa đến thay đổi nồng độ cytokine 102 CHƯƠNG BÀN LUẬN 105 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 105 4.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 105 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 106 4.1.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 108 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 109 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 110 4.1.6 Đặc điểm liên quan đến hội chứng rối loạn chuyển hóa 110 4.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 111 4.2.1 Kết điều trị lâm sàng 111 4.2.2 Kết cận lâm sàng 130 4.3 Thay đổi nồng độ IL-17, IL-23, TNF- huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp 132 4.3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu cytokine 132 4.3.2 Nồng độ cytokine trước điều trị số yếu tố liên quan 133 4.3.3 Thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 139 KẾT LUẬN 148 KIẾN NGHỊ 150 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Phân loại mức độ đỏ da cách xử trí 41 Bảng 2.2 Đánh giá kết điều trị theo số PASI 49 Bảng 2.3 Bảng điểm đánh giá chất lượng sống 50 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Tiền sử điều trị vảy nến trước tham gia nghiên cứu 62 Bảng 3.3 Các yếu tố khởi phát bệnh 63 Bảng 3.4 Mức độ bệnh theo PASI nhóm nghiên cứu 64 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng 65 Bảng 3.6 Điểm chất lượng sống bệnh nhân trước điều trị 65 Bảng 3.7 Đặc điểm công thức máu trước điều trị 66 Bảng 3.8 Đặc điểm số số sinh hoá máu trước điều trị 66 Bảng 3.9 Hội chứng rối loạn chuyển hóa 67 Bảng 3.10 Chỉ số khối đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3.11 Kết điều trị theo mục tiêu PASI 75 68 Bảng 3.12 Kết điều trị theo mục tiêu số chất lượng sống 68 Bảng 3.13 Kết giảm số PASI trung bình 69 Bảng 3.14 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt PASI 75 71 Bảng 3.15 Tiền sử nhóm bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 72 Bảng 3.16 Thay đổi triệu chứng bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 73 Bảng 3.17 Thay đổi triệu chứng ngứa bệnh nhân nhóm đạt không đạt PASI 75 74 Bảng 3.18 Thay đổi tổn thương lâm sàng khác nhóm bệnh nhân đạt không đạt PASI 75 75 Bảng 3.19 Liều chiếu ban đầu, tổng liều chiếu số lần chiếu 76 Bảng 3.20 Số lần chiếu trung bình nhóm đạt PASI 75 theo mức độ bệnh trước điều trị 77 Bảng 3.21 Điểm chất lượng sống nhóm đạt không đạt PASI 75 trước sau điều trị 77 Bảng 3.22 Kết điều trị dựa mục tiêu chất lượng sống nhóm đạt khơng đạt PASI 75 78 Bảng 3.23 So sánh điểm chất lượng sống trung bình trước sau điều trị theo mức độ bệnh 78 Bảng 3.24 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo giớ 79 Bảng 3.25 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo nhóm tuổi 79 Bảng 3.26 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo tuổi khởi phát bệnh 80 Bảng 3.27 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo thời gian mắc bệnh 81 Bảng 3.28 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo liều chiếu ban đầu 81 Bảng 3.29 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo tiền sử gia đình vảy nến 82 Bảng 3.30 Hiệu điều trị theo tiền sử dùng thuốc toàn thân 82 Bảng 3.31 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo mức độ bệnh trước điều trị 83 Bảng 3.32 Ảnh hưởng số hội chứng rối loạn chuyển hoá đến hiệu điều trị 84 Bảng 3.33 Các tác dụng phụ nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt hiệu điều trị 85 Bảng 3.34 Đặc điểm xét nghiệm nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 trước sau điều trị 86 Bảng 3.35 Đặc điểm xét nghiệm nhóm bệnh nhân khơng đạt PASI 75 trước sau điều trị 87 Bảng 3.36 Đặc điểm tuổi giới nhóm nghiên cứu cytokine 88 Bảng 3.37 Một số đặc điểm khác nhóm nghiên cứu cytokine 89 Bảng 3.38 Nồng độ cytokine trước điều trị 90 Bảng 3.39 Mối tương quan nồng độ cytokine PASI 90 Bảng 3.40 Sự liên quan nồng độ cytokine trước điều trị mức độ bệnh 92 Bảng 3.41 Sự liên quan nồng độ cytokine trước điều trị giới tính 93 Bảng 3.42 Liên quan nồng độ cytokine trước điều trị tuổi khởi phát 93 Bảng 3.43 Liên quan nồng độ cytokine trước điều trị nhóm 33 tuổi 94 Bảng 3.44 Sự liên quan nồng độ cytokine trước điều trị thời gian bị bệnh 94 Bảng 3.45 Sự liên quan nồng độ cytokine trước điều trị tiền sử dùng thuốc toàn thân 95 Bảng 3.46 Sự liên quan nồng độ cytokine trước điều trị tiền sử gia đình vảy nến 95 Bảng 3.47 Mối tương quan số cytokine 96 Bảng 3.48 Sự thay đổi nồng độ cytokine trước điều trị đạt PASI 75 98 Bảng 3.49 Sự thay đổi nồng độ IL-17 trước điều trị đạt PASI 75 theo đặc điểm bệnh nhân 99 Bảng 3.50 Sự thay đổi nồng độ IL-23 trước điều trị đạt PASI 75 theo đặc điểm bệnh nhân 100 Bảng 3.51 Sự thay đổi nồng độ TNF-α trước điều trị đạt PASI 75 theo đặc điểm bệnh nhân 101 Bảng 3.52 Ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa đến thay đổi nồng độ IL-17 trước điều trị đạt PASI 75 102 Bảng 3.53 Ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa đến thay đổi nồng độ IL-23 trước điều trị đạt PASI 75 103 Bảng 3.54 Ảnh hưởng hội chứng chuyển hóa đến thay đổi nồng độ TNF-α trước điều trị đạt PASI 75 104 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 59 Biểu đồ 3.2 Tuổi khởi phát bệnh 60 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh 60 Biểu đồ 3.4 Tiền sử bệnh trước điều trị 61 Biểu đồ 3.5 Tổn thương khác nhóm nghiên cứu 64 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ đạt PASI 75 qua lần chiếu 70 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo nhóm tuổi 80 Biểu đồ 3.8: Mối tương quan nồng độ IL-17 điểm PASI 91 Biểu đồ 3.9: Mối tương quan nồng độ IL-23 điểm PASI 91 Biểu đồ 3.10: Mối tương quan nồng độ TNF-α điểm PASI 92 Biểu đồ 3.11: Mối tương quan nồng độ IL-17 TNF-α 96 Biểu đồ 3.12: Mối tương quan nồng độ IL-17 IL-23 97 Biểu đồ 3.13: Mối tương quan nồng độ IL-23 TNF-α 97 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến theo Lynde CW cộng 16 Hình 1.2: Con đường dẫn truyền tín hiệu IL-23 IL-17 20 Hình 2.1: Bệnh nhân trước sau 24 sau đo liều MED máy Medisun Gigatest UVB 311nm 39 Hình 2.2: Kính bảo vệ mắt chiếu NB-UVB 40 Hình 2.3: Máy Medisun Gigatest UVB-311 sử dụng đo liều MED nghiên cứu 47 Hình 2.4: Sử dụng Máy Medisun Gigatest UVB-311 đo liều MED 48 @ Hình 2.5: Buồng chiếu tia UVB Medisun 2800 Innovation sử dụng chiếu UVB 311nm nghiên cứu 48 Hình 2.6: Dàn máy ELISA BIOTEK dùng nghiên cứu 51 Hình 2.7: Bộ KIT làm ELISA nghiên cứu 51 Sơ đồ 1.1: Con đường tham gia IL-12, IL-23 IL-17 19 Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 43 Sơ đồ 2.2: Nguyên lý kĩ thuật ELISA 55 Sơ đồ 2.3: Quá trình thu nhận bệnh nhân theo mục tiêu nghiên cứu 58 ... kết điều trị thay đổi số yếu tố miễn dịch bệnh nhân vảy nến thông thường chiếu tia cực tím dải hẹp? ?? với hai mục tiêu sau: 1) Đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu. .. dụng điều trị vảy nến thiếu nghiên cứu để đánh giá hiệu đánh giá thay đổi số yếu tố miễn dịch IL-17, IL-23 TNF-α máu bệnh nhân sau điều trị NB-UVB Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá kết. .. tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) Bệnh viện Da liễu Trung ương 2) Khảo sát thay đổi nồng độ IL-17, IL-23 TNF-α huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím