Đánh giá kết quả điều trị và sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch trên bệnh nhân vảy nến thông thường được chiếu tia cực tím dải hẹp TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== ĐINH HỮU NGHỊ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ THAY ĐỔI MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRÊN BỆNH NHÂN VẢY NẾN THƠNG THƯỜNG ĐƯỢC CHIẾU TIA CỰC TÍM DẢI HẸP Chun ngành : Da liễu Mã số : 62720152 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 LUẬN ÁN ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Thường Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện trường Đại học Y Hà Nội CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN Đinh Hữu Nghị, Nguyễn Duy Nhâm, Nguyễn Duy Hưng, Nguyễn Văn Thường (2018) Điều trị vảy nến thơng thường tia cực tím dải hẹp dựa liều đỏ da tối thiểu, Tạp chí Da liễu học Việt Nam, 09/2018, số 27: 5-11 Đinh Hữu Nghị, Nguyễn Văn Thường, Phạm Thị Minh Phương (2020) Hiệu điều trị vảy nến thông thường mức độ vừa nặng tia cực tím dải hẹp (NBUVB – 311nm), Tạp chí da liễu học Việt Nam, 8/2020, số 31: 11-18 Nghi Dinh Huu, Thuong Nguyen Van, Treatment results and changes of some cytokines in psoriasis vulgaris patients treated by narrow-band ultraviolet B, July 2021, No 33, Vietnamese Journal of Dermatology and Venereology, p82-92 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh vảy nến bệnh da mạn tính, tiến triển thất thường, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chất lượng sống người bệnh Bệnh gặp lứa tuổi, hai giới, chiếm tỉ lệ 2-3% dân số, có nhiều thể lâm sàng vảy nến thể thông thường hay gặp nhất, chiếm 80-90% Bệnh gây nguy hiểm cho sống ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân, gánh nặng y tế cho gia đình xã hội Ngày nay, nghiên cứu tập trung vào vai trò cytokin chế bệnh sinh bệnh vảy nến, đặc biệt IL-17, IL-23 TNF-α Chính cytokin đóng vai trị trì tạo nên hai đặc điểm quan trọng bệnh vảy nến tăng sản tế bào thượng bì viêm Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị khỏi hoàn toàn vảy nến Các phương pháp điều trị chủ yếu phân làm bốn nhóm: thuốc bơi, thuốc dùng đường tồn thân, liệu pháp ánh sáng (quang trị liệu UVB quang hóa trị liệu PUVA…), thuốc/chế phẩm sinh học Điều trị vảy nến thông thường thể vừa nặng tia cực tím dải hẹp (Narrow band UVB: NB-UVB) phương pháp đại, có hiệu kiểm sốt bệnh vảy nến Tuy gặp phải số tác dụng phụ bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da hay nguy ung thư da sau…, NB-UVB phương pháp điều trị vảy nến hiệu quả, giúp cho việc kiểm sốt tình trạng bệnh dễ dàng Ở Việt Nam, NB-UVB bắt đầu áp dụng điều trị vảy nến thiếu nghiên cứu để đánh giá hiệu đánh giá thay đổi số yếu tố miễn dịch IL-17, IL-23 TNF-α máu bệnh nhân sau điều trị NB-UVB Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết điều trị thay đổi số yếu tố miễn dịch bệnh nhân vảy nến thơng thƣờng đƣợc chiếu tia cực tím dải hẹp” với hai mục tiêu sau: 1, Đánh giá kết điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiếu tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) Bệnh viện Da liễu Trung ương 2, Khảo sát thay đổi nồng độ IL-17, IL-23 TNF-α huyết trước sau điều trị bệnh vảy nến thông thường mức độ vừa nặng chiều tia cực tím dải hẹp (UVB 311nm) NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU Điều trị vảy nến thơng thường tia cực tím bước sóng dài phối hợp chất cảm quang psoralene (PUVA) chứng tỏ có hiệu quả, nhiên chi phí cao nhiều tác dụng phụ Nhiều tác giả đề xuất thay phương pháp chiếu đơn tia cực tím dải hẹp B (NBUVB) Đây phương pháp điều trị mới, lần đầu áp dụng Việt Nam Nghiên cứu cung cấp chứng hiệu quả, tính an tồn tác dụng phụ phương pháp này, đồng thời khảo sát thay đổi nồng độ cytokin sau điều trị, phát quan trọng có ý nghĩa đánh giá tiến triển tiên lượng bệnh, giúp thầy thuốc có thêm cơng cụ quản lý lâu dài bệnh nhân vảy nến CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 150 trang khơng tính phụ lục, đó: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết 46 trang, bàn luận 43 trang, kết luận trang, kiến nghị trang Luận văn có 54 bảng, hình, 13 biểu đồ, 195 tài liệu tham khảo (tiếng Anh tiếng Việt) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh vảy nến thông thƣờng Vảy nến số bệnh da thường gặp nhất, chiếm đến 3% dân số giới nến Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền cộng sự, vảy nến chiếm 6,44% bệnh nhân da liễu Viện Quân y 108 Nghiên cứu Trần Văn Tiến Viện Da liễu Trung ương có 134 bệnh nhân vảy nến nằm điều trị thời gian từ tháng 3/1999 đến 8/2000, chiếm tỉ lệ 12,04% số bệnh nhân điều trị nội trú Tỉ lệ mắc bệnh hai giới nam nữ tương đương Bệnh vảy nến xuất lứa tuổi 1.2 Cơ chế bệnh sinh vảy nến thông thƣờng Ngày nay, người ta nhận thấy vảy nến bệnh lý mạn tính Mặc dù chế bệnh sinh chưa thật rõ ràng tổn thương vảy nến hình thành kết hợp yếu tố gen, môi trường yếu tố miễn dịch Yếu tố gen Người ta ước tính nguy bị bệnh vảy nến 41% bố mẹ bị bệnh, 14% bố mẹ bị bệnh, 6% có người anh chị/em ruột bị bệnh 2% khơng có bố, mẹ, anh, chị, em ruột bị bệnh Tỉ lệ mắc bệnh vảy nến cặp sinh đôi trứng khác từ 35-73% tuỳ thuộc nghiên cứu < 100% Điều chứng tỏ vai trị yếu tố mơi trường khởi phát bệnh Hiệu phương pháp điều trị vảy nến tia UV gợi ý tia UV yếu tố môi trường tương tác với gen gây bệnh vảy nến Kháng nguyên bạch cầu người (HLA-Human leucocyte antigen) HLA có nhiều alen liên quan với bệnh vảy nến HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA-B57, HLA-Cw1, HLA-DR7, HLA-DQ9 Trong HLA-Cw6 chứng minh yếu tố nguy cao bệnh vảy nến người da trắng Tiền sử gia đình bệnh vảy nến Tiền sử gia đình bệnh vảy nến nhiều nhà khoa học quan tâm coi yếu tố nguy Tính chất gia đình bệnh vảy nến biết từ lâu tiền sử gia đình biết khoảng 30% trường hợp [6] Tuổi khởi phát týp vảy nến Bệnh vảy nến bắt đầu lứa tuổi gặp 10 tuổi, hay gặp 15-30 tuổi Yếu tố làm vượng bệnh Vảy nến coi bệnh tương tác yếu tố gen, miễn dịch môi trường Nhiều yếu tố khởi động bệnh nhà nghiên cứu đề cập căng thẳng thần kinh (stress), nhiễm khuẩn, chấn thương, khí hậu thời tiết, thuốc, thức ăn… Yếu tố miễn dịch Vai trò số yếu tố miễn dịch ngày làm sáng tỏ chế bệnh sinh vảy nến Sự hình thành tổn thương vảy nến giải thích giai đoạn sau: Đầu tiên hoạt hóa tế bào trình diện kháng ngun (APC-Antigen presenting cell) mà da tế bào Langerhans Sau có tương tác tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T da, tế bào lympho T hoạt hóa di chuyển vào vùng hạch lân cận Các tế bào lympho hướng da di chuyển lại mô da Tế bào lympho T-CD4 T-CD8 tái hoạt trung bì da sản xuất chất hóa học trung gian tế bào IL-2, IL-17, IL-6, IL-22, TNF-…Các chất kích thích tăng sinh tế bào thượng bì hình thành tổn thương vảy nến Hiện nay, người ta đề cập đến ba đường chế miễn dịch vảy nến là: đường hoạt hóa Th1, Th17 Th22 Trong gần người ta cho Th17 sản phẩm đóng vai trị chủ đạo chế bệnh sinh vảy nến 1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân vảy nến thể thông thƣờng 1.3.1 Đặc điểm tổn thương da phân loại vảy nến thể thông thường Vảy nến thể thông thường thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 90% bệnh nhân vảy nến Biểu tổn thương da thể là: dát đỏ, ấn kính màu, giới hạn rõ, kích thước, số lượng thay đổi, chấm đỏ mảng da đỏ Trên da đỏ xuất vảy da trắng, dày, dễ bong Vị trí: phần lớn bệnh bắt đầu khởi phát vùng da đầu, rìa chân tóc khu trú vùng da tiếp xúc, tỳ đè: khuỷu tay, đầu gối, xương cùng, mông, mấu chuyển lớn xương đùi, sau tổn thương lan toàn thân, đối xứng hai bên 1.3.2 Các tổn thương kèm theo tổn thương da bệnh nhân vảy nến thể thơng thường Tổn thƣơng móng Có khoảng 30% - 40% bệnh nhân vảy nến bị tổn thương móng tay, móng chân Tổn thương móng xuất đơn độc kèm theo tổn thương da Tổn thƣơng khớp Tỉ lệ khớp bị thương tổn vảy nến tùy thể Thể nhẹ, thương tổn da khu trú, có khoảng 2% bệnh nhân có biểu khớp Trong thể nặng, dai dẳng có đến 20% bệnh nhân có thương tổn khớp Biểu hay gặp viêm khớp mạn tính, biến dạng khớp, cứng khớp, lệch khớp, bệnh nhân cử động lại khó khăn… Tổn thƣơng niêm mạc Tổn thương niêm mạc vảy nến gặp Trong vị trí niêm mạc hay gặp tổn thương niêm mạc qui đầu Các rối loạn toàn thân khác Bệnh vảy nến thể mảng mạn tính bệnh viêm da qua trung gian miễn dịch có liên quan đến đặc điểm lâm sàng hội chứng chuyển hóa gồm béo bụng, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tiểu đường týp II, kháng insulin bệnh gan nhiễm mỡ không rượu 1.3.3 Tiến triển bệnh Bệnh thường tiến triển mạn tính, xen kẽ đợt bùng phát (thời gian từ vài tuần đến vài tháng dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm) giai đoạn ổn định bệnh Tần số tái phát thay đổi Sự lui bệnh tự nhiên điều trị phù hợp 1.4 Vai trò cytokin bệnh vảy nến thể thơng thƣờng Vảy nến bệnh viêm mạn tính da, có thay đổi đặc trưng mơ bệnh học hệ thống tế bào có thẩm quyền miễn dịch da hệ thống Các tế bào chủ yếu trung bì tế bào tua gai (Dendritic cells – DCs), đại thực bào tế bào T Tổn thương da vảy nến chứa số lượng lớn tế bào viêm, nên bệnh vảy nến cho thay đổi hệ thống miễn dịch thể, tế bào T có vai trò quan trọng chế bệnh sinh vảy nến Trình tự kiện miễn dịch vảy nến diễn da sau:  Kháng nguyên yếu tố kích thích (chấn thương, nhiễm trùng, chế độ ăn uống, stress…) kích hoạt tế bào gai, tế bào trình diện kháng nguyên, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính da  Các tế bào miễn dịch tự nhiên sản xuất cytokin, có IFN-γ, TNF-α, IL-23, IL-6 kích hoạt tế bào đuôi gai  Tế bào đuôi gai sản xuất cytokin, đặc biệt IL-23, IL-12; góp phần biệt hóa hoạt hóa tế bào Th17 Th1 Tế bào Th17 tạo loại cytokin, bao gồm IL-17A, IL-17F, IL-21, UL-22, IL-6, TNF-α; tất cytokin liên quan đến bệnh vảy nến  Tế bào T hoạt hóa, sản xuất nhiều cytokin, quan trọng IL-17, với cytokin khác (IL-12, IL-20, IL-22) kích hoạt tế bào sừng tăng sinh, sản xuất thêm nhiều cytokin (TNF-alpha, IL1beta, IL-6)  Các tế bào miễn dịch tế bào sừng tiếp tục sản xuất cytokin, trì phản ứng viêm, tạo thành vịng xoắn bệnh lý Như vậy, thấy rằng, trục TNF/IL-17/IL-23 xun suốt đóng vai trị chủ chốt trình sinh bệnh học vảy nến 1.5 Điều trị bệnh vảy nến 1.5.1 Chiến lược điều trị bệnh vảy nến Hiện chưa có phương pháp điều trị khỏi bệnh Mục đích điều trị tổn thương, trì thời gian lui bệnh, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Quá trình điều trị chia hai giai đoạn: cơng trì, với kế hoạch dùng thuốc đơn độc, kết hợp, luân chuyển theo bậc thang điều trị từ thuốc tác dụng nhẹ đến tác dụng mạnh, từ chỗ kết hợp với toàn thân 1.5.2 Đánh giá hiệu điều trị Năm 1993, Heng-Leong Chan đưa cơng thức tính hiệu điều trị theo % PASI: PASI% = (PASI trước điều trị - PASI sau điều trị)/PASI trước điều trị×100 Hiện nay, đa số tác giả thống đánh giá hiệu phương pháp điều trị dựa vào PASI - 50, PASI - 75 PASI - 90 Khi đạt PASI - 75 trở lên phương pháp, thuốc hiệu điều trị bệnh vảy nến thông thường 1.5.3 Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến - Điều trị chỗ: Corticoid, Acid salicylic, Chế phẩm nhựa đường, Diathranol, Calcipotriol, Retinoids, Tacrolimus - Điều trị toàn thân: Methotrexate (MTX), Vitamin A acid (Acitretin), Cyclosporin, Các chế phẩm sinh học - Điều trị ánh sáng: Quang trị liệu (NB-UVB, BB-UVB), Quang hóa trị liệu (PUVA), Laser Excimer 1.5.4 Điều trị bệnh vảy nến tia cực tím Tia cực tím sóng điện từ có bước sóng từ 200-400 nm, tia cực tím (ultraviolet –UV) gồm loại: UVC: bước sóng 200-290nm, UVB: bước sóng 290-320nm, UVA: bước sóng 320-400nm Cơ chế tác dụng tia cực tím:  Khi chiếu tia cực tím đến da, DNA tổ chức hấp thụ tia sau bị biến đổi thành pyrimidine dimer Từ gây ngừng chu kì tế bào  Tăng biểu lộ gene p53 gây chết tế bào theo chương trình  Giảm IL-12, IL-18, IL-23, IL-17, IL-6, TNF-α dẫn tới giảm đáp ứng viêm chế bệnh sinh vảy nến  Tăng tổng hợp IL-10, Prostaglandin E2 thông qua tăng hoạt hóa men COX2, từ ức chế lympho T, Langerhans gây tác dụng toàn thân Điều trị vảy nến tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) UVB dải hẹp đời (311 nm), đánh dấu bước tiến liệu pháp quang học, thiết bị chiếu UVB dải hẹp thay dần thiết bị chiếu UVB dải rộng Khi so sánh với PUVA, UVB dải hẹp lựa chọn điều trị tốt thay cho PUVA với nhiều ưu điểm: khơng cần dùng thêm psoralen, khơng có tác dụng khơng mong muốn cấp tính, khơng có nguy gây tăng nhạy cảm ánh sáng thuốc, không cần tránh nắng kỹ cho da mắt sau lần điều trị Chỉ định  Theo Beani cộng (2012) khuyến cáo điều trị UVB dải hẹp lựa chọn ưu tiên điều trị ánh sáng trẻ em, người trẻ người trưởng thành với vảy nến mức độ vừa với tổn thương khơng q dày UVB dải hẹp dùng phụ nữ có thai, cho bú bệnh nhân suy chức gan, thận, UVB dùng đơn độc trường hợp khơng dùng psoralen bệnh nhân có phản ứng toàn thân mạnh dùng psoralen  UVB thường dùng phối hợp với phương pháp điều trị khác kết hợp với MTX giai đoạn công, dùng MTX phối hợp với chiếu UVB, sau trì UVB UVB tăng tác dụng phối hợp với anthralin, calcipotriol, retinoid uống, bôi cần giảm liều chiếu ban đầu Khi phối hợp UVB với phương pháp thường đem lại hiệu điều trị cao, giảm liều UVB, retinoid, giảm tác dụng không mong muốn Chống định:  Chống định tuyệt đối: khiếm khuyết gen gây tăng nhạy cảm ánh sáng tình trạng tăng nguy ung thư da hay bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống  Chống định tương đối: Động kinh, Bệnh nhân điều trị thuốc làm tăng nhạy cảm ánh sáng, Týp da I, Nevi sắc tố loạn sản, Tiền sử ung thư da, Bệnh da nhạy cảm ánh sáng, bệnh da ánh sáng…  Phác đồ điều trị:  Số lần điều trị từ 2-5 lần/tuần Liều chiếu tính theo liều đỏ da tối thiểu tính theo týp da  Dựa theo liều đỏ da tối thiểu - MED: MED liều UVB thấp gây đỏ da Được xác định cách cho chiếu UVB vào 6-12 vị trí với diện tích cm2 liên tiếp mặt cẳng tay, phần lưng, liều chiếu theo thứ tự 200, 400, 600, 800, 1000, 1200 mJ/cm2 từ thiết bị dùng để điều trị bệnh sau test Đọc kết sau 24h, vị trí gây đỏ da tối thiểu giá trị MED Quy trình điều trị - dựa theo Phototherapy treatment protocols 2005  Liều khởi đầu 50% MED  Sau khơng đỏ da, lần sau chiếu vòng ngày so với lần chiếu liền trước đó: + Lần chiếu – 20: tăng liều 10% MED lần + Lần chiếu 21 trở đi: tăng liều theo đánh giá bác sĩ + Liều chiếu tối đa không vượt lần liều MED trừ định bác sĩ + Nếu lần chiếu sau muộn ngày so với lần chiều trước, cụ thể:  4-7 ngày: giữ nguyên liều 10 2.3.2.1 Cỡ mẫu mục tiêu Sử dụng công thức ước lượng giá trị trung bình: Với: - Độ tin cậy α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96 - s: độ lệch chuẩn Theo nghiên cứu H Takahashi (2009), nồng độ IL-17 trung bình đo nhóm bệnh 79,4 ± 6,61 pg/ml [62], chọn giá trị s = 6,61 - d = 2,4: khoảng sai lệch cho phép Từ cơng thức tính cỡ mẫu cho mục tiêu n = 29 bệnh nhân Trên thực tế nhóm nghiên cứu làm xét nghiệm nồng độ cytokin huyết cho 31 bệnh nhân đạt PASI 75 trước sau điều trị dựa lý do: (1) Cỡ mẫu cho nghiên cứu lâm sàng n = 31 đủ cung cấp kết tin cậy (2) Hạn chế kinh phí xét nghiệm 2.3.2.3 Phương pháp chọn mẫu:  Mục tiêu 1: Chọn mẫu thuận tiện  Mục tiêu 2: Chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 2.4 Xử lý số liệu Số liệu mã hóa xử lý theo chương trình Stata 14.0 2.5 Sai số biện pháp khắc phục:  Tránh sai số việc thu thập số liệu, nghiên cứu viên tập huấn thống đánh giá số, cách thu thập số liệu, thông tin bệnh nhân  Tránh sai số trình xét nghiệm, định kỳ hiệu chuẩn, hiệu chỉnh thiết bị, máy móc dụng cụ xét nghiệm thực theo quy trình 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu cấp Chứng nhận chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y Hà Nội số 190/HĐĐĐĐHYHN ngày 14/4/2016 Các thông tin bệnh nhân tình trạng bệnh họ ghi nhận, sử dụng theo quy định giữ bí mật Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu theo dõi chặt chẽ hiệu điều trị, tác dụng phụ theo kế hoạch nghiên cứu 11 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (n=56) Đặc điểm Đặc điểm n % 33,46 ± 12,45 ≤29 26 46,43 30-39 15 26,79 Tuổi 40-49 12,50 50-59 10,71 ≥60 3,57 30,36% Nam 69,64% Nữ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính (n=56) 3.1.2 Các yếu tố khởi phát bệnh Bảng 3.2 Các yếu tố khởi phát bệnh (n=56) Đặc điểm Đặc điểm n Có 18 Stress Khơng 38 Có Thuốc Khơng 50 Có 10 Rượu-bia Khơng 46 Có Hút thuốc Khơng 54 Có Nhiễm trùng Không 53 % 32,14 67,86 10,71 89,29 17,86 82,14 3,57 96,43 5,36 94,64 12 3.1.3 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Bảng 3.3 Mức độ bệnh theo PASI nhóm nghiên cứu (n=56) Mức độ bệnh n % Vừa (PASI 10 - < 20) 49 87,50 Nặng (PASI  20) 12,50 Bảng 3.4 Điểm chất lượng sống bệnh nhân trước điều trị (n=56) Điểm DLQI n % 0-1 0,0 2-5 3,57 - 10 23 41,07 11 - 20 30 53,57 21 - 30 1,79 3.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thƣờng mức độ vừa nặng tia cực tím dải hẹp (UVB-311nm) 3.2.1 Kết điều trị lâm sàng Bảng 3.5 Kết điều trị theo PASI (n=56) Kết điều trị n % Tốt (đạt PASI 75) 43 76,79 Khá (đạt PASI 50-75) 12,50 Kém (đạt PASI 50) 10,71 56 100 Tổng Bảng 3.6 Kết điều trị theo số chất lượng sống (n=56) DLQI sau điều trị n % ≤5 20 35,71 >5 36 64,29 13 Bảng 3.7 Kết giảm số PASI trung bình PASI trƣớc PASI sau p* điều trị điều trị SD SD Nhóm đạt 14,36 4,57 2,91 1,03 0,00001 PASI 75 (n = 43) Nhóm khơng 16,61 5,36 8,32 2,57 0,0015 đạt PASI 75 (n = 13) p** 0,07 Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ đạt PASI 75 qua lần chiếu Liều chiếu ban đầu Bảng 3.8 Liều chiếu số lần chiếu ̅ ± SD n Min (mJ/cm2) Nhóm đạt 43 229,1 ± 46,5 160 PASI 75 Nhóm khơng đạt 13 219,2 ± 36,8 160 PASI 75 Tổng Tổng liều chiếu đạt PASI 75 Số lần chiếu đạt PASI 75 Max p 330 0,57 300 56 226,79 ± 44,32 160 330 43 18778,9 ± 8217,6 4032 36120 43 25,20 ± 7,30 12 36 14 Bảng 3.9 Điểm chất lượng sống nhóm đạt khơng đạt PASI 75 trước sau điều trị Điểm DLQI ( ̅ ± SD) Trƣớc điều trị Sau điều trị p Nhóm đạt PASI 75 (n = 43) 11,35 ± 3,90 6,00 ± 3,09 0,00 Nhóm khơng dạt PASI 75 (n = 13) 12,9 ± 3,70 10,5 ± 2,90 0,02 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị Bảng 3.10 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo giới (n=56) Đạt PASI 75 Giới tính Khơng đạt PASI 75 Tỉ lệ (%) đạt PASI 75 Nữ 13 76,47 Nam 30 76,92 p 0,61 Bảng 3.11 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo nhóm tuổi (n=56) Tuổi Đạt PASI 75 Khơng đạt PASI 75 Tỉ lệ % đạt PASI 75 Tuổi < 33 23 11 67,65 Tuổi ≥ 33 20 90,91 p 0,04 Bảng 3.12 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo thời gian mắc bệnh (n=56) Thời gian mắc bệnh Đạt PASI 75 Không đạt PASI 75 Tỉ lệ % đạt PASI 75 ≤ năm 18 75,00 > năm 25 78,13 p 0,78 Bảng 3.13 Tỉ lệ đạt PASI 75 theo mức độ bệnh trước điều trị (n=56) Mức độ bệnh Đạt PASI 75 Không đạt PASI 75 Tỉ lệ % đạt PASI 75 p Vừa Nặng 39 10 79,59 57,14 0,20 15 3.2.3 Tác dụng phụ lâm sàng Bảng 3.14 Các tác dụng phụ nhóm bệnh nhân đạt khơng đạt hiệu điều trị (n=56) Có Tác dụng phụ Nhóm đạt PASI 75 (n = 43) Nhóm khơng đạt PASI 75 (n = 13) Không n % n % Đỏ da 18,60 35 81,40 Ngứa 20,93 34 79,07 Tăng sắc tố 42 97,67 2,33 Đỏ da 7,69 12 92,31 Ngứa 38,46 61,54 Tăng sắc tố 13 100 0,00 3.3 Thay đổi miễn dịch IL17, IL23, TNF-alpha máu trƣớc sau điều trị vảy nến thông thƣờng UVB 311nm 3.3.1 Nồng độ cytokin trước điều trị số yếu tố liên quan Bảng 3.15 Nồng dộ cytokin trước điều trị (n=31) Chỉ số huyết (pg/ml) n X ± SD IL-17 31 8,02 ± 15,52 IL-23 31 15,81 ± 21,75 TNF-α 31 120,80 ± 292,99 3.3.2 Thay đổi nồng độ cytokin trước điều trị đạt PASI 75 Bảng 3.16 Sự thay đổi nồng độ cytokin trước điều trị đạt PASI 75 (n=31) Chỉ số huyết (pg/ml) Trƣớc điều trị Sau điều trị p IL-17 8,02 ± 15,52 3,28±4,70 0,0061 IL-23 15,81 ± 21,75 8,79±14,67 0,0405 TNF-α 120,80 ± 292,99 41,11±74,46 0,3418 16 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Biểu lâm sàng bệnh vảy nến nhóm nghiên cứu 4.1.1 Phân bố theo tuổi Trong nghiên cứu chúng tôi, độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tham gia 33,46 ± 12,45 độ tuổi lứa tuổi lao động Kết phù hợp với nghiên cứu số tác giả nước nghiên cứu Lê Anh Tuấn, Antoni cộng sự, độ tuổi trung bình 44,12 ± 11,93; 47,10 ± 12 Tuổi trung bình độ tuổi lao động Điều cho thấy bệnh vảy nến ảnh hưởng chủ yếu đến nhóm độ tuổi lao động xã hội Chính điều tạo gánh nặng lớn cho xã hội gia đình bệnh nhân 4.1.2 Phân bố theo giới tính Tỉ lệ giới bệnh vảy nến khác tùy tác giả Tuy nhiên, nghiên cứu điều trị vảy nến phương pháp ánh sáng hầu hết tác giả cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nam tham gia nhiều nữ Ngồi ra, để giải thích điều nam giới có chế độ sinh hoạt khơng điều độ, hay sử dụng chất kích thích uống rượu bia, hút thuốc Nam giới đảm nhiệm vai trò trụ cột gia đình, có nhiều cơng việc nặng, stress tâm lý nhiều phụ nữ, dễ khởi phát bệnh vảy nến 4.1.3 Yếu tố khởi phát bệnh Có nhiều nghiên cứu lao động thể lực stress tâm lý yếu tố kích thích làm bệnh nặng lên Trong nghiên cứu chúng tơi có 32,14% bệnh nhân có stress yếu tố khởi phát tình trạng bệnh Vì biểu da khiến bệnh nhân mặc cảm, tự ti bệnh, đồng thời ngại giao tiếp làm cho họ dễ bị stress tình trạng bệnh nặng lên Vòng xoắn bệnh lý vấn đề tâm lý tinh thần, stress tình trạng nặng bệnh Do vậy, nhân viên y tế cần phối hợp điều trị bệnh tư vấn tâm lý Rượu – bia yếu tố có liên quan đến khởi phát vảy nến Theo bảng 3.3 có 17,86% bệnh nhân có yếu tố khởi phát bệnh, kết tương đồng với Caroline Svanstrom nghiên cứu 95 bệnh nhân vảy nến thấy có 17-30% bệnh nhân có ảnh hưởng rượu Trong nghiên cứu có đánh giá yếu tố thuốc, nhiễm trùng hút thuốc tác động khởi phát vảy nến với tỉ lệ 10,71%, 5,36% 3,57% Cần có đánh giá sâu để kết luận yếu tố tác động đến vảy nến 4.1.4 Đặc điểm bệnh nhóm nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, đối tượng lựa chọn bệnh nhân vảy nến mức độ vừa nặng, theo bảng 3.4, đánh giá mức độ bệnh thơng qua số PASI, nhóm mức độ vừa chiếm 87,50%, mức độ nặng chiếm 12,50% 17 DLQI thước đo phổ biến áp dụng để đánh giá chất lượng sống liên quan đến sức khỏe bệnh nhân vảy nến Đây tiêu chí xác định bệnh vảy nến từ trung bình đến nặng có hướng dẫn điều trị Đối tượng tham gia nghiên cứu bệnh nhân mức độ vừa nặng, điểm đánh giá chất lượng sống (DLQI) bệnh nhân theo bảng 3.9 chủ yếu từ 6-20 điểm Vảy nến ảnh hưởng nhiều đến nhiều đến sống sinh hoạt bệnh nhân Điều tương ứng với mục tiêu lựa chọn bên nhân tham gia nghiên cứu Đánh giá mức độ bệnh vảy nến ngồi việc thơng qua số PASI, BSA cần dựa vào DLQI, để đưa lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân 4.2 Kết điều trị bệnh vảy nến thông thƣờng mức độ vừa nặng UVB-311nm 4.2.1 Kết điều trị lâm sàng Tổng số bệnh nhân đạt PASI 75 nghiên cứu 43 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 76,79% tổng số 56 bệnh nhân điều trị đủ phác đồ (chiếu tối đa 36 lần đến đạt PASI 75) Trong 13 bệnh nhân cịn lại khơng đạt PASI 75, có bệnh nhân đạt kết giảm số PASI từ 50 75%, chiếm tỉ lệ 12,5%, có bệnh nhân đáp ứng (không đạt PASI 50) chiếm tỉ lệ 10,71% Kết cao so với kết số nghiên cứu tác giả khác Nghiên cứu mù đôi Sami Yones cộng 93 bệnh nhân vảy nến thể mảng mức độ vừa nặng điều trị PUVA UVB dải hẹp, tác giả sử dụng phác đồ chiếu NB-UVB lần/tuần 47 bệnh nhân Kết cho tỉ lệ tổn thương 65% nhóm điều trị NB-UVB Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Hoàng Văn Tâm năm 2015 tiến hành Bệnh viện Da liễu Trung ương Trong nghiên cứu này, có 30 bệnh nhân điều trị NB-UVB lần/tuần với tỉ lệ tổn thương 76,67% Tuy nhiên, nghiên cứu Hoàng Văn Tâm, tác giả sử dụng liều chiếu ban đầu dựa týp da, trung bình khởi đầu với liều 500mJ/cm2, cao so với nghiên cứu chúng tơi Vì tỉ lệ gặp tác dụng phụ đỏ da, ngứa, rối loạn sắc tố,… nhiều Chúng thấy nhận định điều trị NB-UVB với liều xác định thông qua liều đỏ da tối thiểu cho hiệu tốt, tương đương tác dụng phụ so với việc xác định liều qua týp da Bên cạnh số PASI 75, đánh giá kết điều trị theo số chất lượng sống DLQI trước sau điều trị, dựa vào tỉ lệ bệnh nhân đạt DLQI ≤ theo mục tiêu điều trị đồng thuận Châu Âu 2011 Tại kết bảng 3.6 cho thấy sau điều trị tỉ lệ bệnh nhân đạt DLQI ≤ 35,71% Tỉ lệ thấp đáng kể so với tỉ lệ bệnh nhân đạt PASI 75 (76,79%) Chúng cho sau điều trị tổn thương da cải thiện rõ rệt, bệnh ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, 18 chưa thực nhiều bệnh nhân đạt mức chất lượng sống lý tưởng 4.2.1.2 Thay đổi số PASI kết qua lần chiếu Ở nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 số PASI trung bình dễ dàng nhận thấy có cải thiện rõ rệt từ 14,36 ± 4,57 trước điều trị xuống 2,91 ± 1,03 sau điều trị Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Mặt khác so sánh giá trị PASI trung bình trước điều trị nhóm đạt khơng đạt PASI 75 khơng có khác biệt, nghiên cứu chúng tơi chưa thấy rõ ảnh hưởng số PASI ban đầu đến hiệu điều trị Bên cạnh nhóm bệnh nhân khơng đạt PASI 75, số PASI trung bình giảm đáng kể có ý nghĩa sau 36 lần chiếu, từ 16,61 ± 5,36 xuống 8,32 ± 2,57 với p = 0,0015 Chúng cho trường hợp khơng đạt PASI 75 liệu pháp UVB dải hẹp có cải thiện đáng kể tổn thương da bệnh nhân, cân nhắc kéo dài thời gian chiếu phối hợp thêm với phương pháp điều trị khác để tăng hiệu điều trị 4.2.1.3 Liều chiếu ban đầu, liều chiếu trung bình số lần chiếu trung bình để đạt PASI 75 Số lần chiếu trung bình để đạt PASI 75 25,2 ± 7,3 lần Kết tương đồng với nghiên cứu trước đây, nghiên cứu T Markham cộng với số lần chiếu nhóm UVB 25,5 lần chiếu, nghiên cứu P M Gordon cộng với trung bình 25,3 lần chiếu nghiên cứu Sami S Yones với trung bình 28,5 lần So với nghiên cứu Hồng Văn Tâm, số lần chiếu trung bình chúng tơi cao Trong nghiên cứu Hồng Văn Tâm để đạt PASI 75, bệnh nhân điều trị UVB dải hẹp cần số lần chiếu trung bình 19,69 lần Điều giải thích dựa vào mức liều chiếu khác nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, liều khởi đầu điều trị dựa theo liều đỏ da tối thiểu (liều ban đầu 50% MED), thấp cách xác định liều theo týp da nghiên cứu Hồng Văn Tâm Vì vậy, chúng tơi cần số lần chiếu nhiều để đạt kết tương đương 4.2.1.4 Sự thay đổi chất lượng sống trước điều trị đạt PASI 75 Từ bảng 3.9, thấy điểm chất lượng sống trung bình nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 giảm rõ rệt sau điều trị Điểm DLQI trung bình giảm từ 11,35 trước điều trị xuống 6,00 sau điều trị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001 (< 0,01) Ở nhóm bệnh nhân khơng đạt PASI 75 điểm trung bình DLQI giảm từ 12,9 xuống 10,5, mức độ giảm có ý nghĩa sau điều trị với p = 0,016 Kết cho thấy hiệu UVB dải hẹp việc cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Một số nghiên cứu khác cho thấy kết tương tự cải thiện chất lượng sống người bệnh vảy nến điều trị UVB dải hẹp Nghiên cứu Robaee cộng (2011) thực 72 bệnh 19 nhân vảy nến thể mảng, nghiên cứu cải thiện chất lượng sống điều trị UVB dải hẹp cho thấy điểm DLQI trung bình sau điều trị UBV dải hẹp cải thiện đáng kể so với trước điều trị (p < 0,01) Đồng thời cải thiện chất lượng sống có liên quan chặt chẽ với giảm điểm PASI Nghiên cứu 90 bệnh nhân Cathy Lim cho thấy có cải thiện chất lượng sống rõ rệt sau điều trị UVB dải hẹp Một điểm cần lưu ý nghiên cứu chúng tôi, điểm chất lượng sống giảm cách có ý nghĩa sau điều trị mức trung bình (6 ± 3,09), nhóm bệnh nhân thời điểm sau điều trị, bệnh nhân bị ảnh hưởng tới chất lượng sống mức độ vừa cịn chiếm tỉ lệ cao Điều có nghĩa mà tổn thương da cải thiện đáng kể bệnh vảy nến cịn ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh, giảm từ mức độ ảnh hưởng nặng xuống trung bình Có thể giải thích điều mặt nghiên cứu nghiên cứu khác thường lấy mốc điều trị PASI 75 tức sau điều trị bệnh nhân cịn tổn thương da Mặt khác điều trị chiếu ánh sáng, bệnh nhân nhiều thời gian hơn, cần phải đến sở điều trị nhiều lần, chất lượng sống bị ảnh hưởng nhiều điều trị bất tiện, ngồi ra, q trình chiếu da bệnh nhân bị sạm đáng kể, gặp phải tác dụng phụ góp phần vào làm giảm chất lượng sống bệnh nhân 4.2.1.5 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị Giới tính Theo bảng 3.24, tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân nam 76,92% khơng có khác biệt với tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân nữ 76,47% (p>0,05) Kết tương tự với nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng cho thấy khơng có khác biệt tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân nam nữ Nghiên cứu Sami Yones cho thấy giới tính khơng phải yếu tố dự đoán hiệu làm tổn thương vảy nến Tuổi bệnh nhân Chúng tiến hành khảo sát ảnh hưởng độ tuổi lên kết điều trị Chúng tơi nhận thấy phân chia nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 theo độ tuổi 33 từ 33 tuổi trở lên, khác biệt tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm tuổi có ý nghĩa Tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân nhiều tuổi (từ 33 tuổi trở lên) 90,91%, cao có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân tuổi (dưới 33 tuổi) đạt 67,65% (p = 0,042) Thời gian mắc bệnh Tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn (≤ năm) 75%, tương đương với tỉ lệ nhóm bệnh nhân mắc bệnh lâu (> năm) 78,13% (p = 0,78) Kết phù hợp với kết nghiên cứu C.Ryan nghiên cứu Hồng Văn Tâm Do thời gian bị 20 bệnh dài hay ngắn không ảnh hưởng đến tỉ lệ đạt PASI 75 UVB dải hẹp Mức độ bệnh PASI ban đầu trung bình nghiên cứu 14,88 ± 4,35 Theo lý thuyết, điểm PASI ban đầu thấp tỉ lệ tổn thương nhanh Do chúng tơi chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh vừa (PASI ban đầu 10 - 20) nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh nặng (điểm PASI ban đầu > 20) nhằm khảo sát xem có khác biệt hiệu điều trị nhóm bệnh nhân có PASI ban đầu thấp nhóm bệnh nhân có PASI ban đầu cao khơng Tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh vừa (chỉ số PASI 10-20) 79,59%%, cao so với nhóm bệnh nhân có mức độ bệnh nặng (chỉ số PASI >20) 57,14% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,196) Kết tương tự kết nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng Tác giả không thấy khác biệt tỉ lệ đạt PASI 75 nhóm bệnh nhân có điểm PASI ban đầu thấp (PASI ban đầu < 20) nhóm có điểm PASI ban đầu cao (PASI ban đầu ≥ 20) Nghiên cứu C Ryan cộng lại cho thấy bệnh nhân có số PASI ban đầu thấp tỉ lệ tổn thương cao bệnh nhân có số PASI ban đầu cao (p = 0,004) Chúng tơi cho thật có mối liên quan điểm PASI ban đầu tỉ lệ đạt hiệu điều trị Mặc dù vậy, nghiên cứu chúng tơi lấy bệnh nhân mức độ vừa nặng, điểm PASI trung bình ban đầu cao, mặt khác cỡ mẫu chưa đủ lớn để thấy khác biệt 4.2.1.6 Tác dụng không mong muốn lâm sàng Trong nhóm 43 bệnh nhân đạt PASI 75, tác dụng không mong muốn gây đỏ da gặp 18,6% Kết tương đối thấp kết nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng với 23,33% bệnh nhân gặp tác dụng phụ đỏ da Nghiên cứu Hoàng Văn Tâm thực đối tượng người Việt Nam với nghiên cứu chúng tôi, nhiên tác giả lại sử dụng cách chọn liều theo týp da với liều khởi đầu 500 mJ/cm² cao chúng tơi Điều nói lên phần thuận lợi cách tính liều chiếu ban đầu theo liều đỏ da tối thiểu (MED) Tỉ lệ gặp tác dụng không mong muốn gây đỏ da thấp đáng kể so với kết số tác giả khác Gonca cộng với tỉ lệ đỏ da 57%, Gordon 73%, T Markham 75% Các tác giả sử dụng liều khởi đầu 70% liều đỏ da tối thiểu tăng 20% qua lần chiếu, nghiên cứu dùng liều khởi đầu 50% liều đỏ da tối thiểu tăng liều lần chiếu 10% liều đỏ da tối thiểu Mặt khác nghiên cứu thực týp da 21 người da trắng dễ bị ảnh hưởng ánh sáng UVB so với bệnh nhân người châu Á với týp da tối màu Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân đạt PASI 75, tác dụng phụ lâm sàng – triệu chứng ngứa gặp 9/43 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 20,93% Kết tương đương so với số nghiên cứu khác, bên cạnh nghiên cứu tỉ lệ gặp tác dụng phụ ngứa thay đổi không tương đồng với Đặc biệt tác dụng phụ ngứa nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng sự, ghi nhận tỉ lệ ngứa lên đến 76,67% Có thể mức độ bệnh bệnh nhân nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng tương đối cao nên gặp tác dụng không mong muốn ngứa nhiều Trong nghiên cứu Hoàng Văn Tâm, điểm PASI ban đầu trung bình bệnh nhân cao 19,23 điểm, cao so với nghiên cứu 14,88 điểm Tuy nhiên tác dụng phụ ngứa tác dụng phụ nghiêm trọng, bệnh nhân cần sử dụng dưỡng ẩm dùng thuốc kháng histamin để kiểm sốt triệu chứng Ngồi ra, theo bảng 3.33, tỉ lệ tăng sắc tố gặp phải nhóm bệnh nhân đạt PASI 75 nghiên cứu 97,67%, tác dụng phụ hay gặp phải Kết tương tự nghiên cứu Hoàng Văn Tâm cộng sự, nghiên cứu thực nhóm bệnh nhân người Việt Nam Chúng nhận định điều liên quan đến týp da người châu Á, dễ bị tăng sắc tố tiếp xúc với tia UV Thông thường tăng sắc tố gặp sau vài lần chiếu, tác dụng phụ giảm sau vài tháng dừng điều trị chúng tơi nhận thấy tác dụng phụ nghiêm trọng, không ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống hay dung nạp điều trị, cần trấn an bệnh nhân, để bệnh nhân yên tâm điều trị Về tác dụng phụ khác, nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân bị herpes tái phát Một số tác giả khác gặp tái phát herpes bệnh nhân điều trị ánh sáng tỉ lệ gặp Chúng tơi khơng gặp trường hợp có vấn đề mắt tuân thủ bảo vệ mắt nghiêm ngặt điều trị Các tác dụng phụ bọng nước, nhiễm độc ánh sáng bán cấp, tái phát bệnh lý mạn tính,… khơng ghi nhận nghiên cứu Về tác dụng phụ lâu dài phương pháp, lão hoá da ánh sáng, ung thư da, cần thời gian theo dõi dài để đánh giá khả xuất tác dụng phụ Chúng khảo sát tác dụng phụ gặp phải nhóm bệnh nhân khơng đạt hiệu điều trị, nhóm bệnh nhân chiếu đủ 36 lần, đa phần có số lần chiếu nhiều so với số lần chiếu bệnh nhân đạt PASI 75 Từ bảng 3.33 cho thấy, tác dụng phụ đỏ da nhóm bệnh nhân không đạt PASI 75 7,69% thấp nhiều so với nhóm đạt PASI 22 75, tác dụng phụ ngứa có tỉ lệ 38,46% tương đối cao so với nhóm đạt PASI 75, tỉ lệ tăng sắc tố nhóm tương đương Từ chúng tơi nhận định phác đồ chiếu buổi/tuần đến lần thứ 36 bệnh nhân chưa đạt hiệu điều trị không làm tăng nguy tác dụng phụ bệnh nhân, cần nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để khẳng định tính an tồn phác đồ chiếu 36 lần 4.3 Thay đổi nồng độ IL17, IL23, TNF-alpha huyết bệnh nhân vảy nến trƣớc sau điều trị vảy nến thông thƣờng NBUVB 4.3.1 Nồng độ cytokin trước điều trị Trong nghiên cứu chúng tơi, nồng độ trung bình IL-17, IL-23 TNF-α 8,02 ± 15,52, 15,81 ± 21,70, 120,80 ± 293 (pg/ml) Trong nghiên cứu Phan Huy Thục năm 2015, nồng độ trung bình IL-17, IL-23 TNF-α 21,56 ± 44,84, 14,98 ± 23,77, 37,16 ± 133,97 (pg/ml) Như vậy, nghiên cứu chúng tơi có nồng độ IL-17 thấp nghiên cứu Phan Huy Thục, có nồng độ TNF-α cao Nhìn chung, IL-17 máu bệnh nhân vảy nến có nồng độ thấp kết khác nghiên cứu Nghiên cứu H.Takahashi 79,4pg/ml, nghiên cứu S Coimbra 6,9pg/ml Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi, nồng độ IL-17 trung bình máu 8,02 thấp nhiều so với nghiên cứu H.Takahashi lại tương 4.3.2 Thay đổi nồng độ cytokin trước điều trị đạt PASI 75 kèm theo số yếu tố liên quan Cho đến nay, hiểu biết chế NB-UVB điều trị vảy nến chưa đầy đủ Ở mức độ tế bào, NB-UVB gây nhiều đáp ứng miễn dịch NB-UVB làm giảm tế bào T gây trình chết theo chương trình Điều chứng minh mơ hình ống nghiệm Nhiều nghiên cứu cho thấy số lượng tế bào Langerhans giảm sau liệu pháp NB-UVB đặc biệt nhằm vào mục tiêu tế bào Th1 sản xuất IFNgamma cytokin IL-12, IL-23 trung gian viêm IL-6, IL-18 Trong nghiên cứu này, tiến hành khảo sát thay đổi nồng độ cytokin quan trọng phản ánh hoạt động dòng tế bào miễn dịch chủ yếu tham gia vào chế bệnh sinh vảy nến trước điều trị sau điều trị NB-UVB Nồng độ IL-17, IL-23 TNF-α đánh giá hai thời điểm, trước điều trị đạt PASI 75 với giá trị trung bình 8,07; 15,81; 120,80 2,38; 8,79; 41,11 pg/ml Kết nghiên cứu rằng, nồng độ IL-17 IL-23 giảm có ý nghĩa thơng kê 31 bệnh nhân đạt PASI 75 so với trước điều trị UVB dải hẹp với p0,05 23 KẾT LUẬN Kết điều trị bệnh vảy nến thể thông thƣờng tia cực tím UVB dải hẹp  Sau 36 lần chiếu UVB dải hẹp, tổng số 56 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu có 43 bệnh nhân (chiếm 76,79%) đạt PASI 75 Cịn lại bệnh nhân khác khơng đạt PASI 75 kết so sánh số PASI trước điều trị giảm rõ rệt so với sau điều trị với p